反复剑突下及胸骨下痛疼5天，伴出汗，加重一天

液体输完无事，晚上9点患者家属打电话来说患者又出现剑突下绞痛，含服速效救心丸无效，中午进食稀饭一碗，患者距离诊所不远，速出诊，见患者胸膝位，痛苦面容，呻吟不止，诉此次痛疼时间较以往延长，唯一不同的是此次腹痛不伴汗出，查体温正常，血压150/80mmHg,心率54次/分，心音稍低，可闻及早搏，腹软，剑突下压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肾区无叩击痛，余无异常发现，给予针刺足三里强刺激留针15分钟，腹痛明显减轻，给予肌注6542 8毫克，藿香正气水一支口服立即，服药后不到3分钟腹痛立即加剧，伴恶心干呕，考虑后壁穿孔性溃疡？胰腺炎？立即转诊。
本病的诊断，鉴别诊断，尚需做哪些检查，具体治疗措施如何，具体诊断结果及治疗情况我会及时上传！

根据提供资料 70多岁 老年人，诱因：以后每每进食后约四五个小时后出现类似症状，症状 ：剑突下及胸骨下痛疼，为阵发性绞痛，痛疼较为剧烈，痛时汗出，牵连背部，持续15到30分钟缓解，缓解期无任何症状，今晨又出现类似症状，持续时间较前延长，约一个小时，体征：心率58次/分，心音稍低，早搏每分钟3-4次，未闻及杂音。通过这些我会考虑心绞痛，不排除早期心梗。（分析：吃饭四五个小时出现症状这是个诱因，饭后消化食物全身的血液聚集到胃部，心脏会暂时的缺血，出现供血不足诱发心脏病。如果是消化道疾病往往会餐后半小时出现症状，此病患者缓解期无症状，如果是消化道疾病缓解期也不会一点症状没有。今晨又出现类似症状，持续时间较前延长，约一个小时。这不排除是心肌梗塞？）
鉴别诊断：急性食道炎，消化道溃疡，食管痉挛，心脏神经官能症，胰腺炎。
检查：心电图，24小时动态心电图，心肌酶谱， 消化道钡餐，血尿淀粉酶。
治疗：我不会接收立刻转院。

病例特点；
老年女性，进食后起病。以剑突及胸骨下痛就诊。继往有；高血压，脑梗，胆结石术后病史。平时服；阿斯匹林，尼群地平。心率58次每分。血压正常，心音低，有早搏，每分3--4次，剑突及胸背痛。经对症处理，出现上腹腹痛不缓解伴恶心。这个位置的痛非常麻烦，胸腹交界处，很难凭病史确诊，治疗不能突出重点，即时转诊是上策。
考虑；1.急性冠脉综合征.2.胆原性胰腺炎？3.消化性溃疡。
进一步查；1肝胆胰超声.
2胰腺CT
3心电图
4腹部平片
5血常规，血淀粉酶，心肌酶谱。


以明确诊断。

规律性腹痛，四五个小时进食后，胃糜己进入十二指肠时发生，说明病因可能是十二指肠溃疡，十二指肠息室炎，十二指肠淤滞症，患者长期服用阿斯匹林，药物性胃肠粘膜病变的可能性也很大，所以建议转上级医院诊疗，查心电图及心肌酶排除心梗心绞痛，胃肠镜排除胃昒病变，B超了解肝胆胰病变，钡餐x线，了解有无膈下气体，十二指肠有无压迹?及食道膈裂孔的情况，腹小网膜疝的可能。

1老年女性2既往有高血压、脑梗塞病史，长期服用尼群地平和阿司匹林。3以进食后剑突下疼痛为主诉。4查体神清合作头作，肺呼吸音清晰，心率58次/分，心音稍低，早搏每分钟3-4次，未闻及杂音，腹软，剑突下轻压痛，右侧肢体肌力稍低，行动不便，余无特殊。 经抑制胃酸，保护胃黏膜，及活血化瘀药物应用。疗效欠佳。患者有进食后4-5小时疼痛，而停止进食未出现。疼痛我考虑1消化性溃疡（可能是特殊类型消化性溃疡，对药物治疗效果差）2不排除急性冠脉综合症。检查1十二导联心电图2X线钡餐检查3血、尿、大便三大常规。4心肌酶。治疗，没有明确诊断，有些麻烦。暂进食，静脉营养支持，静脉滴注泮托拉唑。

溃疡穿孔，心梗待查……立即转院。

病例特点；疼痛出现在上腹部剑突下每次还都在餐后5小时，且都为阵发性，这提示该病例应是胃排空后出现，虽有“心率58次/分，心音稍低，早搏每分钟3-4次，”这样的心血管症状但是考虑到不是在餐后立即出现，所以我排除腹痛是胸腔脏器牵涉痛所引发的。原因就是饱餐后负压增大膈肌上升肺活量减少从而诱发心绞痛，胃排空后腹压是下降的，再有，查体时腹平软，如果是穿孔性疾病所引发那么患者不应该就只有上腹疼痛了。患者二便正常，虽长年服用阿司匹林但是如果是肠道内出血的话大便时不正常的，何况没有诱发出血的基础病变；
患者有胆石病“胆囊结石及肝胆管结石病史，胆囊取石切除术后已十年”众所周知胆总管和胰腺都有共同的开口，位于十二指肠壶腹部，那么会不会是因为胆总管的术后畸形的原因导致开口梗阻呢？使消化酶不能及时排除，形成胰腺自身消化呢？况且疼痛也是向后背放射，也与胰酶分泌时间较吻合。
综上所述初诊；急性胰腺炎待查
十二指肠球后溃疡待查
冠心病
鉴别胃溃疡，动脉夹层瘤
相关的辅检有血尿淀粉酶；血钙；十二指肠胃镜

