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本帖最后由 医林沐风 于 2011-4-16 11:17 编辑 患者，男，65岁。主因活动后发憋气短5年加重1天入院。患者于5年前出现发憋气短，活动后加重，休息可得缓解。偶有咳嗽，咳少量白痰，无咳血，无胸痛及放射痛。5年症状反复发作，劳动耐力逐年下降。1天前患者再次出现发憋气短加重，伴有夜间阵发性呼吸困难，咳嗽，咳少量白痰。患者居住高温环境，（患者病情与之有无关系不能确定）。 脑梗塞病史13年，未留有后遗症，心肌梗死病史5年。无高血压、糖尿病史，无肝炎、结核病史。 查体：BP:160/100mmHg,神清语利，端坐位，两肺叩清音，呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，心界向左下扩大，心率：100次/分，率齐，腹部扣鼓音，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 辅助检查： 心电图：窦律，ST-T改变. WBC:12.30*10^9/L Na：111.80mol/L Cl:79.5mol/L CRE:159.4umol/L 血糖：24.53mmol/L Co2:16.80mmol/L CK:325.00v/L CK-MK:52.00v/L 酸碱度：7.28 二氧化碳分压：27 诊断：冠心病，陈旧性前壁心梗，心衰Ⅲ°，肺部感染 处方：消心痛10mg 每日3次 螺内酯20mg 每日1次 阿司匹林肠溶片 0.1 每日1次 美托洛尔25mg 每日一次 卡托普利 25mg 每日3次 辛伐他叮 20mg 每日1次(口服药没有服用） 5%葡萄糖 250ml 单硝酸异山梨酸50mg 据血压10-20滴/分静点 5%葡萄糖 250ml 阿魏酸钠 150mg 10%氯化钾 5ml 静点 0.9%氯化钠 100ml 头孢噻肟钠 2.0 静点 西地兰 0.3mg入壶 速尿 20mg入壶 经上述治疗后3小时，患者症状不缓解，且出现神志不清，查体：150/100mmHg,端坐位，双肺呼吸音粗，双肺布满湿性罗音，喉间痰鸣，心率112次/分，率齐，无杂言，唇有紫绀，全身皮肤略有发紫，张口呼吸，T：40.0℃，予以柴胡3ml肌注，地米10mg入壶，体温下降。但患者发憋症状无减轻，速尿20mg间断入壶3次，患者无小便，立即行导尿术给予导尿，布美他尼0.5mg入壶，尿量仍不足50ml，西地兰0.2mg入壶，效不佳。查血气分析（如上），给以5%碳酸氢钠100ml静点，症状仍不得缓解，且逐渐加重。终于于入院7小时，突发呼吸心跳骤停，可拉明1.875入液静点，间断肾上腺素1mg入壶等抢救，最终抢救无效死亡。 请大家分析此病例。 讨论一：此患者发病与“中暑”有无关联？ 讨论二：利尿剂作用不佳何故？ 讨论三：患者平素无糖尿病，此次血糖值说明什么？ 补充：患者既往无糖尿病史，入院后，查空腹血糖为24.53mmol/L，随在配好的液体中加入中和量胰岛素。 |
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本帖最后由 长寿 于 2010-8-7 11:44 编辑 1.本案主要矛盾是急性左心衰。西地兰用量少，应该是0.4毫克，两小时后如心衰无改善，可再给0.2-0.4毫克只至心衰控制，心率下降。我控制心衰西地兰首次用过0.8毫克。Ⅲ度右心衰抢救成功。 2.利尿利不下来原因是心衰没有得到控制，肾灌注不足，加之肾血管痉挛。及时使用卡托普利，一是为降低血压，二是为增加肾循环，利尿剂即可发挥作用。 3.高血糖原因可能是应急反应和颅内压升高。若当时用甘露醇可能对病情有利。后期昏迷应该是脑供血不足所至。没有呕吐等表现，颅内压增高没有根据。高血糖真正原因尚待研究。 4.脑血管病史不应使用葡萄糖作液体，特别是在明知血糖高的情况下。 5.控制肺内感染应该使用两种以上强效抗生素。 以上浅见仅供同行参考。见效了。 |
