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第三章 八纲 八纲，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。是辨证论治的理论基础之一。通过四诊， 掌握了辩证资料之后，根据病位的深浅，病邪的性质，人体正气的强弱等多方面的情况， 进行分析综合，归纳为八类不同的征候，称为八纲辨证。 疾病的表现尽管是极其复杂的，但基本上都可以用八纲加以归纳。如疾病的类别，可分 为阴证与阳证；病位的浅深可分为表证与里证；疾病的性质，可分为寒证与热证；邪正的盛 衰，可分为实证与虚证。这样，运用八纲辨证就能将错综复杂的临床表现，归纳为表里、寒 热、虚实、阴阳四对纲领性证候，从而找出疾病的关键，掌握其要领，确定其类型，预决其 趋势，为治疗指出方向。其中，阴阳又可以概括其他六纲，即表、热、实证为阳；里、寒、 虚证属阴，故阴阳又是八纲中的总纲。 八纲是分析疾病共性的辨证方法，是各种辨证的总纲。在诊断过程中，有执简驭繁，提 纲挚领的作用。适应于临床各科的辨证。无论内、外、妇、儿、眼、耳、鼻喉等科，无不应 用八纲来归纳概括。在八纲的基础上，结合脏腑病变的特点，则分支为脏腑辨证；结合气血 津液病变的特点，则分支为气血津液辨证；结合温病的病变特点，则分支出卫气营血辨证等 等。任何一种辨证，都离不开八纲，所以说八纲辨证是各种辨证的基础。 八纲辨证并不意味着把各种证候截然划分为八个区域，它们是相互联系而不可分割的。 如表里与寒热虚实相联系，寒热与虚实表里相联系，虚实又与寒热表里相联系。由于疾病的 变化，往往不是单纯的，而是经常会出现表里、寒热、虚实交织在一起的夹杂情况，如表里 同病，虚实夹杂，寒热错杂。在一定的条件下，疾病还可出现不同程度的转化，如表邪入里 ，里邪出表，寒证化热，热证转寒，实证转虚，因虚致实等。在疾病发展到一定阶段时，还 可以出现一些与疾病性质相反的假象，如真寒假热，真热假寒，真虚假实，真实假虚等。阴 证、阳证也是如此，阴中有阳，阳中有阴，疾病可以由阳入阴，由阴出阳，又可以从阴转阳， 从阳转阴，因此，进行八纲辨证，不仅要熟练的掌握各类证候的特点，还要注意它们之间的 相兼、转化、夹杂、真假，才能正确而全面认识疾病，诊断疾病。 |
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第一节 表里 表里是辨别疾病病位内外和病势深浅的一对纲领。它是一个相对的概念。就躯壳与内脏 而言，躯壳为表，内脏为里；就脏与腑而言，腑为表，脏为里；就经络与脏腑而言，经络为 表，脏腑为里等等。从病势深浅论，外感病者，病邪入里一层，病深一层；出表一层，病轻 一层。这种相对概念的认识，在六经辨证和卫气营血辨证中尤为重要。以上是广义之表里概 念。狭义的表里，是指身体的皮毛、肌腠、经络为外，这些部位受邪，属于表证；脏腑、气 血、骨髓为内，这些部位发病，统属里证。表里辨证，在外感病辨证中有重要的意义。可以 察知病情的轻重，明确病变部位的深浅，预测病理变化的趋势。表证病浅而轻，里证病深而 重。表邪入里为病进，里邪出表为病退。了解病的轻重进退，就能掌握疾病的演变规律，取 得治疗上的主动权，采取适当的治疗措施。 一、表证 表证是指六淫疫疠邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的征候。多见于外感病的初期，一般 起病急，病程短。 表证有两个明显的特点。一是外感时邪，表证是由邪气入侵人体所引起。二是邪病轻。 表证的病位在皮毛肌腠，病轻易治。 【临床表现】恶寒、发热、头身疼痛，舌苔薄白，脉浮，兼有鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、 咽喉痒痛等证。 【理候分析】由于六淫邪气客于肌表，阻遏卫气的正常宣发，郁而发热。卫气受遏，失 去温养肌表的功能。肌表得不到正常的温煦，故见恶寒。邪气郁滞经络，使气血流行不畅， 致头身疼痛。肺主皮毛，鼻为肺窍，邪气从皮毛、口鼻而入肺，肺系皆受邪气，肺气失宣， 故鼻塞、流涕、咳嗽。喷嚏、咽喉痒痛诸证常常并见。邪气在表，未伤及里，故舌苔可无变 化，仍以薄白为主。正气奋起抗邪，脉气鼓动于外，故脉浮。 二、里证 里证是疾病深在于里（脏腑、气血、骨髓）的一类证候。它与表征相对而言。多见于外 感病的中、后期或内伤疾病。里证的成因，大致有三种情况：一是表邪内传入里，侵犯脏腑 所致；二是外邪直接侵犯脏腑而成；三是七情刺激，饮食不节，劳逸过度等因素，损伤脏腑， 引起功能失调，气血逆乱而致病。 里证的范围甚广，除了表证以外，其它疾病都可以说是里证。里证的特点也可归纳为二 点。一是病位深在。二是里证的病情一般较重。 【临床表现】里证病因复杂，病位广泛，症状繁多，常以或寒或热，或虚或实的形式出 现，故详细内容见各章辩证。现仅举几类常见症脉分析如下： 壮热恶热或微热潮热，烦躁神昏，口渴引饮，或畏寒肢冷，倦卧神疲，口淡多涎。大便 秘结，小便短赤或大便溏泄，小便清长，腹痛呕恶，苔厚脉沉。 |
