伤寒学习笔记---78；呕吐哕下利病脉证治第十七（续）

22，干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。
橘皮4两 生姜半斤 ---温服一升，下咽即愈。

干呕，是欲吐而无物可吐，或有物而不至于吐出来。哕，注家多释为呃逆，王老认为比呃逆的范围要大，有胃气上逆的病机含义。我总怀疑有嗳气的意思？我们日常临床呃逆并不常见，除了晚期危重病人可以偶见呃逆的不良征兆之外，毕竟绝大多数是个可治也可不治的小毛病。仲景书中见哕的条文不少，古代呃逆何其多，何其重也？谭氏开篇就说到“有声无物为哕”，既然有声无物，就是“干呕”，也就是“哕”，一个意思，所以“干呕，哕”，或可以看做是，干呕就是哕？或者说干呕是哕的一种形式，气从口出而无物吐出，包括呃逆和频频嗳气？
这个干呕，呃逆的病人，用橘皮汤治疗，为什么提到手足厥冷？各家以“胃阳被郁”、“寒饮气逆”释义，与四逆辈鉴别，谭氏指出要点是“别无他证”，下面的病案是“少有所见”。我觉得主要是强调干呕哕属于寒性，强调气郁。王老以生姜用量半斤，大于橘皮一倍，认为生姜是主药，因此以寒饮在胃定证。我认为，既然方名橘皮汤，干呕哕而无物，气郁胸胃而不达四肢，都是以气病为主导，寒气也还是气，所以应该橘皮为主药，不能单看剂量。

《谭注》：本条论述胃寒气逆干呕的证治。 胃寒气逆，故干呕而哕；若手足厥冷，别无他证，为胃阳被郁，不能宣达所致。橘皮汤：橘皮开郁行气，生姜通阳散寒，故主治之。 本条证是胃阳被郁不能宣达所致，与阴盛阳微，呃逆厥冷之证不同，故不用大剂温补回阳，但用小剂散寒行气即可。
【治例】方舆輗：“此证虽曰手足厥，实从气逆得之，而非发于虚寒，其手足之厥，以气逆于胸膈，不行于四末故也，故其证虽似危殆，用此轻淡之药，气行则愈。尝见一男子，暑月霍乱，吐泻虽已止，干呕未止，兼发哕，手足微厥，脉细至欲绝，更医数人，凡附子理中汤、四逆加人参汤、吴茱萸汤、参附、姜夏之类，殆尽其术，一不容受。余最后至，诊之，少有所见，即作橘皮汤令煮，斟取澄清，冷热得中，细细啜之。余镇日留连于病家，再四诊视，指令服药之度，移时药达，稍安静，遂得救治。”（《金匮今释》引）

叹曰：“其证虽似危殆，用此轻淡之药”，虽有前医之鉴，实乃大医手笔！

23，哕逆者，橘皮竹茹汤主之。
橘皮2斤 竹茹2升 大枣30枚 生姜半斤 甘草5两 人参1两

《何注》：这条是讲胃有虚热所致的哕逆证治。 哕逆一证，有属于寒，有属于热；兹就橘皮竹茹汤药味来看，这种哕逆，当是胃中虚热上冲所致，故以橘皮、生姜和胃散逆，竹茹除热止哕，人参、甘草、大枣益虚安中。本方药量较重，适用于中虚而哕较重者为宜。
《谭注》：哕逆有实证也有虚证，有寒证也有热证，实证则腹满，虚证腹不满；寒证则手足厥冷，热证则手足不冷。

