伤寒学习笔记---73；痰饮咳嗽病脉证并治第十二

一，篇名问题
痰饮
现代概念：
痰：狭义，指呼吸道排出体外的有形之痰。广义，指辩证认为属于痰的病理的病机或者证候术语。前者，如咳吐黄痰；后者，如风痰阻络、痰迷心窍。
饮：除了沿袭金匮的悬饮、支饮等病名外，也作为病理产物致病的病机或证候术语来使用，例如，外寒内饮证、水饮凌心证等。
方药中《内科学》有痰饮一篇，以仲景本篇为基础，结合后世和现代的发展论述，基本概念与本篇相近。
古代概念：
《本经》巴豆条，有“留饮痰癖”。《内经》有：“岁太阴在泉，---民病饮积心痛”、“溢饮者渴暴多饮”的记载。痰饮，作为病名而系统论述的则首见于仲景本篇，其后历代均有发挥，但理论框架和辨证论治仍以本篇为基础。
汉唐时，痰字，本作“淡”，淡，澹dan，相通，水液流动之貌，水液动盪的样子。如《脉经》、《千金翼》均作“淡饮”。而后世的痰，则作：唾、涎、沫、涕。例如肺痿肺痈篇的吐涎沫、唾浊、浊唾就是“痰”的意思。王老说，在这里不读tan饮，读dan饮，当然，王老在讲课时还是读作tan饮的。
淡饮，不管这个饮是否流动，是否动蘯，总是饮的意思，饮邪为病的概念，也就是说本篇的痰饮病论述的是“饮”病。
到了宋代，杨仁斋《直指方》，对痰和饮作了明确地区分，以淸稀的为饮，稠浊的为痰。
咳嗽
篇名的咳嗽，只是悬饮、支饮的一个症状，也就是说本篇是专论饮病的，而咳嗽只是附属的一个症状。
三篇相关
《谭注》：本篇的水饮，与《水气病篇》的水气，颇为近似，但水气病是水气泛滥于全身的病证，多有浮肿的现象；而水饮病是水饮潴留在局部的病证，除支饮外，很少有浮肿的现象。所以本篇水在五脏所出现的病证，与《水气病篇》的五脏水，系指五脏病所引起的水肿不同。 又本篇的咳嗽，与《肺痿肺痈咳嗽上气篇》的咳嗽，也相类似，但《咳嗽上气篇》的咳嗽，是肺脏本身的病变，其病以喘咳为主；而本篇的咳嗽，则系水饮引起的一个证候，除悬饮、支饮外，不一定都有咳喘的现象。因此，这三篇虽有着密切的联系，也有其一定的区别，医者须前后对比参看。

二，基本概念（王老）
广义：泛指饮邪为患的一类疾病，是四饮的总称（痰饮、悬饮、溢饮、支饮）。
狭义：饮邪停聚于心下（胃）肠所致的病证（上面的四饮之一）。

外湿：少量的水分沾着于肌肉关节间。以发热、身重、骨节疼烦等症状为主。
饮病：一定量的，较清稀的水液，停聚于人体局部。停聚部位不同，见证不同。
水气病：大量的，更为清稀的，泛溢于人体四肢肌肤。以浮肿、水肿为主。

三，条文分析
1，问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
2，问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
这两条以问答形式论述饮病的分类及其症状。
四饮何以为异---
这四种饮病以什么为依据来分别呢？王老标准：一是饮留部位，二是症状特征。

其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮---
其人，患狭义痰饮病的人。 素盛今瘦，“平素身体肥盛，现在比较消瘦”。王老认为不一定非得是指肥胖体质，就是说还算健康的人，得了这个病以后，体重下降，形体开始消瘦。 水走肠间，王老讲，“显然是饮邪从胃流向肠间、或者肠中”。 沥沥有声、漉漉有声、叽里咕噜，一个意思，指气过水声，肠鸣音。王老例举了胃肠功能紊乱，十二指肠壅滞症，符合一个消瘦，一个沥沥有声这两个主症。
在胃的水饮，表现为振水音，在肠的水饮表现为肠鸣音。这里的“水走肠间”，是水饮在肠。第8条，涉及到“心下”，指胃。
狭义痰饮：饮留部位：肠（胃）；主症：消瘦，沥沥有声。
病机：王老强调脾运失司，谭氏强调胃阳虚弱。脾胃功能失常，饮食不化精微以营养周身，故瘦；饮食不为肌肉，反为病理性产物，饮邪“蘯”于肠间，故沥沥有声。

饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮---
饮后，“不是说喝了水以后，是指得了悬饮以后”。 水流，水饮这个病理产物，流向、流到---。 在胁下，王老对应现代解解剖概念，例如胸腔积液，应该是“胸胁”更为合理，不应该到胁下去。 咳唾，咳嗽吐痰； 引痛，牵引胸痛加剧。
悬饮：饮留部位：胁下（胸胁）；主症：咳嗽吐痰，牵引胸痛。
病机：王老讲，肝气左升而肺气右降。咳唾，肺症状，肺气失降；胁，肝部位，肝气失升。谭氏说，肝失疏泄，水流胁下，肝的支脉，贯膈注肺，故咳唾引痛。

饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮---
饮水流行，指饮邪流行。流行的范围，前有四肢、后有身体，所以是流行周身。
归于，最终达到；归于四肢，最终到达了四肢。从哪里到达四肢？从脾来，脾主运化水湿，脾主四肢。“饮食入胃，游溢精气，脾气散精”，无论生理还是病理的水，这是唯一来源。 当汗出而不汗出，出汗是水液代谢的出路之一，汗出则水湿、水饮可以出于表；不汗出则水湿、水饮不得从表而出。第一，提示本病兼有无汗；第二，范围涉及全身体表肌肤；第三，提示可以用汗法开饮邪之出路。第四，王老、何氏都认为兼有浮肿问题，所以应该与水气病的皮水、风水鉴别，饮病浮肿轻，水气病浮肿重。谭氏不提浮肿问题，认为只有支饮涉及浮肿。
身体疼重，身体、四肢，疼痛、沉重。
溢饮：饮留部位：四肢（周身）；主症：身体疼重，无汗，浮肿？
病机：脾运失司，饮邪从中焦溢出而泛滥周身，归于四肢，提示内之脾阳不足较重。身体疼重是饮邪阻遏，外之卫阳运行失畅所致。

咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮---
咳，咳嗽；逆，上气。倚，靠着东西取坐位、半坐位；息，休息、喘息。 短气，呼吸迫促、困难；不得卧，不能平卧位。 其形，病人的形态；如肿，《语译》释义为“好像”；何氏、谭氏、王老，都认为有浮肿。
支饮：饮留部位：（胸肺）；主症：咳逆倚息，浮肿。
病机：饮邪从中焦上逆于胸肺部，导致肺气上逆，故咳、喘、痰，呼吸困难。水饮上逆迫肺，故不得卧。肺失肃降，通调水道功能失常，故肿。

以下五条，论述水饮在五脏。
3，水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。
第一解：水在心。指心脏。心下，指胃脘；坚，释义有坚硬、坚满、痞硬、支撑胀满。筑，跳动、悸动、心悸。《谭注》：水饮在心，心被水激，故心下坚满而悸动有力；气机痞塞，故短气；水饮不化，故恶水不欲饮。
第二解：水在胃。《语译》：胃脘有水饮---这里的“心”主要指心下胃脘部。王老原文：“---心下悸，这也是水气凌心所致。如果波及到五脏的话，它给补出来，水在心的症状，实际上也等于把狭义痰饮的症状补出来，有胸胁支满，有心悸的问题”。王老似乎也认为这个“心”主要是指饮留胃脘？
我的理解：此五条，五脏名称具备，是说水在心无疑。疑点是，病在心，而症状见于心下，而心下显然指胃脘？所以就有了在心，在胃两种解释。
病在心，而在心下可以见到坚硬的东西跳动，现代临床上见于什么病？见于肺气肿、肺心病，右心室肥大导致心脏钟向转位，在剑突下可以看到和摸到心尖部的跳动！坚筑，释义为一个坚硬的东西在跳动，而不是痞满、胀满的胃脘有悸动的意思。这种病伴有短气是必见症，而痰饮在胃脘，支撑胀满导致短气的解释也是很勉强的。恶水不欲饮，只能定性，不能定位，饮留在心在胃均可见。出此一解，责诸高明。

4，水在肺，吐涎沫，欲饮水。
涎沫，淸稀的痰。《谭注》：水饮在肺，肺失清肃，故吐涎沫；吐多则津液被耗，故欲饮水。王老说，属于支饮，饮留在胸肺。欲饮水，口干燥，是因为水液阻遏，津不上承。
5，水在脾，少气身重。
《谭注》：水饮在脾，脾虚湿困，故少气身重。王老讲：它应该是溢饮，实际上狭义痰饮和支饮也有这样的外候，因为涉及到脾，中气不足的话，所以少气；肌肉间湿盛，所以身重。
6，水在肝，胁下支满，嚏而痛。
《谭注》：水饮在肝，肝脉布胁，故胁下支满；嚏而痛的嚏字，恐系咳字之误，观上条水流胁下，咳唾引痛可知。
7，水在肾，心下悸。
《谭注》：水饮在肾，肾气凌心，故心下悸。 以上所说的水在五脏，与《水气病篇》所说的五脏水不同；水在五脏，是指水饮侵及五脏而言，所表现的证状多在上部；五脏水，是指五脏病引起的水肿，所表现的证状多在下部；医者注意加以区别。
王老：水饮在五脏与四饮之间，仍有着密切的关系，比如水在心、肾，与狭义痰饮；水在肺与支饮；水在脾与狭义痰饮，和溢饮；水在肝与悬饮，其证、其治均有着内在的联系，不能机械的划分。---是在四饮的基础上，当它波及到五脏时，临床所见的外候，来帮助你体会饮留部位的判断。

