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热，发病急，病程短，热势重，常见其他外感热病之兼症，如恶寒、口渴、面赤、舌红苔 黄、脉数，多为实热证。内伤发热，由脏腑之阴阳气血失调所致，热势高低不一，常见低热 而有间歇，其发病缓，病程长，数周、数月以至数年，多伴有内伤久病虚性证候，如形体消 瘦，面色少华，短气乏力，倦怠纳差，舌质淡，脉数无力，多为虚证或虚实夹杂之证。 2．寒热真假 在疾病过程中，当热极或寒极之际，可出现与其本病寒热不符的假象， 即真热假寒和真寒假热。故对疾病过程中的寒与热应鉴别其真假，因其有假寒象而不识其外 感发热的本质，因其有假热象而不识其非外感发热病，由此将产生严重的后果。 ． 真热假寒证：有一个发热的过程，且起病急，病情进展快，热势甚高，很快进人手足厥 冷的假象，但身虽大寒，而反不欲近衣；口渴而喜冷饮；胸腹灼热，按之烙手；脉滑数，按 之鼓指；苔黄燥起刺，或黑而干燥。尤以发热经过、胸腹灼热及舌苔为鉴别的重点。 真寒假热证：一般(也有例外)出现于慢性病或重病的过程中，身虽热，而反欲得衣 被；口虽渴，但喜热饮；脉虽数，而不鼓指，按之乏力，或微细欲绝；苔虽黑，而润滑。尤 以舌苔、脉象为鉴别的重点。 [辨证论治] 辨证要点 热型在一定程度上可以反映外感发热的病位、病势、病邪性质等，因此外感发热的辨证 要点是辨识热型。 1．发热恶寒 指发热与恶寒同时存在，体温多在39~C以上，提示病证在卫表。 2．壮热 指但热不寒，且热势很盛，体温在39~(2-40~C之间，甚至更高，一日之内波 动很小，高热不退，持续时间达数天或更长。多见于气分发热、肺系邪热及暑热病邪所致发 热。 3．寒热往来 指恶寒与发热交替出现，寒时不热，热时不寒，一日数次发作。提示病 位在少阳、肝胆，或由疟邪所致的病证。 4．潮热 指热势盛衰起伏有时，如潮汛一般。外感之潮热，多属实证，热势较高，热 退不净，定时又复升高，多见于阳明腑实证、湿温证以及热人营血证等。 5．不规则发热 指发热持续时间不定，热势变动并无规律，见于时行感冒、风湿热所 感等。 治疗原则 “热者寒之”，外感发热以清热为治疗原则，根据病邪性质、病变脏腑、影响气血津液的 不同，又有清热解毒、清热利湿、通腑泻下、清泻脏腑、?养阴益气等治法，以达清除邪热、 调和脏腑之目标。 1，清热解毒 选用具有解毒作用的清热药物来治疗外感发热，此法为治疗外感发热的 主法，可应用于外感发热的各个阶段，是顿挫热毒，防止传变的关键，也是退热保阴的重要 措施。此法常与清脏腑、除湿、凉血等法配合应用。 · 2，清热利湿 选用苦寒清热药与清利小便等药配伍，达到湿去热清的目的，常用于湿 热病邪引起的脾胃、肝胆、肠道、膀胱等处的外感发热病。 3．通腑泻下 采用泻下与清热相结合的一种方法，是法通过泻下以去积、利气、排毒， 釜底抽薪，顿挫热势，从而达到泻热存阴之目的。尤其适用于热积胃肠、阳明腑实证。 |
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4．清泻脏腑 利用药物的归经，选用对相应脏腑有清热作用的方药，以达到清肺、清 胃、清肝、清胆等目的。 5．养阴益气 因本法不能直接祛外邪除实热，因此常与清热解毒、清营凉血等其他清 热法配合应用于外感发热，以达到扶正祛邪的目的。主要适用于热病中有阴伤气耗者，外感 热病后期应用最多，在热势炽盛时亦有配伍应用者，如白虎加人参汤、增液承气汤即是其 例。 随疫毒进入营血分所形成的不同证候，外感发热还有清热凉血、清热止血、清热活血、 清营开窍、清热熄风等治法。 分证论治 ·卫表证 症状：发热恶寒，鼻塞流涕，头身疼痛，咳嗽，或恶寒甚而无汗，或口干咽痛，或身重 脘闷，舌苔薄白或薄黄，脉浮。 治法：解表退热。 方药：荆防败毒散、银翘散。 外感发热初起，病邪尚未入里化热，或疫毒热邪暂居卫表，正邪相争的病机及其症状， 与感冒颇为相似，二者很难区别，只有在治疗中动态观察才能鉴别。此时仍按感冒的各种治 法进行辨证论治，风寒证选用荆防败毒散为主方，风热证选用银翘散为主方。 ·肺热证 症状：壮热胸痛，咳嗽喘促，痰黄稠或痰中带血，口干，舌红苔黄，脉数。 治法：清热解毒，宣肺化痰。 方药：麻杏石甘汤。 本方重用辛寒之石膏，合麻黄共奏清里达表，宣肺平喘之效；杏仁、甘草化痰利气。常 加银花、连翘、黄芩、鱼腥草、蒲公英等加强清热解毒，加金荞麦、葶苈子、前胡、浙贝母 泻肺涤痰。胸痛甚者，加郁金、瓜蒌、延胡索通络止痛。痰涌便秘者，加大黄、芒硝通腑泻 热。 ·胃热证 症状：壮热，口渴引饮，面赤心烦，口苦口臭，舌红苔黄，脉洪大有力。 治法：清胃解热。 方药：白虎汤。 本方以生石膏配知母，清胃泻火；粳米、甘草和胃生津。可加金银花、连翘、黄连、芦 根清热解毒。若大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泻热。若发斑疹者，加犀角(水牛角)、玄 参、丹皮清热凉血。 ·腑实证· 症状：壮热，日晡热甚，腹胀满，大便秘结或热结旁流，烦躁谵语，舌苔焦燥有芒刺， 脉沉实有力。 治法：通腑泻热。 方药：大承气汤。 本方以大黄苦寒泄热，通腑泻下；芒硝咸寒润燥，软坚散结；佐以厚朴、枳实行气导 滞。可加黄芩、山栀清泻实热。热结液亏，燥屎不行者，加生地、玄参增液润燥。 |
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胆热证 症状：寒热往来，胸胁苦满，或胁肋肩背疼痛，口苦咽干，或恶心呕吐，或身目发黄， 舌红苔黄腻，脉弦数。 治法：清热利胆。 方药：大柴胡汤 本方以大黄、黄芩泻火解毒，通腑泄热；柴胡、白芍、枳实疏肝利胆；半夏、生姜和胃 止呕。可加板蓝根、连翘、败酱草清热解毒，加茵陈清热利湿。若胁肋疼痛者，加延胡索、 川楝子理气止痛。发黄者，加金钱草、栀子、青蒿利胆退黄。 ·脾胃湿热证 症状：身热不扬，汗出热不解，胸腹胀满，纳呆呕恶，口渴不欲饮，或目身发黄，舌苔 白腻或黄腻，脉濡数。 治法：清热利湿，运脾和胃。 方药：王氏连朴饮。 本方以黄连、山栀苦寒清化湿热；半夏、厚朴燥湿除满；石菖蒲、芦根、淡豆豉和中清 热除湿。可加滑石、鲜荷叶清利渗湿。若热甚者，加黄柏、黄芩清热燥湿。湿重者，加藿 香、佩兰芳香化湿。黄疸者加茵陈除湿退黄。另外，还可口服甘露消毒丹，以清利湿热、芳 香化浊。 ·大肠湿热证 症状：发热，腹痛，泄泻或痢下赤白脓血，里急后重，肛门灼热，口干口苦，小便短 赤，舌红苔黄腻，脉滑数。 治法：清利湿热。 方药：葛根芩连汤。 本方以黄芩、黄连苦寒清热燥湿；葛根解肌清热，升清止泻。可加银花、贯众清热解 毒，加木通、车前子增强利湿之效。若热甚者，加栀子、黄柏助其清热燥湿。腹满而疼痛 者，加木香、槟榔以理气止痛。痢下脓血者，加白头翁、马齿苋清热解毒除湿。 ·膀胱湿热证 症状：寒热起伏，午后热甚，尿频尿急尿痛，小便灼热黄赤，或腰腹作痛，舌红苔黄， 脉滑数。 ． 治法：清利膀胱湿热。 方药：八正散。 本方以大黄、栀子清热泻火；篇蓄、瞿麦、木通、车前子、滑石利湿清热；甘草解毒止 痛。热甚者，加柴胡、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草清热解毒利湿。呕恶者，加半夏和中止 呕。小腹坠胀疼痛者，加乌药、枳壳理气止痛。尿中有血者，加白茅根、小蓟清热止血。 外感发热也可以配合选用下列方法协同治疗。药物方面：柴胡注射液，每次2-4ml， 肌肉注射，每日1-2次；或双黄连粉针剂，每次3g，溶人10％葡萄糖液或葡萄糖盐水 500ml中，静脉滴注，每日1次；或清开灵注射液，．每次40—60ml，加入10％葡萄糖液 500mi中，静脉滴注，或穿琥宁注射液，每次400mg，加入5％或10％葡萄糖液500ral，静脉 滴注，每日1次。 亦可用复方退热滴鼻液(由银花、连翘、青蒿等制成)滴鼻，每次每侧鼻腔3-4滴， |