王老（摘要）：
虚哕，可以用四逆汤；有湿邪，干呕、哕，属于胃气上逆，由寒饮所致，可以用橘皮汤；有个“大橘皮汤”，就是在这个方的基础上，加人参和甘草，治疗呕、哕、胸满，虚烦不安。 对于手足厥冷，也要具体问题具体分析，比如四肢厥冷明显，里寒比较盛，一定要加象温热药，吴茱萸、肉桂等。 呕逆频作，胃脘满胀，纳差，首先解决止呕的问题，可以用旋覆花、代赭石、苏梗、吴茱萸这么配；如果饮盛的话，就用半夏、茯苓；病久不愈兼有瘀血的，就加点活血药，如桃、红、归、芎、芍，有利于恢复。
王老病例（整理）：
男性，哕证。2002年5月，B 超发现有慢性胆囊炎，胆囊壁粗糙变厚。6 月8 日胃镜诊断：慢性反流性胃炎，反流性食道炎。在外院治疗近一个月，西药有吗叮啉，西沙必利；吃汤药数十付，无效。
6 月23 日初诊。晨起即吐，有时掺有绿色粘液，不能进食也每天吐两次以上；口苦，胃有灼热感，胸胁窜痛；舌质深红，苔薄黄少津，脉沉细无力。---有胃热的问题。
病人已经拒绝吃汤药，处以小袋包装的冲剂：姜半夏6克，旋覆花6 克，代赭石30 克，党参20 克，姜竹茹6 克，陈皮6 克，黄连3 克。
没用原方的补益脾胃，就是急于沉降，降逆止呕，针对胃热，橘皮竹茹汤的两个主药，又配了黄连，姜半夏算是小半夏汤，旋覆代赭汤的两个主药。
只开了2付，让他从1／4 量开始，就冲一点点，吃不进东西，想喝水就喝这个，少量频服。
二诊。明显减轻，早晨起来吐一次，少量白色，不再有绿色。可以吃东西，不敢多吃。仍然胃中有灼热感，舌质淡红，苔薄白微黄。姜半夏改为12 克，黄连改成6 克，是重在半夏和黄连，去竹茹和陈皮，加建曲10 克，苏梗10 克，香橼6 克。四付，吃完就不吐了，嘴也不干了，胃也没有灼热感了。
然而他觉得有点还是恶心，右胁部有点胀满感。我说请你做B 超，做乙肝的检查，在我们这里做的B 超提示，肝脏弥漫性的病变，不是新得的，原来有肝胆病变，胃镜已证实，有慢性反流性胃炎，和反流性食管炎，并查知乙肝，小三阳。
橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤，对于治疗呕吐，确实是有效方药。---胃肠道的疾患，西药能治的，他不会找咱们，找咱们的都是棘手难办的。中医的诊疗水平，就是高在辨证水平上，就是你对这个症证的认识，病机的认识准不准。

24，夫六府气绝于外者，手足寒，上气脚缩；五藏气绝于内者，利不禁，下甚者手足不仁。

自本条开始论下利。
《语译》：六腑的气本是主表、主向外的，如果六腑的阳气微绝，不能敷布于外，就会发生手足寒冷，并感觉有气上冲，两脚挛缩等现象；五脏的气本是主里的，如果脏气不温于里，就会发生难以控制的腹泻，泻得厉害的，甚至手足麻痹不仁。
六腑主表属阳，所以六腑气绝就出现阳虚生外寒的症状；五脏主里属阴，所以五脏气绝就发生阴津不足而里虚寒的症状。
《谭注》：---业师孙鼎宜说：“气绝，系隔绝不通，非脱绝之谓”，宜参。下利，包括泄泻与滞下而言，凡泄泻或滞下太甚，均足伤阴，阴液耗伤过多，则阳也随之而虚，因而出现手足厥冷，麻痹不仁，脚缩蜷卧等重证，宜理中四逆辈，大剂温补回阳为治。

25，下利脉沉弦者，下重；脉大者为未止；脉微弱数者为欲自止，虽发热不死。
26，下利，手足厥冷无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。少阴负趺阳者，为顺也。
27，下利有微热而渴，脉弱者今自愈。
28，下利脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧为未解。
29，下利脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。
30，下利，脉反弦，发热身汗者自愈。
此六条并见于《伤寒论-厥阴篇》，不学。

前学伤寒，不得要领，知难而退；后学方证，对号入座，似懂非懂。
伤寒多死证，论曰：死亡者三分有二，伤寒十居其七。仲景勤求古训，博采众方，并平脉辩证，撰成伤寒杂病论一书。在仲景晚年，以其医圣之才，伤寒下利与杂病下利，即使不延误、不误治，死亡率可能还是很高的？
本篇下利，王老认为包括痢疾和泄泻。我仅凭想象，当时的实际情况，可以是以下利为主要表现的病种，也可能下利只是某种疾病的消化道症状或者合并症。可能包括了现代可见或已经绝迹的多种严重病种，而不仅限于消化道疾病范围？

