2015年病史采集万能模版+采集知识点汇总。

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' V! h. x9 _' Z( Z+ i( x. `; k
% d5 O. D* a( B4 B5 [! {这就是我们真正考试时候的答题纸
# }$ X, r: d8 h0 W----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
病史采集万能公式模版，做题的时候大家就按照这个样子往里面套。
; D( ~& w6 K, k; g& a% V) I5 S一、现病史：
3 h% D3 ]/ v( b! A5 r" h/ g/ \ @1、根据主诉及相关鉴别询问
3 E: ?) ^& t. L, s, i T1）病因、诱因?
2）主要症状的特点?
! k7 m# ]& t# k6 u2 x6 ^3）伴随症状?
. p) p5 z% h5 ], K, f0 J& e4）全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）?
2、诊疗经过
4 V+ g) p# V) Y! }4 e1 b1）是否到医院看过？曾做过哪些检查（如：。。。）？结果如何？
2）做过哪些治疗（药物：。。。），治疗效果如何？

; O9 ^( h; W w6 A! j二、既往史（相关病史）
& q$ c* u! P- ?$ X& R4 v% d1、药物过敏史、手术史? 　
2、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
注意事项：1、初步诊断不填写。
1 v' s9 o; v7 d5 i7 H8 [问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分。

6 |, e8 k# H3 n+ D, h( m( v+ D1 b5 W具体的症状问诊方法
一、发热
0 H+ l, b3 R+ i! n$ a$ r1、病因诱因：有无受凉、创伤？
2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
5 a2 r+ d T* F, N3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？
: _6 l. x* Y6 S4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
( T- v/ }- l3 b, O% }/ W8 q. Q6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
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二、头痛
3 u8 [6 x# A% s3 t P) z$ v( H1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
3 Q# U+ d; ], D: [* W5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：
7、药物过敏史、手术史
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" @9 v6 e" l- ^3 g三、胸痛
% h" n7 y1 U, r$ s/ c! o- a* k1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？
/ q; b& F& k2 T, V' Q! \3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？
; E6 i/ u- m3 d8 v4 V; N4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
" u, `6 \, k( k! ^2 N5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？
' w w: @% k5 U, {. N- _6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？
7、药物过敏史、手术史
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四、腹痛
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？
, |9 f- ~ @, s. M# L; w# y3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？
; o* R" I- D( k. F1 Y1 b. h ?3 a4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
g Z% o! V3 g' Y" e4 ?) o5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
7 C0 T7 j6 H0 H# ]) T6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？
7、药物过敏史、手术史
+ M; _. o$ z. b6 l( g1 Z" x--------------------分割线-------------------
五、关节痛
% q: ~& t7 @3 U) ~9 W. K1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？
8 J# q( h* \2 h3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？
9 _( s6 P) F1 G: s4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
! v, G1 Y1 O* N9 U1 c) m* n5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？
0 `! Y4 Z2 d- Y0 L+ R8 @, D5 h6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？
7、药物过敏史、有无关节手术史？
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六、水肿
1、病因诱因：
V6 B. m y+ E+ s- }5 m2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？
3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
8 I* z% \( j2 ?% X; F' e4 L5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
; R6 u' g' @4 l1 g5 h2 U2 ?6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？
* q7 `: z+ I# |' k+ j7、药物过敏史、手术史
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6 M6 t4 _$ O6 K' v七、呼吸困难
1、病因诱因：
* H+ Z; Z2 y1 |; W3 Z" \2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？
3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？
3 w0 z; A( V0 I& M' G5 x: o% u4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？
- n8 S" Z8 F+ c/ y f, C7、药物过敏史及其他过敏史？
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八、咳嗽与咳痰
1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
* Z( R& a9 `" f9 a2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？
8 t: v+ a T) r2 S) v3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
$ C0 w/ K2 u3 M8 U7 o# }$ z8 P5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？
7、药物过敏史
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' V' [. C) @, I: O! M* w% C九、咯血
- C: o0 C8 u+ j- R/ g: m" P1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
+ c7 K" n4 q3 }6 _2 n2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？
: S: i4 p; g8 }3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
8 b; J! \+ s x/ v c5 Z4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
' @! p! [% A- h' C+ G- S5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？
; N) _8 M# g$ Z2 M* H" T7、药物过敏史
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十、恶心与呕吐
1、病因诱因：
2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？
3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？
* f& q7 U1 P) \3 ?6 d4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？
% x- b$ E8 w: w- O7、有无服药史及药物过敏史？
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+ m$ T& I) N8 j% B十一、呕血
% Z8 F4 }, C' `: e2 r$ W8 z7 ^1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？
0 y$ X/ T/ f0 y0 G1 r7 |3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？