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【证候分析】以上所列仅是寒热虚实各里证中可能出现的一些常见症脉。就热型与寒象 看，里证当是但热不寒或但寒不热，热可以是壮热恶热。微热潮热。壮热恶热是热邪入里， 里热炽盛所致。微热潮热常见于内伤阴虚，虚火上炎。寒象表现为畏寒，得衣被可以缓解， 此乃由于机体自身阳气不足或寒邪内侵，损伤阳气，阳虚生寒的结果。烦躁神昏是实热扰乱 心神的表现：口渴引饮、小便短赤是实热耗伤津液。大便秘结由于热结肠道，津液枯竭，传 导失司所致。阳气不足者，多见蜷卧神疲，虚寒者即见口淡多涎，脾虚不运者可见大便溏泄。 腹属阴为脏腑所居之处，该部症状：腹痛呕吐，便秘溏泄，小便短赤或清长，均是里病的标 志。苔厚脉沉均为疾病在内之征。 附：半表半里证 外邪由表内传，尚未入于里；或里邪透表，尚未至于表，邪正相搏于表里之间，称为半 表半里证。其表现为寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩， 脉弦等。这种关于半表半里的认识，基本上类同六经辨证的少阳病证。 三、表证和里证的鉴别 辨别表证和里证，主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化。一般说来，外感病中，发热 恶寒同时并见的属表证，但热不寒，但寒不热的属里证，表证舌苔不变化，里证舌苔多有变 化，脉浮主表证，脉沉主里证。 四、表证和里证的关系 人体的肌肤与脏腑，是通过经络的联系、沟通而表里相通的。疾病发展过程中，在一定 的条件下，可以出现表里证错杂和相互转化，如表里同病，表邪入里，里邪出表等。 （－）表里同病 表证和里证在同一时期出现，称表里同病。这种情况的出现，除初病即见表证又见里证 外，多因表证未罢，又及于里，或本病未愈，又加标病，如本有内伤，又加外感，或先有外 感，又伤饮食之类。 表里同病的出现，往往与寒热、虚实互见。常见的表寒里热，表热里寒，表虚里实、表 实里虚等，详见寒热虚实辨证。 （二）表里出入 1．表邪入里：凡病表证，表邪不解，内传入里，称为表邪入里。多因机体抗邪能力降低， 或邪气过盛，或护理不当，或误治、失治等因素所致。例如，凡病表证，本有恶寒发热，若恶 寒自罢，不恶寒而反恶热，并见渴饮，舌红苔黄，尿赤等症，便是表邪入里的征候。 2．里邪出表：某些里征，病邪从里透达于外，称为里邪出表。这是由于治疗与护理得当， 机体抵抗力增强的结果。例如；内热烦躁，咳逆胸闷，继而发热汗出，或斑疹白菩外透，这是 病邪由里达表的征候。 表邪人里表示病势加重，里邪出表反映邪有去路，病势减轻，掌握表里出入的变化，对 于推断疾病的发展转归，有重要意义。 |
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第二节 寒热 寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰。阴盛或阳虚 表现为寒证；阳盛或阴虚表现为热证。寒热辨证在治疗上有重要意义。《索问•至真要大论》 说：“寒者热之”，“热者寒之”，两者治法正好相反。所以寒热辨证，必须确切无误。 一、寒证 寒证，是疾病的本质属于寒性的证候。可以由感受寒邪而致，也可以由机体自身阳虚阴 盛而致。 由于寒证的病因与病位不同，又可分别出几种不同的证型。如感受寒邪，有侵犯肌表，有 直中内脏，故有表寒、里寒之别。内寒的成因有寒邪入侵者，有自身阳虚者，故又有实寒、虚 寒之分。这里先就寒证的共性进行分析。 【临床表现】各类寒证的临床表现不尽一致，但常见的有：恶寒喜暖，面色晃白，肢冷蜷 卧，口淡不渴，痰涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白润滑，脉迟或紧等。 【证候分析】阳气不足或为外寒所伤，不能发挥其温煦形体的作用，故见形寒肢冷，蜷 卧，面色晃光。