伤寒学习笔记---59，痉湿暍病脉证第二 湿病；

基本概念：
病、证、症。
《证候鉴别诊断》：病，指病名；证，指证候；症，指症状。
西医的症状指病人的自觉异常，体征指医生通过望触叩听得来的他觉异常。而中医的症状，包括了西医的症状与体征两者，应该注意其区别。
中医的病名有4000种之多，据说曾经规范为900多种，我不清楚。前面的痉病，是以临床表现特征为病名，或者说是以症状命名。这里的湿病，显然不是症状，是以病因病机命名。
病证结合：
现在至少有两种形式：西医病名+中医证名；中医病名+中医证名。前者如，风湿性关节炎+湿热证。后者如，痹病行痹+湿热证。
王老强调金匮是以病证结合来论述的。这与上两种结合形式又有不同，篇名，湿病；条文列出方证，古病名+方证。
金匮方证：
以湿病--麻黄加朮汤证为例：
原文只是方证形式，“湿家身烦疼，可与麻黄加朮汤”。湿家身烦疼，是证；麻黄加朮汤，是方。就这么简单。
因为仅仅一个湿家身烦疼，不足以辩证，所以只能以方测证。因为以麻黄汤为底方，所以说有寒，因为加白术，所以说有湿，合为寒湿。麻黄汤治疗伤寒表实证，所以命名为表寒湿证。
这个表寒湿证，就是以方测证为主得出来的结论，是现代证候名称。这是不是仲景原意，不得而知。我们离开这些历代和现代解释当然不行，依据这些理解，就是后世人理解的金匮要略，很大程度上学习的是现代注家对金匮方证、方药的理解与应用。
麻黄加朮汤，理解为表寒湿证。表寒湿证，仅仅湿家身烦疼，证据不足，所以王老又补充了发热、恶寒、无汗等兼症。
麻黄加朮汤证==表寒湿证。
表寒湿证==湿家身烦疼主症+发热、恶寒、无汗等兼症。
学了本条，必须记住，原文有“湿家身烦疼，可与麻黄加朮汤”一法。至于有哪些兼症，是否用本法本方，相当于现代的那些病种病症，不同的医生有不同的理解。

湿 病
湿病，涉及痹病。本书后面涉及痹病的有两篇：中风历节病与血痹虚劳病。内湿，作为病因，涉及后面的痰饮、水气、黄疸。以前学过，印象不深。只能学到后面再与本篇内容联系。

一，原文浏览
14，太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者（一作缓），此名湿痹（一云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。
15，湿家之为病，一身尽疼（一云疼烦）；发热，身色如熏黄也。
16，湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早则哕，或胸满、小便不利（一云利），舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。
17，湿家，下之，额上汗出，微喘，小便利（一云不利）者死；若下利不止者亦死。
18，风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云：此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。
19，湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。
20，湿家身烦疼，可与麻黄加朮汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。
21，病者一身尽疼，发热日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
22，风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
23，伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。
24，风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

【临床表现】
先看一下全部临床表现，有个大致印象。
外证：
1，疼痛：
第16、17两条是描述误治，22条是身重以外，其余条文，都有疼痛，所以疼痛是主症。
部位：一身尽疼、身疼、一身尽疼痛、身体疼烦、骨节疼烦。第19条，有头痛，鼻塞。
程度：疼烦，不能自转侧、不得屈伸、近之则痛剧。甚至汗出、短气都可以看做是剧痛的反应。
2，发热：
第15、19、21条，明确说发热。第14条的太阳病，可以看做有发热。
3，汗出：
第16条，但头汗出；第22、24条有汗出。
4，恶风寒：
第14条，太阳病，看做可能恶寒。第16条，欲得被覆向火。第22、24条的恶风。
5，其余：
面黄、身色如熏黄。身微肿。
内证：
短气、而喘；不呕不渴，自能饮食，腹中和无病。
小便不利，大便反快。大便坚，小便自利。
脉象：
第14，脉沉而细、缓；第19，脉大；第22，脉浮；第23，脉浮虚而涩。

王老：湿病，分外湿与内湿两类。本篇主要论述外湿致病，涉及内湿的，就是后面痰饮、水气，包括黄疸成因里和湿邪相关的内容。
本篇所论的外湿的概念，是以发热、身重、骨节疼烦，为主症的一类疾病。发热，湿邪首犯太阳，有表证的发热。身重，湿邪所致。骨节疼烦，为主症。湿邪的特点，“湿伤于下”，“湿流关节”。
本篇的湿病强调外因，外因就是外感湿邪，但是，湿邪不独伤人，它可以兼挟风邪或者寒邪。也涉及到内因的问题，阳气不足，主要是脾阳不足。
病位，脾主肌肉、脾主四肢，“湿伤于下”、“湿流关节”。
病机，湿邪痹阻，阳气不通，不通则痛。
外湿，微汗法；内湿，利小便法。

二，条文选读
18，风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云：此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

