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一、现病史 1、根据主诉和相关鉴别诊/ E$ ]% n# Z9 l* h! w5 m' B* Q ①病因：病因简要描述-----------------------------1分- s, B- i2 M$ Z) k4 c7 K 诱因：有无受凉、情绪激动、劳累等---------------1分$ ?, H+ h+ U( T3 v( n ②主要症状的特点：程度、类型、性质、次数、缓急、 颜色、部位、量、时间与呼吸体位活动等的关系。----2分$ y' K* W) N2 m. n/ ? ③伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安等症状。------2分, `( J* _/ v; M3 e) L7 j ④全身症状：饮食、大小便、睡眠、体重及精神状态。--2分 2、诊+疗经过 =W=. {" J& L2 O0 s3 M9 E ①是否到医院看过。曾做过哪些检查？--------------------1分 ②服用药物。效果如何。---------------------------1分 二、相关病史（既往史）: U* J& f5 I4 x% ? 1、药物过敏是、手术室、传染病接触史。--------------1.5分0 A+ s2 f) D2 @& D+ q1 L* v 2、与该病相关疾病和并发症、有无类似发作、有无吸烟 酗酒史。（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）-------1.5分 5 O0 ]# p+ s# ^9 t6 z % X6 \. O* d# n! ?5 h% |4 K 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 ) ?' x1 R6 r' K0 r1 v : R3 H( D, D: u7 S, L3 } p 四、围绕主述来询问 8 Y( g! c, G$ }! z 6 ]' Z+ I; ]4 {$ x1 L) q 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 |
执业医师实践技能病史采集
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