社区医生的辛酸现状

作者：魏华(上海某社区医院医生) 来源：南方周末
- H! Z5 m3 Q& t. N* o& E# p
/ h: l5 B! `* Z& R1 w9 g9 R, h曾有人对我这么说：“病人是医生成长的食粮，当你进一个三级医院工作，只要你不怕吃苦，20年后你肯定能磨练成为独当一面的牛医生；当你进入一个社区医院，就靠现在天天干的那些事，过20年你还是那个屌样。”
2013年夏，我作为北京某三甲规培完成的第一批硕士全科医生到社区医院就职。到岗后，为了考验我的能力，病区主任派我独立值夜班。
. ^' @0 _$ T, Y' ?5 l3 J, O% U2 ?说巧不巧，第一个夜班到下半夜，一名患者突发呼吸困难，血压陡升，面色青紫，濒临死亡。被护士用电话叫醒的我，冲进病房，查看病人、对照病史后，确认面前的病人是急性心功能不全发作，于是我立即把病人拉起来改为坐位。
) B! [, ? m( j$ Q9 y1 E. D但是，我发现患者身边只有一根鼻导管吸氧后，于是，立即招呼护士给患者“面罩吸氧，4L每分”，结果得到的回答是“这里没有吸氧面罩”。
2 t+ D! ]$ t Y7 p8 t曾经在急诊轮转的我，反应不能说不快，立马抓起患者床头柜上的一个一次性杯子，用白大褂口袋里的刀片在上面开了个大窟窿，然后把鼻导管塞杯子，用胶带把杯子扣在患者嘴上将氧流量开大，临时客串了一把吸氧面罩。
, U- P: _% A4 E; w9 v( a$ A没有常用的药物，没有合格的吸氧设备，没有辅助科室帮忙检查检验，只能靠自己的体格检查、读心电图和判断一切情况决定所有决策——我硬是顶住了这一切，带着护士在深夜里花了1个多小时把这位病人救了过来，稳住了病情。
可令我吃惊的是，家属在签收病危通知时，我曾建议病人家属转诊到三级医院，家属却拒绝了，理由是“社区医院床位很难得到”。原来，许多社区医院的患者被转诊出去后，往往只能在上级医院如同集中营一般的急诊科里呆着而已。曾经经历过几次这样所谓转诊的家属，也就学乖了，宁可签字让病人死在社区医院，也不愿去上级医院受那份罪了。
在这家社区医院，我们经常会接到各种不符合实际的调查任务。即便如此，每一个社区医院还是每天这样在鄙夷中运作着。住院部三天两头接收着各上级医院不愿沾手的烂病人，用少得可怜的设备和药物拖着一个又一个没有什么生活质量的患者性命。
# }% ^' E" N: x( \! F# K巧妇难为无米之炊。没有必备的临床药物、检查设备，即使拥有一定临床经验的社区医生也难以施展。社区医院的明天，我只希望能做到4个字：人尽其才。
+ n0 X" ^5 z/ b2 ^
E6 E# i0 g6 ]: j- H' F
5 I/ e, g" l$ g0 y1 q: o2 s, g目前我国社区医疗情况是人员紧缺，社区医生一方面得不到足够的临床工作的锻炼而无法成长和忍受空虚，一方面却又因为医疗之外的任务长期不堪重负。
3 e; N. H% |8 a) W7 I在75岁的唐女士眼里，来广东省人民医院复查糖尿病是一场“恶战”。
8 J6 B( _0 s% \$ K" e0 B8 p$ F“挂号、看病、收费、报销，拿药，样样都要排队。”家住广州天河区的唐女士说，为了复查，她6点起床，可到10点还在门诊楼道里等待着，而手里握的这个号是她半个月前来排队才拿到的。
其实，唐女士并不愿意花费两个小时来省人民医院就诊。
据国家卫计委提供给南方周末的统计数据显示，截至2013年底，全国共设置社区卫生服务中心8488个，社区卫生服务站2.5万个。
然而，如今像唐女士这样“舍近取远”的病患不在少数。为什么患者不选择离家近的社区医院，而不辞辛苦来到人满为患的三甲医院？社区医院在分流三甲医院的患者，缓解就医压力方面到底起到了多大作用？……种种不解的背后，直指社区医院信任度问题。
医生有苦难言
4 n; f* t- D+ ^& ?在拥有研究生学历的三级医院规培全科医生（针对高等医学院校毕业生，我国已建立住院医师规范化培训制度，全科医生在5年本科学习后，进行3年规范化培训，再进入社区卫生服务机构工作——记者注）邓拓的印象里，很多上世纪90年代的社区医生曾对他说过一句类似的话，“2000年前后的社区医院是一个非常好的地方。”
3 |( d0 v, `9 B/ g: b2 e国家卫计委回应南方周末记者时也同样提到，在2003年SARS和2006年禽流感时期，社区卫生服务机构对辖区公共卫生状况和管理人群的特点有较好的掌握。