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每30-40分钟1次。 亦可选用清热解毒或通腑泻热的药物，如大黄、石膏、银花、连翘之类药物煎汤，灌肠 清热。或选用酒精、冷水、冰袋之类擦敷前额、腋窝、鼠蹊等部位，物理降温。 [转归预后] 外感发热性疾病的转归，一般规律是由表人里，由卫人气，进而人营人血，伤阴耗气， 甚者或动血生风、惊厥闭脱等。因所包含的病种广泛，病情有轻重，病程有长短，治疗有差 异等，故预后亦有差别。二般说来，大部分外感发热者，由于正气未衰，只要经过正确的治 疗，均可及时治愈。部分患者，由于感邪太盛，或治疗不力，未能控制病势的发展，出现津 气大耗，或动血生风，惊厥闭脱之变证，则预后不良。 [预防与调摄] 外感发热的预防在于注意生活起居，避免感受时邪疫毒。调摄方面，首先应严密观察病 情的变化，如体温、神、色、肌肤、汗液、气息、脉象等。同时注意体温的护理，如高热时 配合酒精擦浴等，热深厥深时，注意保温，汗出时及时擦汗并更换干燥衣服等。由于发热易 伤阴，应注意养护阴津，鼓励病人多饮用糖盐水、果汁、西瓜汁、绿豆汤、凉开水等。饮食 方面宜食用清淡流质或半流质，富于营养，但易于消化的食品。 [结语] 外感发热是感受六淫、疫毒之邪，由口鼻皮毛人里，正邪相争，阴阳失调，阳盛则热的 病证。临床以体温升高，面红，身热，口干，舌红，脉数等症为特征。发热的形式有恶寒发 热、壮热、寒热往来、潮热及不规则发热等。由于病变所在脏腑部位不同，而有相应的卫表 证、肺胃热盛、肝胆湿热、下焦湿热等证候。辨证应结合热型分辨病因，如风热、湿热等， 分辨病变的脏腑，分辨有无气阴耗伤等。热者寒之，应以寒凉清热为治疗原则，常选用清热 解毒、清热除湿、通腑泻下、清理脏腑等治法，有时常须配合凉血、化瘀、熄风、开窍等治 法，总之，围绕清热祛邪，保护气阴，防止传变进行积极治疗。 [文献摘要] 《素问·热论》：“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死。” 《素问·评热病论》：“有温病者，汗出则复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食。” 《素问·太阴阳明论》：“犯贼风虚邪者，阳受之，……阳受之则人六腑，……人六腑则身 热不时卧，上为喘呼。” 《素问·阴阳应象大论》：“．m胜则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热。” 《中藏经·死脉》：“温病发热甚，脉反小者死。” 《<》》感温热篇》：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。……大凡看法，卫之后方言气，营 之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，人营犹可透热转气，人血就恐耗血动血，直须 凉血散血。” |
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[现代研究] 1．辨证论治 外感发热的研究中，辨证论治仍受到许多研究者的重视。荣氏辨证治疗 体温在39℃以上或波动在38．5~C以上的外感发热症300例。方法：卫分证，风热用银翘散去 豆豉加黄芩、板蓝栂、青蒿合五味消毒饮；风寒用荆防败毒散加桂枝、麻黄、北杏仁；冒暑 用新加香薷饮加荷叶、石膏；温燥用桑杏汤加黄芩、银花、麦冬。卫气同病，用银翘白虎汤 加黄芩、花粉。气分证，肺热用麻杏石甘汤加黄芩、鱼腥草、银花、连翘；胃热用白虎汤加 黄芩、黄连；腑实用大承气汤加黄芩、山栀子或增液承气汤；胆热选用大柴胡汤、龙胆泻肝 汤、茵陈蒿汤，选加金钱草、银花、连翘、板蓝根之类；大肠湿热用葛根芩连汤加山栀子、 黄柏、白头翁、广木香；膀胱湿热用八正散加柴胡、黄芩、银花、蒲公英。热人营血证，热 灼营阴用清营汤加减；热人心包用清官汤加减；热盛动血用犀角地黄汤加味；血热动风用羚 羊钩藤汤加减。结果治愈281例(93。66％)，显效10例(3．33％)，有效5例(1．66％)，无 效4例(1．33％)，总有效率98．66％[中国中医急症1995；4(6)：259)。董氏应用系列辨 证方药治疗335例风温肺热病，有效率89．6％，疗效与抗生素对照组相当而无毒副反应[中 医急症研究1989：96)信外感发热治疗应及时有效，否则延误病情，治疗则难。王氏临床验 证外感热病504例，中药辨证论治474例，收到较理想的治疗效果。据对呼吸道感染100例 分析，病邪初人期者全治愈；邪盛表里期者治愈率为96．1％；邪盛里实期者治愈率为 54．6％，邪进入营血期者较难控制(中医急症通讯1987；(7)：11)。 2．专方治疗 以清法为主，多种治法结合，研制专方治疗外感热病，以提高临床疗效 为目的的新制剂研究与开发是当前外感热病研究的重要形式。涂氏以清、解、和、下四法联 用而设计的热必宁(银花、柴胡、石膏、大黄等)治疗外感高热300例，并与西药(青霉 素、链霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、氯霉素，大多数两联应用，体温39．5℃以上配合物 理降温、肌注氨基比林等)对照组112例及单用清热解毒法(辨证选用银翘散、麻杏石甘 汤、白虎汤、新加香薷饮、A．t散加减)治疗组64例进行比较。结果：治疗组退热时间 (平均为21．92小时)，明显优于西药对照组及单用清热解毒法组(平均退热时间分别为 36．50小时和38．64小时)，有显著性差异(P<0．01)，并且症状、体征改善迅速，充分显示 了热必宁治疗外感高热的优越性与可靠性[中国中医急症1995；4(6)：252)。赵氏以银翘 散、白虎汤、承气汤化裁而成的清热饮(银花、连翘、板蓝根、生石膏、制大黄、甘草)随 证加减，治疗高热病人300例，治疗时停用一切西药，仅给予支持疗法，体温过高者可用温 水浴、酒精浴等物理降温疗法。结果：3天内体温降至37~C以下，又观察一周出院的172 例；4-5天热退，观察一周出院的88例；6-7天热退，观察一周出院的32例。8天以上热 退不明显而改用中西医结合治疗的8例[中国中医急症1997；6(2)：60)信 3．针剂治疗 中药针剂治疗外感发热的研究取得了较好成效。如清开灵注射液、穿琥 宁注射液、双黄连粉针剂、柴胡注射液、板蓝根注射液等已较普遍地应用于外感发热的临床 中。郝氏以穿琥宁注射液治疗急性呼吸道感染200例，体温均；2c37．5~C。观察期间不同时使 用本病的同类其他药物。结果：上呼吸道感染94例，治愈70例，治愈率74．5％，有效率 92．8％；急性扁桃腺炎59例，治愈40例，治愈率68％，有效率97％；急性支气管炎12例， 治愈8例，治愈率66．7％，有效率92．3％；急性支气管周围炎6例，治愈4例，治愈率 66．7％，有效率83．3％；肺部感染29例，治愈18例，治愈率62％，有效率89．5％[中国中 |