《语译》：风湿互结的病，浑身疼痛，按理应该微微发汗，使风湿逐渐消除，但正巧又遇到阴天下雨，患者疼痛症状更为加重。在这种情况下，医生一般都认为应该用发汗发治疗，而发汗后病仍然没有好，是什么缘故？这是因为发汗不得法，出了很多汗，只是风邪已随汗解，湿气仍然未去，所以病没有好。凡治风湿病，发汗时只微微的象有汗出似的就可以，那末，风与湿就都可以逐步的消失了。

风湿相搏---
本条，“一身尽疼痛”一个主症。“但风气去，湿气在”，是说明风邪与湿邪结合致病。第21条，“---名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，”是讲风湿的侵入途径与起因。
除了“头中寒湿”外，风湿似乎概括了多数条文的湿病，或可把本篇标题的“湿”病，看做是“风湿病”的简称，即现代中医风湿病、痹病的简称？
一身尽疼痛---
王老讲，“尽”字是个范围副词，是肌肉、关节哪都疼痛，疼遍了，来强调造成的表郁。风湿犯表，侵犯肌肉、关节。湿为阴邪，它肯定要阻遏阳气，使阳气不通，因此“不通则痛”。这个“一身尽疼痛”，就是主症。
法当汗出而解---这是风湿病的正治法。
王老：
“但微微似欲出汗者”，“似”，当连续讲，不是象有汗出似的意思。
用了汗法没有好，讲了两个因素：一个气候因素，“值天阴雨不止”。一个汗不得法，汗量大，时间短。
大汗的弊端，一是风去湿存，二是过汗伤阳。微汗的好处，就是能够保证阳气内蒸，而不骤泄，在肌腠，肌肉、关节之间，充满流行，使湿邪无地以容，得以慢慢地宣泄出去。微汗法，以桂枝汤方后注为准，也是所有汗法的原则，不仅限于本条。
范围，遍身；时间，2小时；程度，微微。

14，太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者（一作缓），此名湿痹（一云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

《语译》：病人有太阳病的症状，并有关节疼痛而发烦、脉象沉细的，叫做湿痹。湿痹如果有小便不畅利、大便反而爽快的症状，应该以通利小便作为治疗的方法。

太阳病，关节疼痛而烦---
这里有太阳病、湿痹、中湿，三个名词。
伤寒论：
第2条：“太阳病，发热汗出恶风脉缓者，名为中风”。
第3条：“太阳病，或已发热---必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。
第6条：“太阳病，发热而渴不恶寒者，为温病。---名风温”。
本条： “太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹（一云中湿）”。
从句式比较，知道太阳病是大概念，中风、伤寒、温病、湿痹（中湿）是次级概念。一般把太阳病看做病，中风、伤寒看作证。这里排列对照，是认为本条可以叫做“太阳中湿”？与中风、伤寒并列。
脉证
一个主症：关节疼痛而烦；一个主脉：脉沉而细（缓）。
烦，疼痛剧烈，烦扰不宁。关节为主，疼痛剧烈。
鉴别
太阳伤寒，有“体痛”、“身疼，腰痛，骨节疼痛”。骨节疼痛是全身疼痛的一部分，病机是表闭营郁，不是主症。
太阳中湿，有“关节疼痛而烦”。病机是湿流关节，疼痛剧烈，是主症。
这个太阳病，有没有“发热身重”？可以有，也可以没有，不是辨病必要指标。

脉沉而细---
《谭注》：湿为阴邪，其性濡滞，故脉沉而细。
王老讲：本来说湿从外来应该是浮缓的脉，现在是变成了沉细的脉，还得从湿邪流入关节，内合于脾，用脉象来说明内外合邪。

湿痹之候，小便不利，大便反快---
反快，多解释为畅快、爽快。王老释义为软便、溏便。
湿痹之候，可以看做是指前面的主症、主脉具备的证候。再见到了小便不利，大便溏、软。就可以使用利小便的治法，使湿从小便去。
王老认为，这是一个外内合邪，内湿重于外湿的病例。小便不利是湿阻气化，大便反快是湿流大肠，脾虚湿胜则濡泻，但不是腹痛水样便。

但当利其小便---
王老：给湿邪以出路，建议用五苓散，化气兼解表。在利小便的过程中，既能够从病因上解除湿邪，给以出路，同时，又把膀胱的气化功能得以恢复。曹颖甫先生，建议五苓散倍用桂枝。
“气化得行，则内外湿邪可除”。也就是说，微汗法对于外湿，利小便对于内湿，这都是给湿邪以出路的，但最终要解决对阳气一定要给予扶助，这是湿病里面，他提出的主要原则。
后世的发展，李东垣，有“治湿不利不便，非其治也”。所以，我们对于脾虚的便溏、或者软便，健脾祛湿，实际上也等于前后分利。“利小便而实大便”。