31，下利气者，当利其小便。

《谭注》：本条论述下利湿气偏胜的治法。 下利气者，是指下利之由于湿气偏胜而言。《内经》说：湿胜则濡泄，故当利其小便，可用五苓散治之，使湿气去则濡泄自止，此即喻嘉言所谓“急开支河”的道理。 本条注家多作气利解。按气利由于气滞不行者，则宜理气导滞；由于气虚不固者，则宜温涩固肠；由于中气不足者，则宜补中益气；均不当利其小便。唯湿胜濡泄，采用“急开支河” 的治法。
《何注》：---是湿热郁滞肠道，气机不得宣通，小便亦多不利。---气利所下的气是臭秽异常的，便出物也粘稠，象这种气利是由于气滞积浊较重而不宣通，故采用下法、通利法均可。
王老，认为是湿滞气利。脾运失司，湿滞气阻，湿无出路，应该有肠鸣、腹胀、小便不利。和前面提到的“小便不利，大便反快，但当利其小便”，属于“利小便而实大便”的治法。

下利气，问题出在这个“气”字上。几家解释为在腹泻的同时伴有矢气、放屁，就叫做“下利气”或者“气利”。我们只能从今天的临床来理解，病人极少提到腹泻的同时放屁，至少我没有这样问过：“你在拉稀时是否同时放屁”？就个人体验说，腹泻早期可以是拉稀同时放屁，腹泻几次后，有时腹中急痛，赶紧上厕所，蹲下后只有很少量稀便，频频矢气后腹中急着要大便的感觉缓解。当然，这不是仲景时代的疾病，也不是利小便法的适应证。
所以只能从利小便法来推测，这个下利气是什么证候，才有了湿邪、湿气、湿热、滞气等解释，才有小便不利的补充。条文仅提下利气，可见这是主症，特征性症状，或者是一种我不知道的病种？
谭氏校勘：下利气，《脉经》作“热”字。 下利热者，利其小便，更不好理解。但也提示本条或许文字本身有问题？谭氏以湿气偏胜，何氏更带出下法，王老涉及大便反快，即如三家所讲，用利其小便为主法来治疗下利气，今天的临床实际如何？可疑！

32，下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。
33，下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。
《语译》：腹泻，大便中都是些不消化的东西，不应当用发表药治疗，否则误汗后，徒伤体表的阳气，使腹中阴寒更甚而致胀满。
34，下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微热；所以然者，其面戴阳，下虚故也。
35，下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还手足温者生，脉不还者死。
上四条并见于《伤寒论-厥阴篇》。

36，下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
此条并见于《伤寒论-厥阴篇》。

《心典》：下利腹胀满，里有寒也；身体疼痛，表有邪也。然必先温其里，而后攻其表，所以然者，里气不充，则外攻无力；阳气外泄，则里寒转增，自然之势也。而四逆用生附，则寓发散于温补之中；桂枝有甘、芍，则兼固里于散邪之内，仲景用法之精如此。

37，下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之；宜大承气汤。
38，下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。
39，下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
40，下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
此四条，并见于《伤寒论-可下篇》。

在基层临床，凭我的学识，是不准备用大承气汤的下法来治疗下利的。
谭氏释义摘要：
37，泄泻之证，三部脉皆如常，按之心下坚，则里气未虚，中有实物可知，---。
38，脉迟而滑，主气滞宿食的实证，实邪未去，则利未欲止，---。
39，脉反滑者，为里有宿食，宿食当去，---。
---可见泄泻之证，有寒有热，有虚有实，不可一概以止泄为能事，---。
40，---下利有因余邪未尽瘥后复发的，但不必拘于年月日时；其治法一般多用温药下之，如备急丸、温脾汤之类，亦不必拘于寒下的大承气汤；临床时，总宜根据具体病情，斟酌选用为是。

