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病史采集答题公式 " N2 i% ^! d% U' Z5 i2 N9 j 一．现病史——10分 1． 根据主诉级相关鉴别询问——8分 ) u! P) L1 \! x3 L {& i- z （1）发病可能的病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）。3 C5 D3 ?: `. E. g% z C' _ （2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）。0 |, {: b0 X) v% H) ? （3）相关伴随症状：（如伴头痛、头晕等）。（其他23种症状） u0 ?2 R' [0 L { A2 l T- r （4）发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况。 " E! y( x( F, K4 L% w9 ]; C! } 2． 诊疗经过——2分 # h% {1 P x* E% @$ g! O1 U （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（如血尿便常规、B超、CT等）0 M2 w9 e0 Z0 E7 p （2）治疗用药情况及其疗效如何？ 二．既往史——3分 （1）有无药物过敏史。7 x, W( h# ^- X% M( p （2）与疾病有关的其他病史:既往患病史、个人史、家族史、外伤手术史，妇女月经、婚育史等。" k- p/ @' g: X; Q3 q （3）职业、毒物接触史、疫区居住史。8 `/ ]. u, ^ k) _$ ]' A1 H1 s 病例分析答题公式 + n2 @9 r& |5 T4 A0 P （一）初步诊断及诊断依据* H4 }$ J7 d" s( G, y) }( S 初步诊断：1.主要诊断 2.次要诊断（宁多勿少，如：高血压，低钾血症） 诊断依据：按一般状况、症状、阳性的体征和辅助检查顺序列出。 1.患者为男性，18岁 2.主因...就诊 3.查体：阳性的 4.实验室检查：阳性的 ; ]3 R7 s$ u R( ^4 r （二）鉴别诊断（至少写3个，占分较多，本系统相关疾病） 1. ... .......! z- b* M; Z9 }% U1 f! \ 2. ... ....... 3. ... ....... （三）进一步检查（最重要检查写前面）" Y+ L3 X2 a/ s! }" { 1.血尿便常规; s0 R) K% n- S7 D0 ~! N$ n 2.影像学检查：X线，CT,bB超，MRI，内镜# n* {- d8 P6 J7 }1 | 3.血液学检查：肝肾功能，血气分析 4.心绞痛：心电图、24小时动态心电图，动态监测血清心肌酶 5.脾破裂：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线 6.肿瘤病人拟行化疗：血象、肝肾功能等 （四）治疗原则, S. K; Q& L; z, A( H3 }: J( ~0 ? 一般治疗：休息，吸氧，补液纠正水电解质紊乱，营养支持，健康教育，定期治疗。 内科治疗：抗生素治疗等 外科治疗：手术处理 对症治疗：吸氧，祛痰，解痉平喘，糖皮质激素应用等% z4 u: [6 y+ |8 t 支持治疗：如成分输血。 中医中药治疗：辨证论治。/ b9 Y- R& Z0 U# R& f# {. j8 E# C (一)慢性阻塞性肺疾病 分级：轻度FEV1 ≥80％ 中度50％≤FEV1＜80％ 重度 30％-50％ 极重度30％ 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 ) z; H5 S p7 o: | p 桶状胸＋过清音=肺气肿 ; j& Z1 {! a1 u- _" X0 T 老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 / m0 |. g' D. X/ Y5 t" s' y" e 鉴别诊断：1.支气管哮喘 2.支气管扩张 进一步检查：1.肺功能检查 2.胸部影像学检查 3.血气分析 4.痰培养 ( T. j: ~& \* q# m: M 治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留（2）抗生素：β内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+ )＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰 , s1 U F# d8 T 肝大＋双下肢水肿=右心衰 1 s% r. F, E& o% _3 } 儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎 鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌 进一步检查：（1）X线胸片（2）胸部CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查 + r( U6 z4 j4 E9 S' z$ a2 k: h 治疗原则：1.