|
中年女咳嗽、咳痰、咯血1年余 病例 患者女性，48岁，无诱因出现咳嗽、咳痰、咯血1年余。咳铁锈色痰、轻度胸闷不适、乏力、纳差，无发热、盗汗、胸痛、关节肿痛、心悸、呼吸困难等症状。疑为继发性肺结核，四联抗结核治疗7个月无效。患者仍咳铁锈色痰，体重下降10kg。 【入院检查】一般状况尚可，消瘦，血压105/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，左上肺可闻及中小水泡音。 【实验室检查】白蛋白23~26g/L，总蛋白45~62g/L。白细胞3.0×109/L，淋巴细胞0.367，血红蛋白80g/L，血小板172×109/L。红细胞沉降率103mm/1h。痰找抗酸杆菌3次均阴性。 免疫组化：抗核抗体、抗干燥综合征抗体A(SSA)、抗双链DNA抗体（ds-DNA)、抗干燥综合征抗体B(SSB)、抗红斑狼疮抗体（Sm)、抗可溶性核糖核蛋白抗体（RNP)、抗可溶性核蛋白抗体（ENA)抗平滑肌抗体、抗微粒体抗体、抗线粒体抗体、抗心肌细胞抗体、抗胃壁细胞抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等均阴性。 IgE26kU/L、IgG4.26~5.28g/L、IgA0.68g/L、IgM14.2~20.0g/L。 蛋白电泳示：IgM-K型单克隆异常增生。 血铁蛋白、叶酸、维生素B12含量均正常。 胸片、肺CT示：双肺上叶可见斑片状阴影，蜂窝状改变，可见支气管气像征，纵隔无肿大淋巴结。 纤维支气管镜（纤支镜）检查:可见管壁鹅卵石样改变，第2次纤支镜未见肿瘤细胞。 病理检查示：呼吸道上皮黏膜慢性炎症伴轻度急性炎症。 灌洗液细胞分类：巨噬细胞0.46，淋巴细胞0.54。 活检：经皮肺穿刺活检可见间质内灶性淋巴样细胞积聚，3次病理检查均未见淀粉样变特征。 腹部B超示：肝脾增大，肾脏未见异常，肾功能及尿常规正常，尿本周蛋白阴性，血钙正常。 骨髓细胞学检查：缺铁性贫血改变，未见大量异常浆细胞增生。 全身骨扫描示：未见骨质破坏。 止血药治疗无效，补充铁剂贫血不能纠正，肺部病变进行性发展，补充白蛋白及血浆患者血白蛋白仍不能升至正常，体重持续下降，IgM进行性增高。 【思考与分析】 1．本病例特点有哪些? 2．最可能的诊断为何种疾病? 有何依据？需要与哪些疾病进行鉴别诊断? 3．您会如何安排治疗? 4治疗方法 |
评分
收藏
转播
QQ好友
QQ空间
新浪微博
复制链接
|
本帖最后由 魏乐妮响 于 2014-5-26 07:52 编辑 咳铁锈色痰出现在两种疾病，1最常见于大叶性肺炎，2少见于肺吸虫病。X片支持以上两种疾病的诊断，血象及病程治疗过程不支持大叶肺炎的诊断，如果血象中出现嗜酸性粒细胞增高对肺吸虫的诊断将更加有利。免疫组给排除了风湿免疫性疾病的可能，骨髓检查排除了骨髓瘤（本周蛋白阴性）、巨球蛋白血症的可能；支气镜及病程出现了七个月排除肺癌；管壁鹅卵石样改变（克隆病征象），及免疫球蛋白M增高说明体内存在强的免疫反应及现症感染，（人体最强的免疫反应是寄生虫疾病）；抗结核治疗七个月无效、多次痰培养阴性可以排除肺结核；呼吸道克隆病的诊断需要与肺吸虫病相鉴别，肺内非干酷性肉芽肿坏死形成炎症样改变；进一步检查嗜酸性粒细胞、免疫检查特异性抗体排除肺吸虫感染（肺内嗜酸性粒细胞肉芽肿坏死炎症样改变）、黑热病导致的免疫球蛋白异常增高血症。首选柳氮磺胺吡啶，及激素治疗。如嗜酸性粒细胞增高，治疗改为吡喹酮。如是黑热病，治疗用锑刘。 |
评分
|
本帖最后由 绿州胡杨 于 2014-5-26 21:21 编辑 昨天看了楼主的这篇文章不错的病例，在回复之前也同时看了魏乐妮响版主的高论。先说说自己的看法， 本患者女性，年纪接近50岁，以咳嗽咳血伴铁锈色痰一年余来诊，我们不看化验单，首先考虑或急性或慢性肺部炎症，当然了结核也是寒性炎症哈。或者风心病所致。但是转念一想。发病一年余，治疗所用的各种抗炎药物估计得要用车来拉。基于这一点，在第一感觉上排除了心肺所致的基础病变； 继续看下去，声明一点，有些辅检确实难，通过查阅八版诊断学255页和411页，略略的感觉像是个浆细胞疾病，查阅八版本科602页，有了一点眉目。 本例患者总结一下相关症状体征及其辅检；咳嗽、咳痰、咯血1年余。咳铁锈色痰、胸闷不适、乏力、纳差，消瘦，双肺呼吸音粗，左上肺可闻及中小水泡音。 IgE26kU/L、IgG4.26~5.28g/L、IgA0.68g/L、IgM14.2~20.0g/L。 蛋白电泳示：IgM-K型单克隆异常增生。血铁蛋白、叶酸、维生素B12含量均正常。