一文教你学会区别肾炎与肾病

首先看一下泌尿系统解剖基础

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再看一下肾脏解剖基础

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明白肾脏功能单位---肾小球的结构

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4 i! `: ?9 I t6 D6 c

考点一：尿量（泌尿系统都离不开一个“尿”字）

多尿：大于2500ml

少尿：24h少于400ml或每小时小于17ml

无尿：24h小于100ml

夜尿增多：起来两次。

8 P1 o2 g1 V7 q+ F7 [7 c# v

考点二：理解血尿

（一）概念

1.镜下血尿 尿液离心沉渣后在显微镜下检查红细胞>3个／高倍视野。

2.肉眼血尿 出血量超过1ml/L，尿液呈洗肉水样或血色。

3.尿沉渣实验：尿沉渣就是尿液中的有形状成分。是尿液有形成分质和量的组合。包括细胞、管型、结晶、细菌、精子等各种有形成分。可以鉴别血尿和血红蛋白尿。

8 ~' x# l4 r6 V

（二）血尿的常见原因

根据来源分:

①肾小球源性血尿：见于肾小球肾炎。

②非肾小球源性：见于泌尿系感染、结石、创伤、肿瘤

8 }9 H- K' K9 z6 q# {, s6 ~

根据血尿部位分：

①初段血尿：前尿道病变；

②终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变

③全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。

判断方法：尿三杯实验可判断血尿部位。

口诀：初段前尿道：三精前后终；全程膀胱上。（记住三段尿的病变部位）

（三）肾小球血尿鉴别

1.肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿

（1）肾小球源性血尿：红细胞管型、变形红细胞为主。红细胞形态、大小不一。（经肾小球滤过所以大小不一致）。

（2）非肾小球源性血尿：形态大小一致。

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2.各疾病血尿特点

（1）肾肿瘤：无痛、全程血尿；

（2）肾结核：终末血尿，伴有膀胱刺激征；

（3）泌尿系结石：活动后腰背痛和血尿相继出现。

口诀：无痛全程瘤，终末刺激核，活痛血尿石。

考点三：理解蛋白尿

（一）概念

成人尿蛋白量超过150mg／d称为蛋白尿。超过3.5g／d称为大量蛋白尿。蛋白尿分生理性蛋白尿和病理性蛋白尿，后者分为肾小球性、管性、混合性、溢出性、组织性和分泌性。

注意：假性蛋白尿不属于蛋白尿。而是某些原因造成尿常规检查蛋白质呈阳性的反应。

（二）分类

根据发病机制分类

① 肾小球性蛋白尿:

选择性蛋白尿：蛋白质电泳特点是以分子量较小的蛋白质为主，如白蛋白为主, 损害的是电荷屏障，尿蛋白定性3+～4+，定量超过3.5g/24h，常见于肾病综合征。

- }6 K* Y$ b4 s( z! d

非选择性蛋白尿： 指蛋白质电泳特点是大分子和小分子蛋白质同时出现，大分子蛋白为主，受损的是分子屏障（机械屏障)，定量0.5～3.0g/24h。常提示预后较差。常见于原发或继发肾小球疾病。

3 G5 S+ f" \- X6 A2 A$ Z2 J0 w- c# E) P0 r

② 管性蛋白尿:肾小管受损导致的小分子蛋白尿。见于间质性肾炎。蛋白尿定量一般<2g。

③ 混合性蛋白尿：肾小球肾小管都损伤。见于糖尿病，系统性红斑狼疮

④ 溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤。

⑤ 分泌性蛋白尿：IgA

⑥ 组织性蛋白尿：来源于肾小管代谢产生的、组织破坏分解的、炎症或药物刺激泌尿系统分泌的蛋白质，多为小分子蛋白质 ，定量约0.5～1.0g。

口诀：管间混红糖，多一出爱疯小组；

考察深一点：小球3.5；管间小于2，组织小于1.

