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病史采集答题公式 ; a( b6 m, X5 M/ N0 Q 一．现病史——10分 1． 根据主诉级相关鉴别询问——8分 （1）发病可能的病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）。 （2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）。 （3）相关伴随症状：（如伴头痛、头晕等）。（其他23种症状） （4）发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况。 2． 诊疗经过——2分 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（如血尿便常规、B超、CT等） （2）治疗用药情况及其疗效如何？ 二．既往史——3分 4 F: h& K/ f; d$ n3 k3 ?4 S7 G6 T （1）有无药物过敏史。$ E8 `0 i' n: K5 {& |. x （2）与疾病有关的其他病史:既往患病史、个人史、家族史、外伤手术史，妇女月经、婚育史等。 （3）职业、毒物接触史、疫区居住史。 病例分析答题公式 （一）初步诊断及诊断依据6 A: N( A5 [7 }% o. R 初步诊断：1.主要诊断 2.次要诊断（宁多勿少，如：高血压，低钾血症） 诊断依据：按一般状况、症状、阳性的体征和辅助检查顺序列出。 1.患者为男性，18岁( D! t/ m+ H% ^ 2.主因...就诊3 ] b; W8 V3 m, {' T, R 3.查体：阳性的 4.实验室检查：阳性的 # V- Q- u7 E3 \! U" ]( E （二）鉴别诊断（至少写3个，占分较多，本系统相关疾病） 1. ... .......& \! u* N0 S W8 ?* ^# r 2. ... ....... 3. ... ....... （三）进一步检查（最重要检查写前面） 1.血尿便常规% Q) m* M) D4 C) R 2.影像学检查：X线，CT,bB超，MRI，内镜+ i0 B% l: I8 _- ] 3.血液学检查：肝肾功能，血气分析. N8 X; t0 D: ~6 O 4.心绞痛：心电图、24小时动态心电图，动态监测血清心肌酶 5.脾破裂：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线9 j' E; @) Z2 i8 J0 \5 C! t 6.肿瘤病人拟行化疗：血象、肝肾功能等4 c+ e$ l9 y- C/ i* U; V （四）治疗原则 一般治疗：休息，吸氧，补液纠正水电解质紊乱，营养支持，健康教育，定期治疗。 内科治疗：抗生素治疗等2 N4 P n8 q; Z( T: T! p 外科治疗：手术处理 对症治疗：吸氧，祛痰，解痉平喘，糖皮质激素应用等 支持治疗：如成分输血。$ i3 i1 v$ ]$ ?7 ~0 @ 中医中药治疗：辨证论治。 (一)慢性阻塞性肺疾病 8 \: u) G! j# V; ]2 J9 @ 分级：轻度FEV1 ≥80％ 中度50％≤FEV1＜80％ 重度 30％-50％ 极重度30％ 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 " v$ i2 l9 Z( {9 b 桶状胸＋过清音=肺气肿 + S+ H' p$ B9 T% C 老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD ! m! b/ n5 l; R4 ]' q 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 9 I: W6 B2 ^) l, }8 k! a% o 鉴别诊断：1.支气管哮喘 2.支气管扩张 * M/ D# G( a% y$ k m 进一步检查：1.肺功能检查 2.胸部影像学检查 3.血气分析 4.痰培养 5 f) `: o* p' Q. K& X% h$ [! X 治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留（2）抗生素：β内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素 （二）肺炎 ) n$ ^; Q1 F# R A) f 青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+ )＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 : \* N# x- @0 \1 i$ \/ D 儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎 鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌 进一步检查：（1）X线胸片（2）胸部CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查 治疗原则：1.