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医急症1995；4(6)：264)。张氏以鱼腥草注射液为主。治疗急性感染性疾病315例，有254 例是发热病例，平均体温为38．1℃。方法：鱼腥草注射液lOOml加入5％或10％葡萄糖液 200mi中静滴，日2次。结果：上呼吸道感染(体温39~C以上配合穿琥宁640mg／日静滴) 165例，治愈120例，治愈率72，7％，有效率90．9％，平均治疗时间3．8天；化脓性扁桃体 炎(配合普济消毒饮频服）55例，治愈43例，治愈率78．2％，有效率87．3％，平均治疗时 间7．5天；肺炎(配合清开灵60mL／日，穿琥宁800mg／日静滴)46例，治愈37例，治愈率 80．4％，有效率87％，平均治疗时间20．1天；急性支气管炎(配合清开灵60ml／日)49例， 治愈36例，治愈率73．5％，有效率83．6％，平均治疗时间15．5天[中国中医急症1995；4 (6) ：266)。 4．多法并用 外感高热多以邪实为主，是正邪剧烈相争的表现。急则治其标，治疗应 急祛邪气为主，采用多种治法同时使用，利用多种途径给药，使用多种治疗方法，给邪气以 去路，从而使体温快速下降，并应及时防治痰瘀、水毒等继发病变，控制病情发展，阻断病 邪传变，是提高临床疗效的重要手段。在临床上常将辨证论治口服汤剂与静脉给药联合应 用，肌肉注射、穴位注射临时退热药物，可防止过高热产生。持续发热无汗的患者，可用针 刺疗法、擦浴疗法。不能口服汤药的，采用直肠给药法。夏季感受暑热、湿热病邪者，选用 刮痧疗法。有局部病变的患者，可采用喷喉法、灌肠法、滴鼻法[北京中医药大学学报 1996；19(5)·：29)。 治疗外感热病，不应囿于寒温流派，三阳病皆可归之于表，都可用解表解肌之法。外感 热病，总忌用闭塞表窍之药，即使传人到三阳之腑，仍要留此祛邪之路[中医杂志1995； 36 (1) ：12)。 [复习思考题] 1．何谓外感发热? 2．外感发热的病因病机要点是什么? 3．怎样诊断外感发热?外感发热与内伤发热怎样鉴别? 4．外感发热有哪些热型?各有什么临床特点和临床意义? 5．外感发热的治疗原则是什么?有哪些常用治法及其意义? 6．叙述卫表证、肺热证、胃热证、腑实证、胆热证、脾胃湿热证、大肠湿热证、膀胱 湿热证的症状、治法及代表方剂。 7．应怎样护理外感发热病人? 第三节 湿 阻 湿阻是指湿邪阻滞中焦，运化功能减弱，以脘腹满闷，肢体困重，纳食呆滞等为主要临 床特征的外感病。古代又称为“湿证”、“湿病”、“伤湿”。 湿阻之病，在江南、沿海等潮湿地区，尤其是在夏令梅雨季节较为常见，因其身困食 少，影响患者的工作和生活，中医药对湿阻病的治疗有较强优势，可以取得理想的效果。 《素问·阴阳应象大论》《素问·生气通天论》《素问·六元正纪大论》等许多篇章对湿病的 病因、临床特征都有所讨论，指出外湿“感则害人皮肉筋脉”，困阻中焦等。汉《金匮要略· |
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痉湿暍病脉证并治》专门讨论了内、外湿病，尤其是外湿致病的种种表现以及治疗大法。并 提出了治湿病的三项禁忌。宋《重订严氏济生方，诸湿门》指出治湿病“唯当利其小便”。明 《景岳全书·杂证谟，湿证》对湿证的病因有出于天气者、有出于地气者、有由于饮食者进行 了论述，提出“辨治之法其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿”。清代温病学派对湿邪致病的 病因、病理、治法、方药都有较大的发展和补充。如《临证指南医案·湿》中，从外湿、内 湿两方面阐述湿邪致病的机理，以及由于感邪和体质不同，其病理属性的转归亦有区别。又 如《温病条辨，中焦》重点叙述湿邪与中焦脾胃的发病关系及湿病的病理转化。 湿阻为病，可见于许多疾病的过程之中，由于湿邪阻滞的部位不同，临床的病理反应亦 不一致，如有湿阻经络、湿阻三焦、湿阻募原、湿阻气分、湿阻脾胃等，本节湿阻讨论仅涉 及湿阻中焦脾胃，其他各种病证，均不属本节的讨论范围。西医学中的胃肠功能紊乱等，可 参照本节辨证论治。 [病因病机] 1．感受湿邪 长期阴雨，空气潮湿，或久居卑湿之地，或涉水作业，或工作于潮湿之 处，或冒雨露雾湿，湿邪则易袭人而病。我国长江流域，沿海等地，每到夏令梅雨季节，雨 量集中、空气潮湿，持续时间亦较长，这段时期稍有不慎，即可感湿而病。 2，脾虚生湿 生活不节，如嗜食生冷酒醴肥甘，或饥饱不匀，损伤脾胃，脾胃运化失 职，津液不得运化转输，停聚而生湿。 因此，病因有外湿与内湿之分，湿邪侵人人体的途径，就外感而言，是从体表、肌肤而 人。“其伤人也，或从上，或从下，或遍体皆受，此论外感之湿邪，著于肌躯者也”(《临证 指南医案·湿》)。至于内生湿邪，是因脾胃功能失职，运化失常而生。外湿与内湿在发病过 程中又常相互影响。外湿发病；多犯脾胃，致脾失健运，湿从内生；而脾失健运，又容易招 致外湿的侵袭。 湿阻的病位在脾，因脾为湿土，不论外湿、内湿伤人，必同气相求，故湿必归脾而害 脾。湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦，升降失常，运化障碍。脾为湿土，其性喜燥恶湿，湿 为阴邪，其性粘腻重浊，湿邪阻滞中焦脾胃，则脾为湿困，脾不能升清，胃不能降浊，脾胃 运化失职。水谷既不能运化，则脘痞纳呆，腹胀，大便不爽等；水津亦不能转输，脾主肌 肉，湿困肌肤则头身困重。湿性粘腻，故病势缠绵，病程较长。 不论外湿、内湿，在疾病的过程中，有湿邪从寒而化，亦有从热而化的病理变化趋向。 形成湿邪寒化和热化的不同病理变化的主要条件：(1)感邪性质或环境。如在高温高湿的环 境，或天暑地蒸，或嗜食酒酪所致，湿邪多从热化；或居于阴冷卑湿之地，或嗜食生冷所 致，湿邪多从寒化。(2)体质差异。凡面白阳虚之人，一旦感受湿邪，湿易从寒化，成为寒 湿之证；面赤阴虚之人，一旦感受湿邪，易从热化，成为湿热证。(3)脾胃状态。素体脾胃 虚弱者，感湿易从寒而化；平素胃中积热火盛者，感受湿邪易于热化。(4)治疗用药。若过 用寒凉之品，湿邪易于寒化；妄用燥热之剂，湿邪易于热化。湿从寒化，多易损伤脾阳；湿 从热化，多易损伤胃阴，这又是湿邪寒化或热化后的病理发展趋势。但湿为阴邪，性粘滞重 浊，湿胜则阳微，湿从寒化，乃是湿邪致病的主要发展趋势，故湿阻在临床表现上，寒化者 多于热化。 |
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[临床表现] 湿阻病起病缓慢，迁延时间较长。一般人夏发病，至秋渐缓。典型的临床表现是重、 闷、呆、腻、濡。重为肢体困重，闷为脘腹痞闷，呆指纳食乏味呆滞，腻指口粘苔腻。自觉 口中粘腻不适，口淡无味，或口中有甜味，一般不渴，亦有口干口苦者，但必渴不欲饮，或 但欲漱水而不欲咽。总见苔腻，或白腻，或黄腻，或黄白相兼而腻。濡为脉象濡。 [诊断1 1．发病于江南、沿海等潮湿地区，发病于夏令梅雨季节。 2．起病缓慢，病势缠绵，病程较长。病位固定不移。 3．以肢体困重，脘腹满闷，饮食呆滞，舌苔腻浊，脉濡等为主症。 4．实验室理化检查，各项指标数据大致在正常范围内，多无器质性改变依据。 [鉴别诊断] 湿阻病主要应与湿温病相鉴别。他们在感受病邪湿邪、发病季节、临床症状、病势缠绵 等多方面都有相似之处，但二者是不同的病变，须加以鉴别。湿温病虽亦发于夏季，具有身 重疼痛，胸脘痞闷等症，但湿温属温病范畴，病邪以暑湿、湿热为主，其病状发热甚且稽留 不退，病变始留恋于气分，；进而会向营血传变，变证较多而病情较重。湿阻病病因以湿邪为 主，症状以脾胃功能障碍为主，发热不甚、甚至无发热，病情远较湿温病为轻，一般不会发 生传变和变证。 [辨证论治] 辨证要点 湿阻的辨证要点在于分清寒热，即寒湿证与湿热证。两者的共同表现有脘闷，身重，纳 呆，苔腻，脉濡等，两者的鉴别则可从体温、口味、舌苔、脉象等方面进行比较。寒湿证身 重而恶寒，脘腹痞闷，喜揉按，口中淡而无味，或有甜味，便溏，舌苔白腻，脉濡缓；湿热 证身重而有热，脘痞似痛，不喜揉按，口中苦而粘腻，尿赤，舌苔黄腻，脉濡数。 治疗原则 治疗本病，一是祛湿，一是运脾。祛湿即是祛邪，祛除困阻脾胃之因，运脾即是恢复被 困之脾胃功能。祛湿有助于运脾，运脾也有助于祛湿。 · 1．祛湿 《本草纲目·十剂》有“风药可以胜湿，燥药可以除湿，淡药可以渗湿，…… 湿而有热，苦寒之剂燥之；湿而有寒，辛热之剂燥之。”的记载。可见其主张用风药、燥药、 利药以祛湿。临床根据湿是否寒化、热化，最常采用芳香化湿、苦温燥湿、苦寒燥湿治法， 不论寒化、热化，均须佐以淡渗之品，有时亦佐以风药以胜湿。 2，运脾 运脾泛指运脾、健脾、醒脾等法以健运脾胃，恢复脾之运化水湿之功能，故 《证治汇补·湿症》说： “治湿不知理脾，非其治也。”脾虚生湿为主者，治以健脾，佐以化 湿；湿困而脾运呆顿者，治以醒脾、运脾为治，兼以化湿。湿从寒化，伤及脾阳者，除苦温 燥湿外，还应配合温运脾阳之法。湿从热化，伤及脾阴者，又当化湿养阴并治，清热化湿而 不伤阴，生津养阴而不助湿。 |
