| 现病史：患者两天前挖边沟后胸痛，胸痛为锐痛，深呼吸或改变体位后加剧，伴随发热，体温最高达到39摄氏度。自己以为劳累，口服扑热息痛，无缓解，来我处就诊。既往史：以前身体健康，没特殊病史。查体：视胸阔对称，无畸形，触两侧呼吸动度不一致，右下肺动度减弱，未触及胸膜磨搽感，叩右下肺实音。听右下侧胸部胸膜磨搽音。好，第一次听到了这个如皮革磨搽和呼吸一致的胸膜磨搽音，就这个就能诊断 胸膜炎，以前只是在课本上听说过，今天终于亲身体会了这个声音，我还反复多听了几次，生怕听错，闹笑话，最后肯定是胸膜磨搽音。最后诊断 ：结核性胸膜炎。告知病人去医院做胸片和彩超，病人在医院诊断胸膜炎伴积液，住院1个月，还抽胸水化验。 |
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| 看了楼主的几个帖子，总体感觉楼主胆子比较大，像个年轻一点的大夫，有些考虑的还不是特别周到。就是因为写病历，书面的东西更应该严谨一些。医学没有绝对，特别在基层没有条件做那些辅助检查时，不要把诊断下死，那样如果是现实和患者及家属交待病情你没有一个回旋的余地，你可以说考虑哪几方面疾病，初步诊断考虑什么等等。像这个患者如果我说肺炎特别是CAP，根据你提供的资料也不能完全排除。患者叩诊实音，听诊有胸膜摩擦音，实音一般见于大量的胸腔积液，肺实变等等，也就是说水少了叩诊一般为浊音，只有很大量的情况下才可以为实音。而胸膜摩擦音在干性及少量的渗出性胸膜炎时可以听到，这个在大量胸腔积液时是听不到的，这个比较好理解，脏壁两层胸膜在大量水时隔开就听不到了。所以你这个实音和这个胸膜摩擦音有矛盾的地方。当然患者是不可能按照完全的理论书本得病的，但理论指导实践，实践又反过来验证理论，处理患者还是要灵活，要慎重吧，尤其那个高血压患者，家属即使签字也很危险。 |
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