西医病例帖（第十期）

第十期录用1[病例] 有惊有险----腹痛、恶心呕吐约一小时
作者：帮主
帖子地址：http://www.jcys120.com/thread-566305-1-3.html

今天凌晨三点多钟接诊了一例病人，当时情况如下：

患者男性 45岁
主诉:腹痛、恶心呕吐约一小时。
现病史:，于昨天晚上饮用白酒约二两，于今晨两点钟出现腹痛可以忍受，随后伴有恶心呕吐，吐出物为昨天晚上进食的食物，吐后腹痛不能缓解，共吐了两次量不祥，腹痛持续不缓解，不向其他地方放射.

既往史:平时体健，偶然饮酒少许，未曾出现过腹痛反酸等情况；
个人史、家族史、婚姻生育史: 均无特殊可记。

查体：表情痛苦扶入诊室，查体合作自动体位，头面颈部无异常，胸部无畸形气管居中，肺部触叩听正常，心脏望触叩听均无异常；腹部望诊无异常，剑突下有轻微压痛无反跳痛，肝脾胆囊无异常，叩听无异常；其他系统检查均正常。

治疗过程：让病人到社区服务站查心电图，血淀粉酶均正常，服务站大夫开处方如下：
1.生理盐水250ML加奥美拉唑40MG；
2.10％葡萄糖250ML＋VitB60.2十kcl5ml，让病人到我诊所按方输液治疗，病人再次来了后告诉腹痛比刚才明显加重，不能忍受也无明显恶心呕吐，这时我突然想起一个病，马上让病人转入市医院治疗，

各位同仁你们看后能诊断这个病人是什么病，如何鉴别，又如何治疗，不妨发表各自高见。


杏琳一方
急性胰腺炎？

一个懒好人
胰腺炎但是淀粉酶正常
肠梗阻应该是呕吐剧烈
胃十二指肠穿孔应该有板状腹现象
其它急腹症都不太像，有没有外伤史
难道是胃十二指肠穿孔？也不对，患者没有溃疡病史，还是怀疑急性胰腺炎

基层医者158
诊断：急性胃穿孔
患者突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。
胃肠道穿孔的主要X线表现是气腹即腹膜腔内出现游离气体。如病情允许，立位透视并转动体位观察，此时往往能显示膈下新月形的游离气体的存在，因为气体总是具有浮游到腹腔最高处去的倾向，确定了膈下游离气体后，应即时照片以供临床参考。胃穿孔的严重之处在于穿孔之后大量胃肠液流入腹腔，引起化学性或细菌性腹膜炎以及中毒性休克等，如不及时抢救可危及生命。
无腹膜炎发生的小穿孔，可采用保守疗法，禁食，放置鼻胃管抽吸胃内容物，输液补充水与电解质，应用抗菌药物预防腹腔继发感染。
饱餐后穿孔，常有弥漫性腹膜炎，需在6~12小时内进行急诊手术。慢性穿孔，进展较缓慢，穿孔至毗邻脏器可引起粘连和瘘管，亦常需外科手术治疗。
该病应予急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎相互鉴别。个人见解而已。

明星
诊断；急性心肌梗塞
不典型心梗有时疼痛会出现在上腹部，常发生在安静状态，常伴有频繁恶性呕吐等胃肠症状。心电图这是正常但不代表几小时后会正常。
鉴别诊断；与胃穿孔，急性胰腺炎相鉴别。
治疗。最好住院治疗。

时光吹老少年
1.急性肠梗阻
腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可见液气平面。
2.急性胰腺炎
临床以急性上腹痛、疼痛向背部、胁部放射，恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。血清（胰）淀粉酶在起病后6～12小时开始升高
3.心肌梗死
有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常
4.消化性溃疡急性穿孔
有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，剧烈腹痛，一般为持续性。疼痛很快扩散全腹，腹肌紧张，应该有板状腹。肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等，可资鉴别。


shu
腹部软还是硬？听诊呢？
初步诊断：1.急性胰腺炎？2，消化性溃疡急性穿孔？结合一下B超，

huangzhudong
急性胃穿孔，心梗？


lananting
患者凌晨三点发病，初步诊断：急性胆囊炎？急性胰腺炎？~~~综上所述各诊断依据尚未完善，只能凭各位同仁经验初诊。期待楼主的佳讯。。。

朱妍
难道是个胆道蛔虫病？但疼痛特点不像期待答案

真人无奈
除了呕吐、腹痛证状严重，体征轻微考虑疼痛不在消化系统，根据现有病史考虑是否肾绞痛？

Raul0015
泌尿系结石？

检查218
那我猜是急性心肌梗死

帮主
后来将病人送往市人民医院，当时急诊查心电图和心肌酶谱均正常，按心绞痛处理腹痛不能缓解，大约到早上9点钟ECG提示前壁下壁广泛心肌梗死，随后化验心肌酶谱增高，两天后转入上级医院做冠状动脉造影和植入人工支架，达到临床治愈。
本例病人得到启示：
1.遇到病人应该详细询问病史，细致体格检查，这一点对于基层医务人员来说是很重要的；
2.对于由相同症状和体征，但是可以有不同疾病引起的病人，尤其要注意鉴别诊断，不能先入为主，这样可能造成诊断错误；
3.在没有十分把握的情况下，尽量不要实验性用药，这样医疗风险太大，尤其是现在医患关系十分紧张状况下，更要注意；
4.平时要注意知识的积累，遇到病人时一定要多问几个为什么，不能是发热就是感冒，腹痛就是胃肠炎，头昏头晕就是高血压，脑供血不足……。

真人无奈
这个“心电图正常”也太有迷惑性了。心肌梗死怎么也在心电图上有所显示。早期的缺血性改变还是能够看得到，如果早期干预可以避免冠脉事件。

帮主
AMI早期不一定都会有ECG的异常表现，只有心肌细胞受到损伤，细胞膜跨膜电位出现异常时，ECG才有可能描述出来。

M2BZ
"腹痛明显加重不能忍受,无明显恶心呕吐."这个要注意的。

yimeng2233
看来不能完全依赖心电图及心肌酶，如果当时做心脏彩超会有帮助吗？
帮主点评 心脏彩超主要用于心脏瓣膜病，先心病等，对于早期AMI没有应用的价值，除非左冠状动脉梗死影响到左心室心肌功能，出现心肌的反常运动，这时应用彩超可能有诊断价值。

绿州胡杨
说几句马后炮，这个病例看了几遍，限于没有理清当时患者发病的时间逻辑和辅检，就没回复。在这种情况下去下一个诊断还不如说是去猜病。
最有说服力的辅检也没能上传，这就无形中减少了这个病例的含金量。就是发病前前后后的心电图，一个正常心电图的诊断就能否了心梗？心电图诊断心梗的意义也不是一年两年了，这可是无数心电人科研的结晶。一个下正常心电图的诊断和一个大致正常心电图的诊断差异有多大。天地之差。
绿州胡杨 19:11:01
有惊有险----腹痛、恶心呕吐约一小时
http://www.jcys120.com/forum.php ... &fromuid=106947
真人无奈 19:19:26
10％葡萄糖250ML＋VitB60.2十kcl5ml，这个氯化钾浓度也太高了吧。
喜欢 19:21:51
5ML不高的
中医---宝命堂主 19:22:09
葡萄糖250ml加氯化钾5mla双击查看原图
喜欢 19:22:11
应该是KCL的L打错了
喜欢 19:22:22
没有分清大小写
基层医者158 19:22:52
是5ml
真人无奈 19:24:56
双击查看原图看错了
基层医者15819:25:27
我觉得加5ml浓度不高呀
真人无奈 19:26:09
除了呕吐、腹痛证状严重，体征轻微考虑疼痛不在消化系统，根据现有病史考虑是否肾绞痛？
绿州胡杨 19:28:54
考虑腹疼待查
绿州胡杨 19:29:20
没什么症状和体征，就是在猜
中医---宝命堂主 19:30:20
猜也是理性思维啊双击查看原图
绿州胡杨
时间逻辑模糊，严重的影响到淀粉酶的结果
中医---宝命堂主 19:34:46
是滴
绿州胡杨 19:35:36
如果范围是在6小时内那没什么意义
中医---宝命堂主19:35:46
昨晚猛的一看淀粉酶结果未必符合真实病情
绿州胡杨19:35:56
超过6小时，那就不好说了
中医---宝命堂主19:36:09
说得很是真理
绿州胡杨 19:36:38
看了四遍，没敢回帖
中医---宝命堂主 19:36:51
胡总不愧是高手

绿州胡杨19:38:32
不过下壁梗和急性胰腺炎有可能
喜欢 19:39:00
考虑坏死性胰腺炎
绿州胡杨 19:39:03
但也是猜的蒙的，没依据
喜欢(429065330) 19:39:15
猜的
真人无奈 19:39:47
连个血压都没有测，
绿州胡杨 19:40:46
血钙也没有
喜欢 19:48:45
赞成这个
绿州胡杨 19:49:28
我也是蒙的，没依据
喜欢19:49:56
还是有依据的，至少在我们基层
喜欢19:50:20
在没有实验室诊断的前提下
绿州胡杨19:51:42
腹部望诊无异常，剑突下有轻微压痛无反跳痛，肝脾胆囊无异常，叩听无异常；其他系统检查均正常。
喜欢 19:52:08
因为急腹症的阳性症状不明显，所以要考虑心梗
绿州胡杨 19:52:17
怎么解释肠鸣音呢？正常？还是异常
真人无奈19:52:19
急性心梗呕吐怎么解释？
中医---宝命堂主 19:52:41
整体反应啊
绿州胡杨 19:52:57
心钠素的释放直接刺激膈肌
中医---宝命堂主 19:53:11
任何疾病的整体反映都可能有呕吐
喜欢19:53:15
下壁心梗可以引起呕吐

绿州胡杨 19:54:44
不过又是正常心电图，疑惑了
讨论时间2014-04-08
绿州胡杨 19:55:15
治疗过程：让病人到社区服务站查心电图，血淀粉酶均正常，
真人无奈 19:55:36
是心电图正常，
中医---宝命堂主 19:55:47
心更心电图阳性率是多少
中医---宝命堂主 19:56:06
有很多做不出来的
绿州胡杨 19:56:29
那可不是
绿州胡杨19:57:04
只要有1+1的现象就是心梗
绿州胡杨(715262231) 19:57:25
临床，心电，心肌酶
喜欢(429065330) 19:57:30
1+1是什么？
中医---宝命堂主 19:57:40
有好多心梗死前心电图都做不出
中医---宝命堂主 19:57:58
三项有两项啊
绿州胡杨) 19:58:10
临床加心电； 临床加心肌酶， 心电图加心肌酶
喜欢19:58:55
知道了
绿州胡杨19:59:24
超级性期也是有变化的
喜欢20:25:35
消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。
绿州胡杨 21:28:38
这种病太罕见，如果我是接诊医生，我是想不到这样的病