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总之；治疗湿阻，方药应以轻疏灵动为贵，轻指剂量宜轻，轻可去实；疏指应疏利气 机，顺其脾胃升降；·灵指方药有效，结构灵活；动指方药不宜呆滞，忌用腻滞之晶。轻疏灵 动，一则可使湿邪得以透达，再则可使脾运得以健旺。正如《临证指南医案··湿》说：“总以 苦辛寒治湿热，苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或再加风药，甘酸腻浊，在所不用。” 分证论治 ·湿困脾胃 症状：肢体困倦而重，或头重如裹，胸闷腹胀，纳食不香，口中粘腻无味，便溏，或有 形寒，舌苔白腻，脉搏濡滑。 治法：芳香化湿。 方药：藿香正气散。 本证主要指湿从寒化的寒湿证，代表方为藿香正气散，具有很好的化湿功效。方中以藿 香、紫苏、陈皮、白芷芳香化湿；厚朴、法夏、白术苦温燥湿；大腹皮、茯苓淡渗利湿。集 芳香、苦温、淡渗于一方，并配合桔梗宣通肺气，甘草甘缓和中，共奏温化寒湿之效。若口 有甜味者，加佩兰以加强芳香化浊之力。若兼见食滞嗳腐吞酸者，加用山楂、神曲、鸡内金 消食化滞。若腹胀便溏者，合用平胃散，以增强健脾燥湿的作用。若兼有表证寒热者，加荆 芥、防风辛散表邪。 ·湿热中阻 症状：脘痞闷似痛，纳呆，大便不爽，口中苦而粘腻，渴不欲饮，四肢困重，或有身热 不扬，汗出而热不退，舌苔黄腻，脉濡数。 治法：清热化湿。 方药：王氏连朴饮。 本方以黄连、山栀苦寒清热燥湿；法夏、厚朴运脾化湿除满；石菖蒲、芦根、香豉和中 清热，醒脾除湿。亦可加滑石、鲜荷叶、薏苡仁清利渗湿。脘连腹胀，加陈皮、大腹皮理气 宽满。身重痛者，加木防己除湿通络止痛。本证又可吞服甘露消毒丹，每服5-10g，日服2 次，以清热利湿，芳香化浊。 ，脾虚湿滞 症状：四肢困乏，脘腹痞闷，喜揉按，大便溏薄，神疲乏力，厌食油腻，舌苔薄腻或舌 质胖淡。 治法：健脾化湿。 方药：香砂六君子汤。 本方以党参、茯苓、白术、甘草健脾益气；法半夏、陈皮理气化湿；木香、砂仁和胃醒 脾。可加葛根、藿香升清化湿。如面浮肢肿者，加黄芪、扁豆、苡仁益气利湿消肿。 湿阻病中，尚有部分患者，在盛夏季节，出现心烦口渴，无汗或出汗较少，发热不退， 胸闷，纳呆，神疲乏力，舌苔腻，脉数，此乃暑湿外袭，又名“疰夏”，可用鲜藿香、鲜荷 叶、羌活、薄荷、板蓝根、六一散等清化暑湿，每能获效。 [转归预后] 本病病情变化较少，患者预后良好，多能痊愈。初起湿困脾胃，正气未伤，及时治疗， 湿邪易去，脾胃功能易于恢复，若治疗不力，其转归或因湿伤阳而脾阳受损，运化失司，水 |
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湿内停而成肿胀；或因湿郁化热而成湿热中阻证。湿热交阻，若误用苦温燥湿而助热，或过 用化湿利湿而伤阴，则转化为湿热夹阴虚证，化湿则伤阴，养阴则碍湿，治疗虽难，精心调 治下亦能治愈。若病势迁延失治，脾气虚弱，湿邪留恋，脾不运化水湿，祛湿更难，易致病 势缠绵，稍感外湿或饮食不当，又可发作或加重。 [预防与调摄] 预防方面注意改善工作、生活的潮湿环境，涉水冒雨后及时更换干衣；梅雨季节取鲜藿 香、鲜佩兰及焦麦芽之类，水煎代茶饮，以芳香醒脾，和中化湿；夏季注意勿过于劳累，以 免降低抗湿能力。无论是预防或调摄，饮食上慎食滋腻食品。 [结语1 湿阻是湿邪阻滞中焦，脾胃功能运化障碍的病证。病因以感受外湿为主，受季节、气 候、地域等因素影响，也与饮食不节有关，病机特点为中焦脾胃为湿所困，临床表现为肢体 困重，脘腹满闷，纳食呆顿等为特征。湿邪因体质、治疗等因素有寒化、热化之分，临床寒 化者多见。治疗总不离祛湿、运脾为原则，如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾 健，在病情发展出现脾虚之象时，则当以健脾与化湿之剂配合使用，慎用汗下之法，忌用滋 腻之晶。本病虽预后良好，但病情多缠绵，亦有人反复发病。 [文献摘要1 《素问·阴阳应象大论》：“地之湿气，感则害人皮肉筋脉。”。 《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹。” 《景岳全书·传忠录》：“湿证之辨，当辨表里。……若道路冲风冒雨，或动作辛苦之人， 汗湿粘衣，此皆湿从外人者也。如嗜好酒浆生冷，以致泄泻、黄疸、肿胀之类，此湿从内出 者也。在上在外者宜微从汗解，在下在里者宜分利之。湿热者宜清宜利，寒湿者宜补脾益 肾。” 《临证指南医案·湿》：“湿为重浊有质之邪，若邪从外而受者，皆由地中之湿气蒸腾，从 内而生者，皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿，上先受之，地中潮湿，下先受之。……其伤人 也，或从上，或从下，或遍体皆受。此论外感之湿邪，著于肌躯者也。此虽未必即人于脏 腑，治法原宜于表散，但不可大汗耳。” 《温病条辨·中焦》：“湿之人中焦，有寒湿，有湿热，有自表传来，有水谷内蕴，有内外 相合，其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃。伤脾胃之阳者 ·； 十常八九，伤脾胃之阴者十居一二，彼此混淆，治不中窍，遗患无穷，临证细推，不可泛 论。” ． ． [现代研究] 湿阻的流行病学研究发现，湿阻多见于长夏季节，不独南方，北方亦不少见。李氏对石 家庄市各行业共1005人进行整体随机调查，符合湿阻者106人，患病率10。55％。性别、年 龄、职业与湿阻无明显关系。病因中，居住潮湿者127例中，患病率达19．69％，明显高于 居处向阳干燥者9．23％(P<0．01)。性格急躁忧郁者患病率19．69％，性格平和、豁达者患 |
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病率5．24％，二者有非常明显的差异(P<0．01)；饥饱无常者，患病率22．57％，饮食有结 者患病率6．42％(P<0．01)；嗜食肥甘者，患病率17．12％，嗜酒者患病率6．54％、嗜茶者 患病率16．86％，与总体患病率相比P<(0．05-0．01)(中医杂志1992；(6)：44)。曹氏认 为清代名医高上池论湿之体质有现实指导价值，湿之体质与内外合邪，为解释湿邪的易感性 及发病类型的特点提供了依据(中医药研究1986；(1)：28L 湿热中阻证的辨证，周氏着重以舌苔为依据，认为舌苔黄白糙腻为湿阻病的典型表现。 视苔之黄腻与厚薄多少，判断中焦湿热邪气之轻重。偏黄腻者热重于湿，偏白腻者湿重于 热，至于灰褐黑苔者为引动肾热耗损真阴，见舌红者兼血分之热。制芩连荷佩汤(黄芩、黄 连、荷叶、佩兰)以清解热邪，芳化湿浊，清热燥湿之外，更使湿从芳化中轻宣气化而解 [湖北中医杂志1995；17(1)：5)。王氏对湿热中阻证的临床辨证体会是：湿重于热者，重 点在脾，热重于湿者，重点在胃[陕西中医1985；6(3)：106)。 治湿常用之法有温阳法、开肺气法、运脾阳法等，而苦温香燥之晶的使用，当适可而止 [中医药研究1986；(1)：28)。王氏提出湿病缠绵，难以速愈的基础是“湿瘀相关”，因此， 治疗湿病，配合适当的化瘀药，往往可以使疗效倍增[中国医药学报1989； (5)：《4)。谭 氏以自制三焦化湿合剂(藿香、石菖蒲、白豆蔻、杏仁、苍术、黄芩、当归、茯苓皮、滑 石、赤芍、丹参)治疗湿热型慢性胃炎48例。结果：治愈27例，好转17例，无效4例 [浙江中医杂志1997；(9)：396)。