抗感染 使用抗生素 2.对症治疗 退热、祛痰等 4 r6 s$ G+ p n4 ?% I# z3 m3 \ （三）支气管哮喘 青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别诊断：1.心源性哮喘 2.喘息型慢性支气管炎 进一步检查：1.动脉血气 2.胸部X线检查 3.肺功能检查 治疗原则：1.吸氧 2.可静脉应用糖皮质激素 3.支气管舒张剂 4.急性发作控制后综合防治 # v& E9 Y1 [3 f( B: ] （四）肺癌 中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌 ' l$ k& @* B, {5 G- S* q 鉴别诊断：1.肺炎 2.慢性支气管炎 3.肺结核 2 u8 ^0 P7 ?2 i9 Q+ q% X( s, i1 o 进一步检查：1.胸部CT 2.纤维支气管镜及活检 3.痰脱落细胞检查，或CEA检测 4.腹部B超 治疗原则：1.手术切除 2.化疗、放疗配合 （五）呼吸衰竭 + `. b' l/ T' b8 ~6 E: M0 E; p3 R 老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀＋血气=呼吸衰竭 1型呼衰 PaO2 < 60 mmHg 2型呼衰 PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg : ~: r/ i& F) u' ]5 T pH < 7 . 35酸中毒 pH > 7 . 35碱中毒 " T7 G2 k3 m4 z1 Q' V 慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病 进一步检查：1.肺部影像学检查 2.病原学检查 3.中枢N系统评价 4.COPD严重程度评价 z w" c$ ?( C9 X- O 治疗原则：1.呼吸支持2.积极治疗肺部感染 3.解痉、平喘治疗 4.纠正水、电解质平衡及营养支持 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、肠结核 $ [. J4 ~" f" l 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核 ' t3 `7 q7 R' s+ ] 胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征 8 ^) h7 K6 h/ X 结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液 # Z0 H( s$ G' j/ _ 肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征： 颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=心包积液 心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛 0 Q. g* l, P0 h# Y' D 鉴别诊断： 肺结核：1.肺癌 2.肺炎 3.肺脓肿 4.支气管扩张 结核性胸膜炎：1.干性胸膜炎 2.湿性胸膜炎 结核性心包炎：1.急性STEMI 2.化脓性心肌炎 3. 限制性心肌病 肠结核：1.克罗恩（Crohn）病 2.右侧结肠癌 3.阿米巴病或血吸虫肉芽肿 进一步检查： # W8 {3 O/ ^8 u& z 肺结核：1.影像学检查 2.痰结核菌检查 3.结核菌素试验 4.血清学检查 结核性胸膜炎：1.胸腔积液实验室检查 2.可考虑胸膜组织活检 3.结合的一般检查 结核性心包炎：1.超声心动图 2.胸部CT 3.心包穿刺和活检 4.结合的相关检查 肠结核：1.X线钡剂灌肠检查、肠镜 2.全身结合评价 治疗原则： % `, B; }2 E7 ~, @ y% N6 N9 y 肺结核：1.抗结核化学药物 2.手术治疗 3.对症治疗 结核性胸膜炎：1.预防后发的肺结核，消除症状、防止胸膜粘连 2.胸腔穿刺 3.合理使用皮质激素 . ?* }( _0 P' c6 E2 y% I 结核性心包炎：1.