伤寒学习笔记---66；血痹虚劳病脉证并治第六 虚劳病（中）

8，夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精。
脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。
桂枝加龙骨牡蛎汤方：
桂枝 芍药 生姜各3两 甘草2两 大枣12枚 龙骨 牡蛎各3两
---分温三服。
天雄散方：
天雄3两炮 白术8两 桂枝6两 龙骨3两
---为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。

条文分合：
四家合为一条，只有《谭注》：“依《脉经》，程注及丹波氏《辑义》本，分作二条。”即，自脉得诸芤动微紧起为另一条。
讨论分条的意义在于，关系到桂枝龙牡汤的方证、脉证范围。
合为一条：
证：失精家，少腹急，阴头寒，目眩，发落；甚至清谷亡血失精；
脉：极虚芤迟、芤动微紧。
分为两条：
证：男子失精，女子梦交。
脉：芤动微紧。
从以上比较，我倾向于分为两条？
我把这段条文，分三层意思来解读：夫失精家---至---发落，表述失精家的见证，是一层意思。自脉极虚---至---失精，是表述见到极虚芤迟的脉，是失精家的脉象，同时也是亡血与清谷的脉象，为第二层意思。以下才是桂枝龙牡汤的脉证。
天雄散方：
因为天雄散方紧接桂枝龙牡汤方之后，不合仲景体例，所以也就有了各种质疑。
第一种意见，认为不是原文，删除不录；或者虽然记载，但认为不是仲景原方。
第二种意见，王老说，是受李金庸老先生校勘的影响，认为“桂林古本”虽然未必是原文，但是这个版本，在桂枝龙牡汤后有个分号“；”紧接者“天雄散亦主之”。 《药法》引文，时珍曰：“当云，天雄散亦主之”。
第三种意见，《谭注》，引文考证，认为是仲景原方。由于谭氏分为两条，对于前条，认为：“是脾肾虚寒的脉证。但有证无方；下条天雄散为温补脾肾的方剂，但有方无证；前后对勘，原文恐有脱简。从药测证，从证处方，天雄散可能是本条证的主治方剂。”
方证属性：
谭氏分两条，前条为脾肾虚寒，天雄散证；后条为肝肾虚寒，桂枝龙牡汤证。前条涉及脾，因为有下利“清谷”；后条涉及肝，因为有“梦交”，肝藏魂。
王老以一条贯之，肾阴阳两虚证，一证两方。
由于分条不同，证候属性有别。从今天实用来说，天雄散药性辛热，用于阳虚虚寒显著者；桂枝龙牡汤，药性温和，用于阴阳两虚，偏阳虚者。

夫失精家---
失精称家，包括经常梦遗与滑精两种。王老认为，提示了这个病的病因，是由于肾精的过度耗损，日久阴损而及阳，变成了肾的阴阳两虚。
少腹弦急，阴头寒---
少腹也是肾经循行的部位，需要阳气来温煦。弦急，拘急不舒，因阳虚而寒，寒主收引、寒主疼痛。阴头寒，肾阳虚。
目眩，发落---
瞳神属肾，发乃血余，精血同源，精血不足，则目眩，发落。
脉极虚芤迟，为清谷亡血失精---
谭氏释义：“脉极虚芤迟，为脾肾虚寒之象。---脾阳衰弱，故下利清谷。”
王老分解：一是极虚指这是个虚劳病的脉；二是对应后面的“清谷、亡血、失精”，极虚主失精，芤脉主亡血，迟脉主下利清谷。
谭氏因为有“清谷”二字，或许还因为认定是天雄散证，其中白术用到8两的缘故，所以断为脾肾虚寒证。
我的问题是，这个清谷与亡血是不是同时并见于本条的一个失精病人？如果同时并见，这就是一个病情很严重的病人，用天雄散，辛温热急救是应该的，但是，用散不用汤，看似量大，实际一日三服，小量缓补温散，显然不是急救，仅清谷加失精，不谈亡血，也缓不济急！所以我认为，这句应该解释为：脉见极虚芤迟，是失精家脉象，这种脉象还可见于亡血与下利清谷病人。清谷固然可以释义为脾阳虚衰，没有见到对于亡血的合理解释。仅从这一句说，是论述这种脉象的主病，不是贯穿全条？