问题：
对于一个关节疼痛剧烈、脉沉而细，小便不利，大便反快的病人。是以五苓散倍桂枝先利其小便，后酌情处理，还是仅以次方主之，可以解决问题？
因为有小便不利，脉沉而细，所以不能用微汗法吗？小便不利是禁用、慎用汗法的指征吗？
我怀疑这一条，前后不是连在一起的？前面是论述太阳中湿，或者说湿痹主症主脉。后一条，或者另有原因？
记住，内湿利小便为湿邪出路，以小便不利大便反快为指征。

20，湿家身烦疼，可与麻黄加朮汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。
湿家---
指素有湿病的患者。这个久患的、素有的“湿病”，主症是什么，四家都没说，我认为是指慢性风湿病病人。
身烦疼---
指一身尽疼，范围广泛，程度剧烈，关节为主。
王老以方测证，认为是寒湿在表，寒主收引，疼痛剧烈，部位固定；“它必须还得有湿邪的重浊，所以既痛剧，又重浊，因此使病人烦扰不宁。疼痛剧烈又重着不移。”
可与麻黄加朮汤---
可与，可以考虑，不是主之。
麻黄3，桂枝2，甘草2，杏仁70个，白术4两。---覆取微似汗。
麻黄汤为基础，针对寒邪；加白术健脾祛湿，针对湿邪，所以本方对应的证候是寒湿在表表实证，表寒湿证。
王老讲：只是身烦疼就敢用麻黄加术汤吗？这是一种省文的形式，还得以方测证。如果用麻黄汤作底方的话，除了“骨节疼烦”这样的主症，形容它疼痛剧烈，而且重着不移，它一定得有太阳伤寒的无汗表实证，发热，恶寒，无汗等症。
发其汗为宜---
王老讲：麻黄汤为发汗峻剂，用来治疗外湿，骨节疼烦，通过配伍方法，减弱麻黄汤的发汗力，以符合“微发其汗”的原则。麻黄得术，虽发汗而不至于过汗。术得麻黄，可以并行表里之湿。通过这种微汗的方法，达到发汗解表、散寒除湿的作用。麻黄祛寒，白术健脾祛湿，也是标本同治。
慎不可以火攻之---
王老：第一，禁用大汗，第二，禁用火攻。
火攻---指烧针、艾灸、熨熏等法，陆渊雷：火攻乃汉末俗医常用之法，故仲景屡以为戒。

问题：
1，我把湿家，理解为慢性风湿病病人。那么就有两种可能：
甲，一个普通人，感受寒湿，见表寒湿证，有关节为主的一身尽疼。
乙，一个慢性风湿病病人，新感寒邪，见伤寒表实证，同时关节疼痛加重。
第一种情况，《谭注》、《何注》，在本条下各有一个举例，都是普通人新感寒湿，药后痊愈，这种情况，与湿家无关。
第二种情况，是我个人的理解：
伤寒论，桂枝加厚朴杏子汤证，以“喘家”开头，理解为平素有喘的一个慢性病人，新患外感，所以用桂枝汤解表的同时，加厚朴、杏仁兼治喘。如果照这个思路来理解本条，这里的湿家，就是平素有慢性风湿病的病人，新感外寒，关节疼痛加重，用麻黄汤解表散寒，加白术健脾祛湿。
因为麻黄汤证本身有体痛、骨节痛等诸痛，只是因为是“湿家”，本身有慢性关节疼痛，所以在解表散寒的同时，加白术兼顾“湿家”问题。
也可以理解为，麻黄汤治新感，加白术兼顾痼疾。所以不是仅仅本方可以主之，而是先用本方，解散新感的表寒，兼顾湿家的旧湿。而后酌情处理“湿家”问题。
2，喻嘉言说：“麻黄得术，则虽发汗不致多汗，术的麻黄，并可行表里之湿，下趋水道，又两相维持也。”
这是王老解释麻黄与白术配伍，减弱发汗力的依据。不知是实践经验还是仅仅是理论推测？应该知道有此配伍法。