y, J2 e* O9 {7 ?0 A# d9 P在许多人记忆里，那段时光繁忙而充实，社区医院每天不断收病人、出病人。“上级医院专家频繁出现在社区医院，带下面的医生拟定治疗方案，而社区医院的医师也不断磨练各种内镜、有创操作等技术，因此收入也超过同期二级医院许多科室的水平。”邓拓说。
而社区医院并未像他们所预期的那样势头一直大好。逐渐地，一些药品开始被限制不得进入社区医院，紧接着无法再自主进药，除基本药物目录之外。
8 M9 b0 c) w8 R+ A- C5 g. C& s这样的限制，源于2009年国家发改委、卫生部等9部委联合发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》的规定，2009年每个省（区、市）在30%的ZF办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售。
* @% }+ J: ]7 Z$ ^% I0 k邓拓向南方周末记者列举：深静脉穿刺置管、轻微伤清创缝合、简单手术（体表脓肿切开引流等）等临床操作及检查、治疗手段都不允许在社区医院开展。而这些工作中常用、实用技术，涉及大量临床多发病、慢性病，对疾病早发现、早诊断、早治疗关系极大，“目前，大量业务废弛，患者被迫于二、三级医院忍受拥挤和排队以及时间上的消耗。”
. H, _( x, m6 t% T, E0 B; Y% P但是，基药目录里那些不良反应、注意事项统统写着“不明”的中成药从来不会缺乏，邓拓说，“每天从社区医院后门扔出来的药品包装箱里，最多的还是中成药的包装盒。”
很快，社区医院的繁忙消失了。
0 H0 W8 r2 q! O' z9 L! L对此，邓拓痛心疾首：“我只能眼睁睁看着患者，尤其是被肿瘤折磨的病人，再次去三级医院排起长队，等待着稀缺而珍贵的床位，来暂时放置一下他们痛苦的身躯。”
南方周末记者实地探访广州市多家社区卫生服务站注意到，天河区员村街华颖社区卫生服务站等社区医院，已经门可罗雀，楼道里候诊的两排座位上空空荡荡，倒是时常有一两个附近的老人来光顾。
不过，最令邓拓心寒的是，社区医院的“没落”远远超出他的想象。2013年夏，按照排班表轮到他值夜班，那是凌晨2点半左右，一患者突发呼吸困难，面色青紫。在得知既没有托拉塞米注射液，也没有呋塞米注射液的无奈之下，邓拓只能选择溶解呋塞米粉剂40mg加生理盐水20ml静脉推。
0 F& g. ^) O6 a' t3 f& E) v但让他瞠目结舌的是：一支保质期内的呋塞米粉剂（基本药物目录），加入盐水后被护士用力振荡了3分钟还没完全溶解。幸运的是，这名患者最终获救。
没有临床治疗，缺乏医疗设备，缺少必备药物，作为基层医疗机构的社区医院迅速变弱，医生待遇也一落千丈。邓拓经常自嘲，“社区医院失去了以前的检查、检验手段，失去了自行控制药物目录的权力，不被允许开展足够的临床业务，现在完全就像一只被拔了牙的小狗。”
另一种“繁忙”
南方周末记者调查发现，并非所有社区医院都遭到冷落，也呈现出另一种“繁忙”。
除了日常接诊外，邓拓他们还必须马不停蹄地完成一系列社区卫生工作。“我们要跑家庭病床、访视残疾人，或者填写大量报表，伪造大量数据，然后就是无休止地开各种会，写下没一个字属实的各种慢病管理报表。”
他无奈地表示，每年上级对新发的慢病患者数量增加都有要求，以至于每个辖区的老年人现在基本都被扣上了慢病患者的帽子。“每一年都要传报比上一年更多的新发慢性病患者，可这辖区就这点人口，过几年上哪儿去找这么多新病人？完不成任务就使劲扣发我们奖金。”
* F. U! e1 [" y; ]邓拓告诉南方周末记者，一份原本简单的住院患者医嘱单却让社区医生们叫苦不已——要求在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。许多社区医院还要求医生在所有医嘱单上签字、注明时间。
' y3 m0 |) T' e5 c% F因此，医生会经常遇到这样的尴尬：当一个医生收治新病人，尤其复杂病患时，他必须得为自己下达的两三页长的医嘱单写上几十个自己的名字。
! c! b$ u& X* b6 D- s9 K“没人知道这有什么意义，可这种近似小学生作业的做法，依然在国内很多社区医院里‘横行’着。当然，‘NS、GS、RL’等公认规范书写代号也长期不许使用。”邓拓补充。
