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没有留心，东方老师给我留言说我上传的格式，论坛不支持，所以附件也不见啦！# S. D$ O. Z' s" A8 R3 y+ A 今天直接剪过来供大家参考：, c9 L( b6 s1 M5 a 1 病历书写：某医院# \, V- e* b/ v* q# e9 n 2 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。9 `% o o9 }/ X( i 3 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；, j) J: c3 I& t; ^- R, s 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。8 ^2 w6 M6 ^1 H+ i$ [ 4 概 述 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。$ @) v5 G9 x' D# g) K 门诊病历（包括急诊病历）% b0 T. o# n6 E+ h( U/ B# M* ]8 E 5 病历书写的基本要求 内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历8 B( c* _. R7 C$ }9 X+ a 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰： 6 完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写） , Y: b$ P* x7 k' Z& E! F 一般资料 姓名 性别8 x" F/ F! Y9 f2 a9 e! r4 v 年龄 婚姻$ M: ?5 r6 U* s D0 t1 H: e: h) M 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 7 完整病历的格式（二） 8 l' `' y0 \9 e( Y- l: H/ `2 ` 主诉 现病史' J% M. X/ U# O8 R 既往史 系统查询4 I; M: W n' ?* Y0 W 个人史 婚姻史8 }0 h# Y4 k: I. i5 V% r 月经史、生育史 家族史 ; ^$ o6 I7 h& S/ G 8 完整病历的格式（三）' R! @+ K) y& U+ j' L 体格检查) O. v: \$ n) f* s 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断:: O9 I4 ?7 u& D+ G. O4 m: V 1． 2． : X) }5 Y7 C' U9 f& E8 i" n, a- n; y 医师签名：5 g2 J5 j7 f, m- i# h6 Q 9 主 诉（一） 1 U0 V0 B) [+ j. B/ a# h 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。; z1 Z |" A9 f( { 内容：8 O& ^: R ^, G7 H1 F 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、0 ^* z7 w% v& t9 W$ z* _2 ` 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪$ \% `3 O- W I1 }" W 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等% K9 e, W# r5 Y1 S 4．其他：消瘦、食欲不振 10 主 诉（二） 9 |8 \6 ]1 _, f% ~ 要求：5 U3 m% x5 o7 z+ |; Z D* R! \ 1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 l; N5 ~; o: P8 ]3 W8 ~ 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 ; E/ J+ _; d. p& o; b- C 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式# p" k \- X1 g, j w8 r 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词( O- A. ^7 ~1 b+ P- j0 Q. d/ n 11 主 诉 （三） 2 g- n/ h% @ K3 y! L! ~$ ~' r: v7 c; Y 特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）* L0 ]0 \0 v3 O: B （2）白血病复发2周，要求化疗入院 w# @6 S+ S, F0 I5 q9 }$ \ （3）患者如无症状，可用：- n3 H0 `$ t; p' \8 r% X 体检发现右上肺肿块3天。 , L1 n! j. h" ~2 R! P U1 e5 ? 体检发现血压高1年。& p9 M3 L' d# X9 a 12 现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 3 F8 n* P: f/ Z8 t 13 现 病 史（二）: L2 @. [: j, L/ M. s1 b8 }. X# \ 1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 3 X; t q6 A5 ^* T- S1 F" k* k 14 现 病 史（三） （1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 }. x3 p% u1 K （3）持续时间： 6 F. t2 j- q/ V/ I" j- P0 w0 j 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发7 s% I' O# l5 Q 性加剧) a+ `& Y8 R& g" Q: b" j （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 , O) m l }% N4 A# `3 v- i. [+ K6 x 15 现 病 史（四） , _; K Q3 O% ?( m2 ^ 4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后2 M5 W9 f( a* t5 a2 @: l# h$ b （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻" R S. F% Z5 t, Z9 C, K! H9 R 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。2 _) W0 |. W2 n; j& t 16 现 病 史（五） 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。* @! T8 k2 z+ r/ `1 l （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食4 p# C! B/ v; T) z8 m5 |( r) \ 等） （2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢- m1 C. R% z& o0 g S, M （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。$ D6 `/ I* }' M- } 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 . ~0 f5 ], b- N/ y( @ （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 K# d' o7 o: F% e 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 17 现 病 史（六） 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。' g+ N* j7 [& Z8 o7 p3 v2 _! { 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述& A$ D' n* q& |4 L" B 18 既 往 史 % }5 M% K5 [+ t0 A' V; v9 O 1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱- S- f- M W$ w: G! y 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。 3．预防接种史6 i" G- Q9 r& C+ i0 f: t0 D 4．外伤手术史( L$ J+ @8 j% W* J- u$ I2 r# c% d 5. 输血史# |) t9 V! N' c4 Q& [! H9 z 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎( r% @( a1 B2 x) q+ U 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等3 _& v6 w+ ?1 O8 T" N/ s 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 19 系统查询 头颅五官3 X) |- ^) j" \5 |4 E( d 呼吸系统2 E3 n/ G1 p$ E" S* }4 E( q( E& m6 p" x 心血管系统 消化系统0 z6 ?