伤寒学习笔记-74；消渴小便不利淋病脉证并治第十三中医讨论版基层医生论坛 -

未悟道

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未悟道发表于 2015-2-28 18:46:20 | 只看该作者

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篇名问题
赵开美本原文为“小便利”，多数注家认为应该是“小便不利”。
消渴、小便不利、淋病三病都涉及小便失常的问题，所以合篇论述。
基本概念（王老）
消渴：疾病名，指多饮、多食、多尿、消瘦为特征的一类疾病。症状名，指热病过程中口渴引饮的一个症状。
小便不利：疾病名，指小便困难，量少或点滴，短少，势缓，尿道不疼为特征的一类疾病。症状名，指时病，杂病过程中出现的一个症状。
淋病：指小便不利，淋沥涩痛，甚则刺痛为特征的一类疾病。重者小便不通而势急的属癃闭。也需要与小便不利病鉴别。

条文分析
本篇13条，其中有7条也见于《伤寒论》。按王老的讲解，其中五条论述的是作为症状的消渴与小便不利，与消渴病和小便不利病不同。
先把这五条集中看一下：
1，厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蚘，下之不肯止。
伤寒论第326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之，利不止。
蚘（hui）---蛔虫。

郝老的讲解，大意是：
成因，是由于外来的寒邪郁遏了厥阴的相火，相火郁极乃发，出现了郁火上冲。上热，是厥阴肝犯胃，故心中疼热，气上冲心。下寒，是厥阴肝乘脾（肠），故饥不欲食，食则吐蛔，吐蛔是有下寒，蛔虫不能安于肠的表现。消渴是作为上热的一个症状，口渴思饮。寒热错杂是厥阴病的特征之一，本条是上热下寒证的提纲。
郝老认为，临床所见的胆道蛔虫症合并感染，比较符合这条的论述。原文无方，主张乌梅丸法治疗。
姜老认为：“厥阴原文已佚，叔和杂凑成篇”。对于本条，姜老说：“今从仲景还诸仲景，不用后人附益，则未见上热下寒之证。消渴气上撞心，心中疼热可谓之上热，但吐蛔不属下，下之利不止，利是人为的，不是其本病，不得为下寒。本条提示热病中有吐蛔之证，消渴为渴能饮水，心中疼热，饥不欲食，皆为热病中常见之证”。
遵郝老也好，信姜老也罢，三家公认这里的消渴是指热病过程中的一个症状。

4，脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。
伤寒论第71 条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

伤寒第71条的前半段，大汗后，胃中干，渴欲饮水，是汗后病解，津液亏耗，故饮水则愈。后半段与金匮相近，多一个“宜利小便发汗”，应该是指五苓散的治法。脉浮、微热是表证未解，而渴饮不解，小便不利，既不同于前半段津液亏耗的渴饮，也不同于消渴病的饮多尿多。是邪入膀胱，膀胱排除废水与气化津液功能的失常，导致津液不能上承所致。也是热病过程中的一个消渴症状。

5，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
伤寒论第74 条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
后者多了一个前提，外感六七日没有好，既有表证，也有里证。这个里证就是“烦”渴欲饮，水入则吐。为什么水入则吐，注家有多种解释，郝老解释为：下窍不利小便少，水邪上逆，使胃气上逆，导致了渴欲饮水，水入则吐。
与上条比较，上条叫蓄水，本条叫水逆，是蓄水重证。如果仅从金匮说，没有这个前提，杂病见到渴欲饮水，水入则吐，同样可以叫做“水逆”，用五苓散治疗。渴饮，只是一个症状。
值得一提的是，郝老认为本条：“从临床来看，这个证候呢，它是喝水时吐水，吃饭它不吐饭”。

6，渴欲饮水不止者，文蛤散主之。（伤寒第141条）
《谭注》：本条论述热病引起口渴的治疗。
13，脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（伤寒第223条）
《谭注》：本条论述热病伤阴小便不利的证治。

以上五条与伤寒并见的条文，所论述的渴饮、小便不利都是症状，不是病名，王老讲，放在这里具有鉴别诊断意义。我猜测，伤寒、金匮原为一书，伤寒部分因有叔和专集而保存较好，或者因为金匮本篇遗失太多，有从伤寒移而充实之者，所以在13条原文里，竟有7条之多并见于伤寒论？