( J2 f/ W8 ^9 Y8 B

下面是历年的尿液检查考题：

1.关于血尿描述正确的是（2006-3-5）

A.尿沉渣高倍镜下视野红细胞>5个

B.尿沉渣低倍镜下视野红细胞>5个

C.尿沉渣高倍镜下视野红细胞>3个

D.尿沉渣低倍镜下视野红细胞>3个

E.1000ml尿液含有10ml血方可表现为肉眼血尿

5 u& O# Y- Z) B2 }5 y# O1 f

2.对鉴别是否肾小球源性血尿最有意义的是（2007-3-3）

A.全程血尿

B.合并尿道刺激症

C.尿潜血阳性

D.肉眼血尿

E.变形红细胞血尿

7 L( M7 O" B6 p9 M" v

3.血尿的常见原因不包括（2012-2-7）

A.输尿管结石

B.急性膀胱炎

C.IgA肾病

D.单纯性肾囊肿

E.膀胱癌

4 `5 V$ [% N5 j% t. e2 \

4.老年人无痛性肉眼血尿，首先应考虑（2013-2-19）

A.泌尿系肿瘤

B.泌尿系畸形

C.泌尿系感染

D.泌尿系结石

E.泌尿系结核

5.区分血尿与血红蛋白尿的主要方法是(2009)

A.观察血尿颜色

B.做尿胆原测验

C.做尿潜血试验

D.做尿三杯试验

E.做尿沉渣镜检

! e+ c6 T3 F4 `+ T( n

6.根据蛋白尿的发生机制，尿蛋白可分为五类，下列哪一类是错误的（2006-3-2）

A.肾小球性蛋白尿

B.肾小管性蛋白尿

C.溢出性蛋白尿

D.分泌性蛋白尿

E.假性蛋白尿

7.尿蛋白主要为白蛋白的为（2009-3-9）

A.肾小管性蛋白尿

B.溢出性蛋白尿

C.肾小球性蛋白尿

D.分泌性蛋白尿

E.组织性蛋白尿

8.下列哪项属于生理性蛋白尿（2010-1-15）

A.肾淤血产生的蛋白尿

B.肾动脉硬化引起的蛋白屎

C.体位性蛋白尿

D.凝溶性蛋白尿

E.血管内溶血引起的血红蛋白尿

9.选择性蛋白尿的特点是以（2010-2-37）：

A.溶菌酶为主

B.白蛋白为主

C.本周蛋白为主

D.IgA为主

E.β微球蛋白为主

# T; B! o; W# k1 n/ R1 W

10.肾病综合征出现大量蛋白尿的主要机制是（2010-2-47）：

A.肾小球过滤膜内皮窗孔径异常过大

B.肾小球滤过膜电荷屏障受损

C.肾小球上皮细胞足突裂隙增大

D.肾血流量增加

E.肾静脉回流障碍

' A8 l+ M1 S$ j, ^; Z9 E

11.女,68岁,高血压病史20年，发现尿蛋白3年,尿比重1.010，红细胞0-1/HP,尿蛋白0.45g/d，尿蛋白分析β2-MG,al-MG升高,该患者尿蛋白属于（2011-2-69）：

A.组织性

B.溢出性

C.肾小管性

D.功能性

E.肾小球性

2 n* u& Q5 b P" a; R+ B. S

12.男，63岁。2型糖尿病14年，血压升高5年，尿蛋白定量2.6g/d，血肌酐132umol/L。其蛋白尿性质应为（2012-2-59）

A.肾小球性

B.功能性

C.肾小管性

D.溢出性

E.分泌性

血尿和蛋白尿是肾病变最常见的两种症状，下面进入正题。

肾炎专题

一、急性肾小球肾炎

以急性肾炎综合征为临床表现的一组疾病，临床上以水肿、少尿、血尿和高血压为主要表现，病儿发病前往往有感冒、扁桃体炎或皮肤化脓感染等前驱疾病，本病是小儿时期最常见的一种肾脏疾病。

' Q; ^5 ~2 e; M. X. U L

（一）病因和发病机制

1、最常见的病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎；

2、病因和发病机制：本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致,常见于上呼吸道感染（常为扁桃体炎），主要是感染引起的免疫反应。

（二）临床表现

1.多见于儿童，男性多于女性。

2.典型表现：

①尿异常：所有的患者均有肾小球源性血尿，40%患者可有肉眼血尿，为起病首发症状。

②水肿 80%以上患者有水肿。

③高血压 约80%患者出现一过性轻、中度高血压。

④肾功能异常：多为一过性氮质血症。

: U7 X$ V! Y" j% x

（三）诊断和鉴别诊断

1.免疫学诊断：

①起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，对本病意义很大。②患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示近期曾有链球菌感染。

