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本帖最后由 78013 于 2014-9-25 10:48 编辑 女性 60岁 半夜突发呼吸困难半小时 患者由于三天前感冒后，今半夜22点突发呼吸困难，伴喘息，无胸痛，近三天感冒轻微咳嗽，咳痰。 查体：痛苦气急表情，端做体位，呼吸25次/分，血压160/80毫米汞柱，体温正常，无三凹征，双肺闻及散在哮鸣音，双肺底闻及水泡音，心脏听诊，120次/分，律不齐，好像听到室性奔马律，听诊水平不好，心脏听不好，急做心电图：高·侧壁心肌缺血。窦性心动过速。 既往史：高血压病史，糖尿病史，脑梗病史。 诊断: 1冠心病 急性左心衰 2 肺部感染 治疗： 第一组盐水250毫升加硝酸甘油针10毫克 20滴每分静点 速尿针40毫克入壶 西地兰针0.4毫克入壶 第二组盐水250毫升加丹红20毫升静点 第三组 盐水100毫升加头孢西丁2克静点 半小时后病人喘息缓解些 ，这样病人太危险，病情恶化，心肌梗就坏了，要求病人去医院住院，我只是做个应急处理，家属同意住院，到了卢龙县医院，病人症状基本缓解，自己走进住院部病房。医院诊断大体一样，只是不让病人下床，让家属签了字，硝酸甘油那组液体没拔，继续输。我这里想问大家谁心脏听诊水平好啊?我听的不好，谁能指导我心脏听诊，使我心脏听诊有所进步。请高手老师傅发言! |
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本帖最后由 大道至简 于 2015-11-15 12:59 编辑 对于急性心衰肺水肿的病人，首先要询问有无哮喘病史，排除肺源性哮喘，一旦确诊，立即让病人端坐呼吸，减少回心血量，肌注速尿40mg，25-50%葡萄糖20ml+西地兰0.4缓慢静推，病情不缓解，继续用25-50%葡萄糖20ml+喘定0.25+地塞米松10mg缓慢静推，如果无效，做好病人转院准备，给予25-50%葡萄糖20ml+山莨菪碱10mgiv。一般经过三次静推，多数都能缓解。关键是对这类病人的处理不要惊慌失措，要沉着冷静，又要争分夺秒，病人的情绪一定要安抚，这个很关键，往往病人很焦躁，心律很快，有条件的可以静推安定，效果很好，没有的就给予针灸内关穴，同样有效。 |
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本帖最后由 安宁 于 2014-9-26 11:43 编辑 yuanaiming 发表于 2014-9-25 07:01 这个问题看着简单，其实比较大，主要靠经验的积累去感受了。在基层我个人的看法，能不用洋地黄类药物就不要用，这类药临床适应症，禁忌证，不良反应特别多，特别是静脉给药有风险，实在没招时才可以冒一下险，大家一直都喜欢说强心，利尿，扩血管，现在不一定所有患者都按这样的顺序，或者是几类药只要是这个病就全部用上。有适应症时才可以考虑。至于什么情况下用，药理说的很清楚，不再重复。这类药要想用的比较安全，在用药前做个心电图，基层现在绝大多数都有心电图机的，推药中间，推药后都做个图，用药前做的这个图主要看有没有心梗，低血钾等情况存在，有没有心律失常，属于什么性质的心律失常，适不适合用，还要了解近期，特别是这一周左右有没有用过这类药物，如果用过，剂量要减更安全些，以免药物蓄积中毒，尤其地高辛半衰期这么长的药物，正常的剂量西地兰一般0.2-0.4mg+25%或10%葡萄糖20ml缓慢静推，15-20分钟推完要安全很多。（能选糖就用糖，因为要粘些，推时速度能掌握慢点，糖尿病就没办法了），这样在推药中推药后都可以及时观察有没有药物导致不良反应，能及时处理。回到这个患者，急性左心衰引起的急性肺水肿属于急危重症了，抢救的早，患者大多数都能够缓解，主要的治疗措施，一是体位，立即取坐位，两腿下垂，向家属告病重，得到家属的许可后处理，嘱家属患者要制动，大小便都要在床上，这个病越活动越重，二是给高流量吸氧，监测生命体征，吗啡基层没有就算了。三，立即开通静脉通路，马上快速利尿，当然要在血压还算稳定的情况下给速尿40mg 静推，血管扩张药硝酸酯类，静脉滴注，视血压调滴数，书上比较麻烦，起始量多少，以后又递增多少的，无论用硝酸甘油还是单硝酸异山梨酯，不要把滴数规定死，每分钟就给多少滴，不同的患者对这类药的敏感性不同，有些每分钟给10滴血压就掉下去了，有的给20滴没什么反应，所以视血压调滴数对于这类药很安全，虽然麻烦，但也适用于基层，特别是首次用药的患者，刚开始时每分钟滴数要少给，最好三五分钟就测血压，然后平稳后可逐渐增加滴数，这就是一个耐受的过程。平稳后可以15-30分钟测一次。应用利尿药和扩血管药尤其注意的就是血压的问题。利尿药收缩压90mmHg以下要慎重，扩血管药收缩压110mmHg以上安全，90-110mmHg慎用，小于90mmHg禁忌。那么这两类药都是治疗急性肺水肿中常用的药物，可以再开一路用多巴胺维持血压后选择应用。随后可以先观察了，如效果不明显速尿可小剂量重复用一次。正性肌力药的应用特别是洋地黄类，如果对上面两类药物无效可以选择，这个患者如果接诊时伴有快速的房颤我可能会把它列为常规用药。其他的药物，由于患者心动过速，氨茶碱先不做为首要考虑，必要时可以考虑用喘定。另外地米也可以考虑推一次，可以辅助解痉，特别是有时候夜间住院患者突然出现喘息，这个喘一时难以明确是心还是肺源性的时候，会激素与利尿剂两个都用，因为作用都比较迅速一些。口服药要注意补钾。利尿剂稳定后可以改口服。剩下的如中药活血化瘀的等等，急性期以缓解临床表现为主，不考虑用，这个时候尤其要限制液体的入量，心源性休克除外。一点点的液体对患者心脏来说都是不小的负担。稳定后阶段的治疗可以选择。 |
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老年患者引起的急性左心衰竭，查找病因很关键，是由于急性心肌梗死引起还是由于心脏二尖瓣狭窄引起，这是首先要解决的问题。 所谓的奔马律为出现在第二心音后的附加心音，与原有的第一、第二心音组合而成的韵律，酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音，故称为奔马律，是急性左心衰竭常见的重要的体征，以舒张早期奔马律最为常见，一般认为舒张早期奔马律是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁震动，所以奔马律的出现是心肌严重受损的重要体征。 楼主在处理这类急危重险的病例时，是十分到位的，说明医学基本功扎实，心理素质比较好，及时与患者及其家属沟通是十分必要和及时的，适时转诊也是很正确的。 |
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