一例老年性胃穿孔病人的启示

患者，男性，74岁，以突发性腹痛2小时于2014年10月16日晚上9点钟来诊。
患者于10月16日晚上7点钟左右突然出现上腹部疼痛，为持续性，开始可以忍受，不伴有恶心呕吐，未予以理会，到了晚上9点钟腹痛一直不能缓解，而来就诊。自发病以来，没有进食和饮水，也未给予药物治疗。既往有高血压病史8年，冠心病史5年，胃溃疡病史3年，经常服用硝苯地平缓释片，每天20毫克，分两次，晚上服用拜阿司匹林肠溶片100毫克，单硝酸异山梨酯片早晚各1片，复方丹参滴丸早晚各8丸，间断服用奥美拉唑和克拉霉素。有长期吸烟和饮酒等不良嗜好，其他无异常可记。
查体-----T未查；P108次/分；R21次/分；BP185/90mmHg，两人搀扶并且是弯腰捧腹呻吟不止进入诊室，患者面部痛苦表情，满头大汗，因为腹痛不能平卧，而将两腿曲屈，查肺部除了呼吸频率较快外，无其他异常，心率每分钟108次，偶然可以闻到早搏，无杂音出现，A2大于P2；腹部下凹，剑突下及右下腹部因为疼痛而拒绝按压，其他部位压痛不明显，肝胆触诊不满意，叩诊剑突下呈现为鼓音，肠鸣音未闻及。
结合患者病史和临床症状和查体得到相关体征，当时考虑胃穿孔的可能性极大，当即建议病人家属转诊到市人民医院，已经于当天晚上11点钟行急诊手术，考虑患者年龄较大只是给予胃修补术，术后患者除了血压比较高外，无其他异常。

启示如下
1. 高龄患者生理机能减退，对疼痛反应迟钝，这名患者于当天晚上7点钟出现腹痛，当时还不剧烈可以忍受，进一步可以说明这一点，另外这类患者存在着腹壁肌肉萎缩，当胃、十二指肠穿孔时临床症状不典型，疼痛较轻，不易出现“板状腹”体征的可能。
2.高龄患者机体反应能力差，胃穿孔时白细胞计数和体温等指标不能及时反映机体炎症改变。
3.高龄患者腹膜对于炎症的局限能力下降，当胃穿孔时胃内容物会沿着升结肠沟很快到达右髂窝，这样容易和急性阑尾炎伴穿孔相混淆，给正确诊断和及时治疗带来困难。

约定俗成的诊断模式有时也是误导的一种常见方式。板状腹未出现以及疼痛未及年轻人那么剧烈这也是高龄患者的一大特点！
尤其是心梗也比较隐匿

感谢分享。。。。。

胃穿孔多有刀割性疼痛。既往史，高血压，冠心病，胃溃疡。肠溶阿司匹林不太适宜。可能与长期服用有关。

启示深刻学习收藏着。

136 发表于 2014-10-17 19:13

登录/注册后可看大图

胃穿孔多有刀割性疼痛。既往史，高血压，冠心病，胃溃疡。肠溶阿司匹林不太适宜。可能与长期服用有关。

患者有胃溃疡病史3年，间断服用奥美拉唑和克林霉素，这可能是引起溃疡穿孔的主要原因，长期服用拜阿司匹林肠溶片则是诱因。

心脑血管疾病，或其它多病，治时须护胃。因脾胃是后天之本，气血生化之源。如同老百姓的见解，能吃病不太大。这也是治病同时，切忌不要伤胃很有必要道理。切忌顾此失彼。凡有高血压，冠心病，胃炎，胃溃疡的病者，我绝对不会去用肠溶阿比。原因是肠吸入血必竟还要伤胃，还可能损及胃酸肠碱的平衡利益。浅见。望大家斧正。

136 发表于 2014-10-17 22:16

登录/注册后可看大图

心脑血管疾病，或其它多病，治时须护胃。因脾胃是后天之本，气血生化之源。如同老百姓的见解，能吃病不太大 ...

阿司匹林已经制成肠溶片，其用意还是要减少对于胃粘膜的损伤，其实非甾体消炎药对于胃粘膜的损伤不是直接的，而是通过抑制血液中COX1和COX2来实现的，其中COX1对胃粘膜具有保护作用，COX2抑制以后可以减少生物活性因子对粘膜和滑膜的攻击，针对这一点已经开发出专门抑制COX2的药物如塞来昔布，但是这类药物最大不良反应是心血管事件高发，这是大家值得注意的方面。

学习了，非常感谢版主指导。

剑突下及右下腹部因为疼痛而拒绝按压，可以高度警惕胃穿孔的可能，立即转院！