阴寒内盛，津液不伤，所以口淡不渴。阳虚不能温化水液，以致痰、涎、涕、 尿等排出物皆为澄澈清冷。寒邪伤脾，或脾阳久虚，则运化失司而见大便稀溏。阳虚不化， 寒湿内生，则舌淡苔白而润滑。阳气虚弱，鼓动血脉运行之力不足，故脉迟；寒主收引，受 寒则脉道收缩而拘急，故见紧脉。 二、热证 热证，是疾病的本质属于热性的证候。可以由感受热邪而致，也可以由机体自身阴虚阳 亢而致。 根据热证的病因与病位的不同，亦可分别出几种不同的证型。如外感热邪或热邪入里， 便有表热、里热之别。里热中，有实热之邪入侵或自身虚弱造成，则有实热和虚热之分。这 里仅就热证的共性进行分析。 【临床表现】各类热证的证候表现也不尽一致，但常见的有：恶热喜冷，口渴喜冷饮， 面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，吐血衄血，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉 数等。 【征候分析】阳热偏盛，则恶热喜冷。火热伤阴，津液被耗，故小便短赤，津伤则需引 水自救，所以口渴喜冷饮。火性上炎，则见面红目赤。热扰心神，则烦躁不宁。津液被阳热 煎熬，则痰涕等分泌物黄稠。火热之邪灼伤血络，迫血妄行，则吐血衄血。肠热津亏，传导 失司，势必大便秘结。舌红苔黄为热证，舌干少津为伤阴，阳热亢盛，血行加速故见数脉。 三、寒证和热证的鉴别 辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状作判断，就对疾病的全部表现进行综合观察、 分析，尤其是寒热的喜恶，口渴与不渴；面色的赤白，四肢的凉温，以及二便，舌象、脉象 等方面更应细致观察。 |
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四、寒证和热证的关系 寒证和热证虽有本质的不同，但又相互联系，它们既可以在同一病人身上同时出现，表 现为寒热错杂的征候，又可以在一定的条件下互相转化，出现寒证化热、热征化寒。在疾病 发展过程中，特别是危重阶段，有时还会出现假寒或假热的现象。 （－）寒热错杂 在同一病人身上同时出现寒证和热证，呈现寒热交错的现象，称为寒热错杂。寒热借来 有上下寒热情杂和表里寒热借杂的不同。 1．上下寒热错杂：患者身体上部与下部的寒热性质不同，称为上下寒热错杂。包括上寒 下热和上热下寒两种情况。上下是一个相对的概念。如以膈为界，则胸为上，腹为下。而腹 部本身上腹胃脘又为上，下腹膀胱、大小肠等又属下。 （1）上寒下热：患者在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。例如，胃脘 冷痛，呕吐清涎，同时又兼见尿频、尿痛、小便短赤，此为寒在胃而热在膀胱之证候。此即中 焦有寒，下焦有热，就其相对位置而言，中焦在下焦之上。所以属上寒下热的证型。 （2）上热下寒：患者在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。例如患者胸 中有热，肠中有寒，既见胸中烦热咽痛口干的上热证，又见腹痛喜暖，大便稀溏的下寒证，就 属上热下寒证。 2．表里寒热错杂：患者表里同病而寒热性质不同，称为表里寒热错杂。包括表寒里热和 表热里寒两种情况。 （1）表寒里热；患者表里同病，寒在表热在里的一种证候。常见于本有内热，又外感风 寒，或外邪传里化热而表寒未解的病证。例如恶寒发热，无汗头痛身痛，气喘、烦躁、口渴， 脉浮紧即是寒在表而热在里的证候。 （2）里寒表热：患者表里同病，表有热里有寒的一种证候。常见于素有里寒而复感风热； 或表热证未解，误下以致脾胃阳气损伤的病证。如平素脾胃虚寒，又感风热，临床上既能见到 发热，头痛、咳嗽、咽喉肿瘤的表热证，又可见到大便溏泄，小便清长，四肢不温的里寒证。 寒热错杂的辨证，除了要辨别上下表里的部位之外，关键在于分清寒热的多少。寒多热 少者，应以治寒为主，兼顾热证；热多寒少者，应以治热为主，兼顾寒证。 （二）寒热转化 1．寒证转化为热证：患者先有寒证，后来出现热证，热证出现后，寒证便渐渐消失，这 就是寒证转化为热证。多因机体阳气偏盛，寒邪从阳化热所致，也可见于治疗不当，过服温燥 药物的病人。例如感受寒邪，开始为表寒证，见恶寒发热，身病无汗，苔白，脉浮紧。病情进 一步发展，寒邪入里热化，恶寒症状消退，而壮热，心烦口渴，苔黄，脉数等症状相继出现， 这就表示其证候由表寒而转化为里热。 2．热证转化为寒证：患者先有热证。后来出现寒证，寒证出现后，热证便渐渐消失，就是 热证转化为寒证。多因邪盛或正虚，正不胜邪，机能衰败所致；也见于误治、失治，损伤阳气的 患者。 |