以下三条，论述留饮。
留饮概念：不是在四饮之外另有一种类型，而是分属于四饮之中。指饮邪留而不去，部位较深，病程较长，病势较重，一般药物难以攻除。

8，夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。
饮留部位，在心下。心下指胃脘，这是狭义痰饮，可见部位不限于第2条的“肠间”，也包括本条的胃。如掌大，有的版本是“如手大”，是一种局限性的背部寒冷感。可以看作是消瘦、沥沥有声之外，背寒冷如掌大是狭义痰饮比较顽固的一种类型。
病机：《谭注》：---心下即胃的部位，饮为阴邪，阳气不通于背，故与胃相对的背部寒冷如手大。 王老的解释，涉及到“背为五脏六腑的腧穴所在，又是阳气出入之所，---背应该特指心俞而言。---诸阳受气于胸中，而心阳转行于背---也影响督脉的温煦功能所致。”解释较详，大意相近。
《何注》：---饮邪所侵及影响到的地方，阳气不入所致。此说来自《心典》：饮留之处，阳气所不入也。
理解：
前者，“阳气不通于背”，由内之外；后者，“阳气不入所致”，由外之内。二者看似相反，实际是一回事，无深意。
郝老曾经提到，背部和手足是人体阳气表现比较敏感的部位。应该是指整个背部，或者身后说的。是针对恶寒、畏寒而言，偏向全身和卫阳、表阳的不足。
这里，饮留心下，阳气不通于背部。这种局限性、持续性存在的特异性症状，病机解释，主要地是一种背部的腧穴反应。谭氏所谓“与胃相对的背部”，就有这个含义在内。这是中医特有的一种认识方法，与外治法直接相关，也是使用中药的辨证依据之一。往大点说，中医的很多症状表现部位，与病变所在部位，在现代医学看来风马牛不相及，而恰恰是中医认为直接相关的经络或者腧穴反应！
保健：背-脊-督。
《心典》：魏氏（魏荔彤）曰：“背为太阳，在《易》为艮止（艮为山，有静止不动之象，故称艮止）之象，一身皆动，背独常静，静处阴邪常客之，所以风寒自外入，多中于背；而阴寒自内生，亦多踞于背也”。
大约30年前，开始注意到尤其是妇女，多见背部两肩胛及肩胛间区，困重疼痛。其后，或者向上涉及颈部，头后部；或者向两侧涉及肩周，或者向下涉及腰部。现在的名称，叫做颈椎病、肩周炎、腰椎病，有不少由背痛扩展而来。我认为与背部缺乏必要地刺激和运动有关。胸对腹而言属阳，胸对背而言属阴。例如，哺乳，抱婴儿睡觉，性生活，都是刺激前胸，相对应地则是背部既缺乏刺激，又缺乏运动，还容易暴露而受凉。联想人类在四肢着地行走的进化阶段，背部曾经是接受阳光照射最多的部位---。
近年来，我坚持起床、睡前每天数次，上下左右运动背部肌群，用老头乐挠抓背部，竟然导致背部皮肤结痂变厚。我自少年起，就容易感冒、气喘、咳嗽，现在满60周岁了，自去年9.20日轻微上感至今，一年半没有伤风感冒了。九年前也曾经腰痛的没法穿裤子，擦屁股。只发狠一次吃了6片去痛片，此后，没有进行过任何检查和治疗。而今，我的颈、胸、腰部可以随意大幅度灵活扭转，为很多年轻人所不及而叹服。当然保健有很多因素，但我认为与注意背部保健有关。
今见魏荔彤“一身皆动，背独常静”之说，道出了背部易感阴邪，易病淤滞的因由。督脉统督一身之阳，脊为身之中轴，犹如树之主干。
提倡：刺激皮肤，运动肌肉，松弛关节，保健背脊。

《谭注》：肖琢如：“---患病已一年，人莫之识，医药屡更，迄无一效。袒而示之背，云内有肉约一拳大，觉冷如冰，视之略无异形，按之不痛。余沉吟久之，意其必系寒痰凝结所致；《金匮》云：心下有留饮，其人背冷如掌大是也。脉之弦，舌苔白滑，脉证相合，即以控涎丹与之，下痰涎极多而瘳”。《 遯园医案》

9，留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。
缺盆，在锁骨上凹陷处。悬饮，主症是咳唾引痛，这里引痛的具体部位，从胁下直到缺盆，提示悬饮较深重，如果再加上时间较长，自然属于悬饮中的留饮。咳嗽则转甚，和咳唾引痛一个意思，或者强调了“甚”字。辄已，因为引痛而不敢用力咳嗽的意思，作疼痛暂时缓解释义者欠妥。
10，胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。
留饮在胸中，是支饮。支饮，咳逆倚息不得卧，自然有短气。而渴，仍然用肺不布津，或者多吐涎沫而津亏解释。这是支饮中的留饮。
四肢历节，四肢以及多关节疼痛，饮邪流溢四肢关节之间，这是溢饮中的留饮。需要与历节病鉴别。
深聚于里的饮邪为阴邪，阻遏阳气，表现为脉沉，不管哪一种留饮，均见脉沉。

