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没有留心，东方老师给我留言说我上传的格式，论坛不支持，所以附件也不见啦！ 今天直接剪过来供大家参考： 1 病历书写：某医院 2 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。: p# m& W: P& w) I& m1 v/ y + ^6 X S2 W+ \, x; k 3 概 述3 z) A6 V3 k- z, }& S 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；6 R: B ]2 I- E" C 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。+ }0 ~7 Z! @0 ]* P! i9 x( i V9 { 4 概 述- [; h+ O0 d9 j 病历书写的种类：5 i9 C2 Y+ T& t, d( W6 T 8 J/ ?6 N% X- ~1 `0 h" h 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）; k& r6 X8 g7 }$ ^* f5 Z g: [ 5 病历书写的基本要求 内容要真实：: r( o* N" b9 E1 x% J4 I7 ?9 t0 T 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。) ~7 N- u( Y6 S$ u7 U5 s% W! {8 D 填写内容要全面、及时：: W* P2 T. K R+ k* F0 G+ D 版面整洁、字迹清晰：7 P9 A, W# Q: B1 } 6 完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写） ' V$ ~' ]$ O+ I) |. ?/ a& H) F! F4 m 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻. F: H3 Z$ n; S3 ` 民族 职业4 B) S; n; j% o 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 7 完整病历的格式（二） 1 s7 s7 P5 T! @) l 主诉 现病史1 n4 @- v9 {) T u% s7 ?# R 既往史 系统查询 个人史 婚姻史7 |8 _% q/ @3 ^ 月经史、生育史* ^0 y7 S( Z$ B 家族史 ; R4 ~" Q: h8 j# s 8 完整病历的格式（三） 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要5 k& ?* C1 ~9 t7 `9 L6 p 初步诊断:5 h' C7 j+ O/ _3 Y) b# t% h5 I- T 1．8 u _' c" r; P; E 2． 医师签名： 9 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。9 Z6 x& z1 b2 P9 g3 u% W3 O 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、; l; U4 j9 \: N6 ?, M2 E i9 K 发热4 P) l6 K2 D* W. I# J% E 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等" F0 Q1 Q9 o# U; [7 a 4．其他：消瘦、食欲不振 * e8 A( N5 s4 j8 I 10 主 诉（二） 要求：! S6 J8 R9 l" O g4 V6 w; E 1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。7 |9 G( H6 D/ Y, E b1 h7 o 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 $ O4 Q+ }0 T/ n1 u% h* D6 ^ 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词+ X. \1 Z4 ~; S& Y, Z+ ` 11 主 诉 （三） 特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）! i- x3 ?0 D9 L1 F1 Y9 g* ]+ v! P （2）白血病复发2周，要求化疗入院. _# Q( ]! Y2 P$ d8 r （3）患者如无症状，可用：8 g% g8 r" p. X8 C9 r9 \ 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 O' p6 i) W8 a: C% W: L; D+ q 12 现 病 史（一） / G5 M; i) I. A) t, Z) a0 S4 d 7 Q! m: @7 Q& x; B( H/ o% B 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 1 x5 c% Q3 N$ ?" H; }) h 13 现 病 史（二） 1、起病情况：起病日期、缓急0 I/ p" P2 k L$ p" Y, W 2、可能的原因及诱因3 K. x' @" l! f w 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 14 现 病 史（三）; p% H) w7 f) f （1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病/ a v6 Z' ^8 }/ ^ 右下腹痛——阑尾炎- R0 C( X. X4 [8 u7 }- l! w （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛. G! m* b% s; s6 K+ F8 B3 F" e% w6 Z （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发0 Q' k0 d0 Q9 k/ v9 S+ c% K, T 性加剧+ \' u1 K! q4 z4 L8 X5 ] （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 15 现 病 史（四） 4、病情发展与演变 B# y S$ p. n$ f/ ?0 x [8 T5 W( B （1）好转：通过治疗后8 [' v4 V* m4 A （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。+ [# }4 t& ]9 R! y: W 16 现 病 史（五） X2 K/ A% a( ^) @ 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 & j& q( r u: N* w1 G 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食2 R4 U% V0 _" L' } 等）" g! P! b+ J2 E' z （2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。0 j4 m. }3 U, d# A# `4 ] 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往& O% ^+ W1 n T. j3 e 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 17 现 病 史（六）5 {, C2 i( t4 H1 G) r ' B, M3 y% B0 s% x: W) {+ V: b4 l9 T 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？8 \ m4 s3 ~/ i' B/ S; C4 N1 { （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。: {/ H/ P7 S/ ~% O% {# ^ B/ R t$ g 咯血、发热等不能放在此处描述 18 既 往 史 0 ]) s% F5 N' B: n+ X- Y 1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱* O8 W5 `8 k" y, G* B$ _ 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。. y+ I0 g: Y, `& | 3．预防接种史1 Q: V8 y; d" c' u/ b3 Z 4．外伤手术史- y% Y, \+ Q1 Z7 [0 j0 u1 ~/ [ 5. 输血史, p! D/ g, R3 n3 f& q" F, l 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎. w0 y% X% [% U8 G 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 19 系统查询3 W* x6 F2 h( m" W y 头颅五官; i2 H8 y% N, {1 Y9 ? 