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这种转化可缓可急。如热痢日久，阳气日耗，转化为虚寒痢，这是缓慢转化的过程。如高 热病人，由于大汗不止，阳从汗泄，或吐泻过度，阳随津脱，出现体温骤降，四肢厥冷，面色苍 白，脉微欲绝的虚寒证（亡阳）这是急骤转化的过程。 寒热证的转化，反映邪正盛衰的情况。由寒证转化为热证，是人体正气尚盛，寒邪郁而 化热；热证转化为寒证，多属邪盛正虚，正不胜邪。 （三）寒热真假 当寒证或热证发展到极点时，有时会出现与疾病本质相反的一些假象如“寒极似热”、“热 极似寒”，即所谓真寒假热，真热假寒。这些假象常见于病情危笃的严重关头，如不细察，往往 容易贻误生命。 1．真寒假热：是内有真寒，外见假热的证候。其产生机理是由于阴寒内盛格阳于外，阴阳 寒热格拒而成，故又称“阴盛格阳”，阴盛于内，格阳于外，形成虚阳浮越阴极似阳的现象，其 表现如；身热，面色浮红，口渴，脉大等似属热证，但病人身虽热却反欲盖衣被，渴欲热饮而饮 不多，面红时隐时显，浮嫩如妆，不象实热之满面通红，脉大却按之无力．同时还可见到四肢厥 冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等症状。所以，热象是假，阳虚寒盛才是疾病的本质。 2．真热假寒：是内有真热而外见假寒的证候。其产生机理，是由于阳热内盛，阳气闭郁于 内，不能布达于四末而形成，或者阳盛于内，拒阴于外，故也称为“阳盛格阴”、根据其阳热闭 郁而致手足厥冷的特点习惯上又把它叫“阳厥”或“热厥”。其内热愈盛则肢冷愈严重，即所谓 “热深厥亦深”。其表现如：手足冷，脉沉等，似属寒证，但四肢冷而身热不恶寒反恶热，脉沉 数而有力，更见烦渴喜冷饮，咽干、口臭、谵语、小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌质红，苔 黄而干等症。这种情况的手足厥冷，脉沉就是假寒的现象，而内热才是疾病的本质。 辨别寒热真假的要领，除了了解疾病的全过程外，还应从以下两个方面注意体察： （l）假象的出现，多在四肢、皮肤和面色方面，而脏腑气血、津液等方面的内在表现则常常 如实反映着疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等方面为主要依据。 （2）假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色晃白而仅在颧颊上见浅红娇嫩之色，时隐 时现，而真热的面红却是满面通红。假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或 周身寒冷而反不欲近衣被，而真寒则是身蜷卧，欲得衣被。 五、寒热与表里的关系 寒证、热证与表里相互联系．可形成多种证候，除上述表寒里热、表热里寒外，尚有表 寒证，表热证，里寒证。里热证。兹分述如下： （一）表寒证 是寒邪侵袭肌表所致的一种病证。 【临床表现】恶寒重，发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白润，脉浮紧。 【征候分析】寒邪袭表，卫阳受伤，不能温煦肌表而恶寒，正与邪争，阳气被遏则发热， 寒为阴邪，故恶寒重而发热轻。寒邪凝滞经脉，经气不利则头身疼痛。寒邪收敛，腠理闭塞 故无汗，脉浮紧是寒邪束表之象， 表寒证是表证之一种，特点恶寒重，发热轻，无汗，脉浮而紧。 |
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（二）表热证 是热邪侵袭肌表所致的一种病证。 【临床表现】发热，微恶风寒，头痛，口干，微渴，或有汗，舌边尖红赤，脉浮数。 【征候分析】热邪犯表，卫气被郁，故发热恶寒。热为阳邪，故发热重而恶寒轻且伴口 干微渴。热性升散，腠理疏松则汗出，热邪上扰则头痛。舌边尖红赤，脉浮数均为温热在表 之征。 表热证也是表证之一种，特点是发热重恶寒轻，常常有汗，脉浮而数。 （三）里寒证 是寒邪内侵脏腑或阳气虚衰的病症。 【临床表现】形寒肢冷，面色晃白，口淡不渴，或渴喜热饮，静而少言，小便清长，大 便稀溏，舌质淡，苔白润，脉沉迟。 【证候分析】寒邪内侵脏腑损伤阳气，或脏腑机能减退，阳气虚衰，均不能温煦形体， 故形寒肢冷，面色晃白。