看到每位同行发言都很彩，有理有据，深感高兴，学习了。这个病人确实是一个比较复杂的病人，光从主诉和查体中很难确诊是什么疾病，但是我们可以从病人发病的时间，疼痛的性质大致想到什么疾病的可能。说一说我的看法吧，发病5天了，每次发病都是活动后发病（餐后），任版主每次描述是每次疼痛都是进食后（也就是每次疼痛好像都跟进食有关），但是疼痛是在进时后几小时才出现，这其中几小时病人做什么活没有呢？我们的思维不要被病人诉误导了，要想远一些，（请任版问清楚，病人进食后到疼痛期间在做什么，如果是病人吃饭后去劳作再出现疼痛--那病人的疼痛就跟进食无关了）。再来看一看大家想到最多的病是：胰腺炎，胃、十二指肠溃疡，心梗等，说真的这个病人胰腺炎一点也不考滤，我医治很多胰腺炎，胰腺炎疼痛多伴是呈持续性，很少有一会痛一会不痛的—所以我肯定排除胰腺炎的可能。那胃、十指肠溃烂（后壁可能性较大）—病人有服阿斯匹林史，确实高度怀疑可能，做胃镜很有必要，另外这个病人不排除心绞痛（变异性可能性最大），可能用硝苯地平片治疗（病人有血压高，有用药指征，既可降压，也可治心绞痛）。

根据病例..我认为没有仪器的检查诊断...基层是不接诊这样的患者...心梗..溃疡..胃癌等..能引起剑突下及胸骨下痛疼的一切皆有可能..这样的急性病我是不敢以药诊病的...

为什么没有人考虑胆管结石-胆心综合征呢。

看了这个病例，感叹同仁们认真思考和精湛医术了。我的考虑是：1、急性心梗：患者有脑梗塞病史，发病疼痛在剑突下，可以通过心电图和心肌酶谱确认诊断；2、消化道溃疡，患者有服用阿司匹林，结合发病时疼痛部位，可以胃镜检查以确诊；3、胰腺炎，也可以通过腹部B超及血尿淀粉酶以确诊。在基层遇到这种复杂病号，还是转诊为好，因为只有结合必要的检查手段，才可以明确诊断，诊断清楚了，治疗上就有明确的方向！

以后每每进食后约四五个小时后出现类似症状，症状 ：剑突下及胸骨下痛疼，为阵发性绞痛，痛疼较为剧烈，痛时汗出，牵连背部，持续15到30分钟缓解，缓解期无任何症状,心率58次/分,既往有高血压病史，脑梗病史，胆囊结石及肝胆管结石病史，胆囊取石切除术后已十年.
首先要考虑疼痛的性质，时间，还是主要要考虑消化道疾病，癌性病变疼痛是持续性，痉挛性是阵发性，他是以每次进食以后开始疼痛的，第一，后壁穿孔性溃疡？十二指肠溃疡？第二，急性胰腺炎？为什么不考虑心脏疾患？人的心脏在疼痛的时候要加速心跳的次数，他的心率在发作的时候还是不超过六十次每分钟，这一点很不理解，平时也服用尼群地平和阿司匹林，我认为心绞痛不考虑。

辅助检查：心电图，彩超，核磁，血清淀粉酶，心肌酶谱，血常规。

如意吉祥 发表于 2013-4-11 21:43

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以后每每进食后约四五个小时后出现类似症状，症状 ：剑突下及胸骨下痛疼，为阵发性绞痛，痛疼较为剧烈，痛时 ...

指出一点，并不是所有心脏病心率都会加快的，心梗病人心率就减慢，所以请你以后不要心率快慢来判断是否有心脏病哟。

16wjb 发表于 2013-4-11 21:12

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为什么没有人考虑胆管结石-胆心综合征呢。

你提醒得很对，说明你考滤问题还是比较全面。胆心综合征是指胆道系统疾病如--胆囊炎、胆结石，并通过神经反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足（供氧需氧失衡），从而引起心绞痛、心律不齐，甚至心肌梗塞等症状的临床综合症。胆心综合症病人多伴有心率增快，胸闷，气促等下症状。另外病人胆囊是手术过，胆管引起的可能性不大。我是这样考滤的，但也并不是绝对排除胆心综合症的可能（我前几天才收治一例胆心综合症的病人）。

患者如果是心梗，胃穿孔，胰腺炎不会出现缓解期如常人的现象，所以可以排除这三种疾病。餐后几小时出现腹痛要考虑十二指肠溃疡和胆管结石。

本例患者已经确诊，经腹部核磁共振确诊为十二指肠大乳头胆结石镶顿，急性胰腺炎，目前尚在住院治疗中，绿洲胡杨会员的分析非常精彩，虽然不是胆总管术后开口引起的梗阻，但是能够考虑到胆总管开口梗阻因素，足见楼主的专业知识以及分析能力之强，赞一个！