金氏以自拟“暑湿消”(藿香、白蔻、茵陈、茯苓、石菖 蒲、法夏、黄芩、木通、厚朴、滑石)治疗湿热蕴脾证100例，结果：痊愈87例(87％)， 显效7例(7％），有效5例(5％)，无效1例(1％)[四川中医1995；(3)：26儿 [复习思考题] 1．何谓湿阻病? 2．怎样理解湿阻病因外湿与内湿的关系?湿阻病的基本病机是什么? 3．湿阻病有哪些临床表现?怎样诊断湿阻病? 4．怎样鉴别湿阻与湿温病? 5．治疗湿阻病有哪些原则和注意事项? 6．分别叙述湿困脾胃、湿热中阻、脾虚湿滞证的症状、治法和方药。 第四节 痢 疾 痢疾是因外感时行疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻， 里急后重．，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。 痢疾，古代亦称“肠游”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。本病为最常见的 肠道传染病之一，一年四季均可发病，但以夏秋季节为最多，可散在发生，也可形成流行， 无论男女老幼，对本病“多相染易”，在儿童和老年患者中，常因急骤发病，高热惊厥，厥 脱昏迷而导致死亡，故须积极防治。中医药对各类型痢疾有良好的疗效，尤其是久痢，在辨 证的基础上，采用内服中药或灌肠疗法，常能收到显著的效果。 《内经》称本病为“肠游”，对本病的病因、症状、预后等方面都有所论述，如《素问， 太阴阳明论》说：“食饮不节，起居不时者，阴受之，……阴受之则入五脏，……A．／i~脏则 |
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膜满闭塞，下为飧泄，久为肠辩。”指出本病病因与饮食不节有关。《素问，至真要大论》说： “火淫所胜，……民病泄注赤白，……腹痛溺赤，甚为血便。”指出本病的病因与气候有关， 症状为腹痛，便下赤白。汉《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》将本病与泄泻合称“下 利”，制定了寒热不同的白头翁汤和桃花汤治疗本病，开创了痢疾的辨证论治，两方一直为 后世医家所喜用。隋《诸病源候论》有“赤白痢”、“血痢”、“脓血痢”、“热痢”等20余种 痢候记载，对本病的临床表现和病因、病机已有较深刻的认识。唐《备急千金要方》称本病 为“滞下”，宋《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是 也”，一直沿用至今。金元时期，《丹溪心法》明确指出本病具有流行性、传染性：“时疫作 痢，一方一家之内，上下传染相似”，并论述痢疾的病因以“湿热为本”。清代，出现了痢疾 专著，如《痢疾论》《痢证论》等，对痢疾理论和临床进行了系统总结，学术上也有所创新。 中医学的痢疾与西医学的痢疾病名相同，部分临床表现一致。包含了西医学中的细菌性 痢疾、阿米巴痢疾，以及似痢非痢的疾病，如非特异性溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠直 肠恶性肿瘤等，均可参照本节辨证处理。 [病因炳机] 亭 1．时邪疫毒 时邪，主要指感受暑湿热之邪，痢疾多发于夏秋之交，气候正值热郁湿 蒸之际，湿热之邪内侵人体，蕴于肠腑，乃是本病发生的重要因素。《景岳全书·痢疾》说： “痢疾之病，多病于夏秋之交，古法相传，皆谓炎暑大行，相火司令，酷热之毒蓄积为痢。” 疫毒，非风、非寒、非暑、非湿，“乃天地间别有一种异气”(《温疫论·序》)，“此气之来， 无论老少强弱，触之者即病”(《温疫论·原病》)，即疫毒为一种具有强烈传染性的致病邪气， 故称之疠气。疫毒的传播，与岁运、地区、季节有关。时邪疫毒，混杂伤人，造成痢疾流 行。 2．饮食不节 一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，损伤脾胃；二是指 食用馊腐不洁的食物，疫邪病毒从口而人，积滞腐败于肠间，发为痢疾。 痢疾为病，发于夏秋之交，这个季节暑、湿、热三气交蒸，互结而侵袭人体，加之饮食 不节和不洁，邪从口人，滞于脾胃，积于肠腑。故痢疾的病理因素有湿、热(或寒)、毒、 食等，湿热疫毒之邪为多，寒湿之邪较少。病位在肠腑，与脾胃有关，这是因邪从口而人， 经胃脾而滞于肠之故。故《医碥·痢》说：“不论何脏腑之湿热，皆得人肠胃，以胃为中土， 主容受而传之肠也。”随着疾病的演化，疫毒太盛也可累及心、肝，病情迁延，也可穷及于 肾，《景岳全书·痢疾》说：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本则不在广肠而在 脾肾。”痢疾的病机，主要是时邪疫毒积滞于肠间，壅滞气血，妨碍传导，肠道脂膜血络受 伤，腐败化为脓血而成痢。肠司传导之职，传送糟粕，又主津液的进一步吸收，湿、热、疫 毒等病邪积滞于大肠，以致肠腑气机阻滞，津液再吸收障碍，肠道不能正常传导糟粕，因而 产生腹痛、大便失常之症。邪滞于肠间，湿蒸热郁，气血凝滞腐败，肠间脂膜血络受损，化 为脓血下痢，所谓“盖伤其脏腑之脂膏，动其肠胃之脉络，故或寒或热，皆有脓血”。肠腑 传导失司，由于气机阻滞而不利，肠中有滞而不通，不通则痛，腹痛而欲大便则里急，大便 次数增加，便又不爽则后重，这些都是由于大肠通降不利，传导功能失调之故。 由于感邪有湿热、寒湿之异，体质有阴阳盛衰之不同，治疗有正确与否，故临床表现各 有差异。病邪以湿热为主，或为阳盛之体受邪，邪从热化则为湿热痢。病邪因疫毒太盛，则 |
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为疫毒痢。病邪以寒湿为主，或阳虚之体受邪，邪从寒化则为寒湿痢。热伤阴，寒伤阳，下 痢脓血必耗伤正气。寒湿痢日久伤阳，或过用寒凉药物，或阳虚之体再感寒湿之邪，则病虚 寒痢。湿热痢日久伤阴，或素体阴虚再感湿热之邪，则病阴虚痢。或体质素虚，或治疗不彻 底，或收涩过早，致正虚邪恋，虚实互见，寒热错杂，使病情迁延难愈，为时发时止的休息 痢。若影响胃失和降而不能进食，则为噤口痢。 t，临床表现] 痢疾以腹痛腹泻、里急后重，便下赤白脓血为主要表现，但临床症状轻重差异较大。轻 者，腹痛不著，里急后重不明显，大便每日次数在10次以下，或被误诊为泄泻；重者，腹 痛、里急后重均甚，下痢次数频繁，甚至在未出现泻痢之前即有高热；、神疲、面青、肢冷以 至昏迷惊厥。多数发病较急，急性起病者，以发热伴呕吐开始，继而阵发性腹痛、腹泻，里 急后重，下痢赤白粘冻或脓血。也有缓慢发病者，缓慢发病则发热不甚或无发热，只有腹 痛、里急后重，下痢赤白粘冻或脓血的主症，下痢的次数与量均少于急性发病者。急性发病 者，病程较短，一般在2周左右；缓慢发病者，病程较长，多数迁延难愈，甚至病程可达数 月、数年之久。痢疾可散在发生，也可在同一地区形成流行。 [诊断] 1．夏秋流行季节发病，发病前有不洁饮食史，或有接触疫痢患者史。 2．具有大便次数增多而量少，下痢赤白粘冻或脓血，腹痛，里急后重等主症，或伴有 不同程度的恶寒、发热等症。疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，急骤起病，在腹 痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢 下、呕吐并不一定严重。 3．实验室检查：大便中可见大量红细胞，脓细胞，并有巨噬细胞或新鲜大便中发现有 阿米巴滋养体、阿米巴包囊；大便或病变部位分泌物培养可有痢疾杆菌生长，或阿米巴培养 阳性；钡剂灌肠X线检查及直肠、结肠镜检查，提示慢性痢疾、非特异性溃疡性结肠炎或 结肠癌、直肠癌等改变。儿童在夏秋季节出现高热惊厥等症，而未排大便时，应清洁灌肠， 取便送常规检查和细菌培养。 [鉴别诊断1 本病应与泄泻鉴别，两者多发于夏秋季节，病位在胃肠，皆由外感时邪、内伤饮食而发 病，症状都有大便增多，然而两病在病位、病机和临床表现等方面都有区别。病位病机方 面，痢疾病位在肠，病机重点是肠中有滞，即湿热，寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中，妨碍传 导，凝滞气血，脂膜血络受损；而泄泻病位在脾，病机重点是脾失运化，湿浊内生，清浊不 分，混杂而下。临床表现方面，痢疾大便次数多而粪便少，痢下赤自脓血，泄泻泻下为稀薄 粪便，颜色黄或白，无赤白脓血；痢疾下痢不爽，里急后重，泄泻泻下爽利甚至滑脱不禁； 痢疾必有腹痛，伴里急后重，腹痛呈持续性，时轻时重，便后痛减而不停止，而泄泻之腹痛 或有或无，多伴有肠鸣腹胀，呈阵发性，泻后痛减。因两病都为外感时邪、饮食所伤，故在 一定条件下又可以互相转化，或先泻而后转痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加 重，病机由浅人深；先痢而后泻为病情减轻，病机由深出浅，所谓“先滞后利者易治，先利 |