11，膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。
目泣自出，涕泪俱出。瞤，颤动，瞤剧，剧烈的颤动。
平时没有明显的自觉症状。一旦感受风寒，引动伏饮急性发作，就表现出剧烈的喘促、胸满、咳吐痰涎，恶寒发热，背痛腰疼，涕泪俱出，身体剧烈的颤动。根据这些表现，可以推断这个病人，原来就有饮邪潜伏在胸肺，只是没有表现出来而已。
这个伏饮，就是支饮潜伏在胸肺的一种类型，不是四饮之外另有伏饮。注家，从“伏”字解释，认为原来是“不自觉”，平时没有明显症状，所以是“伏”饮。临床可以对应于发作性哮喘。
我的问题是，先说“膈上病痰，满喘咳吐”，然后才说“发则寒热---”。似乎还可以理解为，平时就有咳、痰、喘的症状，只是在感受风寒外邪后，“伏饮”急性发作而加重。临床可以对应于慢支急性感染诱发加重。如果这样理解，伏，也是宿疾、基础疾病的意思。

12，夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后里虚，脉偏弦者饮也。
《语译》：痰饮病人饮水过多，会突然发生气喘胀满。大凡进食少而饮水多的，水就停留在心下，病情较重的，会感到心下跳动；病情轻微的，会感到气短。脉象两侧都出现弦的，属于寒症，是在峻药泻下以后常见的虚象；只有一侧脉象现弦的才是饮病。
谭氏认为：“上条是说明水饮伏于膈上，因感受外寒引起急性发作的证状；本条是说明水饮停于心下，因饮水过多引起急性发作的脉证。”这里说的“水饮停于心下”，当指狭义痰饮，因饮水过多发作加重。 王老认为本条是讲痰饮病的（总的）成因。
本条饮水与发病的关系，我没有想通。例如饮水多、食少饮多，这个饮水是指喝水，还是一种论述病理的“寓意”？ 按喝水理解，近乎不通，按寓意理解，是否本义？
王老要点，第一“食少饮多”是脾运失司的表现，提示素体中阳不足，痰饮病的体质问题。第二，心悸、短气也是狭义痰饮病的症状。第三，弦是饮病主脉，“偏”字，不一定就是一侧弦，是饮邪停留于局部的意思。

13，肺饮不弦，但苦喘短气。
14，支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
《何注》：饮病除了见弦脉以外，也可能不见弦脉。如肺饮，脉象就不弦，只有气喘短气的现象。如支饮，脉象出现平脉，其证喘而不能平卧，短气。
《谭注》：肺饮，即水饮之在肺者。王老认为肺饮，是支饮的一个轻证。
这两条指支饮的轻症，例如老慢支的缓解期。

15，病痰饮者，当以温药和之。
温药和之，是痰饮病（广义）的治疗原则。
【成因】
内因：脾运失司，中阳素虚。
外因：感受风寒（春冬多发）、寒湿侵渍（冒雨、涉水、久坐湿地）、饮食劳欲（食少饮多，思虑劳倦）。
【病机】
痰饮病，本篇所论就是饮病，是水液代谢异常的疾病。水液代谢主要涉及肺、脾、肾三脏以及三焦、膀胱腑。汗出体表属肺；尿出小便属肾；脾，为胃行其津液，上输于肺，下制于肾（土克水），运化于中。运化正常，则是生理的津、精、血的组分，运化失司，则成病理的水饮。三焦、膀胱腑与经络也是水津四布，五经并行的主要通道。这些主管机构或者通路，任何一个环节出了问题，都有导致或影响水液代谢，形成饮病的可能。而饮邪一旦形成，就是病理产物，反过来影响脏腑经络的正常功能，所谓第二病因。王老图解如下：
寒饮射肺←───┐
─→脾运失司─→上不能输精以养肺──肺失通调─┬→饮邪停聚
（脾气虚弱）→下不能助肾以化水──气不化水─┘ │
饮邪害肾←───┘
┬波及五脏
└流溢四处
【治则】
温药---
饮病的基本病理是本虚标实。本虚，阳衰；标实，饮聚。
阳衰，各家主要依据苓桂术甘汤和肾气丸从脾阳、肾阳方面解释。我觉得从上述理论说还应该有肺阳，甚至心阳问题。阳衰，对应的就是温阳，温以助阳，补阳，发越阳气，这是从扶正说应该用“温药”。
饮聚，饮邪有形，质地淸稀，阴凝易聚；饮为阴邪，伤人阳气，阻遏阳气。其性，得温则行，得寒则凝。饮聚，对应的也是“温药”，化散阴凝，行其停聚。或发越以为汗，或利导以为尿，或阳化以为气。这是从祛邪说应该用“温药”。
王老在病机方面强调脾为中心，温药使用也着重讲温胃阳，燥脾土，发越阳气。甘温的补，苦温的燥，辛温的发越有能开发腠理，通调水道，行散水湿的作用。
和之---
王老讲，不说温药补之，而说温药和之？和，是平和、调和之意：
不可专事温补──以防碍邪┬温补之中，酌加行、消、开导之品。
不可过于刚燥──免伤正气┘达到温补助阳，行水蠲饮之效。温运、温化之意。
魏荔彤说：“言和之则不专事温补，既有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣”。
高学山说：“温药和之则阳回气化，而饮自去矣，盖指后文，苓桂术甘汤、肾气丸及大小青龙汤，等剂也”。