% u2 m" \, _5 |6 x6 e8 H 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢4 m6 U f5 s. ?; N* ?/ t; s, Q 造血系统- N! c# r+ D( ^9 S# I5 w+ y 肌肉与骨关节系统5 m: r, m2 f: b. y( h' q0 U 神经系统* N6 A& y$ V; e* @6 p 精神状态. r9 \' { W" f8 h4 ~' U7 } 20 个人史、婚姻史、月经生育史 1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。! F6 s' x0 F! q7 x' L . r5 k1 I! o1 D1 R2 I! ^ 2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 , k. t* K8 e+ g' X# L# e* @ ) C& v; R1 d! n2 u5 F 3．月经、生育史：8 m8 Z! r1 o6 m3 D* { 经期（天）, m- z- A( A$ G9 B; { 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。' |! n% ^ R/ o7 ~0 a& W4 ` 21 家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 22 体 格 检 查 # @1 `; J A- i# t! @3 j9 j 生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情- n, E4 ^! f$ l1 [# j# G3 n 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等5 @0 M+ R8 a! M 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、. w* q- }- u5 ^7 d: ]: n 角膜、瞳孔（大小、对光放射）0 W3 o& H8 d5 X1 s g$ I/ P" h 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体： 23 体 格 检 查+ U% y2 Q3 {0 ^9 b# Y1 j 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊" Q3 D6 h6 |7 c% |8 i3 f 心：视、触、叩、听诊* r1 m$ {* R& W3 | 血管：脉搏、周围血管征。6 C' }1 W/ p0 X& Z6 ~" X% y 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢：* F/ }9 ~/ l. Y( t. t# ~ 肛门、外生殖器：" K9 i) f; d. i- ]) W6 t. S8 S 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征$ H9 x8 c# p+ c/ y3 o 专科情况：6 ?% g3 I6 |! I% N. k 24 实验室检查结果 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 + w7 y9 w$ ^; w8 a8 Z* w$ V! \ 特殊检查 ) v/ b: `2 R6 a B6 S9 i 25 摘 要* Z2 A8 Y4 {0 p" W# B- J 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。. k0 |4 l* }' a F E3 T: W: u c 其他医师通过摘要能了解基本的病情 26 摘要的内容9 V3 ^. v1 Q4 e 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史- o. ^# H4 B% j9 [5 P 体格检查：主要的阳性和阴性体征1 ^8 m: r( u. ]( v& w5 S% K 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断 27 临床思维与诊断步骤+ ?9 J' _8 N% n( J0 a8 ^ 28 诊 断 步 骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查- E; ?: O+ ^) x. }: W' l6 F# Q 特殊化验与检查+ A8 a% t. v" u: S. H# c* m; y 要求：真实性& E- ], \0 C [$ L+ d 系统性6 C* t4 i T7 }% T9 t2 ~7 l 完整性 6 G* t- v% @. ?8 ]1 y/ W 29 诊 断 步 骤 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问7 {; r" k7 O6 a. v 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点! [3 a. _8 w/ d5 N 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断) D: d* j0 s) s5 ` 30 诊 断 步 骤 3.验证或修正诊断( T) e" R' x7 E" \ 8 U/ }- n* g: P; D' s# J! J 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）( m% v5 ]7 U! K9 s' k 诊断性治疗 31 临床思维方法& O% ^+ E3 w) q/ H 定义：% m$ o8 H* f G! W 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。9 p3 @: f' M0 m0 z 32 临床思维的两大要素 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。+ A3 h& B8 M+ u* M) D1 R- ` ( e2 ^3 _, W+ o. y2 m 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。 33 临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？! y- ?! Z0 R# g! F' p 从生理的观点，有何功能改变？6 D: Y1 H. y! ]8 q8 J3 |( Q 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。* P7 h- s5 [4 J( \ p9 Q A 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出1—2个特殊的假说。9 s, _) Y" S9 B- D; t. }6 {0 v 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。( k7 B" H# p/ `; q0 x' s # N: {: j; ~: w- v9 z J) w6 R 34 临床诊断思维的基本原则 实事求是原则8 j* \, j* Q, F0 k) M( |0 r 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则4 Q2 [( A! ~% W* B 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则 35 临床误诊原因1 k0 m) B6 g( U4 N 病史资料不完整、准确2 M/ e' I/ h$ g5 g+ Q. n G 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断! r F( g4 ]$ k: }( U 医学知识不足，缺乏临床经验- }6 x5 e' J. F* g) h+ \* \ 症状、体征不明显* y+ |5 L1 k3 ^9 t# g 伪病 36 临床诊断的种类、内容与格式 一、临床诊断的种类：8 K0 I' X* @( b' ^4 [+ ~ 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。6 C( t, T, l, z" l- Y! P* X 6 w( X9 [+ @# Q+ L 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。& t+ z+ \. z& \( `7 A& p- W3 T ' ^& r( c* v, R" N' d' E& D 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。 6 ?0 A/ m% N O9 X 临床诊断的种类、内容与格式 二、临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全: U& u0 ]* H, f* m5 F$ N 心脏扩大' `! S2 ~2 } g) O 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级）9 k" \ I5 E0 [) D' `" R4 d- ` 并发症： 房颤 伴发症： 肠蛔虫 合并症 8 ], Q( l+ x# I" \, [ 临床综合诊断 |
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