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后滞者难治”。 [辨证论治] 辨证要点 1，辨实痢、虚痢 “痢疾最当察虚实，辨寒热”(《景岳全书·痢疾》)。一般说来，起病 急骤，病程短者属实；起病缓慢，病程长者多虚。形体强壮，脉滑实有力者属实；形体薄 弱，脉虚弱无力者属虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为 实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。 2．识寒痢、热痢 痢下脓血鲜红，或赤多白少者属热；痢下白色粘冻涕状，或赤少白 多者属寒。痢下粘稠臭秽者属热；痢下清稀而不甚臭秽者属寒。身热面赤，口渴喜饮者属 热；面白肢冷形寒，口和不渴者属寒。舌红苔黄腻，脉滑数者属热；舌淡苔白，脉沉细者属 寒。 治疗原则 1．祛邪导滞 痢疾的基本病机是邪气壅滞肠中，只有祛除邪气之壅滞，才能恢复肠腑 传导之职，避免气血之凝滞，脂膜血络之损伤，故为治本之法。因此，清除肠中之湿热、疫 毒、冷积、饮食等滞邪颇为重要。常用祛湿、清热、温中、解毒、消食、导滞、通下等法， 以达祛邪导滞之目的。 ， 2．调气和血 调气和血即是顺畅肠腑凝滞之气血，祛除腐败之脂脓，恢复肠道传送功 能，促进损伤之脂膜血络尽早修复，以改善腹痛、里急后重、下痢脓血等临床症状。正如刘 河间所说：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。常采用理气行滞、凉血止血、活血化瘀、 去腐生肌等治法。 3，顾护胃气 “人以胃气为本，而治痢尤要”。这是由于治疗实证初期、湿热痢、疫毒 痢的方药之中，苦寒之晶较多，长时间大剂量使用，有损伤胃气之弊。因此，治痢应注意顾 护胃气，并贯穿于治痢的始终。 虚证痢疾应扶正祛邪。因虚证久痢，虚实错杂，若单纯补益，则滞积不去，贸然予以通 导，又恐伤正气，故应虚实兼顾，扶正祛邪。中焦气虚，阳气不振者，应温养阳气；阴液亏 虚者，应养阴清肠；久痢滑脱者·，可佐固脱治疗。 此外，古今学者提出有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，以免关门留寇，病势缠绵不 已；忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重伤阴津，戕害正气等，都值得临床时参考借鉴。 总之，痢疾的治疗，热痢清之，寒痢温之，初痢则通之，久痢虚则补之。寒热交错者， 清温并用；虚实夹杂者，通涩兼施。赤多者重用血药，白多者重用气药。始终把握祛邪与扶 正的辨证关系、顾护胃气贯穿于治疗的全过程。 分证论治 ·湿热痢 症状：腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭，肛门 灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清肠化湿，解毒，调气行血。 方药：芍药汤。 方中黄芩、黄连清热燥湿，解毒止痢；大黄、槟榔荡热去滞，通因通用；木香、槟榔调 |
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后滞者难治”。 [辨证论治] 辨证要点 1，辨实痢、虚痢 “痢疾最当察虚实，辨寒热”(《景岳全书·痢疾》)。一般说来，起病 急骤，病程短者属实；起病缓慢，病程长者多虚。形体强壮，脉滑实有力者属实；形体薄 弱，脉虚弱无力者属虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为 实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。 2．识寒痢、热痢 痢下脓血鲜红，或赤多白少者属热；痢下白色粘冻涕状，或赤少白 多者属寒。痢下粘稠臭秽者属热；痢下清稀而不甚臭秽者属寒。身热面赤，口渴喜饮者属 热；面白肢冷形寒，口和不渴者属寒。舌红苔黄腻，脉滑数者属热；舌淡苔白，脉沉细者属 寒。 治疗原则 1．祛邪导滞 痢疾的基本病机是邪气壅滞肠中，只有祛除邪气之壅滞，才能恢复肠腑 传导之职，避免气血之凝滞，脂膜血络之损伤，故为治本之法。因此，清除肠中之湿热、疫 毒、冷积、饮食等滞邪颇为重要。常用祛湿、清热、温中、解毒、消食、导滞、通下等法， 以达祛邪导滞之目的。 ， 2．调气和血 调气和血即是顺畅肠腑凝滞之气血，祛除腐败之脂脓，恢复肠道传送功 能，促进损伤之脂膜血络尽早修复，以改善腹痛、里急后重、下痢脓血等临床症状。正如刘 河间所说：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。常采用理气行滞、凉血止血、活血化瘀、 去腐生肌等治法。 3，顾护胃气 “人以胃气为本，而治痢尤要”。这是由于治疗实证初期、湿热痢、疫毒 痢的方药之中，苦寒之晶较多，长时间大剂量使用，有损伤胃气之弊。因此，治痢应注意顾 护胃气，并贯穿于治痢的始终。 虚证痢疾应扶正祛邪。因虚证久痢，虚实错杂，若单纯补益，则滞积不去，贸然予以通 导，又恐伤正气，故应虚实兼顾，扶正祛邪。中焦气虚，阳气不振者，应温养阳气；阴液亏 虚者，应养阴清肠；久痢滑脱者·，可佐固脱治疗。 此外，古今学者提出有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，以免关门留寇，病势缠绵不 已；忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重伤阴津，戕害正气等，都值得临床时参考借鉴。 总之，痢疾的治疗，热痢清之，寒痢温之，初痢则通之，久痢虚则补之。寒热交错者， 清温并用；虚实夹杂者，通涩兼施。赤多者重用血药，白多者重用气药。始终把握祛邪与扶 正的辨证关系、顾护胃气贯穿于治疗的全过程。 分证论治 ·湿热痢 症状：腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭，肛门 灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清肠化湿，解毒，调气行血。 方药：芍药汤。 方中黄芩、黄连清热燥湿，解毒止痢；大黄、槟榔荡热去滞，通因通用；木香、槟榔调 |