2 [* W- V8 c% R5 i! }7 d4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2 l8 y% U. u/ m3 J/ ?$ i' U5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
" X- v4 B: g- R2 z6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？
7、有无药物过敏史及消化道手术史？
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十二、便血
1 u, T% }/ O, E6 f7 [1、病因诱因：
2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？
4 V* ?, Y# e. h- T/ U1 Y7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
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4 V# W4 {9 |) \4 M# O# h2 _十三、腹泻
1、病因诱因：
2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？
' o. `% P E: [& P' e3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？
; d/ w( E5 t0 }; l I% q- r4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
- I0 k3 e6 l7 j; B5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
$ E, U2 v' C7 Z) Z( J) n2 t% b( d6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？
/ i8 t1 U& r+ Q7 g) z7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
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十四、黄疸
1、病因诱因：
' ~; s- T& x* t% _2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。
3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？
4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化
6 _% J R" h0 b9 T% D5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
, e7 f0 ?* U. {4 h, y* q6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？
7、药物过敏史
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十五、消瘦
( A! y+ ~: b+ R8 {0 m- |- H1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦
2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）
' k' h1 \/ |4 M3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？
4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？
9 B( x) ~1 l1 B( h5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？
9 Y. a# [1 r: x7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？
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十六、心悸
1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症
6 v0 I2 `! J- I8 f7 v0 y# f2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？
2 Z* j0 Q+ [0 L- U/ |& @) b( w3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？
+ u! l3 v9 }* ^# e4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？
2 V: m, i2 y5 A# } z$ b6 R7、药物过敏史
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& G9 Y8 ]) G" U- s7 S) X6 S& H十七、惊厥
1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）
$ c) I& f$ \/ e2 X- g2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？
9 N3 {8 M2 y& ^6 {' K3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？
4、全身状态：
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
7 d. J1 Y$ d9 h! d# V8 i6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？
7、药物过敏史
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十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）
1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
; P) b% |" D y+ K4 f% J5 u7 H0 K; k2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？
3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
) j/ e+ L. W6 j9 s- B7 Q4、全身状态：
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
) P( i' I& s2 s6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？
7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？
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十九、少尿
1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性
2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？
2 A& a: b" C8 J# m/ z3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
+ T1 M" Q* Z J/ L0 u6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？
7、药物过敏史
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二十、多尿
" A! s- ?- a/ j/ h, ~1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿
2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？
* D9 O2 e. s8 W3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？
9 K( X! T2 W' s6 i" Q2 C4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？
) i; A) `* m0 {3 T. u" A0 o9 i5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？
# u9 g* I. ]' l2 ?; n0 r7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？
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/ u; m/ W4 z& i! V* g8 n7 ?二十一、血尿
2 \1 Q) R) N; ?5 u ~! x) ~1、病因诱因：
2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？
3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？
' U. ~# x) \" G" S5 n, G4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？
( J+ I- }- |5 u8 H. M0 H5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？
+ Q, e a1 v# q# u7、药物过敏史
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8 n- S- d5 T c2 a二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）
3 e) y5 T+ Q# u' w1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。
2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。
3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？
4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。
- g8 {, M ?' _- r5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
) z+ G: H5 z5 J6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？
, |6 _8 M. x2 p5 Y" ~7、有无药物过敏史？

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