21，病者一身尽疼，发热日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
病者一身尽疼---
病者，就是后面的“名风湿”，风湿病者。一身尽疼，周身疼痛。
王老说，是游走性，是从风的特性推出。《心典》说“湿无来去，风有休作。”风或许可以游走，湿不游走。我觉得是否有游走性，不知道，范围广泛，部位多发，遍及周身，即使没有游走性，也是风的特征之一。
发热日晡所剧者---
晡（bu），申时，下午3-5点。我觉得不必拘于时辰，就是个傍晚的意思，冬季可以是3-5点，夏季白昼长，傍晚就不一定是申时。
王老讲，这种发热“日晡所剧”也可以叫做“朝轻暮重”。因为这个时间属于阳明，阳明为多气多血之腑，它最容易湿邪化热、化燥。因此，就用“发热日晡所剧”来代表这个风湿有化热、化燥的倾向。
名风湿---
风湿相搏，一身尽疼。
此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也---
汗出，湿；当风，风；风入而湿留，叫风湿相搏。取冷，贪凉的意思。
《心典》：虽言风而寒亦在其中，---盖痉病非风不成，湿痹无寒不作。
可与麻黄杏仁薏苡甘草汤---
麻黄0.5两 甘草1两 薏仁0.5两 杏仁10个。
右剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。
这是一种煮散用法，所以剂量偏小。
《何注》：这个方子比起上条麻黄加朮汤来，是药量较轻，功能平和的小剂。麻黄散寒，薏仁除湿，杏仁利气，甘草和中。
《谭注》：麻黄、杏仁，宣肺发表；薏仁、甘草，健脾渗湿。
王老：因为有朝轻暮重的发热特点，提示了有化热倾向。这就不能完全用辛温剂来解决，所以去桂枝，用薏仁。“使辛温剂变成了辛凉剂，这就算给温病派辛凉解表法，用药打了个底儿，开了个头。”
王老，引《本草》：“薏苡仁味甘，微寒，主风湿痹”， 主治“筋急拘挛不可屈伸”。 《本草求真》说它有“上清肺热，下理脾湿”的作用。甘淡渗利，微寒清热，具有清化湿邪的作用。
** 上条是寒湿在表，麻黄汤加白术；本条是风湿在表，麻黄汤去桂枝，用薏仁。去桂枝之温，用薏仁之微寒，温性减弱，说“变成了辛凉剂”，稍嫌过点儿？

22，风湿，脉浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
风湿---
冠以风湿二字，应该有一身尽疼的主症。可以理解为：一身尽疼的主症+身重、汗出、恶风、脉浮；
脉浮---
主表；主风。王老：一个是体现风湿之邪在表，犯表，第二，风邪为重。
身重---
是湿盛的表现。湿属阴邪，正常的叫津液，异常的津液叫湿邪。重着，是湿邪的特征。
汗出恶风者---
提示有风邪在表；也提示表气虚，卫气不固。
防己黄芪汤主之---
上两方用的是“可与”，可以考虑。本方用的是“主之”，就是这个方子主治。
这是个风湿表虚证，主症、主脉都比较明显，不仅是以方测证。

防己1两 甘草半两 白术七钱半 黄芪一两一分
右剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。喘者加麻黄半两。胃中不和者加芍药三分。气上冲者加桂枝三分。下有陈寒者加细辛三分。
《何注》：风湿在表，应从汗解；但没有发汗而汗已自出，是表未解而显虚象，发汗方法不可采用了。所以不用麻黄一类解表药，而用防己黄芪汤。以防己驱湿下行，黄芪、白术、甘草振复卫阳。即使表不虚，湿也能下行。若兼证多，亦可根据证情，斟酌加味。
《语译》：防己祛风利水，黄芪益气固表，白术甘草健脾和中，正气充足，则风邪自去。
王老：防己黄芪汤，益气固表，祛风除湿。白术配黄芪，益气固表；白术配防己，祛风除湿；甘草配姜枣，调和营卫。加减法，喘者加麻黄平喘。胃中不和者加芍药，缓急止痛。气上冲加桂枝，平冲降逆。下有陈寒者加细辛，作为温里药，对于在阴经之里的寒邪，可以使其达外。

服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗差。
如冰，凉感。差（chai），病好了叫差。
如虫行皮中，各家解为驱邪下出的标志。从哪儿出，王老说从膀胱出，还是个利小便法。又坐被围腰，取微汗，是风湿微汗法与利小便法同用。
《谭注》认为，从腰以下如冰，即下有陈寒的表现。
我的问题，这里的腰以下如冰，是在药前，还是在药后？如果在药前，既然下有陈寒，汗出恶风就应该限于腰以上部位。上半身汗出恶风，下半身冷而无汗，一是在方中加细辛；二是药后坐被围腰促使下半身见“微汗”。因为既然已经汗出恶风，微汗应该是指下半身而言。
《语译》：这个方子的药量，轻重不一致，显然系后人窜改的，《千金》所载的此方为：汉防己4两，甘草2两，黄芪5两，生姜、白术各3两，大枣12枚，当是原方。
** 轻重不一，例如加减法，麻黄加半两，桂枝加三分。 我查了《千金》，原方是汤剂，而本书是“剉麻豆大”的煮散剂，所以剂量偏小？