2，寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则荣气竭。
《谭注》：寸口脉浮而迟，浮而无力为虚，迟而无力为涩，虚主气虚，涩主血虚。肺气虚则卫不足，心血虚则荣气竭。卫虚荣竭，应为虚劳之诊，今于消渴见之，即为上消虚证的脉象。本条首段，《巢源》列于虚劳候中，《金鉴》认为是虚劳篇条文错简在此，其说可参。
趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚（一作紧）。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。
《谭注》：趺阳脉浮而数，浮而有力为气盛，数而有力为热盛；热盛则消谷而大便坚，气盛则消水而小便数；便坚溲数，胃液干涸，故为消渴；这是中消实证的脉象。
王老认为是以脉论病机，前段提示营卫两虚，后段提示燥热内生。消渴的病机特点是，燥热为标，阴虚为本。
把脉象撇开，病因病机：前段有虚、劳，后段有气盛，气有余便是火，气盛暗含热盛。提出的症状：消谷善饥、小便数、大便干。消谷善饥是多食，小便数是多尿，尿多暗含多饮，可以说有“三多”症状；久之必消瘦，暗含“一少”。
消谷善饥为重的属中消，《医学心悟》提出：“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”。

3，男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
《谭注》：本条论述下消阳虚的证治。消渴病，一般以男子患者为多，可能与房劳伤肾有关。肾为水火之脏，肾阴亏损，虚火上炎，固可引起本病的发生；肾阳衰弱，水不化气，亦可导致本病的发生。今，饮水一斗，小便亦一斗，足见其肾火不足，水趋于下，不能化津上承，故小便多而成消渴。肾气丸，功能温补肾阳，蒸化津液，故主治之。以上说明了下消阳虚的证治，至于下消阴虚的治疗，编者用六味地黄汤合生脉散加猪胰子煎服，疗效尚好，可供临床参考。
王老指要：
男子：强调男子是要说和肾为本的关系，和肾阴被耗损的关键。提示了肾阴虚为本，日久不愈，阴损及阳，表现为肾阳虚的特征。
小便反多：反其常，就是小便不正常了，出现了“多”，多到“以饮一斗，小便一斗”的程度。“斗”是量词，但不是真的去拿斗量，是说明进出量几乎均衡，喝多少尿多少。
为什么肾气丸也能治小便反多？《内经》说：“肾者，胃之关也”。张介宾解释：“关者，门户要会之处，所以司启闭出入也。肾主下焦，开窍于二阴。水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出。肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭；肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁。” 肾主水液代谢，肾阳虚，膀胱气化不利则小便不利。“小便反多”的原因，这里就得解释成，气不摄津，不能化气以摄水，气化的功能失常。肾阳衰微，不能蒸腾津液以上润，所以，口干舌燥，渴饮无度，“饮一溲一”。
肾气丸在《金匮》里五见，用在五种病症上。另外那四病，全都出现的是小便不利症；消渴病，不是小便不利，是小便反多。但这种症状差异，不是鉴别诊断，或者说不是辨证施治关键的地方，关键要辨病机，病机相同，证候相同，治法相同。
《中医内科学》里面反复强调，消渴病的病因是肺、胃、肾的阴虚。阴虚就得用六味地黄丸，阴虚而火热，就得用知柏地黄丸。现在，要从知、柏的滋阴降火之功，一下子变成桂、附的壮阳之效，有很多医生，因为不学张仲景的著作，不敢开这张方子。这个特殊表现，就是夜尿多，而且全身症状表现为虚寒象，肢冷，畏寒，不仅是尿多，大便或者坚，或者是消化不好，这个，一定是肾阳虚的表现。本方滋养肾阴的药量，是壮阳药量的10 倍，功能上，是补肾之虚，温复肾阳是“阴中求阳法”。