本虚标实，阳衰饮聚；扶正以祛邪，祛邪以扶正；权衡标本缓急，旨在阳回气化。

王老指要：
温药和之，是痰饮病治本大法。注重脾肾阳虚立论，治本之途，从温脾、温肾入手，解决脾肾阳虚的根本问题。同时要给饮邪以出路。
在这个总治则指导下，又有：病浅者治脾，病深者治肾。 叶天士提倡：“外饮温脾，内饮温肾”。 李用粹提出：“初宜分消，次宜调养，虚宜补中，久宜暖肾”。饮停上，治肺；饮停中，治脾；饮停下，治肾。

苓桂术甘汤
伤寒论一见，本篇两见。先复习伤寒论第67条：
伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
伤寒，是个外感病。若吐若下，是误用吐法下法。出现了心下逆满，心下指胃脘部，满是胀满，逆，有气上逆的感觉。具体临床症状，是恶心欲吐、嗳气、上泛淡水，同时伴有自觉气向上逆的感觉吗？我就当做是嗳逆欲呕吧。气上冲胸，是病机术语，郝老说应当见到胸闷、心悸。起则头眩，起坐则头晕目眩。脉沉紧，沉主里，紧主寒，紧类于弦，弦主饮。发汗则动经，身为振振摇者，郝老讲，是指苓桂术甘汤证误用汗法后出现的变证，不是苓桂术甘汤的本证。
一个外感病人，有误吐误下的病史，症状有胃脘胀满，嗳逆欲呕；胸闷，心悸；起坐则头晕目眩；脉沉紧。
症状部位：见于胃，胸，头，三个部位。
病机认识：郝老以方测证，桂枝甘草温心阳，茯苓白术健脾燥湿利湿，所以病机定为心脾阳虚、下焦水邪上逆。误吐误下，损伤心阳脾阳，导致下焦水邪上逆到中焦，即心下逆满；上冲到上焦，即气上冲胸；上冒（蒙着头）到头部，即起则头眩。

16，心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
茯苓4两 桂枝 白术各3两 甘草2两 ---分温三服，小便则利。
（伤寒论本方白术2两）
心下有痰饮---心下，指胃脘。有痰饮，痰饮停留胃脘，属狭义痰饮。狭义痰饮，第2条有“今瘦、沥沥有声”，这里未必有水走肠间的沥沥有声，但是在胃可以有“振水音”。第3条有“心下坚筑”。我的理解不算数，按王老的讲解，坚，胀满；筑，心悸。
胸胁支满---胃脘支撑胀满。也有的认为是痰饮在胸，甚至具体地说是在心包经。
目眩---饮邪阻遏阳气，清阳不升，后世所谓“无痰不作眩”。
小便则利---王老认为，从方后注的小便则利，应该补充本病有小便不利症状。
症状部位：胃脘，胸胁，头。
病机认识：王老认为这是个狭义痰饮，以脾运失司为主。小便不利是饮邪影响了肾的气化功能。

17，夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
微饮，饮病的轻证。短气，王老以肾不纳气解释，吸气短属肾，呼气短属脾。呼气短，见脾阳虚症状用苓桂术甘汤；吸气短，见肾阳虚症状用肾气丸。第12条有“水停心下，甚者则悸，微者短气”。所以本条的“短气有微饮”，王老认为属于狭义痰饮的轻证。
王老的呼气短、吸气短，显然是指呼吸的短气，这与第3条心下、胃脘支撑胀满导致短气的解释不同。
我的理解，撇开第12条的那段话，这个短气是肺症状，是肺饮的轻证。
症状部位：肺。
病机认识：有中焦脾阳虚，也有下焦肾阳虚，都是下焦水饮上逆于肺所致，尽管程度轻微，或从中焦脾治，或从下焦肾治，以饮邪能从小便去之为目的。这是我个人的思路，不足为凭？