阴寒内盛，津液不伤，故口淡不渴喜热饮。寒属阴主静，故静而少 言。尿清便溏，舌淡苔白润，脉沉迟，均为里寒之征。 （四）里热证 是热邪内侵脏腑或阴液亏损致虚热内生的病证。 【临水表现】面红身热，口渴，喜饮冷水，烦躁多言，小便短赤，大便干结，舌质红， 黄苔，脉数。 【征候分析】里热亢盛，蒸腾于外，故见面红身热，热伤津液，故口渴冷饮。热属阳， 阳主动，故躁动不安而多言。热伤津液，故小便黄赤。肠热液亏，传导失司，故大便干结。 舌红苔黄脉数，均为里热之征。 第三节 虚实 虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足；实指邪气盛实。虚证反映人体正气虚 弱而邪气也不太盛。实证反映邪气太盛，而正气尚未虚衰，邪正相争剧烈。虚实辨证，可以 掌握病者邪正盛衰的情况，为治疗提供依据，实证宜攻，虚证宜补。只有辨证准确，才能攻 补适宜，免犯虚虚实实之误。 一、虚证 虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括。虚证的形成，有先天不足，后天失养 和疾病耗损等多种原因。 由于虚证的临床表现相当复杂。在此，仅介绍一些共同的、有规律性的表现。 【临床表现】各种虚证的表现极不一致，很难全面概括，常见有的：面色淡白或萎黄， 精神萎靡、身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷，自汗，大便滑脱，小便失禁，舌淡胖嫩，脉虚 沉迟，或为五心烦热，消瘦颧红，口咽干燥，盗汗潮热，舌红少苔，脉虚红数。 【征候分析】虚证病机主要表现在伤阴或伤阳二个方面。若伤阳者，以阳气虚的表现为 主。由于阳失温运与固摄无权，所以见面色淡白，形寒肢冷，神疲乏力，心悸气短，大便滑 脱，小便失禁等现象。若伤阴者，以阴精亏损的表现为主。由于阴不制阳，失去濡养、滋润 的功能，故同凶手足心热，心烦心悸，面色萎黄或颧红，潮热盗汗现象。阳虚则阴寒盛，故 舌胖嫩，脉虚沉迟；阴虚则阳偏亢，故舌红干少苔，脉细数。 |
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二、实证 实证是对人体感受外邪，或体内病理产物堆积而产生的各种临床表现的病理概括。实证 的成因有两个方面：一是外邪侵入人体，一是脏腑功能失调以致痰饮、水湿、瘀血等病理产 物停积于体内所致。随着外邪性质的差异，致病之病理产物的不同，而有各自不同的症候表 现。 由于实证的表现也是多处多样的，所以也只介绍一些共同的、带一般性的问题。 【临床表现】由于病因不同，实证的表现亦极不一致，而常见的表现为：发热，腹胀痛 拒按，胸闷，烦躁，甚至神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，或下利，里急后重， 小便不利，淋沥涩痛，脉实有力，舌质苍老，舌苔厚腻。 【证候分析】邪气过盛，正气与之抗争，阳热亢盛，故发热，实邪扰心，或蒙蔽心神， 故烦躁甚则神昏谵语；邪阻于肺，则宣降失常而胸闷，喘息气粗。痰盛者尚可见痰声漉漉。 实邪积肠胃则腑气不通，大便秘结，腹胀满痛拒按。湿热下攻，可见下痢里急后重，水湿内 停，气化不得，所以小便不利。湿热下注膀胱，致小便淋漓涩痛。邪正相争，搏击于血脉， 故脉盛有力。湿热蒸腾则舌苔多见厚腻。 三、虚证和实证的鉴别 虚证与实证的证候表现已分别介绍如上，但从临床来看，有一些症状，可出现于实证， 也可见于虚证。例如，腹痛，虚证实证均可发生。因此，要鉴别虚实，必须四诊合参，通过 望形体，舌象，闻声息，问起病，按胸腹，脉象等多方面进行综合分析。一般说来，虚证必 身体虚弱，实证多身体粗壮。虚证者声息低微，实证者声高息粗。久病多虚，暴病多实。舌 质淡嫩，脉象无力为虚；舌质苍老，脉象有力为实。 四、虚证和实证的关系 疾病是一个复杂的发展过程，由于体质、治疗、护理等诸因素的影响，虚证与实证常发 生虚实错杂、虚实转化、虚实真假等证候表现。若不加以细察，容易误诊。分述如下。 （－）虚实错杂 凡虚证中夹有实证，实证中夹有虚证，以及虚实齐见的，都是虚实错杂证。例如表虚里 实，表实里虚，上虚下实，上实下虚等。虚实错杂的证候，由于虚和实错杂互见，所以在治 疗上便有攻补兼施法。但在攻补兼施中还要分别虚实的孰多孰少，因而用药就有轻重主次之 分。虚实错杂中根据虚实的多少有实证夹虚，虚证夹实，虚实并重三种情况。 1．实证夹虚：此证常常发生于实证过程中正气受损的患者，亦可见于原来体虚而新感外 邪的病人。它的特点是以实邪为主，正虚为次。例如《伤寒论》的白虎加人参汤证，本来是 阳明经热盛，证见壮热、口渴、汗出、脉洪大。由于热炽伤及气阴，又出现口燥渴，心烦， 背微恶寒等气阴两伤的症状，这就是邪实夹虚。治疗以白虎攻邪为主，再加人参兼扶正气。 2．虚证夹实；此证往往见于实证深重，拖延日久，正气大伤、余邪未尽的病人；亦可见 于素体大虚，复感邪气的患者。其特点是以正虚为主，实邪为次。例如春温病的肾阴亏损证， 出现在温病的晚期，是邪热动烁肝肾之阴而呈现邪少虚多的证候。症见低热不退。口干，舌 质干绛，此时治法以滋阴养液，扶正为主，兼清余热。 |
