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一、现病史* e/ } S5 ?1 v 1、根据主诉和相关鉴别诊 ①病因：病因简要描述-----------------------------1分 诱因：有无受凉、情绪激动、劳累等---------------1分9 }- F- [* y; Q ②主要症状的特点：程度、类型、性质、次数、缓急、& j& d. _9 _# M8 ^, V 颜色、部位、量、时间与呼吸体位活动等的关系。----2分 ③伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安等症状。------2分# F, |& a/ T& h3 y, V4 l" [ ④全身症状：饮食、大小便、睡眠、体重及精神状态。--2分! F: j$ |1 e7 j 2、诊+疗经过 =W= ①是否到医院看过。曾做过哪些检查？--------------------1分) p8 M) G$ ]& L+ N9 n7 M3 m ②服用药物。效果如何。---------------------------1分 二、相关病史（既往史） 1、药物过敏是、手术室、传染病接触史。--------------1.5分 2、与该病相关疾病和并发症、有无类似发作、有无吸烟 酗酒史。（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）-------1.5分 ' n$ ]7 c) R6 H* a 9 Q/ e; Y, {* y3 h 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 2 k6 J; F8 D/ J+ u* e8 ]% } ) `) a. b9 N( b+ j 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 |
执业医师实践技能病史采集
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