2.诊断困难时用肾活检（确诊），临床指征为：
①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；
8 a; ]2 v3 w3 X8 o G' v- I②病程超过2个月而无好转趋势者；
3 W) s! @5 ]% s③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。

（四）治疗原则

① 一般治疗：以休息对症为主。禁用激素和细胞毒类药物。（如环磷酰胺）

② 治疗感染 可以用青霉素。

③ 透析治疗：有肾衰时使用。

( R Z, u1 H- r* m( M, \

二、急进性肾小球肾炎

（一）概念

指在急性肾炎综合征基础上发生肾功能急骤恶化（少尿、无尿）为急进性肾小球肾炎。急进性肾小球肾炎病理类型是：新月体性肾炎。

# D/ u7 ]% W% g7 ]( {: \4 H0 ^

（二）常见病因及RPGN分型

Ⅰ型 抗肾小球基底膜（GBM）抗体型：IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积。

Ⅱ型 免疫复合物型：血中存在循环免疫复合物，IgG及C3颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁；

Ⅲ型 无免疫复合物型：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，老年人最常见。

（三）诊断与鉴别诊断
) R* f8 E! J+ o: X9 s. f

肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。

, k. c; n: U+ p+ r K- ]7 `" w

（四）治疗原则

RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。

①甲泼尼龙冲击疗法：三型都适用，尤其对Ⅱ、Ⅲ型效果较好。

②细胞毒药物:常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用。只有激素依耐和无效用。

③血浆置换: 1、3型适用。

适应症：

①抗GBM抗体阳性（1型），是Ⅰ型RPGN的首选治疗方法。

②肺出血

③ANCA相关血管炎表现为肾衰竭

2 C* ~7 l" d2 M E5 _7 {- u# w

三、慢性肾小球肾炎

（一）临床表现

病情迁延（1年以上）主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。

（二）诊断和鉴别诊断

肾炎综合征病情迁延（1年以上）＝慢性肾小球肾炎

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（三）治疗

以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状，防治并以症为目的。

不以消除尿蛋白及血尿为目的。

1、饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。

2、积极控制血压：

尿蛋白小于1g／d 血压控制目标为130／80mmHg以下

尿蛋白大于1g／d，应小于125／75mmHg。

3、无禁忌症情况下，首选具有保护肾脏的药物ACEI。

肾炎系列执业医师真题
3 d% b6 J% o* l1 N

17．女，36岁，确诊肾病综合征，血白蛋白15g／L。近两日感右侧腰部隐痛，尿色偏深，无明显尿频、尿急、尿痛。尿常规：RBC 20～40／HP，WBC 0～2／HP，B超：双肾、输尿管未见异常。应首先考虑的合并症是（2006-1-108）

A.急性肾盂肾炎

B.隐匿性肾炎

C.肾结核

D.肾静脉血栓形成

E.肾肿瘤

% a3 G C- Y* e7 Q# t% v! l

（18-20）共用选项

A.微小病变

B.毛细血管内增生性肾炎

C.系膜增生性肾炎

D.新月体肾炎

E.系膜毛细血管性肾炎

18.急性肾炎常见于(2007-2-97)B

19.急进性肾炎常见于(2007-2-98)D

20.肾病综合征常见于(2007-2-99)A

% J: A4 Y8 f7 s' ?6 j2 g: _, ?

21.下列临床表现与急性肾小球肾炎不符合的是（2007-3-1）

A.链球菌感染后两周出现血尿、蛋白尿

B.病程中出现C3下降

C.高血压持续2个月以上

D.可并发心力衰竭

E.部分患者要有ASO水平升高

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22.属于激素冲击治疗的适应症是（2007-3-5）

A.新月体肾炎

B.毛细血管内增生性肾小球肾炎

C.系膜增生性肾小球肾炎

D.局灶节段性肾小球硬化

E.急性间质性肾炎

23.与急性肾小球肾炎有关的细菌是(2007-4-132)