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后滞者难治”。 [辨证论治] 辨证要点 1，辨实痢、虚痢 “痢疾最当察虚实，辨寒热”(《景岳全书·痢疾》)。一般说来，起病 急骤，病程短者属实；起病缓慢，病程长者多虚。形体强壮，脉滑实有力者属实；形体薄 弱，脉虚弱无力者属虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为 实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。 2．识寒痢、热痢 痢下脓血鲜红，或赤多白少者属热；痢下白色粘冻涕状，或赤少白 多者属寒。痢下粘稠臭秽者属热；痢下清稀而不甚臭秽者属寒。身热面赤，口渴喜饮者属 热；面白肢冷形寒，口和不渴者属寒。舌红苔黄腻，脉滑数者属热；舌淡苔白，脉沉细者属 寒。 治疗原则 1．祛邪导滞 痢疾的基本病机是邪气壅滞肠中，只有祛除邪气之壅滞，才能恢复肠腑 传导之职，避免气血之凝滞，脂膜血络之损伤，故为治本之法。因此，清除肠中之湿热、疫 毒、冷积、饮食等滞邪颇为重要。常用祛湿、清热、温中、解毒、消食、导滞、通下等法， 以达祛邪导滞之目的。 ， 2．调气和血 调气和血即是顺畅肠腑凝滞之气血，祛除腐败之脂脓，恢复肠道传送功 能，促进损伤之脂膜血络尽早修复，以改善腹痛、里急后重、下痢脓血等临床症状。正如刘 河间所说：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。常采用理气行滞、凉血止血、活血化瘀、 去腐生肌等治法。 3，顾护胃气 “人以胃气为本，而治痢尤要”。这是由于治疗实证初期、湿热痢、疫毒 痢的方药之中，苦寒之晶较多，长时间大剂量使用，有损伤胃气之弊。因此，治痢应注意顾 护胃气，并贯穿于治痢的始终。 虚证痢疾应扶正祛邪。因虚证久痢，虚实错杂，若单纯补益，则滞积不去，贸然予以通 导，又恐伤正气，故应虚实兼顾，扶正祛邪。中焦气虚，阳气不振者，应温养阳气；阴液亏 虚者，应养阴清肠；久痢滑脱者·，可佐固脱治疗。 此外，古今学者提出有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，以免关门留寇，病势缠绵不 已；忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重伤阴津，戕害正气等，都值得临床时参考借鉴。 总之，痢疾的治疗，热痢清之，寒痢温之，初痢则通之，久痢虚则补之。寒热交错者， 清温并用；虚实夹杂者，通涩兼施。赤多者重用血药，白多者重用气药。始终把握祛邪与扶 正的辨证关系、顾护胃气贯穿于治疗的全过程。 分证论治 ·湿热痢 症状：腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭，肛门 灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清肠化湿，解毒，调气行血。 方药：芍药汤。 方中黄芩、黄连清热燥湿，解毒止痢；大黄、槟榔荡热去滞，通因通用；木香、槟榔调 治法：温补脾肾，收涩固脱。 方药：桃花汤合真人养脏汤。 两方以人参或党参、白术、粳米益气健脾；干姜、肉桂温阳散寒；当归、芍药和血缓急 止痛；木香行气导滞；赤石脂、诃子、罂粟壳、肉豆蔻收涩固脱，两方合用，兼具温补、收 涩、固脱之功，颇合病情。肾阳虚衰者，加附子、破故纸温补肾阳。肛门下坠者，去木香， 加黄芪、升麻益气举陷。下痢不爽者，减用收涩之品。滑脱不禁者，加芡实、莲米、龙骨、 牡蛎收敛固脱。 虚寒痢，也可配合成药理中丸、归脾丸治疗。 ，休息痢 症状：下痢时发时止，日久难愈，常因饮食不当、感受外邪或劳累而诱发。发作时，大 便次数增多，便中带有赤白粘冻，腹痛，里急后重，症状一般不及初痢、暴痢程度重。休止 时，常有腹胀食少，倦怠怯冷，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。 治法：温中清肠，佐以调气化滞。 方药：连理汤。 本方以人参、白术、干姜、甘草温中健脾；黄连清除肠中余邪；加木香、槟榔、枳实调 气行滞；加当归和血。发作期，偏湿热者，加白头翁、黄柏清湿热；偏寒湿者，加苍术、草 果温中化湿。 休息痢多因寒热错杂，虚实互见，病情顽固者，也可用成药乌梅丸治疗。若大便呈果酱 色而量多者，用鸦胆子仁治疗效果较好，成人每服15粒，每日3次，胶囊分装或用龙眼肉 包裹，饭后服用，连服7-10日，可单独服用或配合上述方药使用。 休息痢中，若脾胃阳气不足，积滞未尽，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔 一 白，脉沉者，治宜温中导下，方用温脾汤加减。 若久痢伤阴，或素体阴虚，阴液亏虚，余邪未净，阴虚作痢，痢下赤白，或下鲜血粘 稠，虚坐努责，量少难出，午后低热，口干心烦，舌红绛或光红，治宜养阴清肠，方用驻车 丸加减。 ， 临床上，还可见噤口痢，即下痢而不能进食，或下痢呕恶不能食者。朱丹溪说：“噤口 痢者，大虚大热。”基本病机是大实或大虚，致胃失和降，气机升降失常。属于实证者，多 由湿热或疫毒，上犯于胃，胃失和降所致，症见下痢，胸闷，呕恶不食，口气秽臭，舌苔黄 腻，脉滑数，治宜泄热和胃，苦辛通降，方用开噤散加减。药取黄连、石菖蒲、茯苓、冬瓜 仁苦辛通降，泄热化湿；陈皮、陈仓米、石莲子、荷叶蒂健脾养胃。全方合用，升清降浊， 开噤进食。属于虚证者，以脾胃素虚，或久痢伤胃，胃虚气弱，失于和降所致，病见下痢频 频，呕恶不食，或食人即吐，神疲乏力，舌淡苔白，脉弱无力，治宜健脾和胃。方用六君子 汤健脾和胃，再加石菖蒲、姜汁醒脾降逆。若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，当急用独参 汤或参附汤以益气固脱。 [转归预后1 痢疾的转归预后取决于患者体质的强弱、感邪的轻重与治疗是否及时正确。急性痢疾， 治疗及时得当，体质强壮者，一般在两周左右痊愈，发热、腹痛、里急后重、便脓血等症状 在3-了天消失。若病邪重，或素体正气亏虚，或失治误治，致使痢疾长期不愈，转为慢性。 |
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感受疫疠毒邪甚重，失治误治，未能控制病势而出现痢下如猪肝、鱼脑、赤豆汁，或下纯 血，如屋漏水，高热神昏，或手足厥逆，内闭外脱，气急息粗或气息微弱，或噤口不食等危 急症者，须积极抢救，否则预后很差。 [预防与调摄1 痢疾是一种急性传染病，在夏秋季节采取积极有效的预防措施，对于控制痢疾的传播和 流行，是十分重要的。有效的方法是做好水、粪的管理，饮食的管理，消灭苍蝇等。另外， 药物预防也很有必要。在流行季节，可适当食用生蒜办，每次1-3办，每日2-3次，或将 大蒜办放人菜食之中食用。亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用，或马齿苋、陈茶叶共研细 末，大蒜办捣泥拌和，人糊为丸，如龙眼大小，每次1丸，每日2次，连服l周。 痢疾的调护，应做好床旁隔离，视病情适当休息，饮食宜忌很重要，一般宜食清淡易消 化之食品，忌食荤腥油腻难消化之物。《千金要方》说：凡痢病患，“所食诸食，皆须大熟烂 为佳，亦不得伤饱，此将息之大经也，若将息失所，圣人不救也。” [结语] 痢疾是临床上常见多发的外感传染病，以夏秋为主要发病季节L＼主要病因是外感时邪疫 毒，内伤饮食不洁；病位在肠，与脾胃有密切关系；病机为邪从口人，湿热疫毒蕴结于肠 腑，气血壅滞，脂膜血络受损，化为脓血，·大肠传导失司，发为痢疾。临床以腹痛腹泻，里 ．急后重，便赤白脓血为主要表现。辨证应分清寒热虚实，一般说来暴痢多实，久痢多虚。实 证有湿热痢、寒湿痢和疫毒痢，以湿热痢为多见，疫毒痢病情凶险，宜及早图治；虚证有虚 寒痢、阴虚痢和休息痢。若下痢不能进食或呕恶不能食者，为大虚大实的噤口痢。痢疾的治 疗以祛邪导滞、调气和血为原则，又须随时顾护胃气，根据寒热虚实的不同，或清热化湿解 毒，或温化寒湿，或辅以益气养阴，或寒热并用、攻补兼施，或通涩并举，对疫毒痢除加强 清热解毒外，还应视病情配合清心开窍，熄风镇痉，救逆固脱等法治疗，对噤口痢则应分虚 实开噤治疗。痢疾为外感病证，一般预后良好，因其具传染性，故重在预防，控制传播。 [文献摘要] 《素问病机气宜保命集，泻痢论》： “后重则宜下，腹痛则宜和，身重则除湿，脉弦则去 风。血脓稠粘，以重药竭之。” 《证治要诀·痢》：“痢疾古名滞下，以气滞成积，积之成痢。治法当以顺气为先，须当开 胃，故无饱死痢病也。” 《丹溪心法·痢》： “下痢不治之证，下如鱼脑者半死半生，下如尘腐色者死，下纯血者 死，下如屋漏水者死，下如竹筒注者不治。” 《济生方·痢疾》：“余每遇此证，必先荡涤肠胃，次正其根本，然后辨其风冷暑湿而为治 法。故伤热而赤者清之，伤冷而白者温之，伤风而纯下清血者祛逐之，伤食而下如豆羹者分 利之。又如冷热交并者，则温凉以调之。伤损而成久毒痢者，则化毒以保卫之。” 《寿世保元·痢疾》： “凡痢初患，元气未虚，必须下之，下后未愈，随症调之。痢稍久 者，不可下，胃气败也。痢多属热，亦有虚与寒者，虚者宜补，寒者宜温。年老及虚弱人， 不宜下，大便了而不了者，血虚也，数至圊而不便者，气虚也。” |