三条归纳：
【病类】
外感误治、杂病痰饮。伤寒第67条是外感病误治变证，本篇16条是狭义痰饮，第17条是狭义痰饮的微饮，我认为可能是肺饮轻证？
【病位】
症状部位：胃部，胸部（胸胁，肺，心），头部。
病机部位：心阳虚、胃阳虚、脾阳虚、肾阳虚；饮留在胃，在胸（肺）。
【症状】
胃：胃脘胀满，（嗳逆欲呕）。胸：胸胁支满，胸闷；心悸；短气。头：头眩，起坐加重。下：（小便不利）。脉沉紧。（苔白滑）。
【病机】
心脾阳虚，水邪上逆：上逆中焦，见胃症状；气上冲胸，见上焦症状，支撑胀满胸闷；聚肺则短气；凌心则心悸；上冒清阳，则头晕目眩。
阳虚饮聚：饮留中焦，胃脘胀满；支撑胸胁，胸胁支满；凌心则心悸；“气为饮抑则短”，短气。饮阻清阳不升，则头晕目眩。
【治则】
温药和之；当从小便去之。
【方义】
郝老：桂枝甘草，温振心阳；茯苓白术，健脾燥湿利湿。
谭氏：茯苓利水，桂枝通阳，白术健胃，甘草和中。
王老：注家称为“天下化饮第一方”。茯苓配桂枝，苓桂剂群，不管组成多少个方子，它的作用就在于温阳利水。甘草配白术健脾利水。
“温药和之”之义，桂枝、甘草、白术，甘温、补益、健脾之中，加茯苓行消利导之品化饮。茯苓甘淡渗利，和一般的利水药有别，补利兼优，既能健脾又能利水。因此，这个方子非常平和，是治疗本虚的，健脾、温脾化饮的代表方剂。温阳蠲饮，健脾利水，从脾而治。

《谭注》：苓桂术甘汤与肾气丸，两方都能利小便，但各有所主。苓桂术甘汤主治在胃，除了短气之外，当有胸胁支满，目眩，小便不利等见证；肾气丸主治在肾，除了短气之外，当有少腹拘急，腰痛，小便不利等见证；医者注意辩证施治。
王老：肾气丸，六味，滋补肾阴；桂、附，温补肾阳；阴中求阳，以生肾气。茯苓、泽泻、丹皮，属行消开导之品。所以，肾气丸法，也是治疗痰饮，“当以温药和之”治则的体现。

18，病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
甘遂大者，3枚 半夏12枚 芍药5枚 甘草 如指大1枚，---以蜜---和药汁

这个病人的主诉，应该是心下坚满，心下指胃脘，或者可以理解为胃脘及两胁，不仅自觉胀满，而且按之痞硬。 病人有腹泻症状，一般腹泻伴有腹内不适，这个病人腹泻以后，反而感到腹部比较舒服些。但是，过了不长时间，已经缓解的上腹部舒适，又出现了胀满痞硬。 病位在心下，是狭义痰饮，虽然饮邪因为腹泻而暂时缓解，但不能消除，这是痰饮留而不去的缘故。 痰饮病见沉、紧、弦脉，本例是重按至骨才能摸到的伏脉，也说明饮邪留伏较深。是狭义痰饮病邪深入、时间较长、不容易祛除的留饮。 应该用甘遂半夏汤，顺应自利能缓解的趋势，因势利导，攻逐痰饮从大便而出。 王老讲，这是痰饮病的治标之法。
本条的描述，上腹部胀满痞硬，伴有腹泻，还可能有素盛今瘦，沥沥有声，这样一个慢性病，可以对应于现代临床上的什么病症？想不出来。
我不用甘遂，不学本方。不少注家，认为甘遂反甘草，用其“相反”“相激”的作用，还有的在煎煮方法上，设法避开甘遂与甘草同煮。既然仲景没有18反之说，何来相反相激的组方原理？这不是以我注经，而是以经注我。王老也讲，至今没有研究资料能证明甘遂反甘草。见仲景本篇多个方剂涉及所谓的反药，解除了以前的疑虑，我虽然不用，但是敢凭空想象，甘草、蜂蜜在这里是减缓甘遂、半夏之毒性的作用！

19，脉浮而细滑，伤饮。
20，脉弦数，有寒饮，冬夏难治。
各家释义争议较大，不学。
21，脉沉而弦者，悬饮内痛。
22，病悬饮者，十枣汤主之。
十枣汤，伤寒金匮，两见四用。我不学不用。

23，病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。
大青龙汤方： 麻黄6两 桂枝2两 甘草2两 炙 杏仁40个，去皮尖 生姜3两 大枣12枚 石膏如鸡子大，碎
小青龙汤方： 麻黄3两 芍药3两 五味子半升 干姜3两 甘草3两炙
细辛3两 桂枝3两 半夏半升

病溢饮者---溢字，注家以“器满”则溢释义，比喻饮邪从内溢出，流行四肢。溢饮的饮留部位在四肢，或者说在周身肌肤之表。以身体疼重，无汗为主症，有的说应该见浮肿？
当发其汗---王老讲，在四饮当中，溢饮发病为急，所以用大、小青龙汤，也是用汗法，急则治标的办法。
大青龙汤主之---《脉经》、《千金》无此六字和“亦”字，《千金》注：“范汪用大青龙汤”。这两家没说是仲景方法。范汪，晋代名医。
小青龙汤亦主之---上面两家，没有亦字，就是小青龙汤主之。
王老：大青龙汤，发汗兼清郁热；小青龙汤，发汗兼温化里饮。