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3．虚实并重；此证见于以下二种情况：一是原为严重的实证，迁延时日，正气大伤，而 实现邪未减者；二是原来正气甚弱，又感受较重邪气的病人。他们的特点是正虚与邪实均十 分明显，病情比较沉重。例如小儿疳积，大便泄泻，贪食不厌，苔厚浊，脉细稍弦。病起于 饮食积滞，损伤脾胃，虚实并见，治应消食化积与健脾同用。 （二）虚实转化 疾病的发展过程往往是邪正斗争的过程，邪正斗争在证候上的反映，主要表现为虚实的 变化。在疾病过程中，有些本来是实证，由于病邪久留，损伤正气，而转为虚证；有些由于 正虚，脏腑功能失常，而致痰、食、血、水等凝结阻滞为患，成为因虚致实证。例如高热、 口渴汗出、脉洪大之实热证，因治疗不当，日久不愈，可导致津气耗伤，而见肌肉消瘦，面 色枯白，不欲饮食，虚赢少气，舌苔光剥，脉细无力等，证已由实转虚，又如病本心脾气虚 ，常见心悸，短气，久治未愈，突然心痛不止，这是气虚血滞引致心脉瘀阻之证，虚证已转 变为实证，治当活血去瘀止痛。 （三）虚实真假 虚证和实证，有真假疑似之分，辨证时要从错杂的证候中，辨别真假，以去伪存真，才 不致犯“虚虚实实”之戒。辩虚实之真假与虚实之错杂证绝不相同，应注意审察鉴别。 1．真实假虚：指疾病本身属实证，但又出现一些似乎是虚的现象。如热结肠胃，痰食 壅滞，大积大聚之实证，却见神情沉静，身寒肢冷，脉沉伏或迟涩等症脉。若仔细辨别则可 以发现，神情虽沉静，但语出则声高气粗；脉虽沉伏或迟涩，但按之有力；虽然形寒肢冷， 但胸腹久按灼手。导致这类似虚之症脉其原因并不是病体虚弱，而是实邪阻滞经络，气血不 能外达之故，因此称这类症脉为假象、古称之为“大实有赢状”。此时治疗仍然应专力攻邪。 2．真虚假实：指疾病本质属虚证，但又出现一些似乎是实的现象。如素体脾虚、运化无 力，因而出现腹部胀满而痛，脉弦等症脉。若仔细辨别可以发现，腹部胀满，即有时减轻， 不似实证的常满不减；虽有腹痛，但喜按；脉虽弦，但重按则无力。导致这类似实之症脉的 原因并不是实邪，而是身体虚弱的结果，故亦稳定之为假象。古人所谓“至虚有盛候”，就 是指此而言。治疗应用补法。 虚实真假的鉴别，可概括为以下四点，作为辨别虚实真假的要点，指导临床辨证。 （l）脉象的有力无力，有神无神，浮候如何，沉候如何。 （2）舌质的胖嫩与苍老。 （3）言语发声的亢亮与低怯。 （4）病人体质的强弱，发病的原因，病的新久，以及治疗经过如何。 五、虚实与表里寒热的关系 虚实常通过表里寒热几个方面反映出来，形成多种证候，临床常见的有表虚、表实、里 虚、里实、虚热、实热、虚寒、实寒等类。 （一）表虚证 表虚证有两种，一是指感受风邪而致的表证，以恶风、自汗为特征，为外感表虚。二是 肺脾气虚，卫气不能固秘，肌表疏松，经常自汗，易被外邪侵袭的表虚者，属内伤表虚。 |
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【临床表现】外感表虚：头痛、项强、发热、汗出、恶风、脉浮缓。 内伤表虚：平时常自汗出，容易感冒，兼有面色淡白，短气，动则气喘，怠倦乏力，纳 少便溏，舌淡苔白，脉细弱等气虚表现。 【证候分析】表证之表虚证，是感受风邪所致的一种表证，由于风邪外束于太阳经，所 以头痛，项强；正气卫外，阳气浮盛而发热；肌腠疏，玄府不固，故汗出恶风；风邪在表， 故脉浮缓。 里证之表虚证，主要因肺脾气虚。肺主皮毛，脾主肌肉，其气虚则肌表疏松，卫气不固， 而自汗出。卫外力差，故常常感冒。肺脾气虚，必见气虚的一般表现，如面色淡白，短气， 动则气喘，怠倦乏力，纳少便溏，舌淡白，脉细弱等。 （二）表实证 表实证是寒邪侵袭肌表所致的一种证候。 【临床表现】发热恶寒，头身疼痛，无汗，脉浮紧。 【证候分析】感受外邪，阳气向上向外抗邪，便出现发热，邪客于肌表，阻遏卫气的正 常宣发，肌表得不到正常的温煦而恶寒。