第十期录用2[暂短性意识丧失三分钟伴二便失禁----作者绿州胡杨
http://www.jcys120.com/forum.php ... 6165&fromuid=106947
暂短性意识丧失三分钟伴二便失禁
患者男54岁，本村人，职业；农民，该患者于今天上午九点钟左右在自家庭院内进行劳作时自觉周身乏力，出现极度的眩晕，随后眼前发黑摔倒在地，摔倒后无抽搐、无肌紧张、家人当即发现其摔倒，前去呼救。呼之不应，并发现患者大小便失禁，慌忙抬入屋中进行换洗，打电话让我出诊；当我赶到时，患者已醒来，【家人估计晕厥时间大概在三分钟左右】自述当时感到胸闷、随之周身软弱，眼前天旋地转，自后的事情不能想起。清醒后，感胸闷，头晕头痛，无眩晕、头痛呈胀痛无明显具体位置。无恶心无呕吐、无呼吸困难。
查体；体温 36.4度 呼吸20次/分 脉搏35次/分 血压60/30mmhg
查；面色灰暗，懒言少语，语气微弱、言带呻吟，语言逻辑思维正常，头枕部可见因摔倒后形成的血肿直径约1.5cm*1.5cm，额纹对称存在，双瞳孔等大正圆，直径4mm，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，叩诊清音；心音低钝，略不齐，35次/分，心浊音界大小正常，腹平软，各脏器压痛点未见异常，肝颈静脉逆流症阴性，生理反射存在，病理反射未引出。四肢末梢发凉。
十分钟后再次测心率53次/分 血压80/50mmhg
既往史；自述去年发作过一次，高血压病5年，间断服药不规律。
初诊；晕厥
阿--斯综合征？
犹豫了一会，阿托品未予肌注，嘱其转诊
请大家分析一下病例特点，诊断与治疗。

红色太阳
患者 男 54岁，短暂性意识丧失3分钟伴二便失禁；进行劳作时自觉周身乏力，出现极度的眩晕，随后眼前发黑摔倒在地，摔倒后无抽搐、无肌紧张、家人当即发现其摔倒，前去呼救。呼之不应，并发现患者大小便失禁，自述当时感到胸闷、随之周身软弱，眼前天旋地转，自后的事情不能想起。清醒后，感胸闷，头晕头痛，无眩晕、头痛呈胀痛无明显具体位置。无恶心无呕吐、无呼吸困难。查体；体温 36.4度 呼吸20次/分 脉搏35次/分 血压60/30mmhg
查；面色灰暗，懒言少语，语气微弱、言带呻吟，语言逻辑思维正常，头枕部可见因摔倒后形成的血肿直径约1.5cm*1.5cm，额纹对称存在，双瞳孔等大正圆，直径4mm，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，叩诊清音；心音低钝，略不齐，35次/分，心浊音界大小正常，腹平软，各脏器压痛点未见异常，肝颈静脉逆流症阴性，生理反射存在，病理反射未引出。四肢末梢发凉。 十分钟后再次测心率53次/分 血压80/50mmhg
既往史；自述去年发作过一次，高血压病5年，间断服药不规律。
初诊；晕厥待查：病窦综合症？
辅助检查：心电图检查，固有心率测定
治疗给予阿托品，必要异丙肾慢滴。经济好行双腔起搏器。
这种病号对于我们应该转走为上策。但应心中有底。支持你。

不爱数学爱几何
54岁中老年人，既往高血压病史，突然暂短性意识丧失三分钟伴二便失禁，患者已醒来，【家人估计晕厥时间大概在三分钟左右】自述当时感到胸闷、随之周身软弱，眼前天旋地转，自后的事情不能想起。清醒后，感胸闷，头晕头痛，无眩晕、头痛呈胀痛无明显具体位置。 血压60/30mmhg心音低钝，略不齐，35次/分，这些让人怀疑是心源性晕厥（心源性脑缺血综合征）突然发作的严重缓慢性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起。
诊断：心源性脑缺血综合征
鉴别诊断：短暂性脑供血不足 直立性低血压 癫痫小发作 癔症
进一步检查：心电图 动态心电图
治疗：一般这种晕厥多见于器质性心脏病者，l老年人伴有心动过缓者居多，少数也见于正常人。
晕厥当时应立即将病人置于头低足高位，使脑部血供充分将病人的衣服纽扣解松，头转向一侧以免舌头后倒堵塞气道
病因治疗： 明确心源性晕厥的病因后，应针对病因治疗，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，改善心肌缺血等治疗。大多数病人的晕厥呈自限性和良性过程。
暂时用药：可以暂时用心动过速的药物：阿托品 异丙肾上腺素，不过在基层还是转上级医院为好。
由于时间有点仓促回复的不好请见谅，这只是我的个人意见！

宝命堂主
从临床医学综合病例整体依情况进行具体分析。还是属于一个心愿性晕厥（阿斯综合症）的可能性最大。至于其原发疾病的确定需要详细的辅助检查结果为依据。
初步诊断:
1.晕厥待查？
2.心源性休克早期
3.缺血心脏病
4.心律失常
5.原发性高血压.
建议进行心电图、心肌酶、心脏彩超、动态心电图更检查以确定原发疾病的诊断。
处理：作为乡医条件不足，最好转诊上级医院。暂时可给予阿托品、多巴胺、或多巴酚丁胺等药物。有条件者给于吸氧。
中医诊断:厥证--气厥---阳气暴脱
辩证分析：患者年老体衰，肾气自衰，久病及心，心肾阳气虚衰，自此因为体力劳力较重（“劳则气耗”“阳气者，烦劳则张”），使心肾阳气更进一步耗损，而引发心阳暴脱之厥证。“阴阳气不相顺接，便为厥。”
治法：温阳益气固脱。
方剂：四逆汤合芪附汤加减。
处方：炮附子30红参30干姜30炙黄芪60炙甘草10单位克，三剂。
用法：日一剂文火久煎频频服用。
调护：卧床休息，注意保暖。忌食生冷油腻。
针灸：内关、关元、足三里、神阙、素髎。
操作：素髎穴重刺激，内关、足三里用补法，神阙、关元重灸。


16wjb

1、该病例特点：无中枢神经系统症状和体征，无癫痫病史，仅有短暂的脑缺血意识丧失和低心率病史。
2、诊断：A 病态窦房节综合征--阿斯综合征？病窦应该有病史支持，夜间迷走神经张力增高，心率下降明显，应该做24小时动态心电图，监测最快和最慢心率，从而判断窦房结功能，或者做阿托品试验。B 颈椎病-椎动脉供血不足引起的短暂性脑缺血，我曾经测血压时判断一个病人心跳过慢，数心率39次每分钟，从而诊断病态窦房节综合征要求病人到县医院检查，结果说是颈椎病引起的心动过缓，考虑可能是短暂性脑缺血引起中枢神经系统反射性调节心率所致。
3、治疗：以前几位说的很好，我也就不说了。

编辑；绿州胡杨

第十期录用3[恶心，呕吐2小时（死亡病例探讨）
http://www.jcys120.com/forum.php ... 4821&fromuid=106947
作者 ---心静如水f
患者；女，82岁，体瘦150,cm，50kg
主诉；恶心，呕吐2小时。
现病史；患者因食冷奶制品后出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无腹泻，不含胆汁。呕吐后感觉寒冷，坐不稳，伴右胸部隐痛，呈持续性钝痛。面色惨白，四肢发冷。舌淡苔白。脉像，迟缓。遂呼我诊治。
既往史；高血压冠心病4年，平常服用。辛伐他丁，卡托普利，硝心痛，拜阿斯匹林，倍他乐克，病情稳定，4年靠服用这些药维持生命。
T;36.2 R18 P 50 BP;120/65mmhg
患者神志清晰，面色发白，伸舌具中，额文对称，颈淋巴结活动度好，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓对称，肺部听诊无干湿罗音。心胀；心前区无陇起或凹陷，心律整齐，第一心音低钝，心率；50次每分，心尖搏动在左锁骨中线内。上腹无压痛，肝脾未及，全腹无压痛，神经系统；生理反射存在，病理征未引出。肛门外生殖器未查。
初步考虑；1急性胃炎。2冠心病，。3高血压病。
治疗；口服；庆大霉素8万tidpo
西米替丁0.2
中药给于；吴于20党参20生姜大枣
冠心病，高血压病继续服药控制。
患者于3天后感到明显不能进食，又呼我，查血压100/60mmhg，舌苔退，双肺上野可闻及湿罗音。呼吸加快，心率78次每分。到此，我因去省城办事，推荐到县医院住院治疗。3天后患者死亡。感到吃惊。如果我再接诊治疗患者会不会同样结果？


不爱数学爱几何
82岁高龄，出现恶心呕吐，呕吐后感觉寒冷，坐不稳，伴右胸部隐痛，呈持续性钝痛。面色惨白，四肢发冷 ，心率50次。不能排除心梗的可能性。加之恶心呕吐，不能进食酸碱平衡失调，电解质紊乱，会诱发心力衰竭。

16wjb
1 恶心，呕吐应该立即停用阿司匹林（0.1g的阿司匹林已经刺激胃了）血小板的活力停用2-3天影响不大。
2 血压120/65,心率50，立即停用倍他乐克，严防心肌供血灌注不足。
3 庆大霉素不要和西咪替丁联用可以导致呼吸肌麻痹。
该患者死亡原因要考虑多器官功能衰竭。

阿特巴拉的医生
高龄病人，同时有多基础病存在，病人免疫力，耐疾病的抵抗力都很差，所以治部更要仔细。初步考虑；1急性胃炎。2冠心病，3高血压病--没有太多疑问（因为没有相应的辅助性检查）但治疗存在缺陷，治疗；口服；庆大霉素8万tidpo 西米替丁0.2--这是很不对的，82岁的人，庆大霉素绝对是禁用的，不以为口服庆大霉素就不会吸收入血液中，口服吸收率为3%，其次庆大霉素有抑制呼吸作用，所该病人是不能用庆大的。（我用庆大年龄一般20-45岁，人的肾脏20-30岁是功能最佳，35岁开始下降15%，50岁肾功能只有高峰时的75%，65岁时只有50%），西米替丁0.2，是多少次呢？是一次还是3次？，4次？还有率只有50次，这时肯定要停倍了乐克了（低于60次的心率最好不要用倍他乐克），这个病人最要防的是心肌梗塞，保证足够的心脑肾等重要器官的血液灌注，所以这个病人最好早点输液最佳，如果让我首诊1、建议病人去医院检查，如果确实不愿意去（讲清利害关系），处理：林格液500ml ivgtt 0.9%NS150ml+头孢曲松钠3.0 ivgtt 5%GS250+丹参20 ivgtt ,(补液根据病人尿量多少而定),停用倍他乐克,口服胃复安 5MG tid 雷尼替丁150mg bid 丹参滴丸10粒 tid 果胶铋 2粒 TID, 2天观察疗效,效果不好必须走.