规范的抗结核治疗 2.考虑性心包切开或剥脱术 - a7 R8 G5 ^7 K* F! o% @ 肠结核：1.抗结核化学药物 2.手术治疗 3.对症治疗 ) \9 ?( X* o/ U! ~' `' X% E( G% G （七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸） 4 c: d5 T( i! Z$ N9 K 胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折 " |0 ?, H- P+ N6 N/ B 胸外伤＋广泛皮下气肿（or握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸 % E. }( {# u) q/ Q 胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸） & p3 C3 i& B* K) i1 i6 I, h7 } ~ 进一步检查： 肋骨骨折、气胸、血胸：X线 治疗原则： ' v/ M$ c4 p) \8 l* ^* b9 K 肋骨骨折：1.胸壁外固定 2.控制性呼吸机辅助呼吸 3.手术固定肋骨 血胸：防止休克，对活动性出血积极止血。1.胸腔引流 2.开胸探查 3.凝固性血胸清除术 气胸：1.小量观察 2.中等量以上胸腔穿刺，闭式胸腔引流术，抗感染 3.张力性：排气减压或开胸 （八）高血压病 ; R! j' p/ m) J& Z 按患者的心血管危险绝对水平分层 劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全 颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全 鉴别诊断： & m$ D+ m' M; o0 T X. F( v 1.外周大动脉狭窄 2.肾性高血压 3.嗜铬细胞瘤 进一步检查： " r2 j1 A, r- t9 Z4 q& k) _ 1.眼底检查 2.尿常规、肾功能、血糖、电解质 3.心脏X线及超声 4.血脂 5.动脉超声（肾、颈、等） 6.双肾及肾上腺超声 ; w6 k1 C! y7 B' E 治疗原则： 1.非药物治疗 包括合理膳食、减肥、运动、戒烟 2.降压药物治疗 ：合理选药，终生用药 （九）心律失常 % b1 [: g) |& e% g7 W/ ^; g 青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋E CG ( QRS波室上型＋未见明显P波）=阵发性室上速 & i7 H! n }+ M% B1 N8 M* ~ 烟碱样(N样)症状:血压升高,肌束震颤,肌无力,麻痹等 鉴别诊断：1.其他药物中毒 2.其他类农药中毒 3.急性脑血管病 4.全身疾病致昏迷 ' u: B2 c7 d, k5 u1 j+ E 进一步检查：1.血胆碱酯酶2.血、尿、胃内容物检测有无有机磷农药3.血气分析4.肝肾功能，血糖、血钾钠氯 ) B( F2 j* k; l' g& m 治疗原则：1.洗胃、导泻以清除体内毒物2.特效解毒剂：阿托品和解磷定3.对症支持治疗 （四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎） ' A# G) E T' P$ y$ O( r 患儿＋发热＋上感＋前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+ )＋脑脊液=化脑（流脑） 鉴别诊断：1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎，金黄色葡萄球菌脑膜炎 肺炎链球菌脑膜炎，脑脊液细菌学检查可鉴别 2.结核性脑膜炎 3.隐球菌性脑膜炎 4.败血症休克型 0 I# `, z0 g/ `2 I# Z- | 进一步检查：1.腰椎穿刺 2.血培养 3.X线胸片 4.头颅CT、MRI 治疗原则：1.病原治疗 首选大剂量青霉素 2.对症治疗 降温和降颅压 （四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死） 2 c) t) L% l2 K7 V3 Z 老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍、定位体征=脑出血 $ O7 l, a" r3 z$ x2 \0 s/ d 老年患者＋高血压病史＋TIA病史＋偏瘫＋病理征＋CT未见到病灶=脑梗死 4 n7 D" a' _: l u8 J 鉴别诊断： * S; D8 Z- _! ] 脑出血：脑梗死、蛛网膜下腔出血 脑梗死：1.