谭注推测这是天雄散证。《语译》：天雄合桂枝补下焦阳虚，白术补脾，龙骨涩精止遗。《心典》：为补阳摄阴之用也。
王老讲，就失精说，桂枝龙牡汤治有梦而遗，梦遗；天雄散治无梦而遗，滑精。 介绍了她在临床治疗好多男子不育症，用的加味天雄散，对男子的不育症，精子的数量、质量不好者效佳。其中辛热药量较小，温肾壮阳的药味多而量大。

脉得诸芤动微紧---
两解：
第一，失精家，可以见多种脉象，芤、动、微、紧；但是应该有“极虚”，无力的特征。
第二，芤动微紧四脉，并非同时并见。丹波元坚：“芤与微反，动与紧反，盖芤动与微紧，自是二脉，即上文脉大为劳，极虚亦为劳之意，故下一诸字。”
令人不解的是王老讲稿的一段话，王老引自讲义，我手头没有，不知是否有文字错误？原文说：“是说或见芤动，对失精家来说，认为就是骤泄之时；见微紧的脉，就是见于失精以后，他出现的脉象，这就作个参考吧。”
如此说法，一个失精病人“骤泄”之时，医生及时诊脉的几率有多大，除非医生自己是个失精家？
男子失精，女子梦交---
王老讲，按照文法上互文见义来理解，“这个‘男子失精’是梦遗，一定得是‘梦失精’，它因为有‘梦交’在这儿，他就把这个字省略了，因此，桂枝加龙骨牡蛎汤，一定得是治男子的梦遗”。这是解释条文，后面在临床应用上王老说有梦无梦皆可用，并不矛盾。
桂枝加龙骨牡蛎汤主之---
《谭注》：肾虚不能藏精，肝虚不能藏魂，故男子失精，女子梦交。桂枝汤功能调阴阳，和营卫，加龙骨以安魂，牡蛎以涩精，故主治之。

主证：男子遗精，女子梦交，无疑义。
兼证：少腹拘急不舒；阴寒（男女均有）；头晕眼花；脱发；或有或无，病程较长，已经成劳，可以兼见。
如果兼见下利清谷，非本方能治。伤寒论有“其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之”。 是腹泻慎芍药，下利清谷更非所宜？这也是我赞同谭氏分为两条的理由之一。亡血，诸家避而不谈，我们不论。
治法：以调和阴阳为基础，加龙牡潜镇摄纳，为治标之法。桂枝汤毕竟是建中的底子，可以理解为从中焦、后天入手调理，但得效后，须酌情调补心肝脾肾以治本。

王老谈临床还用于：
1，带下：肾虚或肾阴阳两虚，不能够摄纳、封藏，长期伴随着腰痠、疼痛等症，一定是虚寒象明显，才能用这个方。
2，盗汗：阴阳、营卫俱虚的盗汗。
3，乳泣（se）：妇女产后漏奶。
4，小儿遗尿：肾阴阳两虚证，采取平调法，加缩尿的药，如益智仁、桑螵蛸、补骨脂、五味子、山萸肉这类的药。
5，小儿肺炎后期体弱者，肺部病灶长期不能吸收，表现的心阳不振，正虚邪恋，虚多实少的，桂枝加龙骨牡蛎汤有一定疗效。
6，“龙牡壮骨冲剂”就是桂枝加龙骨牡蛎汤的成分，比单纯补钙，有调和阴阳，潜镇摄纳的作用。（**指多汗易惊？）

阴阳之要，阴平阳秘。阴虚不涵阳，阳浮而不敛；阳虚不摄阴，阴走而不守。
桂枝龙牡汤平调阴阳，潜镇摄纳。潜镇指浮越之阳，如头晕、失眠、多梦之类；摄纳指走泄之阴，如精、带、汗、尿、乳之类。虽曰平调，仍是阳药多阴药少，补阳固阴的思路，所以王老有“一定是虚寒象明显”之说，是用方指征，不可滑口读过！而天雄散，则是纯用阳药以摄阴精，用之更当审慎。

