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这是所谓的部分表格,希望对我们来说是希望! 山东省在岗乡村医生调查摸底登记表 县(市、区) 乡镇(街道) 村(社区) 姓 名 性别 出生年月 年 月 填报人照片(1寸) 联系电话 学历 户籍类型 身份证号码 家庭住址 从事乡村 医生工作 简历 起止时间 执业地点(村卫生室) 工作时间( 年 个月) 累计从业年限 年 个月 有效从业证件 执业证书类别 执业医师资格证书 □ 助理执业医师资格证书 □ 乡村医生执业证书 □ 发证机关 发证日期 证书编号 所在村卫生室情况 参加一体化管理□ 实施基本药物制度□ 基本医疗服务□ 基本公共卫生服务□ 省统一规划□ 养老保险 已参加养老保险 □ 未参加养老保险 □ 参加方式 街镇、县、市统一组织参加 □ 个人全额缴纳参加 □ 养老保险类型 城乡居民 □ 城镇职工 □ 企业职工 □ 灵活就业 □ 其他 □ 社保号码 养老金领取标准(元/年) 保险缴纳数额(元/年) 总额 市财政部门承担 县(市、区)财政部门承担 街镇财政部门承担 个人负担 本人承诺 本人提供的上述信息真实无误,并承担相应法律责任。 申请人签名: 年 月 日 乡镇卫生院 负责人签名 (公章) 年 月 日 街镇乡村医生调查摸底工作小组 负责人签名 (公章) 年 月 日 镇街人民ZF主要领导 负责人签名 (公章) 年 月 日 县(市、区)卫生计生行政部门意见 负责人签名 (公章) 年 月 日 山东省离岗乡村医生调查摸底登记表 县(市、区) 乡镇(街道) 村(社区) 姓 名 性别 出生年月 年 月 填报人照片 (1寸) 联系电话 学历 户籍类型 身份证号码 家庭住址 从事乡村医生 工作简历 起止时间 原执业地点(村卫生室) 曾在村卫生室工作时间( 年 个月) 累计从业年限 年 个月 退出村卫生室原因 最后退出村卫生室时间 退出后从事 何种职业 是否享受其他补助 有效从业证件 执业证书类别 执业医师资格证书 □ 助理执业医师资格证书 □ 乡村医生执业证书 □ 卫生计生行政部门出具的有关证明材料 □ 发证机关 发证日期 证书编号 证明人 姓名 单位 职务/身份 与本人关系 联系电话 养老保险 已参加养老保险 □ 未参加养老保险 □ 参加方式 街镇、县、市统一组织参加 □ 个人全额缴纳参加 □ 养老保险类型 城乡居民 □ 城镇职工 □ 企业职工 □ 灵活就业 □ 其他 □ 社保号码 养老金领取标准(元/年) 保险缴纳数额(元/年) 总额 市财政部门承担 县(市、区)财政部门承担 街镇财政部门承担 个人负担 本人承诺 本人提供的上述信息真实无误,并承担相应法律责任。 申请人签名: 年 月 日 乡镇卫生院 负责人签名 (公章) 年 月 日 街镇乡村医生调查摸底工作小组 负责人签名 (公章) 年 月 日 镇街人民ZF主要领导 负责人签名 (公章) 年 月 日 县(市、区)卫生计生行政部门意见 负责人签名 (公章) 年 月 日 |


基层医生网友
发表于 2014-7-26 20:49:05

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