抗感染 使用抗生素 2.对症治疗 退热、祛痰等 " W# [: n5 k' L （三）支气管哮喘 # j; v. s9 A1 ^ 青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别诊断：1.心源性哮喘 2.喘息型慢性支气管炎 进一步检查：1.动脉血气 2.胸部X线检查 3.肺功能检查 治疗原则：1.吸氧 2.可静脉应用糖皮质激素 3.支气管舒张剂 4.急性发作控制后综合防治 2 ?3 S9 x& x7 ]- I7 R （四）肺癌 ' _/ f2 p8 T+ O0 d' q* m- I 中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌 - s0 G0 ^' _/ Q: A2 e2 a$ j 鉴别诊断：1.肺炎 2.慢性支气管炎 3.肺结核 6 K; B5 ?$ _( N" T2 ~9 b& X1 X 进一步检查：1.胸部CT 2.纤维支气管镜及活检 3.痰脱落细胞检查，或CEA检测 4.腹部B超 ( o- F2 G! ^. v( p- I 治疗原则：1.手术切除 2.化疗、放疗配合 （五）呼吸衰竭 老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀＋血气=呼吸衰竭 9 V+ K/ e- X; W d8 g0 h' S 1型呼衰 PaO2 < 60 mmHg ) w% \8 v! Y( N: l3 E5 J6 R 2型呼衰 PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg " c) S, n# R1 W- F9 o; u+ _ pH < 7 . 35酸中毒 & [: K; r& D9 V; s/ t pH > 7 . 35碱中毒 5 K7 ~1 J+ `5 u* i% ?& Q3 e 慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病 - C3 R1 |! |5 ^& o$ Y& G0 j) B 进一步检查：1.肺部影像学检查 2.病原学检查 3.中枢N系统评价 4.COPD严重程度评价 8 `3 k; m% y: r 治疗原则：1.呼吸支持2.积极治疗肺部感染 3.解痉、平喘治疗 4.纠正水、电解质平衡及营养支持 . {. o( A/ I. _' _1 h4 k; G （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、肠结核 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核 5 b" I Z' J/ f3 l2 G7 l' T 胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征 结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 0 C8 z( A9 `7 u0 P' G( l; ~" [5 v 胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液 - y' L2 Q# R- W" ^ 肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大 7 T: g, n) r6 d m 心包炎体征： 颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=心包积液 0 l+ d) I- C v1 z" p 心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 : ]: ]5 h9 a+ K" s) i, h$ L 膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛 鉴别诊断： $ `- c n; f/ l) x; H 肺结核：1.肺癌 2.肺炎 3.肺脓肿 4.支气管扩张 . S& A5 U( E2 r. w+ Q: x3 L 结核性胸膜炎：1.干性胸膜炎 2.湿性胸膜炎 3 Z+ m7 `# y1 e$ V ~ 结核性心包炎：1.急性STEMI 2.化脓性心肌炎 3. 限制性心肌病 / D3 g5 M2 j- T, I 肠结核：1.克罗恩（Crohn）病 2.右侧结肠癌 3.阿米巴病或血吸虫肉芽肿 进一步检查： , r) a6 E4 h+ P' `6 o' ?5 D5 y1 V 肺结核：1.影像学检查 2.痰结核菌检查 3.结核菌素试验 4.血清学检查 ( s# e r0 F3 a2 B( ^2 a: y3 p 结核性胸膜炎：1.胸腔积液实验室检查 2.可考虑胸膜组织活检 3.结合的一般检查 . K8 x6 ?0 S4 Y9 N( n( o- e- L1 J 结核性心包炎：1.超声心动图 2.胸部CT 3.心包穿刺和活检 4.