1例心衰伴低血压患者

温某，男，70岁，因”咳嗽、咳痰、气紧半月，呼吸急促、大汗淋漓15小时“入院。
半月前受凉后即出现咳嗽咳痰，稍有气紧，轻微头晕，昨晚8时许突然出现呼吸急促，张口抬肩，鼻翼煽动，大汗淋漓，烦躁不安，曾在诊所治疗（具体不详），效不显，遂呼我院120接入院，发病以来，小便少，有慢支、高血压病史。
查体：T36.4，P150，R34，BP212/109，神清，精神差，偏胖体型，端坐位，口唇稍绀，颈静脉无怒张，双肺听诊可闻及少许湿罗音及大量哮鸣音，心界稍大，心率150次，可闻及早搏，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规WBC15.03*10*9/L，中性14.05*10*9/L。心电图：窦性心动过速，频发房早，偶发室早，顺钟向转位，ST-T改变。
初步诊断：1、急性左心衰
2、高血压病3级（极高危组）
3、慢支急性发作
治疗：强心、利尿、防感染、减轻心脏负荷等
1、5%GS 40ml+西地兰0.4mg iv 慢 st
2、速尿针 20mg iv st
3、NS 56ml + 硝酸甘油 20mg 微量泵入（持续3天）
4、NS 30ml + 头孢呋辛 1.5 iv BID
5、5%GS 50ml +氨茶碱 0.25 ivgtt tid
6、左氧氟沙星 0.4 ivgtt qd
7、氨溴索口服溶液 10 毫升 口服 tid
于8小时后再次：速尿针 20mg iv及5%GS 40ml+西地兰0.2mg iv ,13小时后再次：速尿针 20mg iv及5%GS 30ml+西地兰0.2mg iv,24小时再次： 速尿针 20mg iv及5%GS 30ml+西地兰0.2mg iv且5%GS 100ml+甲强龙40mg ivgtt BID 共用6天，后改qd用5天，然后改用5%GS 100ml+地米10mg ivgtt qd 又用了5天。
速尿针静推后又用速尿片、双克片及安体舒通片等利尿药持续口服 。
降压药的选择：左旋氨氯地平5mg qd，坎地沙坦酯片8mg qd，患者血压一直较高，控制不满意，至出院前几日降至较正常稍低，但利尿剂未减量，出院前一日降至90/50，出现精神差，全身乏力，疼痛感，乏力懒言，食纳差，嗜睡，小便量尚可，查体：血压90/50，精神差，呈嗜睡状，双肺听诊未及明显干湿性罗音，心率96次，律不齐，可闻及早搏。化验血常规WBC18.81*10*9/L，中性16.55*10*9/L，肾功能：尿素氮22.12mmol/L，肌酐250.8mmol/L，尿酸721.4mmol/L，提示肾功能急剧恶化，立即给予：NS 40ml + 多巴胺 100mg 5ml/h微量泵入，5%GS 250ml+参附注射液50ml ivgtt 。
分析：此病例乃本科室一同事所管患者，我认为导致最后这种情况主要是过度使用利尿剂所致。心功能不全患者出现低血压及肾功能不全有两种可能原因：过度利尿致低血容量或者心功能恶化致血流重新分布。该患者双下肢不肿，两肺未闻及湿罗音，心功能恶化可能性小，患者之前血压恢复正常，但利尿剂未减量致低血容量，而出现低血压及肾前性肾功能不全，此时应先补液，然后再用多巴胺升压。另外需要注意的是，如果患者持续显示液体潴留，则心衰恶化可能性大，但初期的下肢水肿并不能完全否定低血容量的可能性（右心衰静脉回流障碍所致），此种下肢水肿为时短暂，不会持续存在。

经典的病例，经典的处方。

或许本身诊断就有问题；老慢支病人急性发病出现呼吸窘迫。高血压，顺钟像转位。还可以用‘急性肺栓塞’结释。还可以用‘主动脉夹层’解释。总的说来，病因诊断模糊。辅助检查不赶趟。

此病例测中心静脉压意义比较大，如果血压低，而中心静脉压正常或增高，还是提示一个心功能或血管过度收缩问题；如果中心静脉压、血压均低，则提示血容量不足；

非常好的病例，楼主辛苦了。