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《类证治裁·痢疾》：“痢多发于秋，即《内经》之肠游也，症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝 结，挟糟粕积滞，进人大小肠，顷刻脂液，化脓血下注，或痢白，痢红，痢瘀紫，痢五色， 腹痛呕吐，口干，溺涩，里急后重，气陷肛坠，因其闭滞不利，故亦名滞下也。” [现代研究] ·细菌性痢疾的临床研究 细菌性痢疾临床报道以湿热痢为主，多以清热解毒，化湿利肠为治，常能取得较满意疗 效。苏氏以清热化湿汤(黄芩、黄连、当归、生地榆、刘寄奴、白芍、山楂、玉片、木香、 甘草)治疗急性菌痢100例，结果均痊愈[甘肃中医学院学报1994；11(3)：37)。蔡氏用 抗痢煎(马齿苋、红藤、薏苡仁、白头翁、秦皮、枳壳、白芍、五灵脂、车前子、黄连、煨 木香)随证加减，治疗急性菌痢145例。结果：治愈103例占71。04％，好转40例占 27．58％，无效2例占1．38％，总有效率98．62％[实用中医药杂志1996；12(1)：7)。张氏 用新加香连和胃汤(酒炒黄连、酒炒黄芩、炒白芍、当归、厚朴、青皮、陈皮、槟榔、甘 草、焦山楂)随证加减，治疗孕妇痢疾46例。结果：痊愈33例，有效11例，无效2例， 总有效率95．6％[陕西中医1995；16(6)：246)。韩氏用白地诃片(白头翁、地榆、诃子、 丁香)治疗急性菌痢100例，对照组21例，用氯霉素或痢特灵。结果：两组分别痊愈86 (86％)、16(76％)例，好转14(14％)、5(24％)例；体温复常平均为2．27、3．59日，；大 便脓血粘液消失平均为5．04、7．92日；大便镜检正常平均为6．43、7．44日。实验研究表明， 本品对福氏痢疾杆菌有较强的抑制作用[时珍国药研究1995；(1)：9儿 通因通用治痢仍受到许多研究者的重视。张氏自拟承平汤(苍术、生大黄、青皮、陈 皮、枳壳、厚朴、生甘草)随证加减，治疗暴痢21例，结果均痊愈[实用中医药杂志1996； 12(2)：7儿罗氏用藿香、薄荷煎汤调服《镜花缘》痢泻散(生大黄、熟大黄、苍术、杏 仁、炒羌活、川乌、炒甘草)，治疗急性菌痢泄泻35例，脱水严重者予补液。结果：均治愈 [贵阳中医学院学报1995；17(2)：49)。孙氏用痢下通用方(当归、白芍、炒莱菔子、炒枳 壳、槟榔、木香、川厚朴、车前子、甘草)治疗痢疾200例。结果：治愈192例，显效2 例，失察6例[山东中医杂志1996；15(6)：252)。应氏以痢泻散(生大黄、熟大黄、杏 仁、羌活、制苍术、制川乌、甘草)加减治疗急性菌痢43例，结果：痊愈39例(90．7％)， 好转3例(6．98％)，无效l例[浙江中医杂志1998；(7)：300)。 采用单方、验方治疗急性菌痢，具有针对性强、疗效好的特点。赵氏用单味草药叶下红 治疗各型菌痢909例，治愈率为93．2％，与痢特灵加'IMP等对照组比较，治愈率和肠镜检 查结果无明显差异(P>0．05)[中西医结合杂志1985；5(9)：530)。据报道应用单味中草 药杨树花、苦痧药、诃子、贯筋草、苍耳草、篇蓄等，治疗急性菌痢的疗效也较满意。大量 实验资料证明，以上各种中草药对痢疾杆菌有明显的抑制或灭菌作用。 ·阿米巴肠病的研究 崔氏以燮理汤(生山药、生白芍、金银花、炒牛蒡子、生甘草、黄连、肉桂)随证加 减，送服鸭胆子治疗阿米巴痢疾37例。结果：治愈29例，好转6例，无效2例，总有效率 94．9％(湖北中医学院学报1994；14(4)：25)。蔡氏用白头翁汤(白头翁、银花、紫花地 丁、秦皮、黄柏、黄连、大黄)保留灌肠为主治疗阿米巴肠病136例。大便常规以脓球为主 重用三黄，加地锦草、丹皮；以红细胞为主大黄易熟大黄，加地榆炭。日一剂水煎200ml保 |
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留灌肠。急性期日2次，3日后改日1次，5日为1疗程。西药对症处理。结果：痊愈128 例，有效6例，无效2例，总有效率98％[上海中医药杂志1995；(12)：18)。蔡氏以截疟 法，以截疟七宝饮加减(青蒿、草果、槟榔、厚朴、常山、当归、赤芍、白芍、姜半夏、甘 草、红藤、白槿花)治疗阿米巴病6例，均获得满意效果[浙江中医杂志1994；(8)：369)。 [复习思考题] 1．何谓痢疾? 2．叙述痢疾的病因、病位和病机。 3。痢疾有哪些临床表现?痢疾如何诊断?如何与泄泻鉴别? 4．痢疾的辨证要点有哪些内容? 5．什么是痢疾的治疗原则?治痢有哪些注意事项? 6．分别叙述湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、虚寒痢、休息痢之症状、治法和代表方药。 7．何谓噤口痢?其病机是什么?怎样辨治噤口痢? 8．如何预防与调护痢疾? 第五节 疟 疾 疟疾由感受疟邪，邪正交争所致，是以寒战壮热，头痛，汗出，休作有时为特征的传染 性疾病，多发于夏秋季。 疟疾是一种严重危害人民健康的传染病，我国大部分地区均有流行，以南方各省发病较 多。中医药对疟疾的治疗积累了丰富的经验，具有良好的疗效，尤其是现代研究成功的青蒿 素，对疟疾更具有卓效，受到世界的重视。 我国人民对疟疾的认识甚早，远在殷虚甲骨文中已有“疟”字的记载。传染病在古代医 籍中记载最详者首推疟疾。早在《素问》就有《疟论》《刺疟论》等专篇，对疟疾的病因、 病机、症状、针灸治法等作了系统而详细的讨论。《神农本草经》明确记载常山有治疟的功 效。《金匮要略·疟疾脉证并治》篇以蜀漆治疟，并在《内经》的基础上补充了疟母这一病 症。其治疟的白虎加桂枝汤和治疟母的鳖甲煎丸，沿用至今。《肘后备急方·治寒热诸疟方》 首先提出了瘴疟的名称，并最先采用青蒿治疟。《诸病源候论·间日疟候》明确提出间白疟的 病证名称，在《劳疟候》里补充了劳疟这一证候。《千金要方》除制订以常山、蜀漆为主的 截疟诸方外，还用马鞭草治疟。《三因极一病证方论·疟病不内外因证治》指明了疫疟的特 点：“一岁之间，长幼相若，或染时行，变成寒热，名曰疫疟”。《脉因症治·疟》提出了传染 的概念。《证治要诀》将疟疾与其他表现往来寒热的疾病作了鉴别。《证治准绳·疟》对疟疾 的易感性、免疫力及南北地域的差异，有所记载。《景岳全书·疟疾》进一步肯定疟疾因感受 疟邪所致，并非痰、食引起。《症因脉治·疟疾总论》对瘴疟的症状及病机作了较全面的论 述，并将间二日而发之疟疾称为三日疟。《疟疾论》将三日疟称为三阴疟，指出其特点是患 病时间较长，病情相对较轻，“无骤死之理”。 疟疾的概念自《内经》即很明确，即疟疾是指由感受疟邪引起的，以恶寒壮热，发有定 时，多发于夏秋季为特征的一种传染性疾病。中西医学对疟疾的认识基本相同，即西医学的 疟疾属于本病范畴。 |
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