13，虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
桂枝3两 甘草3两 大枣12枚 芍药6两 生姜3两 胶饴1升
---呕家不可用建中汤，以甜故也。

虚劳里急---
虚劳，病名。
里，指哪里？上条有“少腹弦急”，王老认为少腹为肾经所过，属肾，所以认为是肾阴阳两虚证。本条的里指“脘腹”，属脾，是脾的阴阳两虚证。我认为少腹属肾，大腹属脾，脘腹统称属脾胃，如果分开说，脾主大腹，后面的“腹中痛”也明确地指“腹中”，所以这里的“里”单指腹，以脐周为中心。
急，与上条的弦急同义，拘急不舒。各家有拘急疼痛的说法，当然不能这样绝对地区分，说没有疼痛，但至少不是以疼痛为主。因为后面紧接着有一个“腹中痛”，如果“里急”与“腹中痛”没有区别，仲景不会重复的？临床上拘急疼痛者多见，疼痛而不拘急的有，拘急而不疼痛的也有。例如，有的病人来诊时，用衣服紧裹腹部，压着肚子，你问他是否疼痛，他回答不是明显的疼痛，但是这样紧裹按压舒服些，也许这就是“里急”的表现？之所以后面又写出“腹中痛”，是因为本方证可以仅仅是没有明显疼痛的里急，也可以是以疼痛为主。
现代小建中汤和黄芪建中汤可用于，仅见“脘”部疼痛的溃疡病，那是本方证的扩大适应证，至少本条没有明确涉及脘部。脘部，属胃，所以常说“胃脘”，常常涉及脾、肝胆，甚至心肺。
里，指中，偏执一点儿说，建中的“中”，应该是以脐为中心。这个“急”字，理解为虚寒里急，拘急不舒，疼痛不明显。
悸---
心悸。谭氏属阴虚，王老讲是心营不荣，营属阴。
伤寒论102条本方证有“悸而烦”， 姜老说：前人以悸为阳虚，烦为阴虚。其实阴虚亦有悸，阳虚亦有烦，应据四诊。
衄---
通常释义为鼻衄，以“阴虚生热则衄血”，来解释。王老讲，“如果从阳虚来说也可以，因为它病变部位在脾，脾不统血，能不能衄血呢？也能，这就是虚证了，可不是虚热证所致，是阳虚而肌衄。”
我认为如果兼有阴虚生热的鼻衄，不能使用本方，出血不忌生姜或者炮黑，桂枝动血当属禁忌？肌衄，忌不忌桂枝，不知道？
腹中痛---
脾主大腹，脐为中心，虚寒腹痛，属阳虚，当有喜温按。
梦失精---
肾阳虚，阳不固阴，阴不内守，则梦遗失精；又是导致阴虚的成因之一。
在上条的释义中，这个“梦”字，谭氏涉及到肝不藏魂。尤在泾涉及“心相内浮，扰精而出，”是指心的君火，肝胆相火，扰动精室，上则为梦，下则为遗。如果是君火、心火扰动精室，就是所谓心肾不交的病机，是否需要加用黄连以配桂枝，取交泰丸之意？
四肢痠疼---
酸痛，稍劳则剧，休息缓解属虚；如果活动后减轻则属实，多为湿邪阻滞。
王老强调脾阳虚，阳虚不达四末，四肢痠疼。从脾主四肢、主肌肉释义。还可以理解为，肝主筋，肾主骨，筋酸骨弱，总属虚象。
手足烦热，咽干口燥---
四家病机证候比较：
小建中汤 黄芪建中汤
王老： 脾阴阳两虚证。 脾阴阳两虚，偏气虚证。
《谭注》： 阴阳俱不足。 阴阳形气俱不足。
《何注》： 阴阳不和，寒热并见。 阴阳俱不足。
《语译》： 五脏都虚、上热下寒。
四家，有阴阳两虚，有寒热并见，有上热下寒，都是因为这里的手足烦热的“热”字，咽干口燥的“干燥”，只能解释为阴虚内热，阴津不足的缘故，这是仲景原话，没有争议。
《何注》的寒热并见，也是虚寒虚热，与阴阳两虚同义。
《语译》的上热下寒，上，指口咽干燥，也含手足烦热的“外”在内；下，指里急、腹痛、失精。可以理解为上外见虚热象，下内见虚寒象。从脾位于中焦说也好，五行土居中说也行，脾阳亏虚于内，见虚寒象；虚阳浮越于外，见虚热象。手足的足，显然不能定位为下，只能说是外。这与“阳虚生外寒，阴虚生内热”的一般法则，截然相反，是阳虚内寒，阴虚外热，最为难解？
《语译》以“五脏都虚”为说，原书简略，没有讲解，我推测其本意：
心悸，涉及心；梦遗，涉及肝；脾，自不必说；失精，涉及肾；鼻衄，涉及肺。旨在强调：五脏都虚，上热下寒，脾居中土，仲景示范其治在“中”，从建立中气为治的思路，有其临床指导价值，并非故意标新立异！
王老，以脾的阴阳两虚证定性病机与证候属性。脾阳虚，涉及到虚劳里急、腹中痛；脾不统血的衄血；脾主四肢的四肢酸疼。心悸，用心脾关系解释。用肾阳虚解释失精，是暗含脾肾关系在内，涉及脾、心、肾三脏，脾为中心的意思。
小建中汤主之---
上面讨论了病位，问题远不止此，病性问题，最为关键！现代教材，虚劳病以阴阳气血为纲，脏腑定位为目，可见定性比定位更为重要。
一方面：各家或以阴阳或以寒热释义，一个意思，公认是阴阳两虚证候。
一方面：强调本方用于阳虚，不能用于阴虚，尤其是阴虚内热，为禁忌证。
这个矛盾如何解决？
王老（大意）：
既有阳虚生寒的症状，又有阴虚生热的症状，寒热交杂在一起。
阴阳两虚，阳虚生寒证为主，才能用小建中汤。阴虚的证，是稍带着的，一定是阳损及阴了，若阴虚证为主，那你真得先去给滋阴清热，至少也得养养胃阴。如果是阴损及阳，阴虚内热证为主，不能以小建中汤为主。
王老的条文解释，既然把手足烦热、口燥咽干解释为阴虚内热，又说阴虚内热证不能用？只好记住“为主”二字吧？
周凤梧（从第28贴复制）：
“无论小建中汤或黄芪建中汤，皆宜于阴阳两虚之虚劳，不适用于阴虚火旺之虚劳。徐灵胎云：‘古人所云虚劳，皆是纯虚无阳之证，---治阴寒阳衰之虚劳，正与阴虚火旺相反，庸医误用，害人甚多，此咽干口燥，乃津液少，非有火也。’”这里，周氏的“阴阳两虚之虚劳”与引文中徐氏的“纯虚无阳之证”又是一对矛盾？如果把徐氏的这个“津液少，非有火”，结合本条理解，就是否认阴虚内热，只能解释为中、下焦阳虚，气不化津。舌象、咽部就必须是见到阳虚寒湿之象，至少不是阴虚内热。同理，这条的手足烦热，就不是真热，而是虚阳外浮的假热？
如此理解，则本方证阴阳两虚的病机与证候的定性，又不能成立，变成了纯粹的阳虚虚寒证？
关键是临床实际，可惜本人临床实践有限，以往也未加注意，有待高明指教！