施今墨老先生治糖尿病的方，以肉桂代桂枝，用24 克，切碎，短时间单煎，取汁兑入汤剂。取它壮阳、引火归源的作用。炮附子18 克，少于肉桂的用量。加了参、茸。人参，根据病情和经济条件来决定，最好用西洋参，或者太子参，或者党参，千万不能用红参，那真是火上浇油。鹿茸粉3 克，分两次冲服。淮山药30 克，山萸肉12 克。酸涩的药，因为这也是精微物质下趋膀胱，丢失太多，固涩收敛固精，用芡实、金樱子、桑蛸。补肾的药还有补骨脂、覆盆子，巴戟。健脾的，用了白术和炙甘草。汤剂，每日一剂，两次分服。
临床特点，“症见尿频清长”，尿的次数多，而且清长，和前列腺增生的病症，就区别开了。“朝夕不断”---。但不欲饮食，舌淡而不红，所以有脾虚证，苔满白，或润或不润，气短音低，大便时溏，四肢厥冷，六脉沉迟，尺部尤甚。说明是肾阳虚，以虚寒证为主。
他说：“宗仲景之法，壮火补虚，固脱填精”。这个方子，比滋肾阴以壮肾阳的治法有进步，在滋肾的基础上，加健脾的药，用了白术、炙甘草，用了参、茸。是对阴损及阳的临床发挥。他说：特别是补骨脂配巴戟，能够通命门，暖丹田，用量很小，汤药里仅用9 克。不能用丹皮、泽泻，反用了巴戟和补骨脂。
祝谌予，在这个基础上提出来的药对，降尿糖，一个是黄芪加山药，一个是黄芪加地黄，用生地还是熟地，根据病情和体质来决定。降血糖，用苍术加玄参。
从肾气丸药物的分析上，一定要考虑，它是“微微生火以生肾气”，是一种补肾气的办法，你不要认为这是去壮肾阳，补火，量用大了肯定有问题。所以，刚才举例，施今墨老先生的医案，他在肉桂和炮附子的汤剂应用上，有点特色，值得咱们学习。这个，一定是阴阳相济，益阴以摄阳，壮阳而不伤阴，这是阴生阳长的基本理论，来体现用肾气丸的道理。
这是一个慢性过程，是久病，最后阴损及阳，导致阴阳两虚的局面，这也要具体分析，随证治之。在具体治疗的时候，当肾阳虚证被纠正的时候，还应该求其本，再回到用六味地黄丸，或者用知柏地黄丸，这样交替使用比较合理。所以，用肾气丸，是用八味肾气丸，还是用六味地黄丸，甚至可以用杞菊地黄丸。特别是并发眼目症状的时候，头晕无力，舌质特别红的，用杞菊地黄丸更合理，比六味地黄丸疗效还好。
而且，无论用知柏地黄丸，还是六味地黄丸，希望不用蜜丸，用它的水丸，浓缩丸，对糖尿病病人非常合理。另外，这种病人滋肾，是慢功夫，缓缓图之，鼓励长期服用。对于他不依赖降糖药，有所帮助，可以逐渐减少西药量，或者是不至于血糖反跳。
李用粹《证治汇补》，提出久病宜滋肾养脾。施今墨老先生说：“久病宜滋肾养脾，盖五脏之津液，皆本乎肾，故肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺枯，故肾气丸为消渴良方也”。---前面说到“蒸腾化气”，就是蒸腾津液。前篇，特别讲了化饮，不用苓桂术甘汤，用肾气丸，一样可以起到化饮的作用。---阳气不足，表现为虚寒象，“肾冷则气不升而肺枯”，津液不足。用温肾的办法，“肾暖则气上升而肺润”。加减法里面，主要都是针对下焦，阴虚和阳虚区别开来，象常用药，金樱子、覆盆子、山萸肉、五味子、五倍子，这些摄精固涩的药可以用。湖南的谭日强，他出的方，下焦阴虚的话，用六味地黄丸，主方可以把生脉散，人参、麦冬、五味子用上。所以有的人按气阴两虚辨证，不是用六味地黄丸，不是白虎加参汤，而是直接用生脉散打底。
这四个方面（**补肾健脾、益气养阴、活血化瘀、收涩固精），包括对于糖尿病，运用肾气丸法和常用的治法，这显然是对下消，提出来的一个治法。下消是寒热并见的，（这里讲的）一定是偏于阳虚寒盛的表现，偏于虚寒证的治法。