gw
根据此人病史我判断，患者年龄82岁患高血压，冠心病，因食冷奶后恶心呕吐引起电解质纹乱，诱发冠心病心绞痛发作不排除心梗，最后导致心力衰竭合并肺部感染而死亡。因为初诊时患者右胸部隐痛，呈持续钝痛，面色苍白等症状，据此可判断冠心病心绞痛发作不排除心梗。后因用药三天后出现血压降低，心律加快，肺部听珍出现罗音，据此可判断最后导致心力衰竭合并肺部感染而死亡。以上这是我个人的愚见，希望同仁多加指导，互相交流。

编辑；绿州胡杨

第十期录用4[ 咳嗽10天加重伴喘息气促3天
作者： 浪子回头
http://www.jcys120.com/thread-591581-1-1.html
患儿，男，1岁，因“咳嗽10天加重伴喘息气促3天”入院。
现病史：10天前“感冒”后出现咳嗽、咳痰，有痰不易咳出，伴喉间痰鸣，病初有发热，在当地卫生院治疗（具体用药不详），体温降至正常，咳嗽稍减轻。3天前咳嗽加重，伴喘息气促，口唇发绀，经吸氧后缓解，故来院进一步诊治。入院症见：咳嗽频作，有痰不易咳出，喘息气促，喉间痰鸣，纳差，二便正常。
既往史：平素感冒后易出现痰多及喉间痰鸣情况。
查体：体温36.2°，脉搏160次，呼吸32次，双肺呼吸音粗，可及明显喘鸣音及湿罗音，腹平软无压痛，肝脾未及肿大，下肢不肿。
辅助检查：胸片：支气管炎。血常规：WBC11.08*109/L，N60.2%，CRP正常。
初步诊断：支气管肺炎。
治疗：头孢曲松、阿奇霉素注射液抗感染，甲基强的松龙抗炎解痉平喘，糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松雾化吸入，经治疗2天后咳嗽稍减轻，但喘息气促缓解不明显，听诊两肺喘鸣音还是很明显，当时想建议患儿转至县妇保院，因那里有布地奈德、特布他林雾化液，而我院只有糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松这些传统的雾化液，但是转念一想，何不再坚持两天再看，第2天再查房时患儿喘息气促明显缓解，听诊两肺痰鸣音及喘鸣音明显减少，后渐减甲基强的松龙量病情好转出院，出院10天后回访病情未再复发。
体会：在没有很好的雾化的条件下，用甲基强的松龙静脉滴注效果也不错。
附：甲基强的松龙用法用量：一般2-4mg/kg/次，每12小时1次。记得进修时听呼吸科的老师说过，激素用了就用大量，短期大量应用，效果好，且该药半衰期短，副作用较地塞米松小（唯一缺点是价格比较贵）。注意不能骤然停药，否则可能导致病情反弹。

由于我的帖大家不好修改，故只能提供链接，大家帮忙编辑一下，先谢谢了
内科
第十期录用12 内科
头晕头痛20分钟，抽搐昏迷5分钟
http://www.jcys120.com/forum.php ... 5846&fromuid=117948

第十期录用13 皮肤科
比较厉害的隐翅虫皮炎一例
http://www.jcys120.com/forum.php ... 3616&fromuid=117948

第十期录用14 我的妊娠恶阻临床治疗随想
作者 阿龙军哥

http://www.jcys120.com/forum.php ... 5611&fromuid=117948
妊娠恶阻是临床的常见病、多发病。比起西药的禁食和营养支持治疗效果还不错，往往服药就见效。《中医妇医科学》讲的证型在此不谈了，我想补充几点看法，供同道参考。

妊娠恶阻的病机：
妊娠后，胎气上逆，胃失和降，

妊娠恶阻治法：
1.初病可以桂枝汤调阴阳，和脾胃。

2.妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。
干姜 人参 半夏 生姜
方义：干姜治寒，人参补虚，半夏、生姜治痰散逆也。
治法：胃虚寒饮，浊气上逆。
讨论：凡呕吐不止，并伴有口干不渴，或渴喜热饮，头眩心悸，舌淡苔白滑，脉弦或细滑等兼症的，用之最为适宜。

3.我在临床中遇妊娠呕吐不止，查无明显寒热征象，属胎气上逆，胃失和降的，都是六君子汤加砂仁、黄芩，一般三剂。回访无有不愈的。
处方：党参20克 白术15克 茯苓10克 炙甘草8克 半夏12克 陈皮10 克 黄芩6克 砂仁6克。三剂，水煎温服，日两次。
按：加黄芩的理由是，一是黄芩具有清热安胎之功，二是出自《内经》病机十九条：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”而且剂量偏小。加砂仁也是为安胎，止呕吐。


第十期录用15 茶余饭后
感恩的心
作者 78013
http://www.jcys120.com/forum.php ... 5582&fromuid=117948
第一期的电子书面世了，发表前心里坎坷不安，生怕不是大家喜欢的模式，现在悬着的心终于可以放下来了。谢谢大家这么支持基网，这么的抬爱给予我夸奖，说实话我电脑知识很匮乏，去年3月份还只会浏览网页打字像蜗牛，想发表一个主题需要耗费一个下午的时间慢慢的敲打，经过在基网一年多的磨练，今天居然能够制作出电子书了，这些都离不开基网给我的锻炼，感谢基层医生网，感谢jcys120给我的技术指导，也感谢精心提供病例素材的编委们，感谢你们让我的的生活增添光彩。生活就是这样的，只要你真心付出行动，只要你努力的追求自己的目标，生活总会回赠你。
人生路上我们要感谢的太多太多。感谢出生平凡，让自己懂得生活的艰辛，于是更加珍惜今天每一天。感谢才智不高，学业未及硕士，于是才有一个男人敢娶回自己，未落得个终身待嫁，才能享受为人妻，为人母的快乐。感谢未嫁得成功人士，未嫁入名门望族，于是才可以远离功名利禄，才有一个温馨与快乐的幸福之家，才有一家三口为着一顿美食同谋同劳的快乐，才有暮色降临一家三口围坐在一起共进晚餐的幸福，才有和孩子一起成长的享受，操场上与孩子嬉戏的放纵和疯奔的自由。 感谢丈夫平凡的不能再平凡，便没有老公常年奔波在外的寂寞和偶闻老公外遇的尴尬与无奈，也没有咀嚼人生沉浮冷暖的炎凉与辛酸。
感谢不富有，于是生活中总有那么一份追求和获得后的快慰，才有为着生计奔波的充实，却没有亲情友情爱情疏离的孤寂和落寞。 感谢“敌人”,从对方的这面镜子中，我及时发现失误和过失，避免犯更大的错误，在不断的发现和改变中壮大自己，“止谤莫如自修”。 感谢错误，从他人和自己的错误中，能得到明智的启迪，避免重蹈覆辙。 感谢身负病痛，于是更加珍视生命之宝贵，从不给自己留下透支生命的遗憾和悔恨。 感谢心历伤痛，泪水流过的双眼更加明亮洞悉，鲜血淌过的心更加坚强，坚强的心更加成熟宽容。
感谢帮助过自己的朋友，是你们让我的的生命里程的每一天都充满阳光，是你们让我平凡的人生，也能活出其美丽的光泽来。即使青春不再，超越无望，心怀平常心，乃人生之法宝；心存感恩，乃人生之财富也。

第十期录用16 外科
基层常见病诊治交流之十一------慢性腰腿痛的治疗
http://www.jcys120.com/forum.php ... 0574&fromuid=117948
作者 白先生
在基层，慢性腰腿痛的患者应该常常遇到，其病因病机主要有肌肉劳损、腰椎骨、关节疾患、风湿类风湿、坐骨神经类等所引起。此类疾病常是迁延不愈、极易复发。
治疗上有按摩推拿、针灸等理疗，也有外用内服的中医药治疗以及常见的西医药物治疗，可为五花八门、各具特色。各位同仁在治疗慢性腰腿痛方面都有那些心得和经验，不妨交流讨论一下，互相学习、借鉴，共同提高!
希望大家跟帖，以实例的形式，发表您的治疗方法及心得体会！

济南医生
由于时间的关系，我就不拽文字了。理疗我一般采用手法放松配合拔罐， 舒筋活血（通则不痛嘛）主要手法就是腰腿痛三板法，手法在半小时左右。 拔罐5---15分钟，结束后病号都有不同程度的好转，有效率大约75%吧。 有几个病号在第一天理疗后回到家出现了疼痛加重的情况，但休息一晚后也都见到了效果。 病情比较重的病号我会建议他理疗的同时配合输液， 当然轻点的病号主动要求输液我更是求之不得了。
常用方有以下几种1抗生素消炎 2脱水 一般用甘露醇静滴或高糖静推或是大量的激素（大量的激素也可起到脱水消除神经根水肿的作用）3活血药物 4酌情用一些止疼药（我最常用654--2静滴）。

mjw2008
楼上的老师治疗的挺全面啊，我一般是以口服腰痛宁，录唑沙宗等药物，肌注野木瓜注射液，效果也可以，期待高手！

菩提树
打字太慢就写写治疗方法吧：压痛点封闭曲安奈德+B12+利多卡因。
口服氯唑沙宗，芬必得等一些非甾体药。
急性的静点甘露醇加地米。希望大家多提宝贵意见

DIANDIAN
我对于急性期的腰腿疼，一般主要是输液治疗。
主要是针对，腰间盘压迫神经
1. 甘露醇250ml
2. 5/糖250ml
丹参16ml
vc 2g

365日夜
腰腿痛病是腰部以下的肌肉组织疼痛，伴有一侧或两则下肢痛的症状，为综合症。
我来说说较为典型的腰椎间盘突出症
他的病因
1退行性变性为主要病因，随着年龄的增长，发病率越来越高。
2损伤
3遗传因素也占到一定得比例
4妊娠 由于生理的变化导致盆腔 下腰部肌肉组织松弛 充血 而致使增加椎间盘受损。
症状
腰痛 ：在局部有压痛 明显者还会有叩击痛。腿痛或说坐骨神经痛。患者常以腿痛就诊的比较多。
患者常出现，腰部活动受限，不能耐受劳动，甚至出现固定体位（总是半弯着腰）。做直腿抬高试验时或弯腰时出现腿部有牵拉感觉或疼痛受限。
做CT 或MRI 可明确诊断
治疗
我总是在患者明确诊断后进行以下治疗
单纯腰椎间盘突出症（不伴有椎管狭窄）
1卧床休息是关键（比较轻的患者休息后可缓解）
2药物及外用治疗（我常选 1腰痛宁胶囊 5粒 每晚一次 黄酒兑服 2双氯灭痛 50MG 日三次 饭后 3腺苷B12 0.5MG 日三次 B1 10MG 日一次 3外用膏药 有条件可用 太极神贴 我常用雪莲风湿骨痛贴 7天一次 间隔两天 5贴为一疗程 还有椎间盘专用膏药）
3牵引 （我的牵引床是自制的 专用的太贵了 哈哈）至少一个月 前3—5天为水肿期疼痛会加剧。
4针灸 （我常选三焦俞 肾俞 足三里 环跳 委中 和阿是穴 效果还不错）
5局部封闭
常用曲安奈德 0.5MG 2%利多3ML B12 0.5MG 行硬膜外注射 10天一次 3次为一疗程。
就这么多拉 看看大家的吧。