王老谈建中法：
脾的阴阳两虚，阳损及阴。用温热的药，治寒，则伤阴津。用甘寒滋阴的药，治热，则有碍阳虚生寒。在这样的矛盾之中，张仲景教了一招儿，从中焦而治。
五脏脾居中，而且脾管其它四脏，只要它运转好了，这枢纽打开了，四运全都畅通，这是一个观点。（**四运指以脾为中心的其余四脏，心肺肝肾。）因此，他说既然是阳损及阴了，就不要把阴虚内热当作主要矛盾，而应该治其本，去救它脾阳虚的问题。
第一，理论依据：《灵枢》：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药”。就是刚才讲的那个矛盾之中，若补阳，用温补药，对阴液来说就有损耗，所以叫做“补阳则阴竭”。泻阴，甘、寒之品，泻阴对阳虚有害，所以说“泻阴则阳脱”。这里有一个原则性的提示，有这种阴阳两虚、寒热错杂的情况下，无从下手，治疗有矛盾的时候，告诉你，从中焦而治。是用补法，还是泻法，还是清法，一定要将以甘药，用甘药就是建立中气之意。
第二，尤在泾说：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”。
第三，作用机制，治在中焦，立以建中法，目的是什么？“目的在于建立中气，使中气得以四运，从阴引阳，从阳引阴”，可以使阴阳得以协调，这种寒热错杂证随之消失。
第四，小建中汤、黄芪建中汤，内补当归建中汤，大建中汤。四个建中汤，方药上有出入，但是可以统称为，仲景创立的“建中法”。
建中法包含了哪些治法？
调中：有桂枝汤的调和之义，尤其是对阴阳两虚证，有调和阴阳的作用。
缓中：芍药量大6 两，炙甘草3 两。针对主症，虚劳里急，腹中痛，缓急止痛。
补中：小建中汤的组成，仍然是桂枝汤的类方，所有的建中汤里都是饴糖为主药。
饴糖、甘草、大枣，或者那些甘味的补益药，这是《内经》里面的原则提示，一定要用甘药，甘味为主。恰恰切中病机，切中主症，脾阳虚，这里面一定得有甘味药的补中。
温中：这么多甘、温之品，补益中焦脾胃，达到建立中气的目的。
所以，“建中法”是多种治法的综合，调中、缓中、补中、温中，才能够达到建立中气的作用。