结合的相关检查 0 N1 ^2 ]6 ~- v7 D( s9 r& A, v- j 肠结核：1.X线钡剂灌肠检查、肠镜 2.全身结合评价 4 Z* K1 Y( E0 s. f" h 治疗原则： [' N! Q2 ` p6 h; Z2 g 肺结核：1.抗结核化学药物 2.手术治疗 3.对症治疗 结核性胸膜炎：1.预防后发的肺结核，消除症状、防止胸膜粘连 2.胸腔穿刺 3.合理使用皮质激素 , q# n" v4 y) F m4 p3 P 结核性心包炎：1.规范的抗结核治疗 2.考虑性心包切开或剥脱术 : h' I. L! T1 ^$ y% x 肠结核：1.抗结核化学药物 2.手术治疗 3.对症治疗 （七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸） 8 [4 y q0 G8 w# d' {* \1 e1 Y4 o 胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折 胸外伤＋广泛皮下气肿（or握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸 . U Q. }- o7 p: M1 V& Q 胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸） 进一步检查： * Z' I' r4 p W7 _& g 肋骨骨折、气胸、血胸：X线 治疗原则： 肋骨骨折：1.胸壁外固定 2.控制性呼吸机辅助呼吸 3.手术固定肋骨 ; ~. S6 u& c" s H' G J! z 血胸：防止休克，对活动性出血积极止血。1.胸腔引流 2.开胸探查 3.凝固性血胸清除术 ! T" ^- m5 `6 Z* K4 J 气胸：1.小量观察 2.中等量以上胸腔穿刺，闭式胸腔引流术，抗感染 3.张力性：排气减压或开胸 ! q- v$ k0 m1 T& i% p7 z （八）高血压病 - {0 Y4 G; b6 ^8 {5 I 按患者的心血管危险绝对水平分层 ' i5 T# v _6 Z# J# g 劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全 5 J. F: A. ]/ C- C+ E0 P v 颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全 鉴别诊断： ; [( V+ }$ B2 [- X 1.外周大动脉狭窄 2.肾性高血压 3.嗜铬细胞瘤 进一步检查： ) s u3 B8 N7 j. \: b 1.眼底检查 2.尿常规、肾功能、血糖、电解质 3.心脏X线及超声 4.血脂 5.动脉超声（肾、颈、等） 6.双肾及肾上腺超声 4 X, p8 }1 S+ ?6 s. a% O( N 治疗原则： 1.非药物治疗 包括合理膳食、减肥、运动、戒烟 2.降压药物治疗 ：合理选药，终生用药 （九）心律失常 " K- c% b. k8 l8 C( V 青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋E CG ( QRS波室上型＋未见明显P波）=阵发性室上速 5 o# T9 `/ M; m: m1 L 烟碱样(N样)症状:血压升高,肌束震颤,肌无力,麻痹等 鉴别诊断：1.其他药物中毒 2.其他类农药中毒 3.急性脑血管病 4.全身疾病致昏迷 B. I! Z! R4 @8 i' z( i 进一步检查：1.血胆碱酯酶2.血、尿、胃内容物检测有无有机磷农药3.血气分析4.肝肾功能，血糖、血钾钠氯 . v t9 z( e, j0 m7 {/ b+ _; D! ` 治疗原则：1.洗胃、导泻以清除体内毒物2.特效解毒剂：阿托品和解磷定3.对症支持治疗 ) S) h! n) i( K) ` （四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎） $ I! h8 a6 F% w" Z; d3 N0 j 患儿＋发热＋上感＋前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+ )＋脑脊液=化脑（流脑） # u L {+ C( y$ k9 V& ^9 O 鉴别诊断：1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎，金黄色葡萄球菌脑膜炎 肺炎链球菌脑膜炎，脑脊液细菌学检查可鉴别 2.结核性脑膜炎 3.隐球菌性脑膜炎 4.败血症休克型 进一步检查：1.腰椎穿刺 2.血培养 3.X线胸片 4.头颅CT、MRI 治疗原则：1.病原治疗 首选大剂量青霉素 2.对症治疗 降温和降颅压 （四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死） / f; _# f8 K6 Y5 U3 z2 ` 老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍、定位体征=脑出血 g9 H {9 o. f) `/ f0 L 老年患者＋高血压病史＋TIA病史＋偏瘫＋病理征＋CT未见到病灶=脑梗死 2 r( E9 l# } x1 G 鉴别诊断： % l4 A' b7 B+ Q7 U- F# ? 