头孢菌素类药物究竟是否需皮试？

近年来，头孢菌素类抗生素引起的过敏反应、过敏性休克甚至死亡的纠纷偶有发生。纠纷的焦点就是：使用头孢菌素类药物到底是否应该做皮试？
【读者来信】
. C4 C, j& g) F7 l% |- ^* x# v我曾读过一篇上海抗生素研究所的文章，文章指出头孢菌素类药物的过敏反应比喹诺酮类还低，不用做皮试。那么，同为β-内酰胺类抗生素，为什么青霉素类药物用前必须做皮试，而头孢类菌素类不需要皮试？而与我所读文章相悖的是，我们院领导在大会上说头孢菌素类药物在应用前必须做皮试，这又是否合理？总之，头孢菌素类药物在应用前究竟需要做皮试吗？如在未做皮试的情况下发生了严重的过敏反应，医生是否需承担责任？
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【专家指导】
问题一：同为β-内酰胺类抗生素，青霉素应用前需皮试，而头孢菌素类药物则不用皮试？
7 J5 M. t! h; G: @. W1 T3 J) l. ^在中国药典委员会主编的2005年版《临床用药须知》和2004年卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发布的《抗菌药物临床应用指导原则》的两个重要文件中，对于头孢菌素类药物仅要求“用本品前，须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物过敏史”。但卫生行政部门对使用头孢菌素类药物皮试的问题并没有一个明确的规定。
解析：由于医疗纠纷不断，且过敏反应与患者个体差异、药品理化特性及药品质量三个方面均相关，目前一些医院为相对安全起见，相继采取了在使用头孢菌素类注射剂前做皮试的作法。在当前的医疗社会环境下，采取这些十分谨慎的做法是可以理解的，但要了解权威资料给出的建议都是有理论和实际依据的。该问题主要从四个方面进行解析。
●头孢菌素类药物过敏反应相对少而轻：青霉素的过敏反应较多且后果较严重，而头孢菌素类过敏反应很少，后果较轻。据报告，青霉素的全身性一般过敏反应发生率约为2%，荨麻疹4%，过敏性休克(Ⅰ型变态反应)0.2%，死亡率0.02%。头孢菌素类的全身性一般过敏反应发生率为1.0%-2.8%，罕见过敏性休克(0.0001%-0.1%)，与临床所用几千种药物(尤其是抗菌药)相近。
( f2 U) Y/ R. s7 y/ X* a9 |- g, y●头孢菌素类药物预报率低，且价值未被肯定：头孢菌素皮试预报率不及30%，做与不做意义都不大。而青霉素皮试准确率为60%，有一定参考价。另外，参与青霉素抗原-抗体反应的主要半抗原决定簇与次要决定簇早已明确，而头孢菌素类则并不明确，皮试预测价值也未肯定。
●青霉素皮试简单可行，而头孢菌素皮试方法尚未定型：头孢菌素变应原决定簇的异质性很大，必然使皮试缺乏实用性。虽然澳大利亚已采用抗头孢菌素抗体IgE试剂盒，但能否在我国推广应用尚难定论。
●无法确定我国的最佳皮试浓度：国外大多采用1-3 mg/ml，每次0.05 ml皮内注射，而我国则参差不齐。浓度高不仅危险增加，且假阳性也增多。浓度低则假阴性增多。而不经过大样本临床试验，则无法确定国人的最佳皮试浓度。
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v. F& C( {& ^0 O4 P问题二：如在未做皮试的情况下发生了严重的过敏反应，医生是否需承担责任？
# o/ B, i T+ B/ l只要诊断明确，根据病情患者确需使用头孢菌素类药物，所用药品质量合格，所用剂量及用法正确，一旦发现药物过敏反应，医生能及时诊断，及时有效实施医疗救治，最大限度减轻伤害，保障患者安全，就不存在医疗过失问题。
3 c9 k- ^4 S3 E' }7 G, C解析：由对问题一的解析，我们就可以了解到头孢菌素类药物即使做了皮试且结果阴性，也不能保证患者无过敏反应。虽然说药典和药品说明书中不要求头孢菌素类药物皮试，但根据头孢类药物的自身特点，以及使用中存在严重过敏反应的可能性，使用时还是应注意以下几点。
●除头孢美唑外，头孢类药物用药前皮试，只限于过敏体质的患者。因此，临床应用药前应仔细询问患者是否过敏体质，包括有无药物过敏史、食物过敏史以及过敏性疾病史等。如果是过敏性体质，用前须做头孢菌素皮试，并要以处方所开的头孢菌素类药物配液使用同一品种、同一生产厂家、同一批号新鲜配制。皮试液的浓度可为300-500 μg/ml。因为头孢菌素类的致敏性弱于青霉素。皮试药量不宜太少，皮试方法及结果判断可参照青霉素的方法。
●若皮试反应阴性，则可在临床严密监护下使用。若对某些头孢类确实过敏，原则上不宜再使用该类头孢，而尽量选用化学结构侧链差异大的其他头孢以减少或避免交叉过敏反应的发生，而且用前应该做皮试。在皮试观察20分钟期间以及用药期间，应严密监测用药后的反应，并预先做好各种抢救准备工作。给药途径以静滴为好，不要静推。注射完毕应留观30分钟，随时询问患者有无异样感，如胸闷、瘙痒、面部发麻、发热等。嘱咐患者不要在家自行注射或在没有抢救设施的卫生所注射。
●一旦发生过敏性休克必须就地抢救，立即肌注肾上腺素1 mg。紧接着开辟静脉通道，静滴肾上腺素，症状不缓解时可30分钟重复1次。若心跳停止也可做心内注射。同时静滴大剂量的肾上腺皮质激素；氢化可的松400 mg或地塞米松10 mg，补足血容量，以多巴胺升压、强心，吸氧，人工呼吸，必要时做气管插管或切开。给予盐酸苯海拉明、盐酸异丙嗪抗组胺药等。
9 O. K% i! s9 k% j) @' u●减少药物相互配伍，注意静滴环境清洁，静滴速度适中，药品贮存和使用过程中尽量低温、避光、干燥、密封，在有效期内尽早用完，以减少过敏反应的发生。
（来源：医学之声）

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