23，伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

伤寒八九日---
王老讲：因为伤寒是七日，这已经八、九天了，所以是表邪过期不解。《谭注》说：正当阳明少阳主气之时。两家一个意思。这是从伤寒一日传一经的理论来解释，即第7日是第二轮太阳主气，第8、9日是阳明、少阳。谭氏点出阳明少阳，是为了给后面“不呕不渴”做铺垫。我们看做是一个外感8、9日，还没有好的现病史。
风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧---
王老讲：“身体疼痛不能自转侧”，是风湿相搏的一种标志性症状，它应该是游走性的，掣痛，你说是电掣的劲呀？还是什么？反正是受到行动的限制，要是转身或者是屈伸，均受到影响，疼痛加剧。
我怀疑，掣痛，可能包括现代描述的“放射痛”“牵扯痛”？，例如只有肩痛，没有上臂痛，但是一动肩部，不仅肩部痛，还放射到整个上肢都痛。
风湿相搏，表述病因病机；身体疼烦，描述疼痛范围；不能自转侧，强调疼痛程度。
不呕不渴---
病仍在表，没有入里化热。
《谭注》：以8、9日为阳明少阳主气，不呕是邪不传少阳，不渴是邪未传阳明。
《何注》：身体疼烦，说明邪尚在表，不呕不渴，说明里面也没有热。
王老讲：不呕，是湿邪没有传里犯胃。不渴，是说湿邪没有化热伤津。
脉浮虚而涩---
王老：浮虚，浮而无力；风湿病见浮虚的脉，是表阳亦虚。 涩脉，湿邪阻遏，血行不畅。
《心典》：脉浮虚而涩，知其风湿外持而卫阳不正。
桂枝附子汤主之---
桂枝4两 附子3枚 甘草2两 生姜3两 大枣12枚
王老：这是风湿在表，风重于湿，表阳已虚。桂枝附子汤，温经助阳，祛风除湿。
桂枝辛散温通，祛除在表的风邪。炮附子温经助阳，加强散寒除湿，增强止痛力。甘草、生姜、大枣，调和营卫，也能够辛散除寒。
《语译》：桂枝去风邪，附子化寒湿，佐以甘草、姜枣，外和营卫，内健脾胃，而驱逐风湿。
《心典》：以桂枝汤去芍药之酸收，加附子之辛温，以振阳气而敌阴邪。
若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之---
这里有两种理解：
1，桂枝附子汤证的见证+大便秘小便自利==白术附子汤证；
2，桂枝附子汤证的主要症状已经缓解+大便秘小便自利==白术附子汤证。
第一种解释：
是把“若”字与前面的表述连接起来释义。
《语译》：如果在上面所讲的脉症外，还有大便硬结、小便自利的，可用前方去桂枝加白术汤主治。《谭注》、《何注》、《心典》都是这个意思。
对于去桂加术：
《语译》：前方是阳虚而风湿在表，所以用桂枝，本方是阳虚而寒湿在里，所以改用白术。
《谭注》：若湿淫于内，小便不利，大便反快，则当利其小便；今湿不在内，大便坚，小便自利，则不须利其小便。桂枝解肌，亦能化膀胱之气而利小便，故去之；白术健脾，能与附子并走皮中以逐水气，故加之。
第二种解释：
是以“若”字为界，看做先后关系。
王老：去桂是因为风邪已去。因为一证两方，现在我用桂枝附子汤，已经把风邪祛除了，再用桂枝发散就有伤表的弊端。所以，为了防止徒伤在表之阳，必须把桂枝去掉，加白术。
第一，白术配炮附子，善去皮中之寒湿。
第二，在临床实践上，已经摸索出来的成熟经验，你想止泻，就得是焦白术，炒白术。如果白术要生用的话，在25-30 克的用量上，就会造成便稀，有通便的作用。这在儿科上非常实用，你不一定方方为了通便，就用榔片，甚至于大黄后下，那对小孩的脾胃非常有伤害，那你就不如用生白术，根据他的脾胃情况，用它润肠通便的作用，就是从这个方子得出来的。
这两张方子的用量，白术附子汤，恰恰是桂枝附子汤的一半。你想，风邪也祛除了，上方炮附子用到3 枚，---白术附子汤的用量一枚半，它这个减半也证明，桂枝附子汤对风邪盛于湿邪者，表阳虚的程度比较重，所以它用量就比较大，当风邪祛除，疼痛也减轻的时候，它的用量就随之而减。所以，这个药力是很讲究的，一定要方证相符。
两种解释，以王老的释义容易理解，也很实用。

去桂加白术汤，《脉经》、《千金翼》名“术附子汤”，是白术附子汤方名的由来？
白术2两 附子1.5枚 甘草1两 生姜1.5两 大枣6枚。
---分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
《谭注》：一服觉身体麻痹，三服如昏冒状，这是术附所起的抗病反应，湿气未得骤除的缘故，所以不要疑惧惊怪。

《谭注》：本条亦见于《伤寒论》，方后注云：“此本一方二法，以大便坚，小便自利，去桂也；以大便不坚，小便不利，当加桂。”据此，则桂枝附子汤所主，可能还有大便不坚，小便不利之证。

