病历书写

在我们论坛里，有好多病例书写都存在不正规 不规范的问题(我也是其中一个，也是同僚给我的意见），在此我在网上查找相关内容供大家分享，希望大家以后在书写病历讨论及有关病例时也走向正规化。
7 G# L! N8 |+ v# {( z 这只是我的个人想法，不知道版主 同僚们有什么看法。

好啊希望你能上传一份标准病例以供大家学习借鉴

期待一份标准病例

支持，现在不管那个行业都慢慢的走向正规化，我们当然也要规范起来

没有留心，东方老师给我留言说我上传的格式，论坛不支持，所以附件也不见啦！
! h1 h" | }) F今天直接剪过来供大家参考：
1 病历书写：某医院
2 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。
+ |/ u, k0 Y7 n2 U! U* n
3 |+ |' O$ x8 m: a. v3 概 述
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；
; r1 i- e1 g( g 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；
3 a0 A, s' L* W* W# U) q/ S 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；
5 ]9 _" q8 Z- X7 @( `6 t# {" Y0 q1 Z, p. Q 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
Y& K# |: T4 i& w$ u7 J3 o4 概 述
% V( C1 a0 d) e8 X病历书写的种类：

住院病历
完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
5 病历书写的基本要求
内容要真实：
格式要规范：传统病历与表格式病历
( E8 A' U* t) I. O0 m描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。
填写内容要全面、及时：
版面整洁、字迹清晰：
3 I d. g' x4 a* h! k7 S. Z9 |6 完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）
* K6 |" I! f8 v# k一般资料
姓名 性别
年龄 婚姻
6 i9 O4 a7 W9 Q. j# J' q0 _6 I0 A2 N民族 职业
籍贯 住址
5 G# j% _3 o& Y入院时间 记录日期
! ^/ K& W* i! w. O1 M: M1 g病史叙述者 可靠程度
2 w8 z5 p6 c y) b) `2 R7 完整病历的格式（二）
1 D* l8 O" b4 t6 ]2 B6 b 主诉
8 R; r- H/ e- H4 l0 ]现病史
6 r8 y* N4 z. k0 f既往史
, q/ E" a j! h4 {0 i3 x) w4 J系统查询
个人史
婚姻史
7 n. P: I( H0 k/ L- o) P月经史、生育史
家族史
8 完整病历的格式（三）
体格检查
专科情况
6 T5 l( ~# d K1 ?' i( B+ k n; J实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
摘要
初步诊断:
3 o0 O8 Q% U9 v9 o8 O `6 X 1．
2．
- l% |+ `, H' f3 S( n, O# Y v 医师签名：
s, ]1 X) |0 e: ?8 g# l! L
9 主 诉（一）
5 b3 x8 o' L* J8 P* z* y* l' I# t定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。
内容：
# W: D8 n4 B6 D- G 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、
. d% L1 s3 B1 X- W: J 发热
' l" @5 P- t6 v 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪
3．身体某部形态异常：
7 F2 v9 I) I6 J" |: t 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等
4．其他：消瘦、食欲不振
10 主 诉（二）
要求：
! ]7 k2 t( {3 B7 p! o) | F c 1．主诉要简明扼要，不＞20字
' K% ~5 D! b; W9 {- W1 C s 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
; K& S$ b# W/ {- g- R; J: H! r i E 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天
2 n0 X8 V1 B% K$ Z 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状
) {+ V* T* a7 V* v 4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h——急性
* v$ W3 {8 o! ~; j1 L7 B) t$ l1 E 持续时间为20年——慢性
7 k G. G) C& s O. c4 f. H 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
11 主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）
, J1 Y6 y4 W$ N, d h（2）白血病复发2周，要求化疗入院
（3）患者如无症状，可用：
0 v3 l5 f2 P, U( y" ? 体检发现右上肺肿块3天。
体检发现血压高1年。
12 现 病 史（一）

5 Q7 u* b+ R% s. Y 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
13 现 病 史（二）

; K- Z2 k6 @% C% _# y3 B 1、起病情况：起病日期、缓急
& i' [; p. U2 T4 h 2、可能的原因及诱因
3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。
14 现 病 史（三）
5 V( v3 k* g7 a" P（1）部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、
胰腺疾病
. d8 o% Z- b, O% L& S2 ]! k 右下腹痛­——阑尾炎
（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛
+ M0 t4 L. I0 W. R5 Z( u9 n（3）持续时间：
* x* T5 i& d# b {9 |' A: w& @( m: F 胆绞痛：每次发作持续数小时
阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发
性加剧
（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
. h' M. b0 }* ~% @# K1 j& b ~, K15 现 病 史（四）