9 `/ z0 v% s/ [) {5 H首都医科大学生林若在实地观摩社区医院时发现，大部分社区医院承担着疾病一级预防、普及健康知识，给老年人开常用药，或者健康保健的功能。
“居民们眼中的好医生就是，不主动限制患者要求的药量，不拒绝患者开抗生素的要求，鼓励患者多用中成药，给别人看1分钟给他们看100分钟。”邓拓说。
实际上，目前我国社区医疗情况是人员紧缺，社区医生一方面得不到足够的临床工作的锻炼而无法成长和忍受空虚，一方面却又因为医疗之外的任务长期不堪重负。
/ S$ _7 u, S7 f, H, v国家卫计委回应南方周末称，原则上，每3万-10万人口设置一所社区卫生服务中心。北京市政协委员、北京安贞医院全科医疗科主任王以新告诉南方周末记者，可他所在的社区医院共有132名医护人员，只有几十名医生，而管辖范围内的人口却高达17.2万。
事实上，国家卫计委的统计数据也证实了这一点。截至2013年底，全国社区卫生服务中心（站）医护比仅为1∶0.76。按照国际经验，社区医护比应达到1∶2或者1∶3。
“社区护士缺口非常大，其他卫生技术人员，如康复、理疗、药剂、检验、影像等也存在较大缺口。”国家卫计委向南方周末表示。实际上，我国社区医疗队伍还是在逐步增长的。据国家卫计委统计，截至2013年底，社区中心（站）服务6.5亿人次，较上年度增长8.5%。
为什么医疗队伍壮大了，可水平就是上不去呢？王以新说，缺乏优秀的全科医疗人才才是社区医院的症结所在。
全科医疗人才跑哪儿去了
: l* ^- `' L' k% t2011年，国务院决定建立全科医生制度。据国家卫计委称，目前我国社区医务人员的补充主要来源三种渠道：高等医学院校毕业生、在职医务人员调转、离退休人员反聘等形式。
" P, T q. z- f$ O5 E o王以新曾做过一个调研，在北京市朝阳区的社区医院里，仅有1名主任医师。
2 _9 p( _* }1 T C0 f3 b“专科医生一贯被认为是有水平、能实际解决医疗问题的群体，而全科医生则是脑子里没指南、手里没家伙、只能靠一张油嘴滑舌去忽悠病人、开中成药发家致富的群体。”邓拓戏谑道。
其实，依照目前培养制度难以培养全科医疗人才，仅对大部分医学生而言，三级医院仍旧是最理想的归宿。
/ Z. e8 z0 h. `. {) O, t0 m接受南方周末记者采访的多位医学生表示，“对于刚毕业的学生来说，三级医院比社区医院的平台更高，接触到的知识更前沿，如果去社区医院会减少很多学习的机会。”
今年即将毕业的医学研究生林若提出，“三级医院实际上是细化程度很高的专科医院，社区医院需要的是全科人才。而我们读研的时候，实际已经是细分领域，走专科发展道路了。”因此，很多像林若这样的专科医疗人才，很难在社区医院发挥其价值。
然而，曾留学于海外的南京鼓楼医院肿瘤科主任刘宝瑞告诉南方周末记者，国外对社区医生有严格的要求，要有大医院培训经历。“国外病人有选择社区医生的权利，类似私人医生，若没有水平或服务不好，就可能没有人选你。”
但，令王以新感到荒谬的是，我国的全科医疗队伍水平却远低于细分诊疗方向的三级医院，优秀的全科医疗人才却止步于门外。带着一腔热情下到社区的王以新和她的团队，被社区泼了冷水。“我感觉社区医院本身的医生不太欢迎大医院的医生下来，似乎有点抢饭碗的意思。”
邓拓告诉记者，“社区医院病房每床位，每日查房2次，完成体格检查、下达医嘱、查看辅助检查结果或陪同完善检查、会诊及进行部分临床操作等工作，医师得到日收入仅5元。”
因此，王以新提出，社区医院医生的薪资水平亟待改善。曾在香港交流的她了解到，“香港社区医生晋升方便，月薪可达15万港币。”
4 e: N' ~7 Z* G3 z$ F* j刘宝瑞则对发展社区医院堪忧：“不顾国情，一味照搬西方的社区医疗模式，恐怕会失败。”“在西方看病，大医院不提供自由门诊，而由社区转诊至大医院。一位德国医生曾来到我们医院交流，看到病人想来挂号就来，对这样的门诊制度羡慕极了。”刘宝瑞说。
) }# E' f3 O6 N3 Z他建议，应当把大医院做强。“病人还是相信大医院的，我们可以在大医院单独成立科室，承担目前社区医院的功能。”
但也许学医8年多，211院校的研究生邓拓已经妥协：“每周70小时以上工作时间，天天学习，拿着比出租车司机更低的合法收入，还能谈什么呢？”
2 c$ `; j" i+ [（文中邓拓、林若为化名，作者杨雪）

6 `- M+ E n% Q+ ^更多医疗资讯，请关注“基层医生俱乐部”官方微信，或添加微信号qfhlx8888，或直接扫描下方二维码。