呼吸系统4 p( T8 B; m4 K5 @+ g 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统2 L1 K, m! h* X! W( N 内分泌系统与代谢) k, a6 z% p7 H& q& d9 H2 f 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态( i# f2 s9 e- l 20 个人史、婚姻史、月经生育史 1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。 2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3．月经、生育史：! r' u' @- u `! @ 经期（天）- _! M( p, B6 R B6 _4 L 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；% s1 q. r& f. }3 R 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状3 r' o: G4 _4 I! T$ o, X ? 况、分娩（早产、难产）；计划生育。 21 家 族 史 c0 A! m Y5 D% V& D3 G$ j 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 ' ~: N6 m! O) Y$ d/ A! y# y 2、直系亲属死亡的原因 22 体 格 检 查 生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情/ s9 q+ g# E' J# h9 I 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等& o9 u B6 m) R7 [7 ^. ~ 淋巴结: 头颅、五官：) ~- s) v1 X1 Q0 l8 F 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。$ M" L- S; {! m9 @ 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、/ M$ _$ o- u' z2 l1 h" U- q 角膜、瞳孔（大小、对光放射）7 Q9 M$ H# x5 K+ u( j 耳：分泌物、乳突压痛、听力。9 n+ \; d; e* c8 {4 ^' n$ q 鼻、副鼻窦：% l6 B# ?6 J8 p/ t. \/ v4 x0 I) W; C 口、牙、咽、扁桃体：5 T" S* k; m; ^. I/ n: x- N, B 23 体 格 检 查; p: I" T) T6 V5 u4 q; s$ ? 颈、气管、甲状腺、颈静脉。7 e i( w5 U+ b% U( w1 Q# Y 胸廓及肺：胸廓形态、' T* A' a/ r. E0 R3 n- ]8 o 肺部视、触、叩、听诊+ _1 f0 H! L& v1 z0 s8 O% c 心：视、触、叩、听诊# r: I7 X) U8 N. A1 @" w N+ E. F 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢：/ f: E# L5 q. i$ b& C) i! t 肛门、外生殖器：" u- ]( E* B2 A' ?& \1 J* |/ x 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：0 N& T3 t4 h2 m( b* c 24 实验室检查结果 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 - E! D; H7 V1 ?5 J 特殊检查 25 摘 要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。' a7 g" J+ J3 s7 [# F! x& [ 其他医师通过摘要能了解基本的病情 26 摘要的内容% J, |2 ~2 {' q+ R1 @ 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉0 A. _' k( l9 I0 a9 U. { 主要的现病史、既往史、个人史、家族史" ^) x9 ~- A9 y3 `0 X4 ]+ x9 Q8 b6 l 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断( V0 p& Z% A8 ` 27 临床思维与诊断步骤/ U8 W1 q6 X" G1 S& Y8 a2 r 28 诊 断 步 骤 1.调查研究，收集资料% T9 U5 O1 E, z- K7 G 手段：问诊: g6 Q B2 o. N- b7 ]7 u 体格检查 特殊化验与检查+ k* B& v0 i6 X# \% K+ m 要求：真实性 系统性1 d8 e! U _+ ~5 L! u4 ^$ e 完整性 29 诊 断 步 骤- H4 m! S D3 j6 @6 t u 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点8 E% S# {9 B# n/ S 治疗经过 结合：已学的理论知识+ i# \: `4 ~" a7 Z& I 已往的临床经验 初步诊断: }2 L( i4 x# y- j/ H! } 30 诊 断 步 骤+ ^& K3 c$ v% l 3.验证或修正诊断" @8 ?6 v/ F' r' w0 w 进一步检查 S& z% ~, m' X& ? 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗- z+ z; W2 F8 O5 B' G6 h* I+ s$ I2 v 31 临床思维方法 定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。 32 临床思维的两大要素 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。& \& t. L, I! A 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。 33 临床思维步骤2 V& ?! c- Z' F( U' C6 n 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？" a5 Z* x( N- Y- `* k 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。1 w0 A7 V9 `; A2 a+ v! |% n" L 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。, ?8 P/ e6 ~/ s( V; T 提出1—2个特殊的假说。, c% n, s# O- Q. H( R" v0 ~ 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。/ u. @" o3 V: ], g2 k& `) s. l 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。& W' L3 M: `: C. U: h. N 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。 34 临床诊断思维的基本原则# s1 w1 l u* o% C5 X; C: s0 H: z 实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则3 K7 A8 R- Y) n. p" f 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则# r- K: Q n5 ]3 p 35 临床误诊原因 病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显( b# j" X9 l$ j2 D0 _5 X( u 伪病' t3 Q7 h* |1 U7 ]0 }' | 36 临床诊断的种类、内容与格式& Q. p! C- X m* n0 | 一、临床诊断的种类：+ E3 X6 U9 y, b7 O' n/ z 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。) S' C) [; J' s5 W5 R1 }. u 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。 2 T6 O: O9 o3 r% | 临床诊断的种类、内容与格式 * K2 t* J- a8 N- F$ k. x7 p h* N) ^ 二、临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全' i& n3 a# f7 k 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级6 _: U7 m2 z8 D# I+ k# X （心衰Ⅱ级）7 _7 t( b" S% `# P! w# [ 并发症： 房颤7 {9 [6 E2 o+ ^: M8 f/ y 伴发症： 肠蛔虫 合并症 临床综合诊断 |
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