邪阻经络，气血流行不畅而致头身疼痛。寒主收引， 营气不能通于表，玄府不通，则无汗。脉象浮紧，是寒邪束表之征。 （三）里虚证 里虚证的内容也较多，各脏腑经络，阴阳气血亏损，都属里虚证的范围，将于以后各有 关章节阐述。里虚证若按其寒热划分，则可分为虚寒证、虚热证两类。详见于后。 （四）里实证 里实证包括的内容也较多，不但有各脏腑经络之分，而且还有各种不同邪气之别。许多 具体证型将在以后的各篇辨证中介绍，里实证若按寒热划分，亦可分为实寒证、实热证两大 类。详见于后。 （五）虚寒证 虚寒证是由于体内阳气虚衰所致的一种证候。 【临床表现】精神不振，面色淡白，畏寒肢冷，腹痛喜温喜按，大便溏薄，小便清长， 少气乏力，舌质淡嫩，脉微沉迟无力。 【证候分析】本证的病机是阳气衰虚。阳气推动和气化功能不足，则精神不振，面色淡 白，少气乏力，舌质淡嫩，脉微或沉迟无力。阳气温煦不足，则畏寒肢冷，腹痛喜温，大便 溏薄，小便清长。 （六）虚热证 虚热证是由于体内阴液亏虚所致的一种证候。 【临床表现】两颧红赤，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干口燥，舌红少苔，脉细 数。 【证候分析】人体阴液耗损，故人渐消瘦；阴虚，则不能制阳，虚火内扰故心烦，手足 心热，潮热盗汗。虚火上升，则见两颧红赤，咽干口燥，舌红少苔。阴血不足故脉细，内有 虚热，故脉细兼数。 （七）寒实证 寒实证是寒邪（阴邪）侵袭人体所致的一种证候。 【临床表现】畏寒喜暖，面色苍白，四肢欠温，腹痛拒按，肠鸣腹泻，或痰鸣喘嗽，口 淡多涎，小便清长，舌苔白润，脉迟或紧。 【证候分析】寒邪客于体内，阻遏阳气，故畏寒喜暖，四肢不温，阴寒凝聚，经脉不通， 不通则痛，故见腹痛拒按，阳气不能上荣于面，则面色苍白，寒邪困扰中阳，运化失职，故 肠鸣腹泻。若为寒邪客肺，则痰鸣喘嗽。口淡多涎，小便清长，舌苔白润，皆为阴寒之征。 脉迟或紧，是寒凝血行迟滞的现象。 （八）实热证 阳热之邪侵袭人体，由表入里所致的实证热证。 【临床表现】壮热喜凉，口渴饮冷，面红目赤，烦躁或神错谵语，腹胀满痛拒按，大便 秘结，小便短赤，舌红苔黄而干，脉洪滑数实。 【证候分析】热邪内盛，故身见壮热喜凉；火热上炎，而面红目赤；热扰心神，轻者烦 躁，重者神昏谵语；热结胃肠，则腹胀满痛拒按，大便秘结；热伤阴液，则小便短赤，口喜 冷饮，引水自救；舌红苔黄为热邪之征，舌干说明津液受伤；热为阳邪，鼓动血脉，所以脉 象洪滑数实。 |
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第四节 阴阳 阴阳是八纲辨证的总纲。在诊断上，可根据临床上证候表现的病理性质，将一切疾病分 为阴阳两个主要方面。阴阳，实际上是八纲的总纲，它可概括其他六个方面的内容，即表、 热、实属阳；里、寒、虚属阴。故有人称八纲为“二纲六要”。 在临床上，由于表里寒热虚实之间有时是相互联系交织在一起的，不能截然划分。因此， 阴证和阳证之间有时也不是截然分开的，往往出现阴中有阳，阳中有阴的复杂证候。如上面 几节所说的表里同病，寒热错杂，虚实夹杂等证型就属这类情况。 以阴阳命名的除了阴证、阳证以外，还有真阴不足，真阳不足及亡阴亡阳等证，兹分述 如下。 一、阴证和阳证 （－）阴证 凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。如里证、寒证、虚证概属阴证范围。 【临床表现】不同的疾病，所表现的阴性证候不尽相同，各有侧重，一般常见为：面色 暗淡，精神萎靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便稀溏， 小便清长。舌淡胖嫩，脉沉迟，或弱或细涩。 【证候分析】精神萎靡，乏力，声低是虚证的表现。形寒肢冷，口淡不渴，大便溏，小 便清长是里寒的表现。舌淡胖嫩，脉沉迟，弱细涩均为虚寒舌脉。 （二）阳证 凡符合“阳”的一般属性的证，称为阳证。如表证、热证、实证概属于阳证范围。 【临床表现】不同的疾病表现的阳性证候也不尽相同。一般常见的有：面色红赤，恶寒 发热，肌肤灼热，神烦，躁动不安，语声粗浊或骂詈无常，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮， 大便秘结，奇臭，小便涩痛，短赤，舌质红绎，苔黄黑生芒刺，脉象浮数，洪大，滑实。 【证候分析】阳证是表证、热证、实证的归纳。恶寒发热并见表证的特征。