14，虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。
黄芪建中汤方：于小建中汤内，加黄芪一两半，余依上法。气短胸满者加生姜。腹满者去枣加茯苓一两半。及疗肺虚损不足，补气，加半夏三两。
《谭注》：
本条是承上条论述阴阳形气俱不足的证治。
虚劳里急，是指劳伤内损，腹里拘急；诸不足，是指阴阳形气俱不足，即上条小建中汤主治各证而阳气较虚者，故于小建中汤内，加甘温之黄芪，补虚益气，这是《内经》“劳者温之，损者益之”的道理。生姜能散逆满，故气短胸满者加生姜；大枣能令中满，茯苓能渗湿气，故腹满者去大枣加茯苓。
“及疗肺虚损不足，补气，加半夏三两。”十四字，---并非仲景原文。

疑问：
仲景加黄芪何以只有一两半，是芍药的1/4量？
饴糖问题：
郝老曾讲到：饴糖不能够随便用其他东西代替，用蔗糖、蜂蜜代替也是不行的。
王老认为，可以代之以术、参、芪，例如李东垣的很多补脾方就以术参芪为主。
我的意见，仲景在本方中仅仅加黄芪一两半，加术参芪即可考虑，又须慎重。
剂量问题：
周凤梧：正如《内经》：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”这就是说，阴阳形气俱不足者，应调以甘药，要用甘药建立中气，借中气健运之力，以阳引阴，以阴引阳，来调和其偏，使其归于平衡，以复其常，但剂量不宜过大。
经脏问题：
在伤寒论的贴子里，我依据郝老的讲稿，曾经整理过：
呕吐，下利；腹满，时痛。邪在脏，太阴脏虚寒证。用理中、四逆辈。
不吐，不利；腹满，时痛。邪在经，太阴经脉受邪，气血失和。桂枝加芍药汤主之，偏虚加饴糖；偏实加大黄。一方三法。
虽然不敢肯定，是否正确理解了郝老的原义，作为一种思路，分别在经在脏可能有实际临床意义，仍然把不吐、不利看做小建中汤与理中汤使用的鉴别指标之一？

感叹：本篇虚劳病的桂枝龙牡汤、小建中汤、黄芪建中汤都是桂枝汤变化而来，真正领悟仲景原义及其变化，又确实能在临床上发挥其应有的功效，何其难也！







补充内容 (2014-12-17 22:39):
手足的足，显然不能定位为下，只能说是外。----字误！
手足的足，显然不能定位为“上',只能说是外（与上同义）。

感谢分享!!

真正领悟仲景原义及其变化，又确实能在临床上发挥其应有的功效，何其难也！