一正痛消
在基层腰腿痛病号确实不少，一般常见于劳动损伤，肌肉或骨关节疾病，治疗这方面的病症有一过程，一般都是按疗程治疗，方法很多。我一般用针灸推拿疗法，配合药物口服或输液，另配合TDP神灯辐射。口服药物常用腰痛宁 腰息痛 舒筋活血片 三七伤等等，这方面大家差不多。至于针灸要视病情而定，酌情选穴。在我的治疗过程中，我认为用温针灸治疗效果比较好，在针柄上加上艾柱点燃即可。我觉得比电麻仪效果好，因为此病因受凉诱因的最多。


白先生
对于腰间盘突出引起的腰痛患者，我一般常用治疗方
地米2ml 利多卡因2ml压痛点局部封闭
5%GS400ML
红花 15ml
5%GS250ML
V-C 2.0
对于坐骨神经痛引起的腰腿痛患者，口服药在止痛药的基础上加用伸筋丹、银杏叶片等。
症状重者在以上两组液体基础上加一组5%GS250ml 灯盏花素 20mg

一般就是口服加静点，见效快、疗效好、收益高

编辑 心常平



第十期录用17 儿科
一例腹腔淋巴结炎的诊治
http://www.jcys120.com/forum.php ... 7611&fromuid=117948

发作性咳嗽、咳痰4年加重半气短7天
第十期录用5[ 作者：365日夜
http://www.jcys120.com/thread-71609-1-1.html
患者男性35岁，从事装修工作10余年，家族中无特殊。
主诉：发作性咳嗽、咳痰4年加重半呼吸困难7天就诊。
患者4年前出现频繁剧烈咳嗽、咳痰（白色泡沫样），咳嗽性质为阵发性、发作性，持续时间长短不等，咳嗽严重时伴有胸闷气短，平卧、弯腰饱餐后加重。当时就医多处诊治（具体不详）效果欠佳，每年发作两三次，每次发作后持续2个月或更久，未因渐愈。7天前下雨后无事与朋友喝酒后而再次发病，咳嗽，咳痰较剧烈，持续时间较长。发作时伴有胸闷气短就诊卫生院，经检查X线提示支气管炎，给菌必治，细辛脑，氨茶碱治疗5天无缓解，两天前抗生素更换为阿奇后患者自感胸闷加重，停药后且有减轻的感觉自行出院，回家后症状依旧来诊。
自发病以来饮食查，睡眠尚可，咳嗽发作时伴有胸闷、头痛、咽喉痛、腹壁疼痛及二便增多现象，无畏寒发热，无夜间盗汗，无烧心等。
查体：T 36.9度 P 75次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 神清语利，消瘦，坐位，查体尚合作，全身粘膜未见黄染，未触及肿大淋巴结，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，伸舌居中，咽部充血，扁桃体无肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在哮鸣音，平卧后哮鸣音增多明显，心律规整，心率75次/分，心脏各瓣膜未闻及杂音，全腹壁触痛、压痛，上腹部明显，双下肢无浮肿，病理反射未引出。
病例讨论内容：
1 本病的病例特点？
2 给你的印象及诊断？
3 需要与那些疾病相鉴别？
4 需要完善那些辅助检查？
5 如何下手处理？
参与讨论最好以加密200分的形式跟帖，以防影响他人思路，讨论时间两周，两周后全部解密！（已经解密，请大家继续关注！）
声明：好久没有发帖，可能病例中存在一些出入，还望广大会员及时提出以便完善，我们讨论的目的是想提高会员积极性、开阔会员思维视野的同时相互学习，提高知识水平，共同进步！

linyu116

1，本病特点：1）青年男性，35岁。
2）有反复发作咳嗽咳痰，每年发作两三次，每次发作持继两个月以上。
3）体查，双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在哮鸣音
4）X线提示支气管炎，抗生素治疗效果欠佳。
2，初步诊断：肺结核
3，鉴别诊断：1）慢性支气管炎 2）肺浓肿 3）支扩 4）肺炎
4，进一步检查：1）痰液检查，2）胸部CT，3）痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测
5，治疗：正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能。

揶卤，党

1 本病的病例特点:
患者男性35岁，从事装修工作10余年。患者4年前出现频繁剧烈咳嗽、咳痰（白色泡沫样），咳嗽性质为阵发性、发作性，持续时间长短不等，咳嗽严重时伴有胸闷气短，平卧、弯腰饱餐后加重。当时就医多处诊治（具体不详）效果欠佳，每年发作两三次，每次发作后持续2个月或更久，未因渐愈。7天前下雨后无事与朋友喝酒后而再次发病，咳嗽，咳痰较剧烈，持续时间较长。经检查X线提示支气管炎，给菌必治，细辛脑，氨茶碱治疗5天无缓解，两天前抗生素更换为阿奇后患者自感胸闷加重。查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在哮鸣音，平卧后哮鸣音增多明显，心律规整，心率75次/分，心脏各瓣膜未闻及杂音，全腹壁触痛、压痛，上腹部明显，双下肢无浮肿，病理反射未引出。
2 印象及诊断：
（1）装修工人，有密切接触刺激性气味的可能（2）临床症状和病史：反复发作性胸闷气短、咳嗽、咳痰和右肺可闻哮鸣音
初步诊断：过敏性哮喘
3 需要与那些疾病相鉴别：
喘息性支气管炎、心源性哮喘、肺嗜酸粒细胞浸润症、气道梗阻
4 需要完善那些辅助检查：
三大常规、心电图、胸透、痰液检查、血气分析、肺功能检查、致敏原皮肤试验
5 处理：
（1）首先让其离开装修的行业，转换工作或者休养接受治疗
（2）糖皮质激素治疗：强的松全身应用或吸入二丙酸倍氯松
(3)舒喘灵吸入
（4）脱敏治疗


cool

一，本病例特点，
咳嗽咳痰伴气喘，每年发病2-3次，每次发作持续2个月，连续4年，装修工作10年（长期接触灰尘等刺激物}
X线提示支气管炎
二，诊断
COPD急性发作
三鉴别诊断
1尘肺【X线常有结节阴影】
2，支气管哮喘{以发作性哮喘为主要症状，双肺满布哮鸣音缓解后可无症状】
3，支气管扩张【一般有咯血史，可伴杵状指】
4，肺癌，【刺激性咳嗽，咳脓痰常伴痰血，X线检查可发现块状或结节状阴影】
5，肺结核【午后低热，盗汗，乏力，消瘦，咯血，】

四，辅助检查
血常规，看有无细菌感染，痰液涂片及培养，根据药敏试验选用抗生素
肺功能检查，了解病人病变程度
五，治疗
0.9%NS250ml,氨苄西林【皮试】4.0g,bid,控制感染，个人用药感觉氨苄对呼吸道效果很好
氨溴索30mg100ml，qd,,喘定0.75g5%GS250ml,qd,化痰平喘
酮替芬，1#bid
气喘还可沙丁胺醇气雾剂外用
嘱咐患者戒烟戒酒，注意保暖，加强锻炼增强体质预防感冒，
换个工作，远离粉尘以免再刺激气管，不行就带防尘口罩。

海阔天空958

病例特点：频繁剧烈咳嗽、咳痰（白色泡沫样），咳嗽性质为阵发性、发作性，持续时间长短不等，咳嗽严重时伴有胸闷气短。工作性质（对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用，引起肺纤维组织增生，损害肺清除功能），年龄特点（中年）
印像与诊断：慢性支气管炎（具备慢支的咳痰喘炎四大主症特点）
鉴别：与肺结核，支气管哮喘，支气管扩张，支气管肺癌相别。
检查：如全胸片，CT，血常规等等。
治疗：1.、去除病因，达到改善病情或根治的目的。
2、左氧氟沙星0.2*100ML、5%GS250+钠青800万+氨苄青5克、5%GS250+VK1或VK3（因氨茶碱无效）急性期每天两次。口服化痰药，喘息严重可使用激素类药。
3、缓解期可小剂量维持用药。

笑笑

1 本病的病例特点:从事装修工作10余年,咳嗽、咳痰4年,咳嗽性质为阵发性、发作性，持续时间长短不等，咳嗽严重时伴有胸闷气短，平卧、弯腰饱餐后加重,每年发作两三次，每次发作后持续2个月或更久.
2 给我的印象是过敏性支气管哮喘，诊断：支气管哮喘
3 需要与那些疾病相鉴别肺结核 肺癌 支气管扩张 支气管炎)
4 需要完善那些辅助检查：胸片 CT 结核菌素试验 血常规
5 如何下手处理：首先脱离现在的工作环境，抗炎抗过敏吸氧以及对症治疗。

一心向善


此病的病例特点是从事装修工作10余年，
根据病例介绍，给我的第一印象就是：过敏性支气管炎，伴哮喘，
因为患者长期从事装修工作，受外界环境因素，刺激性食物的影响容易诱发，
而咳嗽是阵发性、发作性剧烈咳嗽，持续时间较长，使用抗生素效果不明显，
需要与慢性支气管炎、胃食道返流诱发的咳嗽、后鼻孔滴漏综合症，肺结核等
相鉴别，需要完善气道反应性测定、肺功能、纤维支气管镜等辅助检查，
治疗以避免过敏原的接触，吸入糖皮质激素进行抗炎治疗，应用支气管扩张剂
等对症处理。个人愚见。

llinmf

一、本病特点:
1.患者年轻 从事装修工作10余年
2. 4年前出现频繁剧烈咳嗽、咳痰，咳嗽性质为阵发性、发作性，持续时间长短不等，咳嗽严重时伴有胸闷气短。每年发作两三次，每次发作后持续2个月或更久。
3.双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在哮鸣音。
4.经检查X线提示支气管炎，给菌必治、阿奇等抗生素治疗无效。
二、初步诊断：支气管哮喘
三、鉴别诊断：1、肺结核 2、支扩 3、肺炎 4.支气管炎 5.肺癌
四、进一步辅助检查：1.胸片 2.胸部CT 3.结核菌素皮内试验（OT） 4.血常规 红细胞沉降率（ESR、血沉）
如何下手处理：1.首先脱离现在的工作环境
2. 控制发作：解痉、抗炎抗过敏、祛痰和止咳及对症治疗


sxmz

病例特点：

1、男性，35岁，从事装修工作十余年，有粉尘、油漆等过敏物质密切接触。

2、主诉，发作性咳嗽、咳痰4年，加重伴呼吸困难7天。

3、患者4年前出现频繁剧烈咳嗽、咳痰（白色泡沫样），咳嗽性质为阵发性、发作性，持续时间长短不等，咳嗽严重时伴有胸闷气短，平卧、弯腰饱餐后加重。每年发作两三次，每次发作后持续2个月或更久，未因渐愈。

