虚劳——扩张性心肌病

虚劳——扩张性心肌病
姓名：王xx，男，45岁，民勤县人，就诊日期：2014-10-6
主诉：消瘦、心慌气短4个月；
病史：患者于2014年5月8日因车祸致胰腺损伤后省军区总医院做剖腹探查修补术，术后约半月逐渐出现疲乏无力，皮肤发凉，口唇青紫，走路呼吸困难，颜面下肢水肿；并逐渐加重，于2014-9-10先后住院确诊为胸腔积液、扩张性心肌病伴心脏扩大、心功能不全IV级。
附：出院自带病历：
查体：呼吸：20次/分，心率：84次/分，血压：90/60mmhg,身高：168cm，体重：48.5kg，体质指数：17.18，
消瘦神清，对答切题，目光呆滞；头颅匀称，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，口唇无紫绀(既往病史中有口唇青紫，经过住院纠正心功能后，在我处就诊时已经没有口唇紫绀)，颈部锁骨上等浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，两肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽。两肺触诊语颤相等，无增强及减弱，叩诊呈清音呼吸音清，心前区无隆起，心率84次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。肝脾肋下触诊未及；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，上腹部正中可见约10cm 术后一期愈合的纵切口瘢痕，两侧平脐3cm处有术后引流窦道口，右侧置引流管流出黄绿色的脓液，皮肤、脊柱、四肢肌力正常，下肢未见明显水肿。
中医四诊：大肉脱削，面黄肌瘦，疲乏无力，少气懒言。无寒热，自汗出。上腹部饱胀饮食减少，以多顿少量为主，饮食量稍多一点就自觉一股气流上冲顿时感觉胃脘痛。便叟正常，舌淡苔白薄，脉沉细无力。
中医病名：虚劳、内痈。
中医证型：脾虚气陷，
中医治则：益气健脾，托里排脓。
方选：补中益气汤合附子薏苡仁败酱汤化裁
方药：黄芪30g人参10g白术10g茯苓10g当归10g山药15g砂仁10g陈皮10g赤芍15g白芍10g枳壳10g制附子4g薏苡仁45g败酱草15g苦参10g赤丹参15g鸡内金10g郁金10g金银花15g生甘草6g 水煎服，10剂，每日一剂。

另嘱：选性平而温的羊肉汤或者鱼肉汤炖服。

讨论：从以上的病史可以看出，患者因遇车祸后虽及时手术挽回一命，随之碾转于各大医院，耗尽家中积蓄，但仍挣扎在死亡的边缘线上，求诊于中医实属无奈。
（一）关于本病的中医命名问题：虚劳是多种虚弱性疾病发展到严重阶段，称之为虚损，虚——脏气亏损，功能失常，损——机体明显消瘦，患者由于病后体虚，正气虚耗，因病致虚成老。术后腹部切口虽愈，但引流窦道继续流脓长达4个月之久，临床上我们把化脓性阑尾炎称为肠痈，这个称内痈合适不合适？很明显是这个内痈是继续消耗体能的主要因素，痈而致虚老，虚老而无力托脓外出，邪气久羁，互为因果。加之外伤手术，损伤脾胃，胃纳不佳，气血生化无滋无源，调养不当而致骨瘦如柴，大肉脱削。
（二）从西医的角度看，第一次手术时在省级医院并没有发现扩张性心肌病，后来的扩张性心肌病是外伤、手术应激反应？还是胰腺损伤后胰液外渗于腹腔有关，还是外伤、手术前就有扩张性心肌病而漏诊？
(三)在这种虚实错杂的情况下如何补：既有形不足，又有痈在身，这个问题留给大家。结合我的处方用药，看看是否合理，这位患者系周边县100多公里慕名而来，对治疗报着极大的热情和希望，所以一次开中药10剂，欢迎大家踊跃发言，中医西医，不拘一格！

检验单：

西医不谈，只从中医讨论。楼主认为是内痈导致的虚劳，很有见地，诊断，辩证，选方用药精确，佩服。我没有治疗过此类患者，和楼主讨论试试，以增强经验。用药上我认为去苦参，加大黄芪用量至60克，生薏米60，炒薏米30，增强益气排脓的作用。脓液黄绿色，加连翘20，白芷15以清热解毒排脓。另加参三七10克【分两次汤药送服】以散瘀消肿。不当之处，敬请楼主斧正。