本条简略，所以注家多从伤寒论大、小青龙汤的条文里，来补充见证和用法。伤寒条文是外感，而本条明确说是病溢饮，一个伤寒，一个杂病。溢饮以身体疼重，不汗出为主症，如果没有浮肿，如何与伤寒大青龙汤证鉴别？如果有浮肿，怎样与水气病鉴别？ 溢饮，有当汗不汗出的病机，是仲景第一条的原话，那么这个溢饮病是怎么来的？来自外感，寒邪郁闭，汗不能出，形成了溢饮？来自内伤，脾运失司，饮从内生，流溢四肢，形成溢饮？或者先有内饮病机，复感外寒闭表？没有搞清楚。 有的注家认为本病有浮肿，涉及水气，还能和水饮二字联系起来，如果没有浮肿问题，仅凭各家解释的大青龙汤症状，能够叫做溢饮病吗？所以我认为，《脉经》、《千金》把大青龙汤排除在外是有道理的。因为小青龙汤证，外寒内饮，尽管这个饮在胸脘，起码有饮的问题，兼有身体疼重也是临床可见之证，那又变成了支饮兼溢饮？困惑？
本条的价值在于，溢饮者饮邪在外，可用汗法驱邪外出。

24，膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之，虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
木防己汤方：木防己3两 石膏12枚，鸡子大 桂枝2两 人参4两
木防己加茯苓芒硝汤方：木防己 桂枝各3两 人参 茯苓各4两 ---微利则愈。

膈间支饮---王老把支饮的饮留部位定在胸肺，包括原文的膈间、膈上、胸膈，这里的膈间，理解为在胸肺。
其人喘满，心下痞坚---膈上有喘满，膈下有痞坚，可见原文说“膈间”支饮，用词准确。我们可以从今天的角度来理解为在膈上胸肺，但是仲景就认为病位是在“膈间”，不在膈上，也不在膈下。这个膈间，邻近“膏肓”，所以病程长，饮留深，病情重，治愈难，应该看做传统中医的一个病位？
上有喘促、胸满，属肺症状。 下有痞坚，以临床可见的慢支、肺气肿、肺心病来理解的话，这个症状指什么？我曾经用剑突下心尖搏动来释义心下坚筑，但是本条是“痞坚”，而且“三日复发”，是可以缓解的症状，显然不是这种情况。 其它情况：一般认为是胃症状，痞坚，理解为按之不软的胃胀。还有肺部喘促胀满严重时，整个膈下由于腹肌紧张导致的按之不柔和。如果是肺心病右心衰，或可以见到由于肝肿大、胃胀满、甚至腹水导致的“痞坚”？ 从中医角度理解，痞属无形之气，痞坚就是阴凝成形的有形之“饮”了？
面色黧黑---谭氏释义：黑为水色，饮为阴邪。王老结合西医理解，属于紫绀、缺氧、包括色素沉着。
其脉沉紧---沉主里，紧、弦，主饮。
得之数十日---约略词，表示病程较长。结合望诊的面色黧黑，闻诊的喘促有声，问诊的胸膈满闷，切诊的心下痞坚，脉沉紧，王老说这是个支饮重证。
医吐下之不愈---可能医生因为有胸膈的满闷痞坚似实，而使用了吐下二法。但是饮邪与食积、痰积阻滞不同，非吐下可去，故不愈。
木防己汤主之---《谭注》：防己除湿，石膏清热，桂枝通阳，人参补虚。
王老讲，防己利水消肿力量较强，防己配桂枝与茯苓配桂枝都是温阳利水的作用。本方属于“温利法”。我觉得，桂枝辛温，人参甘温，其实古代人参温性不明显。而防己苦寒、石膏甘寒，整方药性不是温性，或者说温性有限。并不符合病痰饮者，“当以温药和之”的原则，或可以理解为温药和之是“常”，凉药和之属“变”？
以药测证，病久，饮邪郁而化热，因热而用防己、石膏利水清热；病久，又经吐下，正虚，因虚而用人参、桂枝补虚通阳。《心典》所谓：“痞坚之处必有伏阳，吐下之余定无完气”。
石膏12枚，鸡子大---鸡子大的石膏45克重，十二枚，540 克，不符合临床实际。所以有三枚；二枚；或者认为是大枣12枚，丢失了大枣二字，等不同说法。
虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者---王老讲，这是虚者与实者两种情况，虚者用前方，实者用后方，属于一方两用。
从文字上说，虚证药后病就好了，而实证过了两三天又复发，再给予本方仍然不能解决问题。换言之，药后二、三日复发者，属于实证。三日，约略词。
虚，两方均用人参4 两补虚，属于正虚之虚。这里的虚者，不是指正虚的虚，是指饮邪，尚未结实的“虚”。实，后方去石膏，王老说是用了前方，热邪已清，故去之。病不解而复发，是热邪虽去，邪久结实，病重药轻，所以加芒硝软坚化结，加茯苓导水下行，加强攻破的力量。这是邪实的实。
虚者，使用前方化气行水可以治愈的，说明尚未“结实”。
实者，使用前方不能治愈随即复发者，说明饮邪已经“结实”。
《何注》：“因为中实的病人，必有坚实的饮邪结在里面---”。何氏或者因为用了芒硝，所以使用“中实”来解释。芒硝有泻下作用，所以方后注有“微利则愈”一句。但是用芒硝是针对“中实”，还是针对支饮“结实”在膈间而用的，值得推敲，用于中实是直接作用，用于膈间是间接作用？
宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之---王老：木防己汤属于温利法，木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤，是温化加行消之品，属于温消的作用。
《谭注》介绍了一例肺心病合并感染，用木防己汤加味的治案，有助于理解本条。