4、此次发作于饮酒后，抗生素，解痉平喘药治疗无效，使用阿奇霉素后自觉症状加重。

5、自发病以来饮食差，睡眠尚可，咳嗽发作时伴有胸闷、头痛、咽喉痛、腹壁疼痛及二便增多现象，查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在哮鸣音，平卧后哮鸣音增多明显，心律规整，心脏各瓣膜未闻及杂音，全腹壁触痛、压痛，上腹部明显。

初步诊断：

1、咳嗽变异性哮喘

有过敏物质长期密切接触，发作性咳嗽、咳痰4年

疑点：平卧、弯腰饱餐后加重，平卧后哮鸣音增多明显，此次发病使用抗生素、解痉平喘药物无缓解，这些症状无法解释。
2、心源性哮喘

根据楼主提供的病例资料和查体情况、患者既往史等均不支持心脏疾病引起的呼吸困难。心源性哮喘左心功能不全常出现夜间发作性呼吸困难，伴有呼气性喘鸣时症状酷似支气管哮喘。此类病人常有明显心脏病史和体征，多呈端坐呼吸，可有双肺底弥漫性细湿啰音等体征，很明显该患者没有相关症状。

3、纵膈肿瘤

患者的发病情况，病情发展和辅助检查基本可以排除肿瘤压迫气管引发的气管痉挛导致的咳嗽。肿瘤压迫引起的哮喘常在某一部分特别明显，多为以吸气相为主的双相性喘鸣音，常伴双肺底支气管呼吸音异常增粗。喉部检查，X线气管额面断层摄片及纤维支气管检查可以明确诊断。

4、胃食管反流、鼻后滴漏综合征、食管贲门弛缓症

胃食管返流可以解释患者平卧、饱餐后加重，因为其酸性反流物刺激上气道感受器通过迷走神经反射性地引起支气管痉挛，而出现咳嗽和喘鸣，但是该患者无反酸、烧心等胃肠道症状，需要进一步检查排除。

鼻后滴漏综合征、食管贲门弛缓症都需要进一步检查排除！

需要完善哪些检查：

1、胸片或者CT、血常规（血嗜酸性粒细胞是否增高，有助于鉴别诊断）

2、胃镜检查或24小时食管PH检测

治疗：先明确诊断后确定治疗方案！

宜生
一、本病特点：
1、主诉：发作性咳嗽、咳痰4年加重伴气短7天
2、每年发作两三次，发作持续2月及以上。此次下雨及饮酒诱发。
3、呈发作性、阵发性剧咳，白色泡沫痰。胸闷、气短于平卧、弯腰及饱餐后加重；抗菌、消炎、平喘不能缓解，阿奇霉素加重胸闷，停药减轻。
4、咽充血，呼吸音粗，右肺闻及散在哮鸣音，平卧增多、明显。
5、全腹壁触痛、压痛，上腹部明显，二便增多。
二、印象及诊断：
1、慢性支气管炎
2、胃食管反流及咽喉反流性疾病（包括胃炎及消化道溃疡）
三、鉴别诊断
1、支气管哮喘。满肺哮鸣音，抗菌、消炎、平喘能缓解。
2、肺炎。细菌性肺炎可有寒战高热，抗菌消炎有效，摄片及CT可予排除。
3、肺心病。除了咳嗽、咳痰，还有肺气肿征，心悸、紫绀、急性期端坐呼吸等。
4、胸腔积液。摄片、CT可确诊。
5、肺气肿
6、急腹症（如，消化道穿孔等）
7、冠心病。心电图检查即可排除。
四、辅助检查。
x片、CT、心电图、B超、血常规、胃镜、胃酸测定
五、处理。
1、雾化吸入
2、5%GS100ml+奥美拉唑40mg Bid
5%GNS250ml+氨苄青5.0 （AST)
5%GS250ml+丁卡0.4+VK1 20mg(或654—2 5mg)
饭前及睡前口服吗丁啉或莫沙比利1片。
3、病情稳定口服奥美拉唑20mg 每晚睡前一次。
4、嘱患者养成良好进食习惯，多餐少食，禁生冷、辛辣、烟酒等刺激食物。
体位，宜头高左侧卧位睡眠，进食后保持直立体位，避免餐后立即卧床，睡前2——4小时内勿进食、水，必要时睡时垫高上半身。

365日夜


感谢各位同仁的参与和关注，在公布答案之前重新纵观了解一下整个病例。
话外题做个铺垫：
一：一个疾病的诊断大致学要三个要点：①采集资料（病史、症状、体征和辅助检查）②评定资料（对收集来的资料评估其真实性和准确性，判断其反映疾病做出属性诊断）③分析揣测判断（在评定所有资料的基础上进行综合、分析、联想、推理，然后作出诊断）。三点缺一不可，反之将不能够成立，也会被推翻。
二：然而在基层有太多的限制而使得其失去完整性，譬如必要的辅助检查（不能做、不做），真实的病史采集不完善（不够仔细、叙述不详、隐瞒、个人条件、技术等）分析判断不透彻（知识水平有限、思维不活跃、整体缺乏联系等）这些条件收到限制时就不能够达到一个准确的诊断，为了弥补这些必要的条件，在基层、个体医生唯独选择“试验性诊断或实验性治疗”根据其疾病的发生、发展、规律变化、询症辨别利用有效方法观察排查其疗效，做出因果性诊断。
三：纵观病例：
一般情况：男性，年轻，从事装修工作十余年，看似有过敏物质密切接触史。
症状：发作性（可以理解为刺激性，可惜没有朋友提出这个问题）、阵发性咳嗽，可伴有少量白色痰，严重时伴有胸闷气短（理解清楚只有在严重时发生，咳嗽剧烈时胸腹部肌肉张力增大、腹腔和胸腔压力上升肺及大血管受到压迫出现胸闷气短，受压后反应性颈及脑部血管扩张出现咽部充血而咽喉疼痛，大脑血管扩张而头痛等证），而使咳嗽加重的原因是平卧、弯腰饱餐后加重（大家有没有仔细推断其原理，后面详谈）。
体征：消瘦、咽部充血、双肺呼吸音粗，右肺可闻及散在哮鸣音，平卧后哮鸣音增多明显、上腹部压痛明显等阳性体征。
病史：患者4年前出现频繁剧烈咳嗽、咳痰（白色泡沫样），咳嗽性质为阵发性、发作性，持续时间长短不等，咳嗽严重时伴有胸闷气短，平卧、弯腰饱餐后加重。每年发作两三次，每次发作后持续2个月或更久，未因渐愈。（看似为慢支和变异性哮喘要点，反之又是个鉴别点）。诊疗经过：按哮喘处理无效，大环内酯类抗生素则会加重是何缘故，是解痉平喘药不敏感还是缺少激素的应用。
这个病例给人留下的印象就是常年咳嗽，咳嗽性质为发作性、阵发性其发作时间不等（时间长短看来跟诱发因素有关，是什么原因？祥问咳嗽的发生经过可以察觉）伴有少量白色痰液，咳嗽严重时伴有胸闷气短等症状，其加重因素为平卧、弯腰饱餐后，看到这点我想留意观察的朋友几乎可以想到是什么疾病的特点啦。
四：病例分析判断
1 慢性支气管炎：咳嗽、咳痰伴或不伴有喘息症状，每年发病三个月或以上，连续发作两年或以上的，结合X线助诊已经可以明确诊断，唯有不足之处就是解痉平喘药无效（存在药物敏感性问题）。此诊断成立。
2 支气管哮喘：是一种过敏性疾病多数在年幼或青年时发病，并在春秋季或遇寒时发作。哮喘发作时来去较快,且以呼气性困难为特点；哮喘停止后如同正常人一样，但发作与体位无关，不能够解释清楚。
3 喘息性支气管炎：病人除有慢性支气管炎的症状：长期咳嗽、咳痰外；还伴有明显的喘息，并多在呼吸道感染时加重。通常在寒冷季节发病，以中老年人居多数。解痉平喘药物凑效，显然排除。
4 心源性哮喘：病人通常有冠心病，风湿性心脏病，心肌病或高血压病，出现左心衰竭，造成肺部瘀血、气体交换障碍，发生哮喘。这种喘息常在夜间发作，多在睡熟后1、2小时突然发生呼吸困难。病人因胸闷气憋而突然惊醒，被迫坐起来喘气、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，排除。
5 职业性哮喘（变异性）：就是说哮喘与某些职业有关，例如工作中接触某些化学或金属化合物，引起哮喘。它们的主要特点是：与某种特定物质接触或在某些特定环境里，可引起本病发作，一旦脱离接触，症状消失，但发作与体位无关系，不易排除。
6 肺结核：有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血及夜间盗汗，胸片不支持但似乎不能够完全排除。
7 鼻后滴漏综合征：是一种由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。出现哮喘比较少见但也不能够完全排除。
8 相关性哮喘：比如食管贲门失弛缓症、胃食管反流病症状貌似需要有钡餐、胃镜和胃酸测定助诊，不能够排除。
五：实验性诊断
概括来讲，根据自己的理解分析再结合大家的思路大体有两种疾病（咳嗽变异性哮喘和某疾病相关性哮喘），如果想直接有个明确的诊断，结合必要的辅助检查（肺功能测定等）方可水落石出、真相大白啦，基层就是这样，个体诊所医生有太多的限制，只能够有目的的选用有效手段，边治疗边观察，做出因果性诊断。扎西老师曾说过，在没有明确诊断之前一般选用实验性治疗，用药越单一，越简单越好，不得其法、安得其所之意。安宁老师擅长呼吸科，聊天中学到有很多貌似呼吸系统症状不宜用呼吸系统疾病解释时总是采用简单的综合性（联合）治疗，但不是“撒网捕鱼”取得疗效后在进行有目的排查诊断（当然需要有一定经验的医生才行，避免错失而延误病情）。
处理用药（前辙为鉴）氨苄，硫酸镁，氢化考的松三组静点，前两组顺利进行，患者没有感觉明显不适，患者自觉胸闷似有所改善，但不明显，看得出硫酸镁为钙离子拮抗剂，具有松弛呼吸道平滑肌，解除支气管痉挛，抑制哮喘发作作用要优于氨茶碱。但是静点氢考时就不尽人意啦，大约输入时间有20多分钟，患者自觉上腹部不适（并没有说疼痛或烧心症状胸闷也没有加重）更换西咪替丁静点，患者由于输液时间过长，平卧休息，约几分钟出现刺激性咳嗽，无痰，肺部哮鸣音增多，坐位后逐渐缓解。分析：平卧后膈肌上升，回心血容量增多，发生咳嗽同时肺血管收缩，支气管粘膜淤血水肿，发生支气管痉挛出现咳嗽及哮喘发作。这只能够说明某原因刺激迷走神经诱发支气管痉挛出现咳嗽和哮喘，氢化考的松具有抗炎、抗过敏以及阻止迟发反应、速发反应和降低气道高反应性等作用，效果不及甲强龙（糖皮质激素），但对哮喘应该凑效，短时间静点患者便出现明显的上腹部不适，可以肯定说明两个问题：一个是咳嗽变异性哮喘不成立（即便不能够控制哮喘，也不会加重哮喘）还有就是：氢化考的松即便有应激性溃疡的副作用，一般情况下应该静点几天以后出现，而患者静点氢化考的松短时间就发生上腹部不适，再结合曾经静点阿奇后哮喘加重事件，已经足以说明患者存在“潜在的或隐性胃部疾患”再结合曾经治疗过以胸痛为表现的GERD患者，因此目前着重考虑此患者为“胃食管反流病相关性哮喘”因此把西咪替丁改为奥美拉唑其他不变，口服山莨菪碱片抑制迷走神经，吗丁啉促进胃动力，继续治疗，三天后患者咳嗽明显减少，哮喘发作也有所缓解，肺部哮鸣音减少，继续连续静点两周咳嗽得到控制，哮鸣音消失，弯腰平卧未发生不适情况，著改口服奥美拉唑肠溶胶囊，山莨菪碱片，吗丁啉，阿某西林四周后复诊。禁：生冷油腻烟酒食物，睡觉时头位高等。
根据疗效此病例可以认为是“胃食管反流病”但有几个问题：病人4年病史每次发作后为什么没有消化道症状？比如烧心？泛酸？恶心？呕吐？由于患者的不配合我们只能够分析、猜测、推断来说明成因。
分析此病之前首先要明白食管反流病是一种与胃酸及胃动力障碍有关的疾病，只有这两项发生异常时才会发作。胃动力发生异常运动就会出现食管下段括约肌功能失调（关闭不全），任何原因导致胃酸过多，而胃酸在胃动力失调基础上通过关闭不全的食管下段括约肌发生返流，造成一系列并发症出现。
消化道外症状的发病机制目前存在几种假设：
1 胃内容物反流入气管，胃酸直接刺激气管和支气管黏膜引起炎症及支气管痉挛，导致支气管哮喘经久不愈。
2 弯腰、平卧或饱餐后刺激食管喉反流使咽喉直接与胃液接触，从而引起咽喉部强烈反应或水肿和炎症。
3 由于气管支气管树和远端食管均由胚胎时期的肺芽发育而来 ，远端食管黏膜受胃酸的侵袭，可引起反射性咳嗽、支气管分泌和咳痰。
4 我在上一个GERD病例中提到，食管与心脏同属迷走神经支配，当然食管与支气管共同受迷走神经支配，食管中、下段黏膜感受器受反流的酸性胃内容物的刺激，反射性引起支气管痉挛，诱发哮喘。
分析问题：
为什么患者没有烧心等症状：（假设几种可能与大家共讨）
1 如果患者存在食管裂空疝，疝囊增大，一部分胃通过此裂空入胸腔，发生返流。
2 食管肌群瘢痕形成出现运动功能下降，长期返流的胃酸刺激黏膜在反复受损与修复造成，使之功能降低，感觉削弱。
3 由于职业问题，长期在外，说话多，饮水少，口腔干燥，唾液减少从而不能够中和返流到食管及咽喉部的胃酸出现咽喉疼痛，甚至发生口腔溃疡等。
4 四年来长期使用药物从而降低食管下括约肌舒缩功能发生返流。
5 某些疾病或长期精神紧张导致胃肠神经功能紊乱，出现胃动力发生异常。
最后诊断：胃食管反流病（胃食管返流性哮喘）
希望与各位同仁共勉、共讨、共进步，授驳。


