进行性劳力性呼吸困难一年”，

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2005-04-22 23:16
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患者刘××，男性，76岁，退休，因“进行性劳力性呼吸困难一年”，由门诊于2004.12.29收入院。
主诉：进行性劳力性呼吸困难一年
现病史：患者2004年1月“感冒”后出现活动后呼吸困难，无咳嗽咯痰，无胸闷心悸，曾于外院住院治疗好转而出院。近4月以来，症状逐渐加重，服阿斯美、氢化可的松无明显好转，今来我院门诊，为进一步诊治收入院。发病过程中有心悸，无胸闷，无头晕，无关节疼痛，无咳嗽咯痰，无痰中带血或咯血、咯吐粉红色泡沫痰，无夜间端坐呼吸，无明显消瘦，无双下肢浮肿。
刻下：呼吸困难，活动后加重，平卧及休息则减轻，口干，纳少，夜寐安，二便正常。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、冠心病、糖尿病史。吸烟史十多年，每日6支左右。否认手术外伤史。青霉素过敏史。
体检 T:36.5℃ P:96次/分 R:20次/分 Bp:130/80mmHg
神志清楚，呼吸急促，步入病房，自主体位，形体偏瘦，检体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染。头颅大小正常，无包块。眼球活动灵活，无震颤，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。唇甲紫绀，咽淡红，扁桃体无肿大，伸舌居中，鼻唇沟对称。颈软无抵抗，颈静脉显露，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，两下肺闻及细爆裂音。心浊音界无扩大，HR:96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝-颈返流征（-）。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。神经系统生理反射存在，病理征未引出。四肢肌力肌张力正常。舌暗红，苔薄黄，脉数。
辅助检查：2004-6-17外院肺功能：“轻度限制型通气功能障碍，弥散功能严重减退”。
2004.12.30我院血气分析：PH7.42，PCO2 28.8mmHg，PO2 48mmHg，HCO3 18.7mmol/l，TCO2 19.6mmol/l，BE（b）-4.1mmol/l，BE（ecf）-6.1mmol/l，SBC21.4mmol/l，SO2C 85.1%。
电解质：钾4.2 mmol/l，钠136mmol/l，氯105mmol/l。
2004.12.31我院血常规：正常。大便常规：正常。尿常规：PH7.0，白细胞++，隐血-，红细胞2-5只/HP。血粘度：基本正常。
肝功能：总蛋白62g/l，总胆红素33g/l，直接胆红素11g/l，余正常。
肾功能：BUN4.8mmol/l，Cr77umol/l，尿酸494umol/l。
抗“O”、RF、血脂、血糖：正常。
CRP：8mg/l。CIC（PEG法）：0.02。
总补体溶血活性：33.2u/ml，IgG：9.22g/l，IgA：5.36g/l，IgM：0.67g/l，补体C3：0.73g/l，补体C4：0.26g/l。
2005-1-6HRCT示“双中下肺网格状影伴蜂窝肺、支气管扩张，右中肺毛玻璃影，左上肺肺大疱”

讨论：
1.本病的中西医病名诊断、中医证候诊断
2.本病的中医病机
3.治疗原则和处方用药
4.后效分析

晚期慢性支气管炎,支气管扩张,呼吸衰竭

中医诊断.肺胀
热邪壅肺，肺气不降,上逆作喘,日久肺肾两虚 不主纳气，而肺气上逆,气逆不能正常推动血行,故见甲唇青紫.,本虚标实之证.
治疗原则,急则治其标,清热宣肺 大补元气
十全大补汤+麻杏石甘汤
待病情稳定,可用金匮薯 蓣丸人参蛤蚧散加减固其根本.

此重证患者本人也没亲自治疗过.仅凭理论知识暂且回复.待高手详细赐教.

[ 本帖最后由 幽冥鬼手 于 2008-4-14 19:28 编辑 ]

2005-1-6HRCT示“双中下肺网格状影伴蜂窝肺、支气管扩张，右中肺毛玻璃影，左上肺肺大疱”
患者慢性支气管炎——支气管扩张、肺大疱——毛细支气管炎症诱发。
虚实夹杂、本虚标实
辩证同意楼上的意见，分步治疗
1、葶苈子、苏子、杏仁、牛子、橘红、前胡、白前、川贝母、莱菔子、款冬花、海浮石、枇杷叶、苇根、大枣、甘草
2、五味子、白前、远志、茯苓、川朴、杏仁、补骨脂、肉桂、党参、细辛、陈皮、甘草、射干、薏苡仁。
个人意见仅供参考。

个人觉得两位版主的辨证和处理方的法不错.但有一点不明,外科会诊时为何不考虑手术治疗?说说他的理由?

我觉得理论上说,此例的预后不是想象中这么难.可能是中医对这方面的研究还不是很多.
肺肾亏虚,气血淤滞(可以是局部的,主要在肺)应该可以这么看吧.
但为何用药不见成效.我觉得并不是药不对证.而是淤滞很难改变.因为是局部的并且很严重,我们口服中药,入血后药性分散于全身,对局部作用不尽人意.
如果加大药量,可能副作用太大,很难实现预期目的.有待进一步研究.
个人拙见,望指正.

看了病例感觉是给中医结合医生出的难题，纯粹的中医临床医师很难回答如此专业的西医诊断问题（如果不翻翻《呼吸内科学》的话）。
从仅有的中医四诊描述看，诊断为“喘证”没问题，但患者以往健康，无呼吸道疾患。只04年1月外感后出现“呼吸困难”逐渐加重，病因为外感导致无疑。外邪袭肺，宣肃失司，日久有化热之象（见口干，苔薄黄，脉数），应辩为实喘。但实喘之证“呼吸深长有余，以呼出为快”非见“呼吸困难，动则加重，卧则减轻。”肺肾两虚之见证。因此，审症求因，此患已“76”高龄，天癸已竭，平素应见尿频等肾气不固之见证。此病乃虚实并见虚多实少之证。治则应补肾纳气，清肺平喘。方选都气丸和麻杏石甘佐以重镇之品。如辨证无误，药后肾气得纳，肺热得解则呼吸缓解。.
我想这个病案出现的症状不典型,如果用传统的辨证手法去辨证可能有所欠缺.不知道两位版主是不是这个意思.？
中医的理论来自阴阳.并不是无症可辩,而是我们不够细心,还有不善于总结.对于临床症状不典型的病历无从下手.为什么呢?因为以往的书籍记载这种病历不多,自己没看到过.各家有各家的思路,不能统一.，其实对于这种病历能够掌握透彻,对中医的发展更有意义.，很多典型的病历书籍上都有记载,而且也基本上有类似的看法,治疗起来效果应该不错.，此例重点就是呼吸急促,中医而言主呼吸的主要是肺肾.中医来说肺肾是如何主呼吸的?他的机理是什么?我还是有点搞不懂,很多都是参照西医的理论.以至对于有些疑难的杂证有些摸不着头脑,说到底还是自己基础不扎实.。
希望有人提供这方面的资料,先谢了.！
拙见，望指正。