记得在全科医生培训中，内科老师提了心梗心痈说。在院报上发表得到关注。你的内痈说也是认可的。方子要我用就/用大柴胡汤合附子薏米败酱散重加托里排脓的药。希望你能反馈一下病人的追踪报到。

感谢真人兄精彩分享，辩证准确，用药合理，但觉得附子用量太小，因为患者颜面下肢水肿，还可加生姜，取真武汤之意。互相学习！

我治：桑皮20、葶苈子15、全瓜葁30、薤白15、干姜12、猪茯苓各20、冬瓜皮15、木通12、蒲公英100、银花60、连翘20、甘草10、黄茋60、柴胡根12、枳实12、u/g、水煎服、1剂/日。试试。浅见。实在。

真人超版提供的这个病例很有意义。我曾经说过很患者将中医当成了最后的“救命稻草”，在经历了西医的种种手段宣告无效的时候才会寻求中医的治疗。这个时候往往贻误了治疗时机和耗尽了金钱。我无意来诋毁西医，只是说很多时候如果中医及早参与治疗肯定会事半功倍，患者康复的更快。否则真正到了病入膏肓的时候，神仙也难救治了。
针对此病例，我觉得真人超版的辩证分析和处方用药都是很有道理的。假以时日，一定会收到良好的效果。本患者符合“久病必虚”的特点，诊断为虚劳是可以的。因此扶正应该放在首位。健脾生肌、益气养血是根本，托里透脓是开始的一个阶段。因为健脾才能生肌、健脾才能生血，所以健脾药应该重用，方中焦白术可以用到30克以上，茯苓用到15克，山药用到20克等。清热解毒药物当少用，因为虽然脓液呈绿黄色，但是前面肯定使用了大量抗生素，论消炎杀菌的话，西药还是有优势。所以我们中医治疗就不应该再局限于消炎了。至于因为定性于“内痈”这个概念使用附子薏苡仁败酱汤虽然也可以，但是我觉从患者体质来看，用透脓汤似乎更好些，方中酌加白芷、制乳没等透脓生肌之品。
以上一孔之见，期待真人超版给患者带来希望和良好的效果！

二诊：2014-10-19
患者精神愉悦，气色大有改善，说话声音洪亮，手足变温，甲床血色显露，舌质色变淡红；六脉改善虽沉细而变有力，水肿消失，心慌气短减轻，上四层楼活动后可出现心慌气短，久站立后仍有腿困酸软。食量有所增加，窦道口脓液消失，24小时换药仅见少量的淡黄色分泌物，病有转机，初见成效，原方白术量加至15g，去苦参，加白芷10g，10剂。

真人老师这个病例很好，针对性实用性也强，从发病的经过做了一个过程的介绍。大概是因车祸胰腺损伤手术开始，然后发现查出有心肌病，再到如今到真人老师这里就医。
从症状体征胸腔积液，心功能三级，辅检心超，心电都支持扩心病。如果加做个心肌扫描就更好了，这样也可以排除应激性心肌病的可能，
本病的主要矛盾在于患者出现的多系统多脏器损伤，在这种复杂的情况下如何的诊断治疗，如何的发现主要的矛盾主要根源，我觉得真人老师能做到突出重点突出治疗的要点，这就足够了。
冰冻三尺非一日之寒，这患者在出车祸前可能是有一些临床症状的，毕竟农村人一般的症状能挺就挺了，详问一下病史一目了然，本病多以全心扩张，室壁变薄，心室肌细胞越来越趋于疏松为主，然后心肌收缩力减弱，导致射血分数下降，最终形成各种并发症，治疗上应用药物延缓病情还是现实的。
胰腺腹腔病变从化验上可以看出，白细胞，中百比例明显的升高，炎症波及腹腔应该是存在的，保守治疗的话就是继续的引流抗炎。对症。当然了真人老师自有对症良方，这里就不多说了。

回看心脏超声。血检。心电图。ct显示。该病较为复杂，既有心扩心功能iv级，又有心包暗区，<积液？>。脾态失常，脾周，右肾低密度阴影，腹膜后积脓积血。可能与心功能下降，供血不足，形成的多脏器缺血损害有关。

红牛 发表于 2014-10-14 21:04

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真人超版提供的这个病例很有意义。我曾经说过很患者将中医当成了最后的“救命稻草”，在经历了西医 ...

