左侧腹痛伴恶心1天

，女，64岁，因左侧腹痛伴恶心1天，由急诊转住，平素有多年的胃炎和十二指肠炎病史，入院时神志清，精神差，痛苦面容，扶入病室，偶有呻吟，面色有华，T 38?5℃，BP 135/75mmHg，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，对光反射存在，左侧腹部疼痛，以左上腹和中上腹为主，局部压痛明显，局限性腹肌紧张，左下腹反跳痛(+)，肠鸣音存在，未闻及金属音及气过水声，腹壁未见肠型，腹部未触及包块，便略干，未见脓血，无尿频、尿痛及前阴放射感，血AMS 671u/L，尿AMS 1458u/L，血常规：Hb 110g/L，WBC 10×109/L，N 0.90，L 0.10，腹透膈下见少量游离气体，腹腔穿刺，穿出少量不凝血，未见食物及其他内容物，B超示：胰腺炎胰管扩张，内径4mm。入院诊断：急性胰腺炎，十二指肠穿孔?


　　入院后禁食水持续胃肠减压，给予抗炎补液，密切观察生命体征及腹痛变化，患者很快腹痛消失，腹肌变软，症状如常人。3天后，复查血常规及血尿淀粉酶均正常。1周后突然腹痛加剧，出现板状腹。大汗淋漓，四肢末梢发凉，BP 70/50mmHg，立即扩容升压、抗休克治疗，胸腹透视：左侧膈肌抬高，左膈下有大量的游离气体，左侧腹部压痛明显，反跳痛(++)，腹腔穿刺抽出黄绿色脓液，做涂片检出脓球满视野

1.诊断
2.依据

看了一下，有些东西是可以明确的，但有些东西还不明确：
1、腹腔内某个空腔脏器穿孔是可以肯定的
依据：胸腹透视：左侧膈肌抬高，左膈下有大量的游离气体
2、弥漫性腹膜炎可以肯定的
依据：1周后突然腹痛加剧，出现板状腹，左侧腹部压痛明显，反跳痛(++)
3、感染性休克也可以肯定
依据：腹腔穿刺抽出黄绿色脓液，做涂片检出脓球满视野，大汗淋漓，四肢末梢发凉，BP 70/50mmHg
4、肝或是脾破裂？
依据：穿出少量不凝血，未见食物及其他内容物
但原发病灶在哪？病人最初的症状表现为左中上腹疼痛，一般说来，原发病灶应该在左中上腹，那么，最大的可能不是脾或是胰了，如果是脾的问题，脾破裂了可以出现弥漫性腹膜炎及感染性休克，但膈下的游离气体从哪里来的？这应该是空肠脏器破裂所引起的啊？既往B超检查见胰管有扩张了，说明扩张以下的胰管有梗阻了，什么原因引起的，结石？肿瘤？还是其它什么？肝脏的问题没有明确，穿孔抽出的不凝血是肝破裂引起的吗？
总之，该患者已经有剖腹探查的手术指针了，在积极抗休克、抗感染治疗的同时，剖腹探查吧。

考虑：
空腔脏器穿孔（胸腹透视：左侧膈肌抬高，左膈下有大量的游离气体，加上出现了一系列的腹膜炎的症状和体征，腹腔穿刺抽出黄绿色脓液，做涂片检出脓球满视野，考虑是胃或十二指肠穿孔食物残渣和胃液进入腹腔或肠道穿孔场内容物或粪便进入腹腔引起的重度感染。胰腺穿孔这个病例不支持，考虑还是胰腺管有阻塞，有可能是胰腺急性水肿引起的胰腺管扩张，淀粉酶升高。）
扎西版主所说的脾脏破裂我认为理由不充分，病人没有外伤史，脾脏真性破裂穿刺应该是大量的不凝血，会表现出一种失血性休克的表现，假如说病人有慢性的脾脏病变引起的中央型或被膜下型破裂引起小量出血，也不会很快表现出一系列中毒性休克的表现，脾脏破裂一般B超也可以探查到。
同意扎西版主的治疗原则，马上剖腹探查！
--------个人的一点愚见

诊断：1，腹腔空腔脏器穿孔。依据左侧腹部疼痛，以左上腹和中上腹为主，局部压痛明显，局限性腹肌紧张。腹透膈下见少量游离气体，腹腔穿刺，穿出少量不凝血。
2，弥漫性腹膜炎。依据1周后突然腹痛加剧，出现板状腹，左侧腹部压痛明显，反跳痛(++)。
3，感染性休克。依据腹腔穿刺抽出黄绿色脓液，大汗淋漓，四肢末梢发凉，BP 70/50mmHg。
其实楼上两位说的已比较详细了。我考虑一开始穿孔比较小位于左中上腹，除了想到胰腺，脾脏，还应考虑是否有结肠肿瘤穿孔的可能。

最后诊断为降结肠破裂