咳嗽２个月，间歇发热、胸痛、咯血１月

患儿男，１０岁，因咳嗽２个月，间歇发热、胸痛、咯血１月余入院。
２个月前患儿无诱因出现咳嗽、以阵发性干咳为主，时有痰中带血丝，无喘息，予“止咳药”口服，症状无减轻，并逐渐加重。１个多月前出现发热、最高体温３９℃～４０℃，伴左侧持续性胸痛、咳嗽和深吸气时加重，无放射痛。当地医院予红霉素抗炎治疗１周，症状明显减轻，好转出院。１０天前，患儿又出现发热、咳嗽和胸痛，性质同前，胸痛转到右侧，仍有痰中带血丝，偶有心慌及胸闷，无呼吸困难。当地医院给予“头孢曲松”治疗无效，以“肺炎性质待查”转入我院。
既往史：患儿有“先天性心脏病，室间隔缺损”史，于３岁时行“室间隔缺损”修补术，术后杂音消失，于８岁时体检又发现心脏杂音。
入院查体：Ｔ：３８℃，Ｐ：１０５次／分，体重２５ｋｇ，双肺呼吸音稍粗，左右对称，右侧脊柱旁深吸气末可闻及少许罗音。心律齐，心脏听诊在左侧第４～５肋间可闻及Ⅲ／６级收缩期杂音，杂音性质可随体位变化，左侧第２肋间可闻及第２心音分裂。腹平软，肝脾肋下未及。神经系统检查无异常。
入院时实验室检查：ＷＢＣ：１２．４×１０９／Ｌ，Ｎ ７９％，Ｌ ２１％，ＨＢ１４７ｇ／Ｌ，ＰＬＴ３２８×１０９／Ｌ。ＣＲＰ：２０５ ｍｇ／Ｌ。ＰＰＤ５Ｕ（－）。血生化和血气分析正常。凝血三项：ＰＴ、ＡＰＴＴ正常高限。，ＦＩＢ：４．８１ｇ／Ｌ稍增高 血培养多次阴性。血Ｉｇ系列、ＣＤ系列均正常。心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，ＳＴ改变，心房扩大.
X线胸片1 入院时(病程2个月时)右肺门外及左下肺心缘旁可见片影,左上肺纹理乱 右肺门著明,心影丰满
X线胸片 2 (病程67天时) 右肺门增浓,边缘模糊,左肺纹理粗乱下肺纹理模糊
请分析一下 1 可能的诊断及诊断依据
2 鉴别诊断

[ 本帖最后由 文殊兰 于 2008-1-11 14:16 编辑 ]

1、本患者应用抗生素治疗有效
2、患儿有“先天性心脏病，室间隔缺损”史，于３岁时行“室间隔缺损”修补术，术后杂音消失，于８岁时体检又发现心脏杂音。
3、反复高热
4、心脏听诊在左侧第４～５肋间可闻及Ⅲ／６级收缩期杂音，杂音性质可随体位变化，左侧第２肋间可闻及第２心音分裂。
初步考虑 感染性心内膜炎
1、双肺呼吸音稍粗，左右对称，右侧脊柱旁深吸气末可闻及少许罗音。
2、
ＷＢＣ：１２．４×１０９／Ｌ，Ｎ ７９％，Ｌ ２１％，ＨＢ１４７ｇ／Ｌ，ＰＬＴ３２８×１０９／Ｌ。ＣＲＰ：２０５ ｍｇ／Ｌ。ＰＰＤ５Ｕ（－）。血生化和血气分析正常。凝血三项：ＰＴ、ＡＰＴＴ正常高限。
3、X线胸片1 入院时(病程2个月时)右肺门外及左下肺心缘旁可见片影,左上肺纹理乱 右肺门著明,心影丰满
X线胸片 2 (病程67天时) 右肺门增浓,边缘模糊,左肺纹理粗乱下肺纹理模糊
初步诊断
心脏瓣膜性疾病引发栓子脱落导致肺栓塞？
因为化验检查区于正常、排除 肺结核、