24，风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
风湿相搏---
与上条不同的是没有说伤寒八九日，四家都没有解释。
骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧---
与上条相似，上条是“身体疼烦，不能自转侧。”疼痛范围用了“身体”二字。本条用了“骨节”二字。是否同样都是一身尽疼，还是仅仅限于某个或某些“骨节”？
伤寒表实证，例如麻黄汤证，本身就有“诸痛”，但那是全部症状的一部分，以寒邪闭表，表闭营郁来释义，就是说寒邪并不是限于骨节。所以上条不使用骨节，而使用“身体”。骨节，部位局限而明确；身体，部位广泛而含糊。所以上条需要和伤寒表实证鉴别，还要和是否邪入少阳、阳明的不呕不渴鉴别。而本条虽然见证有汗出、恶风，但是显然不是伤寒表实，也不是中风表虚的问题，起病即是个风湿致病的杂病而不是个风寒致病的“伤寒”？
与上条比较，疼痛程度重，或者还有时间长，所以才见到内外都有的虚象。
汗出、恶风不欲去衣---
汗出恶风，提示风邪。不欲去衣，提示表阳已见虚象。类似于伤寒论里桂枝汤证见恶寒的桂枝加附子汤证。
短气、小便不利、或身微肿---
王老说这是里阳虚的证据。我觉得这里还有水湿不化的小便不利、身微肿，和水气上逆的短气问题。当然是里阳虚的见证，但直接描述的是里湿见于上的短气，见于下的小便不利，见于外的身微肿。
甘草附子汤主之---
风湿相搏，骨节疼烦，程度较重，因为近之则痛剧。
外见表阳虚，内见里阳虚。直接祛风驱湿属攻邪法，当然身体内外的阳气不允许。单纯扶正助阳，骨节疼烦的突出主症不能缓解，所以以温壮阳气为主，同时祛风驱湿散寒缓痛。
本方以甘草名方，是甘补、甘缓为主的意思吧。但是甘草用量也只有常见的2两，量并不大。或许目的是各家释义的“缓散风湿”的意思；或者量大了不利于桂、附、术发挥作用？或者还可以想象为本身体内水湿过剩，甘草大量有碍水钠储留？
《语译》：甘草补正气，附子壮肾阳，使里气充足，则风湿易于外泄，佐以桂枝祛风，白术化湿，扶正托邪，表里兼治。
王老：
这个病机，或者是病证的概括，为表里阳气俱虚，风湿并重或者说风湿两盛。
方剂的组合，突出炙甘草，既能健脾祛湿，又能缓急止痛；和白术的配伍，加强健脾祛湿的作用。炮附子和桂枝，辛温、辛热之品的这个配伍，能加强止痛力，散寒除湿的力量。功效就是温经扶阳，散寒、祛风、除湿，全有了。

甘草2两 附子2枚 白术2两 桂枝4两
---初服得微汗则解，能食；汗出复烦者，服五合，恐一升多者，服六七合为妙。
《谭注》：但附子用量较重，必须注意方后服法，初服一升，得微汗则解；如恐一升太多，则服六七合（ge）；如汗出复烦者，只服五合，不必尽剂。
我认为，附子2枚，比较桂枝附子汤的3枚，不能说较重。原因是前方没有“汗出短气”，本方证本身已经有汗出；桂枝也已经用到了4两；而且虚象明显，所以才如此慎重。

三，理解
【病名】
篇名，湿病。除了身体、骨节的疼痛主症外，可以看做有三类兼症。
一是表证的发热，恶寒、恶风，汗出（无汗）。
二是里证的小便不利，大便反快；大便坚小便自利，认为是里湿见证。
三是面黄，身黄。有的释义为黄疸的黄，有的释义为萎黄的黄，我不学不论。

仅以六个方证来看，都有一身尽疼、骨节疼烦的主症，我看做是痹病的特征。
湿病，风湿病、痹病；湿家，慢性风湿病患者。
六个方证，以痹病的疼痛为主症。 痹痛主症。
或者兼有，表证的发热、身重、汗出、恶风； 兼表证。
或者兼有，内湿的小便不利，身微肿； 兼里湿。
或者见到，气虚、阳虚的汗出恶风，短气，脉浮虚而涩。 兼气虚阳虚。

【病机】
外因以“湿伤于下”，“湿流关节”为要点；内因以“脾主湿”，“ 脾主四肢”为要点。寒与湿毕竟是阴邪，所以还应该注重阳气，卫阳与肾阳。
痹病，由风寒湿三气致病，是常识。三者的特征，风，游走，多发，开泄；寒，痛剧，固定，收引；湿，困重，肿胀、缠绵。但是，三气之中，仲景以一个“湿”字概括，以湿病名篇，出乎意外。
是否提示了痹病、风湿病，
外因，初起重风，寒在其中；时间较长，湿为重点。
内因，脾为重点，阳、气为本！（肾阳）