编辑：基层医者158

第十期录用6 临床用药上的点点滴滴
作者：扎西
http://www.jcys120.com/forum.php ... 9964&fromuid=117948
临床用药上的安全问题，一直以来，都是个热闹话题，因为随着对药物研究的不断深入，一些以前认为是正确的，现在可能被新的数据推翻了，以些以前认为是不合理的用药，到现在可能有专家、学者认为有它的合理性，所以一直以来，论坛关于一些用药方面的讨论也不少，譬如前段时间有会员提出“新生儿用青霉素到底需要不需要做皮试？”、“654-II到底能不能和胃服安同时应用？”、“氨茶碱到底是用盐稀释还是用糖稀释？”等等一系列的问题，一直都困绕着我们，因为我们是基层医生，没有那么多的时间整天去读《指南》、搞研究，所以更多的时候只能是隔山观虎斗，看他们争论，看哪个说得在理，跟着多数人走，呵呵。
为了方便大家学习，特开设一个专题，收集别人讨论的点点滴滴，很多知识点是从别人那里“拿”来的，谨供参考，因为有很多东西，到目前都还没有定论。


本帖加密一分，没有积分的朋友，请积极参加各种讨论，以实现零的突破，本帖严禁灌水，凡灌水帖，一律删除，恶意灌水者，视情给予处罚。
一、新生儿青霉素皮试问题：
青霉素是治疗新生儿感染性疾病最安全、最有效、最理想的首选药物。众所周知，应用该类药物必须先做皮试，只有皮试阴性者方能用药。否则，容易发生过敏反应，严重者发生过敏性休克而危及生命。
　　对于新生儿来说要不要做皮试呢？有少数学者认为虽然大多数新生儿没有直接使用过青霉素，但可通过间接方式接触，应用过青霉素的孕妇约有10％的新生儿脐血中发现抗青霉素抗体。因此，主张新生儿必须做皮试。
　　但绝大多数学者认为，做皮试对新生儿用药参考价值不大，其原因在于青霉素过敏反应中，以速发型过敏性休克最为严重，新生儿体内缺乏引起过敏反应的抗体。再者，新生儿接触青霉素的机会极少，体内根本不会产生相应的抗体及免疫活性物质。另外，新生儿免疫器官功能还不十分健全，即使在初生时已经接触了青霉素等抗原物质，机体在1个月之内也不可能很快就产生相应的免疫抗体。
　　新生儿皮肤本来就很娇嫩，做皮试时酒精刺激很容易使局部发红，因而易出现假阳性。因此，只要父母双方无青霉素过敏史，新生儿可以安全使用青霉素。

　　目前，临床上尚未见新生儿青霉素过敏引起休克的报道。一些儿科权威主张新生儿可以免做青霉素皮试。
首先请看有关青霉素说明书中皮试部分，见下，文章中并没有明确说明新生儿不需要做皮试，包括专业书籍，因此，尽管多数专家主张新生儿不需要做皮试，但在临床中依然必须做皮试，不管是否实际，否则无法操作。
如果不做皮试，一旦出事，无法处理纠纷，面对患者，一切都要拿说明书和有影响力的专业书说话，主要以说明书为主，不管说明书是否完备。
我们在医院中就遇到这样的纠纷，最终要求儿科必须做皮试，不管是否实用，否则自己去给患者解释
【不良反应】1.过敏反应：青霉素过敏反应较常见，包括荨麻疹等各类皮疹、白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作等和血清病型反应；过敏性休克偶见，一旦发生，必须就地抢救，予以保持气道畅通、吸氧及使用肾上腺素、糖皮质激素等治疗措施。2.毒性反应：少见，但静脉滴注大剂量本品或鞘内给药时，可因脑脊液药物浓度过高导致抽搐、肌肉阵挛、昏迷及严重精神症状等（青霉素脑病）。此种反应多见于婴儿、老年人和肾功能不全患者。3.赫氏反应和治疗矛盾：用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病等疾病时可由于病原体死亡致症状加剧，称为赫氏反应。治疗矛盾也见于梅毒患者，系治疗后梅毒病灶消失过快，而组织修补相对较慢或病灶部位纤维组织收缩，妨碍器官功能所致。4.二重感染：可出现耐青霉素金葡菌、革兰阴性杆菌或念珠菌等二重感染。5.应用大剂量青霉素钠可因摄入大量钠盐而导致心力衰竭。
【禁忌】 有青霉素类药物过敏史或青霉素皮肤试验阳性患者禁用。
【注意事项】1.应用本品前需详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，皮试液为每1ml含500单位青霉素，皮内注射 0.05～0.1ml，经20分钟后，观察皮试结果，呈阳性反应者禁用。必须使用者脱敏后应用，应随时作好过敏反应的急救准备。2.对一种青霉素过敏者可能对其他青霉素类药物、青霉胺过敏，有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病患者应慎用本品。3.青霉素水溶液在室温不稳定，20单位/ml青霉素溶液 30℃放置24小时效价下降56%，青霉烯酸含量增加200倍，因此应用本品须新鲜配制。4.大剂量使用本品时应定期检测电解质。5.对诊断的干扰： (1)应用青霉素期间，以硫酸铜法测定尿糖时可能出现假阳性，而用葡萄糖酶法则不受影响。(2)静脉滴注本品可出现血钠测定值增高。(3)本品可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。

365日夜：庆大霉素属于氨基糖甙类抗生素，常用于治疗革兰氏阴性杆菌感染。庆大霉素除可以注射治疗许多感染性疾病外，还可治疗其它某些病症，效果较好。（下面的用法用途可能大家都知道或也在使用 我先抢个先吧）