理解：
前篇第17条：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”症见短气，病属微饮，微饮也是饮，饮病的基本病机是阳虚饮聚。以中焦脾阳虚为主导病机的，是苓桂术甘汤的适应证。以下焦肾阳虚为主导病机的，用肾气丸，“微微生火以生肾气”，使饮邪“从小便去之”。饮为阴邪，阳虚饮聚，见虚寒象，温肾是助阳，微微生火，也还是助火，助阳消阴，益火制水，容易理解。
本篇消渴病，基本病机是阴虚燥热，虽然久病阴损及阳，毕竟有渴饮无度的临床见证，阴精亏耗的基本矛盾。用药，或滋阴、或抑阳，好理解；要助阳、要益火，比较费解。阳虚饮病，小便不利，用肾气丸；阴虚消渴，小便过利，也用肾气丸。所以王老用了较大的篇幅，讲解肾气丸用于消渴病阴损及阳证的道理，涉及理论解释和临床用方技巧。
肾气丸用于小便不利，是补肾气，化气以行水。用于小便反多，是补肾气，生气以摄水。肾阴虚口渴，是阴虚内热灼耗津液；肾阳虚口渴，是“肾冷”不能蒸化津液。
阳虚证，需从阴中求阳，以六味为基础，加桂附。阴损及阳，毕竟以阴虚为基础，同是用八味，更需阴中求阳。一是以“微微生火以生肾气”为宗旨，不能简单地理解为壮阳、补火，王老比喻为“火上浇油”，与消渴病阴虚为本的病机相悖。二是把握分寸，适可而止，益阴以摄阳，壮阳而不伤阴，以阴阳相济，阳生阴长为指归。
提出补肾健脾、益气养阴、活血化瘀、收涩固精四法，相兼为用。用方技巧，或先用八味，后用六味，或交替使用，或知柏、或杞菊，均须准确辨证，随证加减。举例如施今墨的方子，不用丹皮、泽泻，反用巴戟、补骨脂；肉桂用到24克，这都出乎我的意料。

7，淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。
淋之为病---王老淋病概念：指小便不利，淋沥涩痛，甚则刺痛为特征的一类疾病。《巢源》有石淋、劳淋、血淋、气淋、膏淋等多种，后世所谓五淋也是指此。
小便如粟状---注家多认为小便排出粟状之物，是细小的结石通过尿道排出体外，肉眼可见，即砂淋、石淋。另一种解释是，排尿不畅，点滴“如粟”。
小腹弦急，痛引脐中---提示中医病位在肾膀胱。从结石解释，就是刺激性疼痛，放射性疼痛。膀胱和尿道结石，以下腹部为主。输尿管结石，以腹部一侧为主。前几年，我就曾经把一例右侧输尿管结石误诊为阑尾炎。我的基层临床所见，尿路结石，大约30年前很少见，后来逐渐增多，而现在已经成为一个常见病。
尤在泾以肾虚、膀胱热释义，把结石成因比喻为海水煮盐。王老说，唯独咱们中药，有化石、溶石、排石，这一系列的药物。

8，趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。
趺阳脉数，胃中有热---趺阳胃脉，数则为热。是以脉论病，讲“中消”胃热气盛的病机。
即消谷引食---有的版本是消谷引饮。中消以消谷善饥、渴饮为症状特点。
大便必坚，小便即数---何氏说，胃热津液干，所以大便坚。谭氏说，水液不能润肠而下渗膀胱，故大便坚硬，小便频数。王老在第2条的解释是，胃热亢盛，气有余便是火，水为火迫，偏渗于膀胱，小便就频数。火能消谷耗津，耗津的结果，就大便坚硬。
我觉得，胃气主降，大便坚也是胃失和降的症状，而中消的基本病机是胃热气盛。或者可以认为大便坚也应该是中消的一个症状特点？糖尿病后期可以见到胃轻瘫，便秘腹泻交替、初硬后溏、便溏，则是由阳盛转为阳衰，由胃及脾。
第2条后段是论述中消实证的。本条，有的注家认为是第2条内容错简于此；有的直接接在第2条后面；也有的认为放在第7条淋病后面，是为了与淋病伴有涩痛的小便频数注意鉴别的意思。

9，淋家不可发汗，发汗则必便血。（伤寒第84条）
《谭注》：论述淋家忌汗和误汗的后果。淋家，指素有淋病的患者，由于肾阴已虚，膀胱有热，故不可发汗；误汗则阴液更虚，邪热转甚，必致迫血妄行，引起小便出血。---因汗法为淋家所忌，故并出于此，以示反复叮咛之意。

10，小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。
栝蒌根2两茯苓薯蓣各3两附子1枚，炮瞿麦1两 ---炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸；以小便利，腹中温为知。