【治法】
外湿微汗法，内湿利小便。
微汗法，就是不可大汗。病人本身有汗出，用药要慎重，防止大汗；药后护理，注意保暖，以使微汗又不可过汗。要求：周身，微微，两小时。
应该说，我没有用汗法、微汗法治疗过痹病。见过的兼表证发热的痹病，早年的西医风湿病，也多年不见了。要是勉强联系，也就是慢性痹病患者，新患外感的情况，又几乎没有使用过中药治疗，中药汤剂只是用于日常痹病。
如果把日常使用的羌活、独活，包括麻黄、桂枝在内的祛风寒湿药理解为微汗法，也是欠妥的。因为处方时，从来没有从汗法的角度考虑过，也从来没有注意过药后汗出问题。就是个常规的一日两次用法，一般开三剂，自然与原文的汗法原理不是一回事。
今后，或许可能针对某一个卧床病人，符合某个方证，按照仲景的要求，用用试试？一般痹病，还是照以前的办法吧。
利小便法，“小便不利，大便反快”、“或身微肿”，为指征之一。利小便法是湿病的常规治法，不限于见到内湿，防己黄芪汤证，就没有内湿见证。王老把利小便法似乎局限于内湿？欠妥？
“小便不利”是否是禁用或慎用汗法的一个指征，不清楚，应该想到这个问题。
扶助阳气：六个方证，一个用黄芪补气，三个用附子助阳，四方用白术，六方用甘草，都可以看做是扶助阳气法的体现。
仲景的多数方证，都是先后次序比较严谨，可以说是“效必更方”。而我的痹病治疗，表药、里药，攻药、补药常常杂投，就一般痹病来说，这是进步还是退步？学了本篇，或许今后应该加强些针对性，减少些盲目性，克服笼统寒热并用，攻补兼施的套路？

【方证】
六个方证：谭注 语译 王老
麻黄加朮---寒湿在表； 风湿兼表实 寒湿在表表实证
麻杏薏甘---风湿在表； 风湿内外俱见 风湿在表表实证
防己黄芪---风湿表虚 风湿兼表虚 风湿表气虚证；
桂枝附子---风湿在表阳虚 风湿偏表阳虚 表阳虚风重于湿证
白术附子--- 风湿偏里阳虚 表阳虚湿重于风证
甘草附子---风湿并重阳虚 风湿阳、气俱虚 表里阳气俱虚风湿并重
《语译》：
治湿以利小便为法则，兼风的当汗出而解。
风湿兼表实的，用麻黄加朮汤发汗以去风湿；风湿兼表虚的，用防己黄芪汤益气以去风湿；风湿内外俱见的，以麻杏薏甘汤表里兼治；
风湿相搏之中，偏阳虚在表的，可用桂枝附子汤；或偏阳虚在里的，可用去桂加白术汤；如果属阳气与正气俱虚兼患风湿的，可以甘草附子汤，表里同治。
总之，表实的发汗而不忘利湿，表虚的微汗而不忘益气；阳虚的补阳，正虚的扶正，根据这样的规律，随症治疗，就能获得良好的效果。

【用药】：
麻黄加朮汤 麻黄3 桂枝2 白术4 甘草2 杏仁70
麻杏薏甘汤 麻黄0.5 薏仁0.5 甘草1 杏仁10
防己黄芪汤 防己1 黄芪1.1 白术0.5 甘草0.5

桂枝附子汤 桂枝4 附子3枚 甘草2 生姜3 大枣12
白术附子汤 附子1.5枚 白术2 甘草1 生姜1.5 大枣6
甘草附子汤 桂枝4 附子2枚 白术2 甘草2

1，麻黄，两用。散寒主药。用于表实，不用于表虚。
2，桂枝，三用。祛风主药。第1方，麻黄汤中辅助麻黄解表散寒，用2两。第4方，是桂枝汤去芍药的酸寒，加附子。第6方有汗出恶风，短气，小便不利，是表虚、虚证不避桂枝。桂枝配附子，有温振表里二阳的含义。桂枝用量加到4两，驱风寒外出兼助表阳。
3，防己，一用。《药法》说是木防己，我临床只用汉防己。性寒，祛风利水止痛。条文仅有脉浮身重，汗出恶风，没有提示有里湿。不以桂枝表散配芪朮草，用微汗法，而用寒性的防己配温性的芪术草利小便，是利小便法不限于“里湿”二字。因为已经汗出恶风，而只用利法不用汗法？
4，白术，四用。如果从风寒湿三因划分，麻桂属风寒；防己属风湿，偏湿；白术则属湿，不仅是内湿，也主外湿。麻黄配白术，有白术能缓麻黄发汗，麻黄能助白术行湿一说。白术配附子，仲景原文说“术附并走皮中，逐水气”。
5，薏仁，稍凉性的甘淡利湿药。剂量应该大些。
6，生姜，二用，配大枣，一说调和营卫，二说温胃散寒。
以上看做祛邪药。
1，甘草，六用。甘缓，说成缓急止痛也好；甘补，说成健脾补中也行；甘和，说成调和诸药也可。总之，至少这六个方证都用了甘草是仲景药法。
2，黄芪，一用。补气、固表止汗，利水。
3，附子，三用。作为扶正药，温振扶助阳气无疑。作为扶阳的结果，化气行水，散寒都可以解释。作为祛邪药，散寒祛湿止痛。
4，白术。健脾燥湿、化湿、益气。益气力量有限，燥湿化湿也有助于脾气脾阳，属于益气的意思之一。
炒用治便溏，生用大量治便秘。不适合一般泻药的脾虚便秘，可用之。
5，大枣，二用。补脾和中，姜得枣减缓刺激，枣得姜防止滋腻。
以上5味看做扶正，一个脾运，脾气；一个肾阳，卫阳。
** 下有陈寒，加细辛，王老说可以使阴经寒邪达外。

痹病，本人只用罗多峰的风寒湿、风湿热、瘀血三型论治，学习本篇，治则与药法是主要收获吧。

补充内容 (2014-11-16 22:13):
道歉：娄多峰，误写为“罗多峰”！

感谢分享!!

