左上腹及下腹部疼痛28小时

患者，男性，50岁，务农。既往无特殊疾病史。因“左上腹及下腹部疼痛28小时”就诊。
患者昨日上午11时许无明显诱因下出现左上腹疼痛，呈持续性钝痛，阵发性加重，休息不能改变，体位改变无加重或缓解，后出现下腹部疼痛，性质为持续性钝痛，伴有恶心，呕吐清水样物二次，无腹泻，无发热，无呕血及黑便，于当地医院输液治疗（具体不详）无改善，遂至我院。病程中无咳嗽，咳痰，无胸闷，气促，心悸，胸痛等。,
查体：BP110/70，精神较萎，眼睑轻度浮肿，痛苦面容，双肺无干湿罗音，心率100次/分，心律齐，无杂音，腹平软，左上腹及下腹部有压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，双肾区无叩击痛，腹水征（+），下肢无浮肿。
辅检：血常规“WBC11.7*109，N80.6%，RBC2.85*1012，HB96g/l，PLT174*109”，尿常规“尿胆原（+）胆红素（+），隐血（++），蛋白（+++），白细胞（+），镜检3-4个红细胞/HP”，肝肾功能无异常，血PT，APTT正常，腹部B超：肝区光点稍粗，脾大，脾内见低回声占位，大量腹水，胰腺正常，双肾，输尿管无异常。

讨论：1.请分析此患者的诊断及鉴别诊断？
2.应该建议行哪些进一步的检查？

[ 本帖最后由 竞岚 于 2008-2-20 16:43 编辑 ]

首先应排除脾癌，刨腹探查术，活检

病例特点:
1、患者为既往体健的老年男性
2、先出现左上腹痛，后发展为下腹痛
3、疼痛的性质为慢性钝痛，阵发性加重
4、血象偏高、贫血表现
5、腹水征阳性
6、尿常规异常
7、腹部B超：肝区光点稍粗，脾大，脾内见低回声占位，大量腹水
不同的突破口，可以分析出N种可能
一、以大量腹水为突破口
临床上能出现大量腹水的，常见的有肝硬化失代偿期、结核性腹膜炎，寄生虫感染、癌转移、过敏性紫癜等等，但这些疾病都是慢性病程，所以目前要搞清楚的就是这个腹水是既往就有的还是最近出现的，如果是新近出现的腹水，那么就是个急性腹水征，可以考虑外伤引起的肝脾破裂、消化性溃疡穿孔引起的，那就有诊断性腹穿的指针了。不管怎么，都要进行腹水的检查，搞明是渗出液还是漏出液。因为在影像检查中，患者的肝脾还有点问题，但没有明确是个什么性质的病变，应该进行腹部的CT或MRI，进一步明确肝脾上的问题，特别是脾脏上的那个低回声占位，囊肿？血肿？
二、以尿常规异常为突破口
患者尿常规“尿胆原（+）胆红素（+），隐血（++），蛋白（+++），白细胞（+），镜检3-4个红细胞/HP”，看起来是个溶血引起的，并且血常规患者有贫血的表现。什么原因引起的贫血呢？结合大量腹水，脾内低回声占位，不得不考虑寄生虫感染的可能了，血吸虫感染？“腹痛、腹水、贫血”这三个特点，都是有力的证据。
三、以腹痛为突破口
先是左上腹痛，后发展为下腹痛，伴腹水、尿常规异常，还要高度怀疑过敏性紫癜的可能。
总之，目前不确定的因素太多，如腹水的性质、肝脾影像上的问题，尿常规的问题，都是亟待明确的问题，要进行腹水的穿刺化验、腹部CT或MRI检查，把这些搞清楚了，才能往下进行。

首先感谢些扎西老师的精彩分析， 这个病例是转来的， 我看了几遍也理不出头绪，希望大家给些意见。

结果是这样的
全腹CT提示——脾脏增大，脾内见斑片状高密度影，注射造影剂增强扫描见多处无强化区，并见有裂隙，脾周见高密度血凝块影，肝胆胰腺双肾输尿管膀胱及腹腔大血管未见异常，肝脏周围见水样高密度影聚集，膀胱直肠凹见积液，提示“脾脏撕裂伤，建议腹穿”。再次追问病史，一周前左侧季肋区于骑车时被车把碰了一下，当时有隐痛，不剧烈，未予重视。立即行诊断性腹腔穿刺，抽出不凝血。急请普外科会诊，行急诊脾切除术，术中发现腹腔内不凝血约1000ml。+ D9 ^' \ E( L3 c+ J
此病例发展的过程中，开始否认了外伤史，血常规检查开始无HB下降，以及血压至始至终均未下降，使我们的临床思维进入了一个误区。