41，下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。
此条并见于《伤寒论-厥阴篇》。
当今之世，只要是下利，有谵语，不就不会用小承气汤治疗。

42，下利便脓血者，桃花汤主之。
赤石脂1斤，一半剉，一半筛末， 干姜1两 粳米1升
右三味，以水七升，煮令米熟，去滓，温七合，内赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。
此条并见于《伤寒论-少阴病篇》。

《谭注》：本条论述虚寒久痢，滑脱不禁的证治。 下利便脓血，这里系指虚寒久痢，滑脱不禁者而言，与热痢下重者不同，故宜桃花汤：赤石脂固脱止血，干姜温中散寒，粳米补虚安中以主治之。 ---必系久痢失治，或治疗不当所致，所下脓血，必暗而不鲜，脉象必微细而弱，并有舌苔淡白，精神萎靡，或四肢不温，腹痛喜按等证，才可用温中固脱的桃花汤治疗。

学本方，一是虽便脓血，有可用干姜温热之证候；二是赤石脂的汤、散并用法；三是配粳米之缓解干姜的刺激性，保护肠胃粘膜的用意。

43，热利下重者，白头翁汤主之。
白头翁2两 黄连 黄柏 秦皮各3两
此条并见于《伤寒论-厥阴篇》。

《谭注》：本条论述湿热痢疾，里急后重的证治。 热利下重，这里是指湿热痢疾，里急后重而言，与虚寒久痢，滑脱不禁者不同；白头翁汤，功能清热除湿，坚阴止痢，故主治之。 本条的湿热痢疾，所下脓血，色必鲜红，脉必弦数，此外必有口渴、尿赤、肛门灼热等证，故用白头翁汤之苦以除湿，寒以清热主治之，与上条虚寒久痢之用桃花汤温涩者适成对比。

问题：苦寒坚阴的“阴”，指什么？阴血？

44，下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。
此条并见于《伤寒论-厥阴篇》。

《何注》：这条是讲下利后虚烦的证治。 下利之后，病人感到烦躁，按其心下部位，却是濡软的，这是利后遗热于胸中所致。这种热邪不从下减而复上动，故而出现烦躁；但这种烦躁并非实热，却是虚热致烦。何以见得呢？因为按在心下部软而不硬，即可证明是虚烦，治疗这种利后的虚烦，宜用栀子豉汤。 方后说“得吐则止”，意即服用后得吐病即愈，但照我们临床体会，栀子豉汤服用后很少有致吐的。本方是一种轻剂。下利之后，肠里的宿垢已解除了，胃中遗热未净而致虚烦，此方是能得清泄之功的。

45，下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
此条并见于《伤寒论-厥阴篇》。

《何注》：这条是讲下利以致阴盛格阳的证治。 病人下利，完谷不化导致下焦火衰，中焦虚寒，证见里寒外热。所谓里寒必见脉微欲绝，泻下物不臭；所谓外热必是假热，是因为阴盛格阳于外。故身虽热，且见汗出，但手足厥冷，这均说明阳气不能温运四肢之故，其汗出乃虚汗，且淋漓不断，故当以通脉四逆汤治疗。
附子温下焦治肾阳虚损，重用干姜温中焦脾胃，使水谷得以运化，从而使脉通厥回，又恐姜附力量过猛，故用甘草缓和，而共奏回阳通脉之功。

四逆汤 生附子1枚 干姜1两半 炙甘草2两
通脉四逆汤 生附子大者1枚 干姜3两，强人可4两 炙甘草2两

46，下利，肺痛，紫参汤主之。
紫参半斤 甘草3两 （原注：疑非仲景方）

《谭注》：这里所说的下利，指赤白痢疾而言。“肺痛”临床上实所未见，肺胀本身并无痛觉，当是“腹痛”之误，而腹痛则为痢疾常有的见证。《本草经》说：紫参味苦辛寒，主心腹积聚，寒热邪气，通九窍，利大小便，配甘草以缓痛，故主治之。