小便不利者---是病名还是症状，是症状，也是主症，所以也可以看做是病名吧。
有水气---几家没有具体对应的释义，涉及的术语有“水气不化”、“水气不行”，不化、不行都是指小便不利的病机。下一篇才学水气，但我还是觉得这个“有水气”，指有水肿？只有《药法》在临床应用中提到，可用于下半身水肿，腹中冷，小便不利者。
其人苦渴---原版本是“若渴”，好像是渴，说不通，所以后来改为苦渴。苦渴，渴的很厉害，渴是一个突出症状的意思。
栝蒌瞿麦丸主之---
【症状】有小便不利，苦渴；方后注有药后“腹中温为知”，所以应该有腹部、或者腰部冷而不温的感觉，三个症状，我说的水肿不算数。
【证候】《语译》和《谭注》认为是下焦阳虚小便不利的证治。《心典》、《何注》认为是下寒上热。王老用了下寒上燥，用燥字不用热字。从方名看，栝楼根、瞿麦都是偏凉性的药，所以单纯认为下焦寒，没有下寒上热、下寒上燥较为妥贴。
【病机】下见小便不利，是因为水气不行，水气不行是由于下焦阳虚，肾阳虚不能化气行水。用上面肾司开合解释，消渴病小便反多是开而失合，这里的小便不利是合而失开，都是肾气失司的不同表现。因为有“腹中温”的证据，所以下寒没有争议。
上见苦渴，口渴也是主症之一，因为方名第一味栝楼根就是针对口渴来的。谭氏，用水气不化，津液不升解释。尤在泾说“是水寒偏结于下，而燥火独居于上”。何氏从之，解释为“病人口渴，那是水寒偏结在下，而燥火浮阳独向上聚的现象”。
【治法】《心典》：“夫上浮之焰，非滋不熄；下积之阴，非煖不消；而寒润辛温并行不悖，此方为良法矣。欲求变通者，须于此三復焉”。
【方义】针对小便不利，瞿麦清热利水，茯苓淡渗利水。针对苦渴，栝楼根、山药润燥生津。针对腹中不温，附子温下寒。针对下寒，水气不化，附子温肾阳，茯苓、瞿麦行水气。针对上燥，栝楼根、山药凉润滋阴。
对于下寒的小便不利，腹腰不温用附子，没问题。对于苦渴，用栝楼根、瞿麦，应该以什么样的舌象为依据？
王老，以肾气丸的变方来讲解本方。肾气丸八味药，这里只用了山药、茯苓、附子三味。肾气丸阴中求阳，本方温凉并用，似乎有点儿勉强。
《药法》：化裁：若治疗腰肾虚冷之消渴，需合肾气丸同用。但本方与肾气丸又有所区别，凡下焦阳气虚冷，小便不利，若湿胜便溏苔腻脉滑者，若欲用肾气丸时，又恐方中地黄滋腻者，可用本方。正如《金鉴》所说：“然其人必脉沉无热，始合法也”。若加用仙灵脾、桑蛸，可增强效果。
** 据《金鉴》说法，“必脉沉无热”才是用方指征，与谭氏仅以下焦阳虚定证，是一个意思。

11，小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。
蒲灰散方：蒲灰7分滑石3分
滑石白鱼散方：滑石2分乱发2分，烧白鱼2分
茯苓戎盐汤方：茯苓半斤白术2两戎盐弹丸大1枚
蒲灰---有：蒲席烧灰、蒲黄、香蒲等说法。谭氏：蒲黄粉，王老：炒蒲黄。
白鱼---有的从《纲目》说：衣鱼。王老：象小鱼似的“蠹虫”。
戎盐---大青盐。
小便不利--- 谭氏认为是“淋病小便不利的治疗方剂”。考证了《千金》《外台》的治淋方，（加号前为千金，后为外台）：用蒲黄的4+5首；用滑石的7+21首（蒲黄滑石同用3首）；用乱发的2+3首；用戎盐的1+1首；用鱼类（石首鱼头石或鲤鱼齿）3+7首。谭氏说：“据此，可知本条所说的小便不利，是指淋病所致的小便不利，所举三方，是指淋病的方剂”。
王老对此的讲解不尽相同，以小便不利症讲解，涉及止血、清热、消瘀、扶正。
我能学到的，就是知道了这些药物曾经广泛用于治疗小便不利。至今我们这儿仍有妇女尿时疼痛喝淡盐水的习惯，一直不解其意，或许与戎盐的古代用法有关。

12，渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（伤寒222条）
《谭注》：本条论述热病引起口渴的证治。阳明热甚，胃阴受伤，故渴欲饮水；津液不生，水入即消，故口干舌燥。白虎汤大能清阳明之热，加人参以养胃阴，故主治之。本条见于《伤寒论-阳明病篇》，因白虎加人参汤亦使用于杂病的上消、鬲消证，故并列于此。
《何注》：这条是讲肺胃热盛消渴的症状与治法。肺胃热盛而伤及津液，出现渴欲饮水，口干燥的症状，恰似后世所说的“上消”证。《素问-气厥论》说：“心移热于肺，传为鬲消。”这与本证就有些类似。因而在治法上也应该以清热、生津、止渴为主，用白虎加人参汤颇合适。
王老：这条原文论气阴两虚，上消的证治。 “渴欲饮水”，这可是渴饮无度，不是热病过程中（一般的渴饮）。这里讲的上消，是以渴饮无度，多饮为主症、为特征，当然饮得多，尿得也比平时多，口干舌燥者，气阴两虚证。说消渴病燥热为标，上消燥热为标，责之于肺，连及于胃，是肺胃热盛导致的。