面色红赤， 神烦躁动，肌肤灼热，口干渴饮为热证的表现。语声粗浊，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结 等，又是实证的表现。舌质红绛，苔黄黑起刺，脉洪大数滑实均为实热之征。 （三）阴证和阳证的鉴别 阴证和阳证的鉴别，按四诊对照如下： 1． 阴证 ①望诊 面色苍白或暗淡，身重蜷卧，倦怠无力，萎靡不振，舌质淡而胖嫩，舌苔润滑。 ②闻诊 语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短。 ③问诊 大便气腥臭，饮食减少，口中无味，不烦不渴，或喜热饮，小便清长短少。 ④切诊 腹痛喜按，身寒足冷，脉象沉微细涩，弱迟无力。 2． 阳证 ①望诊 面色潮红或通红，喜凉，狂躁不安，口唇燥裂，舌质红绛，苔色黄或老黄，甚则燥 裂，或黑而生芒刺。 ②闻诊 语声壮厉，烦而多言，呼吸气粗，喘促痰鸣，狂言叫骂。 ③问诊 大便或硬或秘，或有奇臭，恶食，口干，烦渴引饮，小便短赤。 ④切诊 腹痛拒按，身热足暖，脉象浮洪数大滑实而有力。 阴阳消长是相对的，阳盛则阴衰，阴盛则阳衰。如诊得脉象洪大，舌红苔燥，兼见口渴、 壮热等，便可知阳盛阴衰。如诊得脉象沉迟，舌白苔润，兼见腹痛，下利等证，便可知其阴 盛阳衰。此外，阴阳错综复杂的变化，具体表现于表里寒热虚实等六纲中，已以前面各节述 及，不再重复。 |
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二、真阴不足与真阳不足 阴虚证也叫虚热证，阳虚证也叫虚寒证，前面已详述。肾为人体阴阳之根本，当阴阳虚 日久，或久病，会耗伤肾阴肾阳而致肾阴不足或肾阳不足之证，即真阴不足、真阳不足。 （一）真阴不足 【临床表现】虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，咽干心烦，手足心热，头晕眼花， 耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸盗汗，发梦遗精，大便秘结，小便短少，及脉细数无力，舌红干 少苔。 【证候分析】病程日久，损伤阴精，累及真阴，阴不制阳，致虚火上炎，出现阴虚之症， 故见面白颧赤，唇红，口燥，五心烦热，盗汗便秘，尿少，舌红干少苔，脉细数无力。同时 由于病已伤及肾阴，故出现肾机能异常的症状。如肾生髓、主骨的功能失常，见头晕、眼花、 腰腿酸软无力，骨蒸；耳失肾阴濡养则耳鸣如蝉，肾主生殖，虚热内扰精室，故发梦遗精。 （二）真阳不足（肾阳不足） 【临床表现】面色晃白，形寒肢冷，唇舌色淡，口淡多涎，喘咳身肿，自汗，头眩，不 欲食，腹大胫肿，大便溏薄或五更泄泻，阳萎早泄、精冷不育，或宫冷不孕，舌淡胖嫩，苔 白滑，脉沉迟无力。 【证候分析】病程日久，损伤阳气，累及真阳，阳不制阴，致阴寒内盛，出现阳虚之症， 故见面色晃白，形寒肢冷，唇舌色淡，口淡多涎，自汗，不欲食，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉 迟无力。同时由于病已伤及肾中之阳，故出现肾机能异常的症状。如肾主纳气、主水的功能 失常，则喘咳身肿，腹大胫肿。肾主生殖功能失常，则阳萎早泄，精冷不育，宫冷不孕；肾 虚火衰，主二便的功能失常则五更泄泻。 三、亡阴与亡阳 亡阴亡阳是疾病的危险证候，辨证一差，或救治稍迟，死亡立见，亡阴与亡阳是两个性 质不同的病证，亡阴的根本原因是机体内大量脱失津液，从而导致亡阴。亡阳的主要病因是 阳气亡脱。因为气可随液脱，可随血脱，所以亡阳也常见于汗、吐、下太过以及大出血之后， 同时，许多疾病的危笃阶段也可出现亡阳。由于阴阳是依存互根的，所以亡阴可导致亡阳， 而亡阳也可以致使阴液耗损。在临床上，宜分别亡阴、亡阳之主次，及时救治。 （一）亡阴 【临床表现】身热肢暖，烦躁不安，口渴咽干，唇干舌燥，肌肤皱瘪，小便极少，舌红 干，脉细数无力。通常还以大汗淋漓主亡阴的特征，其汗温、咸而稀（吐、下之亡阴，有时 可无大汗出）。 【证候分析】阴液耗竭，失去濡润之功．故口渴咽干，唇干舌燥，肌肤皱瘪。津液化原 告竭，故小便极少。阴虚则内热，故身热肢暖。虚热上犹则烦躁不安。舌红干，脉细数无力 为津枯虚热之象。大汗淋漓多发生于原来为热病之患者，热邪逼迫则汗液外泄。也可见于治 疗不当，发汗太过的病人。此时，大汗出既是亡阴之因，又是亡阴之症。 |
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