47，气利，诃梨勒散主之。
诃梨勒10枚，煨 右一味为散，粥饮和，顿服。（原注：疑非仲景方）

《谭注》：本条论述气虚久利的治疗。 气利，指气虚久痢，气体与粘液杂下如蟹渤者而言，与前第31条下利有湿气，当利其小便者不同。诃梨勒散功能收敛固脱，又用粥饮和服，籍收安中补虚之效，故主治之。 诃梨勒即诃子，味苦性涩，宜煨熟用，功似罂粟壳而无毒，较石榴皮则力大，若与补中益气汤同用，其效更著；亦治直肠及子宫脱垂。
《何注》：下利病人如果所下的物不粘稠，所下的矢气不秽臭，那么这是气陷肠滑，则以固肠涩便为宜，诃梨勒散可以适用。 程林说：“杜壬方言气利里急后重，知诃梨勒用以调气，盖有形之伤则便垢而后重，无形之伤则气坠而后重，使肠垢者得诸实，气下坠者得诸虚，故用诃梨勒温涩之剂也。”这段说法，对如何用诃梨勒治气利，讲的比较明白。与上第31条“下利气者，当利其小便”不同。

个人体验，里急后重，是蹲下大便时，已经没有东西可拉了，但是刚刚站起来，又觉得肛门坠胀，似乎没有便净要大便，再蹲下，又拉不出东西来。
何氏的意思，大便粘稠污秽而后重属实，大便不粘稠，矢气不臭，或者便少气多而下坠后重，属虚，本方适应于后者。

附方：
《千金翼》小承气汤：治大便不通，哕数谵语。

《外台》黄芩汤：治干呕下利。
黄芩 人参 干姜各3两 桂枝2两 大枣12枚 半夏半升

《谭注》：---可知此本系仲景方，而为《金匮》原本所阙遗者。此方即本篇前第11条黄芩加半夏生姜汤，去芍药、甘草、生姜，加人参、桂枝、干姜，故其主治亦同。现《伤寒论》通行本载有治疗太阳与少阳合病，必自下利的黄芩汤，仅黄芩、芍药、甘草、大枣四味，与此方不同，可对照参看。

王老方证： （）数字内为条文编号
呕吐：
虚寒呕吐┬虚寒胃反──-大半夏汤──--补脾和胃，降逆止呕（16）
│肝胃虚寒──-吴茱萸汤──--散寒降逆，温中补虚（08、09）
└阴盛格阳──-四逆汤──----温阳救逆（14）
湿热呕吐┬胃肠湿热──-大黄甘草汤──泻热去实（17）
│热郁少阳──-小柴胡汤──--疏解清热，和胃降逆（15）
└热利兼呕──-黄芩加半夏干姜汤──清热止利，和胃降逆（11）
寒热错杂──-----------半夏泻心汤─--开结除痞，和胃降逆（10）
饮邪呕吐┬寒饮呕吐──-小半夏汤──--散寒化饮，和胃降逆止呕（12）
│寒邪内盛──-半夏干姜散──温中散寒，降逆止呕（20）
│寒饮搏结胸胃-生姜半夏汤──辛散寒饮，开结降逆（21）
│呕后调理──-猪苓散──----健脾利水（13）
└饮阻气逆，呕渴并见─茯苓泽泻汤─通阳化饮，健脾和胃（18）

哕：
胃寒气滞──橘皮汤──----通阳和胃，散寒止哕（22）
胃虚有热──橘皮竹茹汤──补虚清热，和胃降逆（23）

下利：
下利属实┬--大承气汤──------------攻下里实，通腑泄热（37─40）
└--小承气汤──------------攻下热结（41）
热利──----白头翁汤──------------清热燥湿，凉血止利（43）
下利虚烦──栀子豉汤──------------清其邪热，解郁除烦（44）
虚寒下利┬兼表证┬先用四逆汤──----温里┐先温其里（14）
│ └后用桂枝汤──----解表┘乃攻救表
└便脓血──--桃花汤──----温中涩肠以固脱（42）
虚寒性肠滑气利──----诃梨勒散──--涩肠固脱止痢（47）
寒厥下利，阴盛格阳──通脉四逆汤──回阳救逆（45）

老师辛苦，谢谢分享！