牛董你好，看了你的回复，感觉学了不少，但是对清热解毒中药的运用，我认为有商榷的地方。首先它不能等同于西药的抗生素，抗生素是针对某种细菌的，可杀菌或抑菌，而清热解毒中药适用于各种热毒病症，虫蛇咬伤，癌症等等，如果单纯的把它等同于抗生素，就大大局限了清热解毒中药的临床应用。就本病例而言，我认为在大剂益气扶正中药的基础上，选用微寒的连翘以解毒消痈散结是完全可以的，但尽量避免用苦寒较甚中药。其次，清热解毒中药在某些时候的效果并不一定比抗生素差。如我10年治疗我朋友的肺炎，在我治疗之前他已经住院10余天，4种抗生素联合应用，但体温始终在38度左右，住院期间3次血常规化验白细胞始终偏高。我让他出院用中药治疗，麻杏石甘汤打底，加大剂清热解毒药，3天体温正常，一周后化验白细胞正常。另外我治疗10余例囊肿型痤疮，都曾用过抗生素，效果不佳，接手后先以仙方活命饮加减，后以批把清肺饮收功。像这样的例子很多，我想牛董在这方面的经验要比我强多了，就不在赘述。一管之见，敬请牛董斧正。

三诊：2014-11-6
在二诊的基础上病情又有很大改善，体重50kg,比一诊时增加1.5kg,心慌气短消失，室外活动自如，上四层楼活动后也不感觉气短,窦道口24小时换药仅见微量的分泌物（考虑是胰液），估计下次就诊前收口。患者自诉：还有胃纳不佳，吃饭过快或者吃饭中途还会出现胃中一股气流上冲，逼迫停止吃饭，休息10分钟左右可以再接着吃。处理：在二诊方减去败酱草、金银花；加半夏、草豆蔻。10剂。
附心电图：

四诊：2014-12-3
患者面带喜悦，感激之情无以言表；精力充沛，面色红润，从外表已经看不出有病的样子。体重52kg，活动自如，无心慌气短，下肢水肿未再出现，窦道收口，无分泌物流出。自从服中药以来没有过一次感冒；新出现情况两侧乳房胀痛，左侧腺体增生约3*3cm如块状，有压痛，还不知道是什么原因导致的乳腺增生，只能推测是通过食物链摄入大量的激素？患者自诉还能驾车行走十几公里。近乎两月，煎服中药30剂而临床达到预期目的。遂改汤剂易散剂继服两月，以收十全之功。并嘱咐过完春节尽可能能再做一次心脏彩超，通过对照，如果全心缩小，那么说明中医中药辩证施治对扩张性心肌病损伤的心肌有修复作用；
处方：黄芪30g人参10g白术10g茯苓10g山药15g枳壳10g草寇10g制附子6g砂仁10g厚朴10g香附子10g鸡内金10g郁金10g白芍10g甘草6g,取上方五剂为末，每服10---15g,每日三次。

仅从个人有限的心电图知识对照看：
9.10日------11.6日=55天。
1，心率97------78次/分；
2，心电轴-48度--- -23度；
3，ptfV1阳性----阴性；还得考虑胸前电极位置的准确程度？一般反映心房除极复极时间，兼接反映心房大小。
4，左前分枝阻滞的否定。
这是由于三个标准的一个改变：因为I/AVL的小q大R：S3>S2；仍然存在。但是心电轴在-45度以上才诊断为左前分枝传导阻滞，而11.6日的心电轴只有-23度，所以诊断不能成立。
仅从这点微弱的改变，虽然未必能说明什么心脏本身的变化，但是毕竟是4个指标的程度不同的改善！
可喜可贺！

感谢精彩分享、辨证用药精当，在下收益学习了...

五诊：2015-3-13
患者自驾车从100多公里的外县赶来告诉复查结果，检查结果显示，正如所料，全心缩小，恢复正常；体重增至55kg,两侧乳房胀痛、腺体增生消失；纳化尚可；形如常人，已经能胜任一般家务活；
附:

真实的病例研讨，能学习到不少东西。