内蒙古关于制定2012年新型农村牧区合作医疗补偿方案的指导意见

关于制定2012年新型农村牧区合作医疗补偿方案的指导意见



2012年，各级ZF对新农合补助水平从每人每年200元提高到240元，新增部分中央财政补助80%。中央财政补助156元，其余84元，按照原有比例，自治区、盟市、旗县（市、区）三级按照42元、21元、21元的标准落实。原则上农牧民个人筹资增长到60元。为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，推进新农合制度建设，现就新农合补偿方案提出以下意见。

一、基本原则

（一）坚持住院大病补助与门诊统筹相结合。财政补助资金以大病统筹为主，同时实行门诊统筹，兼顾受益面。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持盟市内方案统一，全区补偿政策相对一致。根据当地经济发展状况和医疗消费水平，各盟市统一补偿方案，并根据实际适当浮动乡级和县级定点医疗机构住院起付线和补偿比例。自治区、盟市级定点医疗机构要执行全区统一的住院起付线和补偿比例。

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

二、基本政策

（一）基金分配和使用

新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含一般诊疗费支付资金)和风险基金。原则上门诊统筹基金分配比例不超过基金总额的30%，大病统筹基金分配比例不低于基金总额的70%。

统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。

（二）住院补偿

1.合理设置起付线和补偿比。按医院所在地设置起付线和补偿比，具体补偿标准如下：


参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中蒙医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低50%。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。

各统筹地区可根据基金收支状况和医疗消费水平对辖区内新农合定点医疗机构的补偿比例进行适当调整。

2.提高住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，统一提高到10万元。

3.提高重大疾病保障水平。对住院一次性花费超过6万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按80%的比例给予补偿；对住院一次性花费超过10万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。

已实施新农合按病种付费试点的病种，要按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。

4.鼓励和引导参合人员利用蒙中医药服务。参合人员利用蒙中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。蒙中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的蒙药、中药饮片、中成药、中药制剂和《内蒙古自治区新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》明确的蒙中医诊疗项目。

5.实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。

6.规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

7.实行区外住院保底补偿。参合人员经转诊至区外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿。

（四）推行门诊统筹

门诊统筹资金用于在苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、城市社区卫生服务中心开展门诊统筹和实行一般诊疗费补偿，实行总额预付，包干使用，超支不补。

参合人员在苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室门诊就医的费用按照不低于50%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为100元，可在家庭成员内调剂使用。

（五）实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，按一定比例（适当高于门诊统筹补偿比例）或按年度定额包干的办法给予补助。恶性肿瘤等特殊病种的大额门诊治疗费用，按不低于70％的比例补偿。Ⅱ期及以上高血压病等慢性病门诊治疗费用，按不低于60%的比例补偿。

各统筹地区根据实际情况制定慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿管理办法，明确规定对病人的鉴定、补助程序及监督管理措施。

（六）推行支付方式改革

各地要结合本地实际，在科学测算的基础上，积极探索多种形式的支付方式改革，将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向实行按单元、按病种、按床日支付的医疗费用预付制，从而推动定点医疗机构规范服务，控制医药费用不合理增长，提高医疗服务水平和医疗保障水平。

在推行支付方式改革时，各地要认真测算各新农合支付方式费用水平，合理确定相关支付方式限价标准，建立和完善医疗质量控制体系。同时要充分考虑新农合支付方式改革方案与现有补偿方案之间的差异，搞好新农合支付方式改革方案设计，做好与现有补偿方案的衔接，避免参合人员实际受益水平与现有方案规定差异过大。

三、基本要求

（一）全面开展跨区域即时结报。不断完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害住院费用不实行即时结报，具体认定和补偿办法由各统筹地区自行制定。

（二）严格控制转诊转院管理。参合人员患病在旗县内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。到盟市级医疗机构住院的，由旗县级医疗机构出具转诊证明，参合患者转诊至自治区及区外医疗机构的，由盟市级医疗机构出具转诊证明，新农合经办机构根据参合患者转诊证明办理转诊手续。未经批准和备案、不符合转诊条件的转诊、转院所发生的医疗费用，新农合基金原则上不予支付。要对转诊人员实行计算机管理，逐步实现网上转诊服务。

参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，即时结报定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在统筹地区经办机构办理转诊。

农村牧区居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照重大疾病救治工作有关规定执行。

（三）加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。2012年，所有嘎查村级定点卫生室要全部建立信息管理系统，并与盟市级新农合信息管理系统实时联接；统一参合就诊卡，进一步方便参合人员就诊和补偿。

本方案自2012年3月1日起执行，以前的统筹补偿方案同时作废。

各统筹地区应在本方案的基础上，根据本地实际和以往年度统筹基金结余情况制定具体的实施方案，报经当地ZF同意后，印发执行。

乡镇与县一级医院差别太大了吧