本条两方，虽用防己、石膏、芒硝的苦寒、甘寒、咸寒之品，但人参、桂枝不变，是不离补虚、温阳基础，值得记忆。

25，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
泽泻5两 白术2两
心下有支饮---各家以支饮释义，因为方药简单，说是支饮轻证。 王老讲，痰饮的分类以两条为标准，一个饮留部位，一个主症。本条饮留部位，按“支饮”说，应该在膈上胸肺；按心下说，应该在膈下属狭义痰饮。狭义痰饮，饮停于胃，胃脘支撑胀满，可以有胸胁支满。认定本条以“心下”为重心，为饮留部位，属狭义痰饮。
遵循王老的分类标准，至少对全篇条文，能够减少混乱，便于理解。本条的主症症状部位在头部，饮留部位是在心下，还是在胸肺？从临床上看，大凡头晕目眩病人，轻者恶心，重者呕吐。从中医角度说，一个比较严重的冒眩病人，伴有胃脘或者胸部的恶心呕吐是可能的症状，把心下认为是饮留部位是有道理的。
其人苦冒眩---苦，感到最痛苦的，最突出的症状是头晕目眩。各家以饮邪阻滞，清阳不升，浊阴不降释义。从正说，是清阳不升，从邪说，阴邪蒙蔽清窍，浊阴不降的意思。不升，责之正虚，以补为主；不降，责之邪盛，以泄为主。
泽泻汤主之---
《谭注》：泽泻导水下行，白术培土制水，使浊阴下降，清阳上升，则冒眩自止。
王老：白术甘苦温，属温药，为仲景治眩晕必用之药；泽泻利小便，给水邪以出路，行消利导，体现了“温药和之”之义。泽泻的作用部位，《何注》说“重用泽泻泻心下潴积之水”；《语译》说“用泽泻入肾，使饮邪不得停滞而从小便外泄”；王老说，相当于“病在上而治在下”，这叫“上病下取”。

王老讲，泽泻，白术，比例是5：2。 刘渡舟老先生介绍的是30 克以上的泽泻，白术是15 克～20 克。甚至于他用小柴胡汤合着这个方，来治疗耳性眩晕。王老讲，用生白术，或者依据胸胁苦满，郁郁微烦，呕吐，配合小柴胡汤；或者半夏白术天麻汤，套用泽泻汤；包括二陈汤配泽泻汤，对美尼尔氏病都有治疗作用。

26，支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
厚朴1尺 大黄6两 枳实4枚

“胸”字，尤在泾及《金鉴》认为当作“腹”字。或认为，不是腹满，不应该用治理中焦的厚朴大黄汤。《语译》认为，“应全面分析病人的体质、症状、脉象。本方一般可用于体实、症实的支饮患者，不能单凭胸满或腹满作为使用本方的依据”。谭氏认为，“非一般的支饮患者，而是酒客湿热素盛所致的支饮胸满”。 王老，直接把“胸”满改作“腹”满。认为支饮本有胸满，包括咳逆倚息不得卧，因为兼有腹满，所以使用本方。从方测证，方中有大黄，所以应当兼有象便秘这样的一些胃家实的证候。肺与大肠相表里，荡涤实邪，疏导肠胃，通便有利于缓解支饮的胸、腹皆满，咳喘短气不得卧，甚至于“其形如肿”。
《药法》：支饮兼见腹满，腹中痛而大便闭结者，是胃家实已成为主要病情。---大黄泄腹中之实，枳实、厚朴宽胸下气除满。此方为疏导肠胃，荡涤实邪而除痰饮之法。
药味相同，剂量不同，方名不同，功用不同：
小承气汤 大黄4两 厚朴2两 枳实3枚 重在泻实
厚朴三物汤 大黄4两 厚朴8两 枳实5枚 重在行气
厚朴大黄汤 大黄6两 厚朴2两 枳实4枚 泻实除饮。