1治疗皮肤外伤感染或比较轻的烧伤感染
常规消毒清创后用庆大霉素直接涂擦或庆大纱条外敷，用无菌纱布覆盖，有促进伤口愈合作用
2用于胃炎烧心症状
庆大霉素口服 一般一日三次，起效比较快，烧心症状消失再巩固一段时间。
庆大霉素口服后极少吸收，能在胃中较长时间对幽门螺旋杆菌发挥良好的局部杀菌作用，且不易引起毒性反应。
3治疗痱子
在病灶区清洗后，用庆大直接涂擦（小儿用凉白开水稀释）一日两次，效果不错。
4治口腔溃疡
在饭后睡前口含或直接擦于创面，效果还可以。
5胃肠炎
口服1到2支 连用至少不低于3天。

ayuduan：胃复安与阿托品都是消化系统的常用药物，它们作用的对象都是胃肠道平滑肌。胃复安对胃肠平滑肌起兴奋作用，而阿托品则起松弛作用，在这方面，两药相拮抗，可以说是一对冤家对头，合作时作用将相互削弱。
　　胃复安为胃肠促动力药，能兴奋胃肠平滑肌，使胃运动功能亢进，促进食管和胃的收缩，加速胃排空，提高食物通过率，防止胃肠道内容物的反流，因此可单独用于反流性食管炎、食欲不振、嗳气，胃部胀满及顽固性胃气胀时，不宜加用阿托品，否则会使作用减弱。
　　阿托品的作用是松弛胃肠平滑肌，抑制其蠕动，胃排空减慢，解除胃肠肌痉挛，并能减少胃酸的分泌，因而可单独用于十二指肠球部溃疡、急性胰腺炎等。很明显，胃复安能加速胃窦部排空，此时如合用，无疑会产生对抗效果。
　　那么，是不是胃复安与阿托品这对冤家就“不共戴天”了呢？不是的，在有些情况下，它们还是能够握手言和，起协同作用的。
　　胃复安除了兴奋胃肠平滑肌外，还能抑制延髓的催吐化学感受区，达到止吐的作用，它松弛胆管括约肌，调整胆管运动和胆汁分泌；另外，它还有镇静、治疗腹痛的作用。因此，在胆绞痛时，两药都能松弛胆管括约肌，合用能提高疗效。对于腹痛、呕吐的病人，阿托品能解除平滑肌痉挛，治疗内脏绞痛；胃复安本身的治疗腹痛和安定作用能减轻疼痛。在止吐方面，二药宜合用，合用比单一用药效果好。




胃复安和阿托品对胃肠道平滑肌的作用是相反的，所以，以前不少文献均注明两者不宜联用，这在理论上分析有其道理。但近年来有些临床报道已对此提出异议。国内有人报道，两者联用治疗急性胃炎、急性胃肠炎、细菌性痢疾、胃溃疡疼痛发作、胆石症胆囊炎所致腹痛、呕吐353例，包括两者单用或分别注射（间隔2--10小时）应用无效者，均获得显著优于两者单用的疗效。一般成人肌注胃复安10--20m阿托品0.5mg20分钟左右腹痛、呕吐即逐渐缓解或明显减轻，并逐渐进入睡眠状态。其显效占89%，总有效率为98%。其机理可能与下列因素有关：阿托品能解除平滑肌痉挛，大剂量的胃复安亦能使胃肠平滑肌松弛(有时10毫克腹痛不能缓解者，用至20mg腹痛即消失）；

（ 补充）扎西： 胃复安可通过阻滞多巴胺受体而抑制延脑催吐化学敏感区，阿托品能解除幽门痉挛和胃壁过度蠕动，因此，在治疗呕吐时，两者的作用是相辅相成的。此外，两者均能松弛胆管括约肌，治疗胆绞痛时，两者联用亦可提高疗效。所以两者联用是否合理，不能一概而论，应根据具体病情和临床效果而定。两者联用治疗腹痛、呕吐或胆绞痛可提高疗效。治疗急性胰腺炎、反流性食管炎、十二指肠球部溃疡、食欲不振、嗳气、胃部胀满时，两者联用则降低疗效。

星火燎原：我来对氨茶碱说说：1.氨茶碱+糖水 效价降低
2.氨茶碱+青霉素 青霉素效价降低
3.氨茶碱+头孢曲松 头包效价降低
4.氨茶碱+氟奎诺酮类 导致心率失常
5.氨茶碱+大还类脂类 茶碱血浆浓度增高容易中毒

扎西：甘露醇是山梨醇的一种同分异构体,一种渗透性利尿剂和微弱的肾血管舒张剂。作为一种非渗透性分子,无法穿越生物膜。临床上用于降低急剧上升的颅内压。 临床有的医生认为： 无害情况下积极干预：
　脑出血伴明显颅高压者预后不佳。因此,在无证据反对的情况下,应针对患者个体情况对此疾病进行无害积极干预。医生应结合各种证据、经验、个体患者情况、利弊分析和文化价值取向等多种因素综合做出恰当临床策略。 该用即用 不该用时勿滥用：
　应用甘露醇应注意以下几点:① 对于出血量小于15 ml的幕上脑出血患者以及小量丘脑出血意识障碍者,可以不给予甘露醇治疗;② 对于出血量介于15~30 ml之间的无意识障碍患者,不主张盲目应用甘露醇;③ 对于出血量大于30 ml的患者,应将甘露醇作为基础治疗手段;④ 对于暂时不危及生命,颅内压增高尚处于代偿阶段的脑出血患者,发病6小时内不宜盲目应用甘露醇;⑤ 甘露醇应用频率以每日4次为宜,应尽量缩短疗程,对出血量小于30 ml者,甘露醇应用不宜超过10天,出血量大于30 ml者应用该药不应超过15天
根据个体情况应用：
　2002年,发表在《临床神经生理学》(Clin Neurophysiol)杂志上的一项中国研究显示,脑出血患者接受甘露醇治疗后,脑电图有所改善,提示甘露醇有降低颅内压及改善脑水肿的作用。然而,目前对脑出血急性期是否应当应用甘露醇尚无确切证据,应借鉴前人经验,根据患者个体情况应用甘露醇。

但是，有的医生不同意使用：(美国伊利诺伊大学医学院 David Wang) 让数据来说“不”：
　　一些随机临床研究显示,甘露醇治疗可能会增加病变区脑组织水肿程度、增加死亡率:① 甘露醇加重脑水肿 单一剂量甘露醇用药4小时后并未减少脑组织的含水量或抑制脑水肿进展,且多次重复剂量给药后还可使脑水肿区域含水量增加3%[Neurosurg 1992,77(4): 584];② 甘露醇增加脑出血后死亡率 甘露醇治疗者死亡率更高,提示甘露醇对脑出血治疗有不良作用[Stroke 2003, 34(7): 1730];③ 小剂量甘露醇无益于脑出血治疗 小剂量甘露醇治疗组和对照组患者的死亡率以及3个月预后方面无显著性差异[J Neurol Sci 2005, 234(1-2): 41];④ 大剂量甘露醇应用存在争议 巴西医生Cruz等在2001-2004年间发表了3篇关于大剂量甘露醇应用的文献报道。尽管数名作者在列,但共同作者并不知道研究病例是怎样收集的,此外,作者通讯地址中列出的联邦圣保罗大学声称从未招募过此人。(加州大学欧文分校 Wengui Yu) 为何不尝试其他方法?
　脑出血控制颅高压的关键在于维持脑灌注压。甘露醇在一定程度上可降低颅内压,但应用甘露醇将导致血容量减少,而血浆浓缩、血容量减少可使脑灌注压进一步下降。鉴于脑出血急性期甘露醇应用效果存在争议,可尝试应用其他方法如高渗盐水、镇静剂及过度通气等降低颅内压。
(暨南大学附属第一医院 徐安定) 让药品说明书来说“不”：
　　甘露醇药品说明书明确指出,活动性颅内出血者禁用甘露醇。此外,也尚无任何循证医学证据明确支持脑出血急性期常规应用甘露醇有效。当脑水肿发展至一定程度,最好的方法是开瓣减压,而非甘露醇治疗。此外,还应警惕甘露醇的不良作用,如损伤肾脏、加重心脏负担及诱发肺水肿等。

两种观点的共识 (北京大学人民医院 高旭光)
■共识1 急性脑出血治疗手段有限：
　　近期完成的有关应用重组激活Ⅶ因子止血和外科手术治疗脑出血的大型临床试验结果均不理想,使得目前国内外除推荐在卒中单元或神经科危重症监护室对急性脑出血进行综合干预外,尚无其他有证据的治疗方法。
　目前,国内外指南仍推荐对脑出血患者进行脱水治疗。甘露醇仍然是我国及欧洲治疗脑出血的重要方法。而美国医生则更多地倾向于应用高张盐水进行脱水治疗,虽然后者亦无任何证据支持。
■共识2 没证据,用不用?如何用?
　　循证医学不是排他医学,亦无法完全回答所有的问题。对于一般并不严重的慢性疾病,应该严格遵循证据,避免不必要的资源浪费,增加不良反应;但面临危重病情又缺乏证据时,医生仍然要对患者积极抢救,此时经验和基础研究结论都可成为治疗决策依据。
　
对急性脑出血患者应用甘露醇应注意以下几点:
　　1. 甘露醇不是脑出血的特异治疗方法与常规治疗,绝非治疗脑出血的唯一手段。脑出血患者发生脑水肿和颅高压原因众多,应对其进行综合分析和评估,盲目使用甘露醇有害无益。
　　2. 脑出血患者发生严重脑水肿、颅高压或脑疝等情况时,临床医生应首先对患者的血压、体温、体位、呼吸、排尿、疼痛、血糖等方面的异常情况予以纠正,如纠正无效,可考虑应用甘露醇或高张盐水等治疗。甘露醇的可能益处仅持续很短的时间,不应长期使用。
　　3. 2007年美国心脏学会/美国卒中学会脑出血指南指出,甘露醇的主要问题是减少血容量和引起高渗状态,推荐渗透浓度为300~320 mOsm/kg。美国麻省总医院颅高压治疗路径建议结合渗透压测定进行甘露醇治疗。康奈尔大学Mayer教授形象地说“用甘露醇可以买时间”,即在手术前短时间应用甘露醇可为外科治疗赢得更多时间。

一正痛消 ：抗生素可谓是我们常用药了，几乎每天都离不了，但是你合理的是用抗生素了吗？虽然是多次谈论抗生素的应用，但还是有大部分滥用抗生素。使用抗生素一般存在以下误区：
　　误区1：抗生素=消炎药

　　抗生素不直接针对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用。消炎药是针对炎症的，比如常用的阿司匹林等消炎镇痛药。

　　多数人误以为抗生素可以治疗一切炎症。实际上抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒引起的炎症无效。人体内存在大量正常有益的菌群，如果用抗生素治疗无菌性炎症，这些药物进入人体内后将会压抑和杀灭人体内有益的菌群，引起菌群失调，造成抵抗力下降。日常生活中经常发生的局部软组织的淤血、红肿、疼痛、过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素来进行治疗。

　　误区2：抗生素可预防感染

　　抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害无益。抗生素是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的。没有预防感染的作用，相反，长期使用抗生素会引起细菌耐药。

　　误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素

　　抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱;能用低级的不用高级的;用一种能解决问题的就不用两种;轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。在没有明确病原微生物时可以使用广谱抗生素，如果明确了致病的微生物最好使用窄谱抗生素。否则容易增强细菌对抗生素的耐药性。