7 A5 Q7 j6 W6 C# H; H4、病情发展与演变
（1）好转：通过治疗后
( ~5 Q, A: S: V9 \（2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状
（3）逐渐加重
（4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，
4 j/ r" ^# h. w+ e5 Z0 B 要考虑有自发性气胸的可能。
) h& h! d' i3 M" M- b3 O8 a ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，
要考虑心梗的可能。
+ K/ ^- G( d5 ~16 现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
+ ~& X: l$ Q ?5 @* m 是鉴别诊断的依据。
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食
) C7 J- o2 O0 {5 u; S: t6 T" ^; G+ ? 等）
7 e3 f8 D6 y- c: A' b5 O) E7 ]（2）腹泻伴里急后重­——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
1 w1 ]# z7 m0 h! w. b5 a+ E 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。
. D0 A6 j# z+ ?! B6 O 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现
（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，
称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往
具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
5 Y. f$ Q$ f1 _1 w17 现 病 史（六）

8 G0 L6 D) B' j+ C* {4 D5 ~ 6、诊疗经过：
* E! V) P# S4 U, _$ z（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？
0 z% T+ c# W- Z; a+ n（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。
7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。
' j/ Y, m- b! _9 W$ d! P+ ^4 d 咯血、发热等不能放在此处描述
8 \) h( X: k6 m1 y1 p/ d18 既 往 史
1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱
2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。
3．预防接种史
2 I' d! `" z1 f5 G& W4．外伤手术史
4 m1 o1 R1 K4 o" a. J0 Y9 {4 [6 W. |5. 输血史
6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎
7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等
9 p, q; y0 @5 E) I- u8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等
19 系统查询
头颅五官
$ w) S7 l' m. @) C呼吸系统
5 n, T! r+ a5 Z3 H心血管系统
消化系统
0 u0 c( J+ u9 R7 h. f I泌尿生殖系统
% [, j; _% y3 S$ _内分泌系统与代谢
: O* j7 Q) f. |( y$ h造血系统
肌肉与骨关节系统
神经系统
* {9 ]1 i! t/ g8 b3 [精神状态
20 个人史、婚姻史、月经生育史
: E1 r' ]4 P+ U5 k8 e6 G: T 1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。
+ d- x5 Q9 j+ k$ R
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况

7 o. ?/ p" g: `$ x& b: x/ Y2 k4 s 3．月经、生育史：
: |! b0 M5 \7 D8 P! k& L$ k: X 经期（天）
初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；
3 J) w0 E, {+ S) i6 x4 q! B: O 周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
21 家 族 史
! Q# b1 Y6 P/ F. N6 E% x' ^/ @2 P3 g( e 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。

2、直系亲属死亡的原因
22 体 格 检 查
* d$ ]& ^8 E7 @/ c1 |8 R& o j生命体征：T P R BP
8 Q, v4 D6 c2 C4 b- O& z一般状态：发育、营养、神志、体位、表情
6 e2 k; c* N4 z7 S2 w) x皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等
3 z* u" w2 p$ Q淋巴结:
头颅、五官：
* z0 \ X3 G1 p+ S1 u/ E 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。
4 [. ?) l; \& Y s! q' o# M! O 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
: B1 m: |/ V+ h- k; w 角膜、瞳孔（大小、对光放射）
耳：分泌物、乳突压痛、听力。
/ u( f+ U# n U6 p3 ? 鼻、副鼻窦：
: A8 U# T8 X0 ~/ N/ p 口、牙、咽、扁桃体：
( @! G( a* m; `7 v p/ M8 K23 体 格 检 查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。
0 Y- d7 R+ J$ T& w- q胸廓及肺：胸廓形态、
肺部视、触、叩、听诊
1 K, O- `- S+ {心：视、触、叩、听诊
血管：脉搏、周围血管征。
腹部：视、触、叩、听诊。
9 a0 F& K) ~7 L8 F) A* }% R脊柱四肢：
( }& }( p" g- |! V& O% f肛门、外生殖器：
神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征
专科情况：
9 F6 y' h0 z7 H6 r$ @- Y( h24 实验室检查结果
+ N- E# P0 B+ b" V& ? 三大常规等
' C: M8 U* |# G' k+ f0 a. C- x& v6 s 重要的阳性及阴性检查结果
) x0 X J- ]; Y特殊检查
25 摘 要
将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。
其他医师通过摘要能了解基本的病情
1 k. W5 {* x" G9 M" R z* I26 摘要的内容
. ]; n( d' R/ R9 {. r% }患者的一般资料：姓名、性别、年龄
u4 R; F4 ~& K8 K2 H主诉
主要的现病史、既往史、个人史、家族史
$ U! N; e& Z! C体格检查：主要的阳性和阴性体征
U6 }( V3 X4 m: F实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）
初步诊断