胸片、肺CT示：双肺上叶可见斑片状阴影，蜂窝状改变，可见支气管气像征，纵隔无肿大淋巴结。纤维支气管镜（纤支镜）检查:可见管壁鹅卵石样改变，第2次纤支镜未见肿瘤细胞。病理检查示：呼吸道上皮黏膜慢性炎症伴轻度急性炎症。灌洗液细胞分类：巨噬细胞0.46，淋巴细胞0.54。上诉辅检说明患者M蛋白异常增高多见于多发性骨髓瘤，和巨球蛋白血症。他们两个怎么鉴别，我一次查阅了本科学。呵呵，能力差只能看书了。上面的鉴别诊断和诊断依据都有，也符合楼主的辅检。 最有可能的诊断；浆细胞病 继发性左肺上叶间质性肺病 巨球蛋白血症待查； 单克隆免疫球蛋白血症待查 至于依据上述已经发表，主要是M蛋白持续性高，血中浆细胞淋巴细胞持续性增高，无骨质破坏，骨髓中无大量浆细胞增高，一般小于10%。以及继发性炎症等。 鉴别诊断；各种肺炎；肺结核；癌症，血液病。多发性骨髓瘤。 诊断出治疗水到渠成1，巨球蛋白血症第二次国际专题研讨会把烷化剂（如苯丁酸氮芥），核苷类似物及单克隆抗体美罗华作为巨球蛋白血症初治的理想选择。特别强调在选择一线治疗时要根据是否存在血细胞减少、是否需要尽快地控制疾病，年龄及是否要自体移植个体化选择药物，若需自体移植，就要慎用烷化剂或核苷类似物。【治疗来自百度】 |
评分
|
说实话，这不是咱村医能解决的。为了学习，分享一下别人的诊断和治疗。 【诊断】根据上述资料综合分析除外继发性肺结核及其它肺部疾病，因IgM不明原因异常增高，考虑系原发性巨球蛋白血症。 【治疗】给予环磷酰胺、长春新碱、泼尼松联合方案（COP方案）治疗1个疗程后，患者咳嗽、咳痰、咯血症状完全消失，自觉乏力症状消失，食欲改善，血白蛋白在2周内由26g/L升至31g/L，白细胞由治疗前的3.0×109/L升至4.2×109/L，IgM由20.0g/L降至9.5g/L，血红蛋白由80g/L升至94g/L。个月后复查胸片示：双上肺阴影吸收。 【讨论】 原发性巨球蛋白血症是一种B淋巴细胞单克隆恶性增生性疾患，以骨髓和淋巴结内淋巴样浆细胞浸润，血清中出现大量单克隆IgM为特征。一般认为血清中单克隆IgM>10g/L，淋巴样浆细胞浸润，无骨质破坏是诊断本病的主要依据。 本病临床表现以咳嗽、咳痰和咯血为主要症状，且患者肺内病变明显，在较长时间内未能考虑到巨球蛋白血症，最后因排除了许多疾病后才考虑到本病可能。该病治疗上多给予烷化剂加糖皮质激素或M2方案治疗，或辅以血浆置换等方法。本患者应用COP方案治疗后近期疗效显著，咳嗽、咯血症状消失，2个月后复查胸片显示，双上肺斑片状阴影完全吸收。 |
评分
|
你好，专业组成员的确需要认真回帖，这是最基本的原则，但是也请理解，每个人来到基层医生网都是为了学习，都是在业余时间参与讨论，那么回帖内容或多或少，大家理解万岁，专业组是为了督促大家进行专业讨论，我们欢迎更多的朋友申请加入专业组！ 另外，楼主你的帖子非常精彩，感谢你提供病历讨论，但是，根据基层医生网的加分原则，非原创内容一般是不加专业积分的，还请理解！如果这篇帖子属于楼主的原创内容，请跟帖说明，我们将核实后及时给你补上专业积分！话说回来，积分不是目的，通过讨论学习到有用的知识才是最重要的，对吧，哈！ |
|
本帖最后由 帮主 于 2014-5-26 20:59 编辑 关于这个病例发表个人看法，欢迎同仁朋友们讨论。 1.诊断：特发性肺含铁血黄素沉着症 2.诊断依据：<1>、咳嗽，咳铁锈色痰1年； <2>、抗结核治疗7个月无效； <3>、发病以来，体重下降10kg； <4>、hb80g/L,ESR103mm/1h,IgM增高，骨髓细胞学检查缺铁性贫血表现； <5>、一般治疗无效。 3.鉴别诊断：和肺结核，支气管扩张，系统性红斑狼疮的肺出血，Goodpast ure综合征相鉴别 4.治疗：<1>、一般治疗——休息，吸氧，预防感冒； <2>、药物治疗：糖皮质激素，免疫抑制剂，血浆置换，体内铁剂置换，对症治疗。 综述：1.本病特点：病因不明，咳血，肺出血，咳铁锈色痰，肺部侵润，继发性缺铁性贫血 2.诊断思路：咳血咳铁锈色痰，最常见于大叶性肺炎，其实质是肺炎的红色肝变期肺泡内红细胞发生溶解，血红蛋白中的铁元素释放到肺泡液中随痰液咳出体外呈现为铁锈色，从这个发病机理来判断，有哪些疾病可以造成肺泡内出血，这样诊断就不难了。 咳血与咳铁锈色痰二者区别，咳血是指新鲜血液随呼吸道分泌物排出体外，红细胞形态正常细胞膜完整血红蛋白无损失。 咳铁锈色痰是肺泡内出血停留时间长，红细胞膜破坏血红蛋白释放到肺泡液中，其中铁元素随呼吸道分泌物排出体外，呈现暗红色的痰液。 |
){kind=link}