A.金黄色葡萄球菌

B.大肠埃希菌

C.β-溶血性链球菌

D.绿脓杆菌

E.表皮葡萄球菌

% j9 `# m `; T

24.老年人继发性肾病综合征常见的疾病是（2008-3-3）

A.乙肝病毒相关性肾炎

B.狼疮肾炎

C.过敏性紫癜肾病

D.轻链沉积病

E.糖尿病肾病

$ c @) Z4 L( [

25.需血浆置换的疾病是（2008-3-4）

A.急性肾炎

B.ANCA相关性血管炎伴肺出血

C.急性肾小管坏死

D.急性间质性肾炎

E.III型狼疮性肾炎

6 R$ X8 \) _6 K5 k, V

女，25岁，发热咳嗽两天后出现肉眼血尿，1天后肉眼血尿消失，但6周后尿沉渣镜检查RBC.20-30/HP，以变形红细胞为主，尿蛋白阴性，查体未见异常，血压130/80mmHg，血肌酐正常，ANA，ANCA均阴性，C3正常，父母及哥哥体健。

26.最可能临床诊断是（2008-1-148）

A.急性肾小球肾炎

B.急进性肾小球肾炎

C.慢性肾小球肾炎

D.隐匿性肾小球肾炎

E.肾病综合征

27.还应除外的疾病是（2008-1-149）

A.肾基底膜肾病

B.Alpen综合症

C.狼疮肾炎

D.急性肾小球肾炎

E.小血管炎

共用题干

男，40岁，发现血尿、蛋白尿5年，查体：BP150/90mmHg,24小时尿蛋白定量1.0-1.7g,血肌酐100umol/L。

28. 首先考虑的临床诊断是（2008-2-128）

A.肾血管性高血压

B.慢性肾炎

C.隐匿性肾炎

D.高血压肾损害

E.肾病综合征

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29.理想的血压控制目标是（2008-2-129）

A.〈160/95mmHg

B.〈140/90mmHg

C.〈140/85mmHg

D.〈135/85mmHg

E.〈125/75mmHg

/ X- o! L% K' k

30.治疗的主要目标是（2008-2-130）

A.防止或延缓肾脏病进展

B.降血压

C.消除尿蛋白

D.消除血尿

E.消除水肿

31.女,30岁，1年来乏力，易疲倦，腰部不适,有时下肢浮肿,未检查。2个月来加重，伴纳差,血压增高为150/100mmHg，下肢轻度浮肿。尿蛋白（+),沉渣EBC5 - 10/HP,偶见颗粒管型,血化验Hb90g/L, 血肌酐400ug/L。最可能的诊断是（2009-3-50）

A.慢性肾盂肾炎

B.慢性肾小球肾炎

C.肾病综合征

D.狼疮肾炎

E.急性肾炎

7 m/ c$ s* G) v" @1 L, \2 g6 R, s1 c

32.下列哪一项不支持急进性肾小球肾炎的诊断（2009-3-53）

A.呈急性肾炎综合征

B.肾功能急剧转坏

C.早期出现少尿性急性肾功能衰竭

D.数周至半年进展至尿毒症

E.常无贫血表现

33.男,20岁，感冒后7天出现颜面及双下肢水肿，尿少，查:血压:160/100mmHg，尿蛋白(+++),尿沉渣:红细胞（++）,Scr130μmol/L,2周后少尿，BUN28mmol/L,Scr620μmol/L,哪种疾病可能性大（2010-2-61）：

A.急性肾小球肾炎

B.急进性肾小球肾炎

C.慢性肾炎

D.肾病综合征

E.高血压肾病

) V/ u5 c7 ~! p6 L4 I' ?5 C

34.男性，20岁，原发性肾病综合征患者,首次治疗,每日用泼尼松龙60mg,3周后尿蛋白仍为（+),此时应（2010-2-66）：

A.改为地塞米松

B.将泼尼松龙加量80mg/d

C.改用环磷酰胺

D.用原量继续现察

E.减少泼尼松龙量到40mg/d,,加用免疫抑制剂

1 z1 h& ^9 g0 n

肾病系列

肾病综合征

（一）诊断标准

1.尿蛋白定量超过3.5g／d = 大量蛋白尿
2.血浆白蛋白低于30g／L。
5 g5 G' ]7 F8 Q$ ]1 C& V3.水肿。
4.高脂血症。

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（二）继发性肾病综合征的原因及主要特点

1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点

（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。

（2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。

（3）乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。

- Y7 K& p& U( n8 c* t Q ^

2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点

（1）糖尿病肾病：是继发性肾病综合征最常见的类型型，见于病程10年以上的糖尿病患者，故肾病多发生在中老年。

（2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积。

（3）骨髓瘤性肾病：血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性。

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0 i) N7 Q5 f. [/ `2 l3 q1 T

（三）糖皮质激素的应用

（1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/（kg·d），常用量为每日40～60mg清晨顿服。
( l+ o; o. n( D+ {9 I& x; w5 o（2）足量用药时间要够长：一般为6～8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延长到12周。