27 临床思维与诊断步骤
; s7 [3 j* }4 K6 C% o. \6 Q; U28 诊 断 步 骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊
% B) ~* ~* b \7 @/ N: n 体格检查
I8 q# \" G- y& ~4 C- P, ~ 特殊化验与检查
6 k0 k1 Z: c9 ]$ d+ `8 Z5 z要求：真实性
系统性
完整性
" A* m% v: ~% z) `; D# A5 H29 诊 断 步 骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问
体格检查
]# r5 P& ^) J( G1 \/ k) A 化验、器械检查结果 归纳临床特点
+ q, Z% r; }+ @ 治疗经过
结合：已学的理论知识
已往的临床经验 初步诊断
/ b i& b- ~9 b/ q+ ~30 诊 断 步 骤
1 i' k/ l. t$ Y3 T" c3.验证或修正诊断

$ y* t) e1 U+ v' A3 x 进一步检查
' o, H4 a7 s9 G' A3 H8 m/ j5 j 最后确诊（注意检查的针对性）
- I. R5 j4 g6 p 诊断性治疗
1 S) n4 @; ]; |31 临床思维方法
* E& s5 p' o0 p6 E定义：
对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。
6 U9 J$ M; I0 N3 Y3 i32 临床思维的两大要素
临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。
* {0 y T$ j& ~
科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。
p# p% |- s: O# U33 临床思维步骤
从解剖的观点，有何结构异常？
2 S, T& G' I% q" @/ [ I从生理的观点，有何功能改变？
) t/ X* t7 x; Y; ^) v7 M# C: w从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。
3 l8 B6 u6 s6 q7 @6 W考虑几个可能致病的原因。
/ p7 W1 m" w! l% P" z* J9 y. O$ q ]* C考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
! u1 x( Q3 P0 k; U% d p' @提出1—2个特殊的假说。
$ z* X7 P. ]& k) x检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。
寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。
, [7 d) g9 @) _) s2 s缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。
提出进一步检查及处理措施。

34 临床诊断思维的基本原则
( S$ `5 D& `; [4 Q2 ?$ t% W+ Y实事求是原则
) i4 H8 t+ ^1 T& z. u8 {6 f# f9 t简化思维程序原则
“一元化”原则
用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则
首先考虑可治性疾病的原则
首先考虑器质性疾病的原则
35 临床误诊原因
' B8 r2 D7 T# L6 _9 s+ f/ F; a病史资料不完整、准确
观察不细致
检验结果有误差
+ C% t2 y! Z% e e( {: X( d; L先入为主，主观臆断
医学知识不足，缺乏临床经验
症状、体征不明显
! \( G8 y: ~; w( f9 s伪病
36 临床诊断的种类、内容与格式
, N6 q8 ~! L2 u& _) f8 ]1 ~一、临床诊断的种类：
直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。
# l: B0 ^7 _# Z" e/ a3 s
排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。
1 Y9 n4 j7 R. d+ } o1 z
鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。
临床诊断的种类、内容与格式
6 X" u/ d; _+ w/ R
二、临床诊断的内容与格式
病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全
4 c4 r+ U l: u4 }' f 心脏扩大
3 z: z5 x) [# G7 K/ P4 D9 Z病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ级）
并发症： 房颤
( ` Y* Z5 v r" A伴发症： 　　　　　　　　 肠蛔虫
) j# c3 I; m9 I8 }合并症
5 ]7 X: W7 ]) i3 G$ k" ?
( H' g2 Q0 H& J9 a0 D% V
临床综合诊断