谭氏意思，治伤寒阳明热甚，胃阴受伤，亦用于杂病上消、鬲消。
何氏意思，以杂病肺胃热盛，伤及津液所致的上消、鬲消释义。
王老意思，不论本条是否移自伤寒，治疗消渴病，以见气阴两虚证为准。白虎加参汤，在伤寒中主治阳明热盛，兼见虚象，有洪脉的来盛去衰的衰，微恶寒的阳气不足，所以加参。至于渴饮，从热甚耗津解释，口渴是邪入阳明化热的标志性症状，一般不说阴虚问题。而这里王老强调了气阴两虚，从症状方面突出渴饮无度，不是热病过程中一般的渴饮。即，用于阳明病，侧重阳明热甚邪甚的方面，用于消渴病，侧重气阴两伤正虚的方面。虽然同是从肺胃热盛导致气阴两虚解释，但是以肺胃燥热为标，气阴两虚为本，有同有异。

王老：白虎加参汤的功效，清热止渴，生津益气。---用西洋参、太子参，或者玄参配苍术等，坚决不能用红参；甘草要慎用。在动物实验里面说，白虎加参汤，若是没有甘草，好像降糖作用不明显，但是，临床上，我（王老）可真用过，那血糖，真给你颜色看了，拿来血糖化验单，就是升上去。

王老举例：
男性，61 岁。突然出现了口干，干燥得说话都觉得不舒服；饮水多，总想喝水；夜尿，每夜达6～7 次；体重一个月内下降了4 公斤。多饮、多尿、大便干，舌红、苔黄，舌右侧有瘀点，脉弦。血糖、尿糖正常。
第一方，滋阴清热的知柏地黄汤打底儿。大便干，加增液汤，地黄30 克，麦冬、玄参各20 克。舌苔黄，大便干，用了白虎汤的核心药物，知柏地黄方中有知母，加生石膏30 克，先煎。加活血化瘀药，丹参20 克、葛根20 克。针对口渴，清胃热，用黄连10 克，竹茹15 克，花粉20 克。尿常规蛋白总呈弱阳性，缩尿固精，加桑螵蛸25 克，益智仁、五倍子各20 克。这个方子开了7 付。
一周以后，夜尿减少为一夜3 次，口干减轻，仍然比健康时喝得多。检查血糖正常，尿蛋白消失。B 超发现，双肾结石，腰腹部有疼痛。舌红，苔黄变薄。去竹茹、黄连。针对结石，加金钱草1 两，威灵仙40 克，琥珀一次2.5 克，日两次冲服。琥珀有活血作用，男子排结石的时候，它要经过三个生理性狭窄处，容易引起疼痛，或者是血尿，用琥珀正好解决这个问题。加桃仁15克，加强下的作用；石苇20 克协助排石。这次也是开了7 付药。
第三诊，病人很高兴，口不渴了，基本上能够控制在正常饮水量，夜尿还有1～2/夜，腰酸疼也减轻了，舌的小瘀点只有一点点了，舌红，苔仍然有薄黄，脉弦。知柏地黄汤为底方，加花粉20 克，丹参、葛根各20 克，桃仁15 克，琥珀仍然是2.5 克冲服，缩尿的药，用桑蛸25 克，益智仁、五倍子原量，7 付，效果非常好。
病人是个西医，退休干部，他觉得不可思议，问：“我血糖、尿糖都正常，你到底是给我按糖尿病治的，还是按什么治的？” 王老说：“根据西医，该检查的都检查到了，它都不承认你是糖尿病。我不管你是不是糖尿病，就是辨证施治，‘有是证便用是药，添一证添一药，易一证就易一药’，增减法是这样”。这个病人就看3 次门诊，非常的好，症状消失。---就是对消渴病的认识，不要单纯和糖尿病对号。

本篇我重点学三个方剂，肾气丸、白虎加参汤、栝楼瞿麦丸。消渴病，最多见的是糖尿病，见过一例尿崩症，比较多见的是不典型的神经性官能症的多饮多渴，很少用中药汤剂治疗，没有临床实际心得。