（3）治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。

! q% Y+ R }9 y9 G5 ^& ^

（四）免疫抑制剂及其他治疗

免疫抑制剂用于激素依赖用药和激素无效的。最常用细胞毒类药物：如环磷酰胺，其次为环孢素A，霉酚酸酯。

（五）并发症的防治

1.感染，最常见的并发症。应密切保护患者，发现感染应用强有力的的无肾毒性的抗菌药物治疗。但不使用预防性抗菌药物，避免二重感染。

2.血栓和栓塞并发症 出现血栓和栓塞的部位肾静脉。
3 w) h& D9 a, U: Y6 d

IgA肾病

（一）概念及诊断依据

概念：以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的原因。

确诊：依靠肾活检标本免疫病理学标本检查。

+ ]. S) M5 Q, H# C% C

（二）临床表现

1.年轻人常见，80%分布在16～35岁。
2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。
3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。无症状性肉眼血尿是其特点。

4.约40%患者可有一过性血IgA增高。

( b3 B+ u/ w7 V# l' i' n0 |

35.老年人继发性肾病综合征常见的疾病是（2008-3-3）

A.乙肝病毒相关性肾炎

B.狼疮肾炎

C.过敏性紫癜肾病

D.轻链沉积病

E.糖尿病肾病

36.肾病综合征预防性抗凝治疗的指征是（2009-3-8）

A.出现尿频尿急尿痛

B.出现血尿

C.出现蛋白尿

D.血浆蛋白<20g/L

E.出现水肿

8 V+ C2 P6 n# F& ]

37.下列哪项不是肾病综合征的临床表现（2010-1-59）

A.高脂血症

B.蛋白尿

C.血尿

D.水肿

E.低蛋白血症

' M3 a: T0 _$ S, A4 v

38.关于难治性肾病综合征的治疗,不予考虑的药物是

A.甲泼尼龙

B.环孢素A

C.环磷酰胺

D.硫唑嘌呤

E.氟尿嘧啶

2 Y1 X% j& e% k1 j

39.女性，15岁，无原因出现眼睑及下肢水肿，查血压100/70mmHg,心肺正常,尿蛋白（+ + +),红细胞0~1个/HP,血浆蛋白30g/L，最可能的诊断是（2010-2-77）：

A.急性肾炎

B.肾病综合征

C.慢性肾炎

D.肾淀粉样变

E.泌尿系感染

40.肾病综合征患者高度水肿,尿量400-500ml/d,持续2周,尿蛋白（+ + + +),血浆蛋白20g/L,肌酐清除率为lOOml/min,本患者的治疗主要是（2010-2-78）：

A.速尿

B.消炎药

C.输血浆或清蛋白

D.肾上腺皮质激素

E.血液透析

1 Y" g% B) X6 d. G5 T

41. 女性，18岁，水肿少尿20天。近2天出现发热，体温达38℃，检查BP120／80mmHg，Hb110g／L，尿常规白细胞10～15个/HP，尿蛋白(+++)，红细胞3～5个／HP，最可能的诊断

A.肾病综合征合并上呼吸道感染

B.肾病综合征合并泌尿系统感染

C.感染所致尿改变

D.急性肾盂肾炎

E.急性肾炎合并泌尿系统感染

( K' k( {; V7 Z0 X" v. b

42.肾病综合征最基本、重要病理生理机制是（2011-3-5）：

A.肾小管重吸收蛋白不足

B.肝脏合成白蛋白不足

C.血浆蛋白分解代谢增强

D.大量蛋白从尿中丢失

E.蛋白质摄入不足

) `% b( n8 ^# j: Q" L+ [0 F. s

彩图+文字结合，形象生动，附试题印象深刻！
有价值的分享，谢谢！