脑出血2.颅内占位性病变 , t% D6 K7 i: d: ]9 ^; l) C 进一步检查： 脑出血：1.TCD 2.颈部血管超声 3.复查头颅CT 4.必要时DSA 5.头颅MRI MRA 脑梗死：TCD MRA CTA DSA 5 U* X# w1 F5 X! |, ^% U, _6 V 治疗原则： 脑出血：1.一般治疗 维持生命体征，控制感染。2.急性期治疗 脱水降颅压，维持体液和电解质平衡 3.有手术适应症患者考虑手术清除血肿或减压 4.病情稳定后尽早开始康复治疗 2 Q) y# u! g$ R5 Z m" G% Q 脑梗死：1.一般治疗 维持生命体征，控制血压和血糖2.急性期治疗 溶栓（小于6h）3.抗血小板治疗4.病情稳定后尽早开始康复治疗 5.如有颅内外血管狭窄，考虑动脉内膜剥脱术或支架 （四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿） 9 E3 t1 i R8 ]1 o, q6 g; N! t 脑外伤＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT梭形血肿=硬膜外血肿 鉴别诊断：急性硬膜下血肿 颅内血肿 进一步检查：头颅CT 治疗原则：急诊开颅清除血肿 （四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌） ( ?% E6 W0 `7 d2 v+ F: p2 T: w+ ~( V 育龄女性＋月经量多＋子宫增大＋贫血＋超声结节=子宫肌瘤 1 n9 m$ s4 G" T! ?# i$ E 早婚＋阴道排液、接触性出血＋宫颈赘生物＋活检=宫颈癌 老年女性＋盆腔包块＋腹腔积液＋cA125 =盆腔包块，卵巢癌可能性大 / p2 S! r; y2 w {' F$ n" z 鉴别诊断： 子宫肌瘤：1.妊娠子宫2.卵巢肿瘤3.子宫腺肌症及腺肌瘤 宫颈癌：1.宫颈糜烂、宫颈息肉2.宫颈尖锐湿疣3.其他部位转移癌 % Q5 Z* n4 x* L( f J; f& u2 [0 u6 s 卵巢癌：1.子宫内膜异位症2.结核性腹膜炎3.卵巢转移性肿瘤 C3 I. t A# r k- I, n) Z 进一步检查： 2 P- g+ C& R: H( _! J3 ^# b1 @' K 宫颈癌：胸片、泌尿系超声或造影、盆腔MRI、膀胱镜、直肠镜 卵巢癌：腹腔积液找瘤细胞、全消化道造影、腹腔镜检查、包块活检 治疗原则： 子宫肌瘤：1.子宫切除术 2.肌瘤剥脱术（年轻未婚未生育，肌瘤直径＞4cm） 宫颈癌：1.手术切除2.放疗3.化疗 2 |9 s, [6 c* L8 k! Y- s 卵巢癌：1.手术治疗 2.化疗 6 Z) X( f+ r3 k8 L$ P （四十七）小儿腹泻 ) ~( _* g; J: w5 |+ n$ F 发热＋蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎 ( h# V! v4 n" w6 L: f$ g 眼窝深凹陷＋皮肤弹性差＋无尿=重型 血钾＜3.5 mmol/L =低钾血症 鉴别诊断：1.生理性腹泻2.吸收功能障碍3.细菌性痢疾4.坏死性肠炎 ! l8 h X% s. h, F Q 进一步检查：1.大便常规、涂片2.大便培养3.血气分析4.血电解质5.腹部X线 治疗原则：1.饮食疗法 2.纠正脱水酸中毒及电解质紊乱3.控制感染4.微生态疗法5.胃肠黏膜保护剂6.对症处理 （四十八）营养性维生素D缺乏性询楼病 + S& E* X; N% y: |+ V 烦躁不安＋肋隔沟＋"O”形腿＋血钙↓＋血磷↓＋碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期） 鉴别诊断：1.先天性甲状腺功能低下2.软骨营养不良3.其他原因所致的佝偻病 $ F" M1 ^5 T' G 进一步检查：1.血清钙磷2.血清碱性磷酸酶3.25-(OH)2D3 4.骨X线 $ @4 d* ?9 |' O! p5 {! j 治疗原则：1.维生素D制剂：口服法 突击疗法 2.钙剂 3.对已有严重骨骼畸形的患儿应加强体格锻炼，严重者手术 4 O# ^/ i# E% Q$ J3 c （四十九）小儿常见发疹性疾病 ' Y& u9 W: `3 ^0 K6 m8 O 患儿＋突起高热＋热退疹出＋斑丘疹=幼儿急疹 鉴别诊断：1.麻疹2.风疹3.水痘4.猩红热 治疗原则：对症治疗：发热时退热、皮疹出现后防止继发皮肤感染。 , I: U8 r8 ~2 x% R" k （五十）软组织急性化脓性感染 外伤后＋红肿热痛＋波动感＋出脓=皮下急性蜂窝织炎 |
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