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本帖最后由 池茂生 于 2010-8-14 01:26 编辑 1， 患者居住高温环境不是一天两天的了，这次真有中暑脱水现象的话，解决中暑原发病的问题都不困难，反正都要补液体，问题是患者有心脑血管病史，首先要考虑高温脱水后会缺什么而降低心肌力？心音低顿否？腹胀否？肌力下降否？（血钾没查？血管内血糖过高，细胞外液呈现相对低渗，这也是病人没有水肿的原因，这时候利尿肯定是不行的，细胞外液都严重缺水了、膀胱没有液体，你插导尿管想导出什么东西来？再者这种情况肯定合并了急性肾衰，利尿也是行不通的，而且细胞外液相对低渗的话，血清中的钾会进入细胞内，引起低血钾等电解质紊乱），这时候再补大量的糖就是一个大错误，别说他有心脑血管病，就是没有心脏病的单纯的糖尿病病人，你给他输糖，也会要他的命。更别说抢救了，所以这样的掺入了毒药（糖现在就是他的毒药）的抢救能有效果吗？ 2， 利尿药不佳？上面我已经说明了，这个病人也不适合用利尿剂，甘露醇也不能用，其本身含糖不说，它提高了血浆胶体渗透压，会使组织脱水更严重，使组织内水分进入血管内，加大心脑血管负担，并且会因肺动脉压、肺毛细血管压升高而加重肺水肿。 3， 患者平素无糖尿病，此次血糖值说明什么？引起高血糖的原因有：(1)气候因素：寒冷剌激可促进肾上腺素分泌增多，肝糖原输出增加，肌肉对葡萄糖摄取减少，而使血糖升高病情加重；夏季炎热多汗，注意补充水分，否则血液浓缩而血糖增高。这个患者就是高热脱水引起的血液浓缩而血糖增高。(2)感冒：感冒后可使血糖升高。这个患者高热，是否合并上感？(3)患者因外伤、手术、感染发热，严重精神创伤，呕吐、失眠、生气、焦虑、烦躁、劳累、以及急性心肌梗塞等应激情况：可使血糖迅速升高，甚至诱发糖尿病酮症酸中毒。这个患者也有感染发热以及急性心肌梗塞等应激情况而使血糖迅速升高。 4， 这个患者是急性左心衰没错了，处理：使病人取端坐位，双下肢下垂，给予酒精湿化的氧气吸人；病人有5年心肌梗死病史，这次发作是否合并急性心肌梗死的复发？这个在这里先不用考虑，因为即使有，也已经不影响我们要使用西地兰来抢救这个左心衰了，可以大胆的用西地兰0.4—0.6，（要用强心剂、但有急性心肌梗死者病初24 h内要慎用西地兰等强心药，这是使用这个的时候要注意的，但病人病重1天了才来就诊的。再者，患者心率齐，无预激综合征表现，可以用西地兰）；平稳血压：患者来诊时BP:160/100mmHg，不算很高，只要前面处理好，把所有糖水换成盐水就可，最重要的是患者有肺部感染，应该在用西地兰静推后立即给予控制感染，预防感染性高热及感染性心肌炎而加重心衰！再者，可能已经出现高血糖危象，所以在按上面的处理的同时给予足量的胰岛素把血糖控制下来。所以，这个病人在吸氧，强心，控制感染，排除一切不利因素后（输糖，利尿这些都是不利因素），给予平稳血压，纠正电解质，降低血糖，这样的抢救才是有效抢救。否则你又给他强心抢救，同时又给他输糖加重负担，哪会有效？ |
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本帖最后由 白云儿 于 2011-2-28 16:24 编辑 患者65岁，5年前患前壁性心梗，此后呈逐渐加重性左心功不全症状，1天前心功能不全症状加明显，既往无高血压，糖尿病史，查体，血压160/100，心脏向左下扩大，肺有湿性罗音，心率100次/分，腹叩鼓音（是否有低钾存在，但酸中毒细胞内钾外逸，掩盖机体缺钾表现）化验，Na：111.80mol/L（重度缺钠，而患者无休克，肌肉抽搐等症状），低氯，血糖：24.53mmol/L，Co2:16.80mmol/L（二氧化碳结合力低，呼碱代酸），二氧化碳分压：27（降低，呼碱代酸）PH值7.28，酸中毒CK:325.00v/L，血肌酐:159.4umol/L，WBC:1.2万。综合上述，患者应该是糖尿病酮症酸中毒合并心梗，心衰。（没有资料说糖尿病酮症酸中毒必先有糖尿病，往往一部分就是以糖尿病酮症酸中毒为首发症状就诊的，血糖24.5mmlo/L,低钠，低氯，代谢性酸中毒，失水，尿少，血肌酐升高，白细胞血高，血液浓缩引发再次心梗（CK：325V/L），唯一遗憾是没有尿常规，是尿常规正常，还是没尿），至于后期发热，可能是脱水热或继发感染，后期进一步发展也会有肾衰现象，至于治疗，此病人既使在大医院也需多科室配合（心内科，内分泌，泌尿内科等）希望也不大，首先如果尿酮体强阳性，糖尿病酮症酸中毒成立，治疗需大量输入生理盐水，而患者心功能不全又不可快输大量补液，需根据中心静脉压，血压，心率，尿量等临床情况调整补液量和速度，西地兰，速尿及心肌梗塞治疗等，胰岛素应用（0.1U/公斤体重/小时），PH值小于7.1时才可输碳酸氢钠，补钾（钾的过高或过低对心脏影响都很大） |
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