有两个多月没来了，之间多是看看题目，今天开始时间应该能正常学习了。
我粗看了一下，中间已经有十个贴子左右，前面的有时间再详细看吧，每个贴子的信息量太大了，本贴子还是看了三分之二就想赶快回贴，怕精力不集中了。

金匮和伤寒本就是一本书，所以怎么联系都行的。在学习的过程中医圣总结的细节要比我所能理解的还要细的多的多，所以就会头脑发胀，觉得这个也行，觉得那个也行。

罗多峰是谁，没有百度出来，应该是个医家？

关于麻黄加术汤等方子，我脑子里就快成粥了。

一身烦疼，用麻黄加术汤。有你下面说的麻杏薏甘汤，还有防己黄芪汤，还有后面那三个方子先不说。
与这些相似的我能记起的还有越婢汤，治疗一切风水。细细的看着贴子能感觉到每个方子的如何应用，但真遇到病人，怕还是不能定夺呀。

关于汤和散的用法，看了麻杏薏甘汤和麻黄加术汤，我有点感觉，用汤剂当然量要大，用散剂，量要小，但细细体会其用意，用汤剂，病邪易出，用散剂，意在缓治。说到这里不能不提到湿这个病邪。

我好久以来都觉得湿才是我这一生中应该去研究的顽疾的。有这个想法不是一天两天，也不是一年两年了。
因为水、痰、湿，三者，都可以说是湿邪。
正气存内，邪不可干，风寒暑湿不得虚不能独伤人也。
这句话说的很好，总结的也对，但人生活在世间，哪能和自然同步呢，或多或少都会有点和自然不协调的，这样疾病就来了。
单纯的风、寒、暑、燥、火，我个人觉得都还好弄，但就湿是最不易治疗的。它即可以为水，也可以为湿，也可以为痰，并且易和风、寒相合。这样就更难下手了。

越婢汤是治疗一切风水的，这个就比麻黄加术汤更能体现在表。麻黄加术汤就稍里一点。
麻黄加术汤和麻杏薏甘汤来比较，麻杏薏甘汤就便里一点了。
而在表之湿可通过汗法，在里之湿可通过利小便之法。在表之邪可以用汤剂，量大力专，（但都应注意汗法的正确方法的）。在里之邪当缓图，所以麻杏薏甘汤用小剂量的散剂来淡水渗湿。

我个人非常爱用参苓白术丸或散来治湿或是健脾化湿。后来一直想不通，为什么没有参苓白术汤呢。因为那个散药真的好难喝的。
从你这个贴子更让我体会到散剂与汤剂的区别了。

关于防己黄芪汤，记我想以了玉屏风散（防风，黄芪和白术）（这里怎么是是散呀，难道也是慢病慢治吗，快速是不能实表吗），这两者我觉得有相似之处。和桂枝汤也有点像，但它们之间的比较又有表里之分的。桂枝汤就稍里，玉屏风就稍表，而防己黄芪汤则表虚兼湿了。

后面三个方子，就不多说了，在我的贴子学习过程中碰到了再好好分析。

中间有八九个贴子没看，今天看到的贴子又再体会一下湿的感觉。

总之感觉医圣用药，真的很精确的，谁该用，谁不该用，一点也不含糊。并且把病理分析和用药之精那真是前无古人，后无来者呀！

写完了，才想起还有一个小问题，关于（小便自利）是个什么情况呢。应该是一个病人的自觉症状吧。膀胱没有尿液，病人不会感觉到小便不利的。

1，道歉，是打字失误！亏你仔细！
娄多峰：男，1929年出生。河南中医学院教授，第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事风湿病临床研究40余年，创立的中医风湿病“虚邪瘀学说”被国家规划全国高等中医药院校统一教材采用；主持的“痹苦乃停和痹隆清安治疗顽痹（类风湿关节炎）的临床研究”获国家中医药管理局“1986年度（部级）中医药重大科技乙级奖”。开发出“寒痹停片”、“消伤痛搽剂”2种国家级新药；著有《痹证治验》一书。
我对该书用了较大的精力学习，总结了“三个三”。即论病因病机：邪、瘀、虚。辩证分型：风寒湿、风湿热、瘀血三型。论治、处方分为三组药：祛邪、行（气化)瘀、补虚。曾经写过一个帖子。
2，似乎有本书叫做《中医湿病学》，是专论湿病的，赞成六气湿是个麻烦的看法！
3，小便问题，原文的不同版本比较乱，没有敢深入讨论。