分析：
1.7年前做过室间隔修补术， 2年前又发现有杂音，
2. 2 个月前干咳，用药效果差， 并逐渐加重，1个多月后， 有发热，红霉素抗炎治疗１周，症状明显减轻，好转出院，１０天前，症状又出现， 用头曲效果差，说明是反复感染。
3.患儿的体征：
肺部-----双肺呼吸音稍粗，左右对称，右侧脊柱旁深吸气末可闻及少许罗音， 考虑肺部有炎症。什么类型的炎症？
心脏-----心脏听诊在左侧第４～５肋间可闻及Ⅲ／６级收缩期杂音，杂音性质可随体位变化，----------考虑心脏器质性病变，室间隔缺损？房间隔缺损？
4.辅助检查：ＷＢＣ：１２．４×１０９／Ｌ，Ｎ ７９％，ＣＲＰ：２０５ ｍｇ／Ｌ提示炎症。
心电图：不完全性右束支传导阻滞，ＳＴ改变，心房扩大.------是否为房间隔缺损？
5.体重２５ｋｇ， 偏瘦，发育不良？

诊断：
1.肺炎。
2.还有先心存在（搞不清了，我学习！）

感染性心包炎。不太成熟的意见，有血培养的话最好。做个心B超

该患儿病情特点为：
①有基础心脏病史?
②有心内膜损害证据
③全身感染表现
④出现咳嗽、胸痛、咯血等呼吸系统表现，胸痛部位多变，胸片示胸部片影多发，变化快
⑤抗炎治疗有效。虽然血培养阴性，但感染性心内膜炎可确诊。患儿同时出现呼吸系统表现，胸片有浸润阴影，最初考虑肺炎，且应用抗炎治疗有效。但是不久就发现，在持续抗炎治疗下，肺部阴影多变，原有浸润影刚有吸收好转，另一部位又出现新的浸润影，伴有高热胸痛等临床症状的恶化，用单纯肺炎难以解释。于是考虑患儿肺部症状是否与其心脏病变有关，即用“一元论”观点来解释整个疾病。由于感染性心内膜炎，三尖瓣的赘生物有脱落进入肺循环的危险，故做了Ｄ－二聚体检查（５００ μｇ～１０００ μｇ／ｍｌ），明显升高，提示体内可能存在血栓性疾病。
鉴别诊断
１）合并普通细菌或病毒性肺炎：患儿在２个月期间出现４次不同部位的肺炎，而免疫功能检查正常，临床不支持，基本可排除。
（２）嗜酸细胞性肺炎：该病的Ｘ线胸片特征为云雾状斑片影，呈游走性，可于短期内消失及另一部位复发，应考虑。但本患儿未出现血嗜酸细胞增多，临床无哮喘样发作，对抗炎治疗效果好，均不支持该病。
（３）结核：支气管内膜结核可出现咳嗽、咯血，但患儿无结核中毒症状，ＰＰＤ皮试（－），无结核接触史，胸片表现不符合肺结核，故可排除。
（４）其他可引起咳嗽、咯血的疾病：如支气管扩张症、特发性肺含铁血黄素沉着症等，从病程及胸部ＣＴ结果可基本排除。
（５）肺栓塞：感染性心内膜炎，尤其是右心瓣膜上的赘生物可脱落进入肺动脉引起局部的肺栓塞，由于是感染性栓子，故可引起栓塞部位继发感染，若赘生物反复脱落，则可引起反复肺栓塞及肺部继发感染。本患儿有基础心脏病史和三尖瓣赘生物，临床出现反复肺部感染的症状，血Ｄ－二聚体升高，胸片呈变化的多部位浸润影，抗炎治疗有效。。故本病例肺栓塞诊断成立。
这个病例是转来的!

[ 本帖最后由 文殊兰 于 2008-1-16 18:49 编辑 ]