脑出血：脑梗死、蛛网膜下腔出血 3 F3 V& K2 i6 q1 r; l* L 脑梗死：1.脑出血2.颅内占位性病变 + O3 v: |' y5 ]3 }6 U2 N N 进一步检查： & x" x2 w3 q1 o/ }6 c. {8 B 脑出血：1.TCD 2.颈部血管超声 3.复查头颅CT 4.必要时DSA 5.头颅MRI MRA ( M u( f# d3 h$ @7 ~3 }* {( K' A! S 脑梗死：TCD MRA CTA DSA . {; U9 T& ^/ m0 l. ~) p* s 治疗原则： 脑出血：1.一般治疗 维持生命体征，控制感染。2.急性期治疗 脱水降颅压，维持体液和电解质平衡 3.有手术适应症患者考虑手术清除血肿或减压 4.病情稳定后尽早开始康复治疗 1 H) n% J. _& X% a" \3 D0 l 脑梗死：1.一般治疗 维持生命体征，控制血压和血糖2.急性期治疗 溶栓（小于6h）3.抗血小板治疗4.病情稳定后尽早开始康复治疗 5.如有颅内外血管狭窄，考虑动脉内膜剥脱术或支架 （四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿） 脑外伤＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT梭形血肿=硬膜外血肿 ! X* ~2 h6 D6 T% K9 Z2 b* K 鉴别诊断：急性硬膜下血肿 颅内血肿 进一步检查：头颅CT & S6 o% Y9 X* p 治疗原则：急诊开颅清除血肿 （四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌） 5 `- T* U$ W/ K( O/ W 育龄女性＋月经量多＋子宫增大＋贫血＋超声结节=子宫肌瘤 ) b& ^! Y' h9 V: t 早婚＋阴道排液、接触性出血＋宫颈赘生物＋活检=宫颈癌 ) |- j6 }. e8 U# A 老年女性＋盆腔包块＋腹腔积液＋cA125 =盆腔包块，卵巢癌可能性大 鉴别诊断： 子宫肌瘤：1.妊娠子宫2.卵巢肿瘤3.子宫腺肌症及腺肌瘤 " Z' H! V; J6 y5 ^, F 宫颈癌：1.宫颈糜烂、宫颈息肉2.宫颈尖锐湿疣3.其他部位转移癌 4 \. W8 k! C B# q1 Z* E 卵巢癌：1.子宫内膜异位症2.结核性腹膜炎3.卵巢转移性肿瘤 ; A& S* F& L! Z 进一步检查： 5 A- {: ?/ p: c+ o/ i 宫颈癌：胸片、泌尿系超声或造影、盆腔MRI、膀胱镜、直肠镜 卵巢癌：腹腔积液找瘤细胞、全消化道造影、腹腔镜检查、包块活检 8 ^0 a7 O9 g5 S# z* L9 J5 K& p2 S9 \5 D4 ` 治疗原则： 子宫肌瘤：1.子宫切除术 2.肌瘤剥脱术（年轻未婚未生育，肌瘤直径＞4cm） 1 G: I$ ~* g/ G9 t0 { 宫颈癌：1.手术切除2.放疗3.化疗 卵巢癌：1.手术治疗 2.化疗 （四十七）小儿腹泻 0 k& @- S; v p 发热＋蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎 7 n8 @* q+ M: ]: K% W 眼窝深凹陷＋皮肤弹性差＋无尿=重型 [" K3 ~, E/ H% |1 `$ i/ K 血钾＜3.5 mmol/L =低钾血症 鉴别诊断：1.生理性腹泻2.吸收功能障碍3.细菌性痢疾4.坏死性肠炎 进一步检查：1.大便常规、涂片2.大便培养3.血气分析4.血电解质5.腹部X线 # _3 ?4 o+ U3 x 治疗原则：1.饮食疗法 2.纠正脱水酸中毒及电解质紊乱3.控制感染4.微生态疗法5.胃肠黏膜保护剂6.对症处理 / D& e' K. x4 u% D$ |0 X5 O （四十八）营养性维生素D缺乏性询楼病 ' f" a8 a/ x2 P! ~! c; U" ~2 j% ^ 烦躁不安＋肋隔沟＋"O”形腿＋血钙↓＋血磷↓＋碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期） % n: I" ? {& e6 [4 ? 鉴别诊断：1.先天性甲状腺功能低下2.软骨营养不良3.其他原因所致的佝偻病 7 s5 h r+ u$ R7 ^9 h- K 进一步检查：1.血清钙磷2.血清碱性磷酸酶3.25-(OH)2D3 4.骨X线 治疗原则：1.维生素D制剂：口服法 突击疗法 2.钙剂 3.对已有严重骨骼畸形的患儿应加强体格锻炼，严重者手术 # l) U) [; W& z1 O( [ （四十九）小儿常见发疹性疾病 患儿＋突起高热＋热退疹出＋斑丘疹=幼儿急疹 鉴别诊断：1.麻疹2.风疹3.水痘4.猩红热 治疗原则：对症治疗：发热时退热、皮疹出现后防止继发皮肤感染。 （五十）软组织急性化脓性感染 4 g, Q/ `* ?* j+ [% W( f 外伤后＋红肿热痛＋波动感＋出脓=皮下急性蜂窝织炎 |
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