　　误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好

　　其实每种抗生素都有自身的特性，优势劣势各不相同。一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。例如，红霉素是老牌抗生素，价格很便宜，它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效，而价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢菌素对付这些病就不如红霉素。而且，有的老药药效比较稳定，价格便宜，不良反应较明确。

　　另一方面，新的抗生素的诞生往往是因为老的抗生素发生了耐药，如果老的抗生素有疗效，应当使用老的抗生素。

　　误区5：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染

　　现在一般来说不提倡联合使用抗生素。因为联合用药可以增加一些不合理的用药因素，这样不仅不能增加疗效，反而降低疗效，而且容易产生一些毒副作用、或者细菌对药物的耐药性。所以合并用药的种类越多，由此引起的毒副作用、不良反应发生率就越高。一般来说，为避免耐药和毒副作用的产生，能用一种抗生素解决的问题绝不应使用两种。

　　误区6：感冒就用抗生素

　　病毒或者细菌都可以引起感冒。病毒引起的感冒属于病毒性感冒，细菌引起的感冒属于细菌性感冒。抗生素只对细菌性感冒有用。

　　其实，很多感冒都属于病毒性感冒。严格意义上讲，对病毒性感冒并没有什么有效的药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素。大家可能都有过这种经历，感冒以后习惯性在药店买一些感冒药，同时加一点抗生素来使用。实际上抗生素在这个时候是没有用处的，是浪费也是滥用。

　　误区7：发烧就用抗生素

　　抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效。

　　此外，就算是细菌感染引起的发热也有多种不同的类型，不能盲目地就使用头孢菌素等抗生素。比如结核引起的发热，如果盲目使用抗生素而耽误了正规抗痨治疗会贻误病情。最好还是在医生指导下用药。
（待续）

第十一期续集
　　误区8：频繁更换抗生素

　　抗生素的疗效有一个周期问题，如果使用某种抗生素的疗效暂时不好，首先应当考虑用药时间不足。此外，给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素也可影响抗生素的疗效。如果与这些因素有关，只要加以调整，疗效就会提高。

　　频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性。

　　误区9：一旦有效就停药

　　前面我们知道，抗生素的使用有一个周期。用药时间不足的话，有可能根本见不到效果;即便见了效，也应该在医生的指导下服够必须的周期。如果有了一点效果就停药的话，不但治不好病，即便已经好转的病情也可能因为残余细菌作怪而反弹。

tanaman ：头孢曲松与有钙的成分混合!禁忌.
氯霉素,浓度过大,或加头孢拉定产生密度大的沉浮液体!
乳酸氧氟沙星+头孢曲松混合. 液体变白。

365日夜：维生素K是临床上常用止血类药物，近年来，随着药物药理学作用的深入研究，维生素K的临床应用越来越广泛。目前，全世界每年死于肺炎的婴幼儿约400万，我国每年死于肺炎的婴幼儿约30万，肺炎仍是引起我国儿童死亡的主要疾病，为5岁以下儿童死亡的第一位死因［2］。婴幼儿肺炎，特别是重症肺炎时，呼衰、心衰、肠麻痹、消化道出血是常见并发症。主要原因是支气管及肺组织实质性损害，导致缺氧及二氧化碳潴留，造成机体酸碱失衡。由于缺氧及酸中毒，可引起肺血管痉挛，导致肺动脉高压。肺部广泛病变也使肺循环阻力增加，致右心负荷加重，易导致心功能不全，少数病例可引起微循环障碍，缺氧也可引起脑水肿，导致呼吸衰竭。呼衰、心衰及脑衰病死率极高，因此积极治疗婴幼儿肺炎合并心衰、呼衰及消化道出血，对于降低婴幼儿肺炎病死率有极大的临床意义。
　　维生素K1为脂溶性物质，能解除微血管痉挛，调整微血管系统的舒缩功能，从而改善血液的流变性，能解除微循环障碍。K1能扩张小动脉、小静脉，减轻心脏的前、后负荷，增强强心药物的作用，使心衰尽早纠正。K1可以兴奋呼吸中枢，抑制大脑皮层，改善脑微循环，防止脑水肿。它还能解除气管、支气管痉挛，降低气道阻力，增加肺泡通气、缓解危及生命的呼吸衰竭，有利于呼吸衰竭的纠正，因此可以降低重症肺炎的病死率。
　　刘玉等［4］报道维生素K1对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎双球菌、绿脓杆菌等有一定的抑制作用，其抑菌作用随其浓度增大而增加。维生素K1与抗生素合用有协同作用。它可以延缓糖皮质激素在肝脏的降解，间接起到增加内源性糖皮质激素的作用，能起到抗炎、解痉、止咳平喘、止血、兴奋呼吸及镇静大脑皮层等多种作用［5］。对于1～3个月的小婴儿，补充维生素K1，起到预防维生素K缺乏引起出血的作用。维生素K1既可超声雾化吸入，又可肌肉注射、静脉滴注，可以与多种抗生素混合滴注，未发生明显毒、副作用。维生素K1用药安全范围大、副作用小、药源丰富、价格低廉、使用方便、疗效显著，可以缩短病程，提高婴幼儿肺炎的治愈率。

风油精：治疗小儿蛲虫病所致的肛周瘙痒
用风油精治疗小儿蛲虫病所致的瘙痒。
用法：患儿晚间临睡前，用棉球蘸浸风油精后塞入肛门内或外涂肛门。在治疗中可根据患儿年龄的差别，选用原液或注射用水将其稀释 1～2倍，以减轻对肛门粘膜的刺激。
治疗咽喉疼痛
用风油精治疗咽喉疼痛患者，效果显著，一般咽喉疼痛连用5次即可治愈，较重者可多服几天。
用法：取风油精2～3滴（老人、小儿酌减）口服，慢慢吞下，不可用水送，每天5次。咽喉红肿者，加服抗炎药效果更好。
治疗小儿高热
用法：以风油精1毫升，加冷开水20～30毫升，搽浴患儿四肢两侧、背部、腋下、腹股沟及四肢关节屈侧，边搽边揉，约7～8分钟，15分钟后进行第2次搽浴。
治疗水火烫伤
用本品治疗I°～浅Ⅱ°烧烫伤患者
用法：将风油精涂于烧烫伤局部，每天1次，连续用药至痊愈止。
注意：本品严禁用于深Ⅱ°以上的烫伤。
治疗烂脚丫
用法：卧床前，先用温开水烫洗烂脚丫，然后用风油精搽患处，用药每天1次，一般连用3～5个晚上即可获得痊愈。


怀疑：近期大家都比较忙，来的也少了。以前的帖子拿来也滥竽个充数吧：庆大霉素与清开灵！

今天也算的是上犯了一个原则性的错误：
在输完了清开灵瓶液体后直接换上了庆大组液体，在输液管内出现了肉眼可见的浑悬物、、、、（重新更换输液管）。还好患者无事儿。
急发出来，引以为戒。
也许你并不会犯此类错误，不过我还是要给同行们做一个小小提醒！

izq3643143：维生素C又称抗坏血酸，是一种含有6炭的多羟基化合物，在体内以内酯形式存在，因其不仅能参与体内羟化反应，如促进胶原蛋白的合成，参与胆固醇转化为胆汁酸，促进单胺类递质的合成等，还参与体内的氧化还原反应，如保护巯基，促进抗体生成，促进造血，清除自由基等作用，还能增加淋巴细胞的生成，提高吞噬细胞的吞噬功能，促进免疫球蛋白的合成，提高机体免疫力，抑制消化时亚硝胺的形成，所以维生素C也具有抗病毒、抗肿瘤等作用。

正因为维生素C具有这么多的好处，所以患者和医生都很容易接受，临床应用时，忽略了应用不当而引起的不良反应，使患者产生服用维生素C越多越好的误区。医生也在病人就诊时忽略患者服药史，甚至病人明确告知医生正在服用维生素C，而不引起重视。

不良反应

腹泻：每日服用1～4 g维生素C，即可使小肠蠕动加速，出现腹痛、腹泻等症。

胃出血：长期大量口服维生素C，会发生恶心、呕吐现象，同时由于胃酸分泌增多，促进胃及十二指肠溃疡疼痛加剧，严重者可酿成胃黏膜充血、水肿，而导致胃出血。

结石：大量维生素C进入人体后，绝大部分被肝脏代谢分解，最终产物为草酸，草酸从尿排泄成为草酸盐。每日口服4 g维生素C，在24小时内，尿中草酸盐的含量会由58 mg激增至620 mg，若继续服用，草酸盐不断增加，极易形成泌尿结石。

贫血：长期大量服用维生素C，可减少肠对维生素B12的吸收，致使巨幼红细胞性贫血的病情加剧恶化。若病人先天性缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶，每日使用维生素C超过5 g时，会促使红细胞破裂，发生溶血现象，而产生贫血，严重者可危及生命。

痛风：痛风是由于体内嘌呤代谢发生紊乱引起的一种疾病，主要表现为血中尿酸浓度过高，致使关节、结缔组织和肾脏等处发生一系列症状。而大量服用维生素C，可引起尿酸剧增，诱发痛风。

静脉炎：静脉注射维生素C时，若速度过快，可引起眩晕或晕厥。再则该药对血管壁有刺激性，久用会产生静脉炎，甚至形成血栓。

月经性出血：人工流产的妇女，应用大量维生素C，如每日服用6 g，3日后会引起月经性出血。

婴儿依赖性：怀孕妇女连续大量服用维生素C，会使胎儿对该药产生依赖性。出生后，若不给婴儿服用维生素C，可发生坏血病，如出现精神不振、牙龈红肿出血、皮下出血；甚至有胃肠道、泌尿道出血等症状。婴儿消化不良，哺乳期的婴儿大量服用维生素C，可出现不安、不眠、消化不良等症状。

儿科骨科病：儿童大量服用维生素C，可患骨科病，且发生率较高。

不孕症：育龄妇女长期大量服用维生素C，每日剂量>2 g时，会使生育能力降低，免疫力降低，还能降低白细胞的吞噬功能，使机体抗病能力下降。

停药反应：长期大量应用维生素C，其血酸中的药物浓度会比正常人低，这是由于机体“超负荷”后，改变了体内调节机制，加速了对维生素C的分解与排泄，若突然停用，机体仍会保持原有的分解与排泄速度，致使维生素C缺乏，导致坏血病。故停药时，应逐渐减少剂量。

过敏反应：不论口服或静脉注射维生素C，对某些人均可发生过敏反应，主要表现为皮疹、恶心、呕吐，严重时可发生过敏性休克。

注意事项

维生素C一般口服给药，需静脉给药时，应控制速度不宜过快。

维生素C不宜于磺胺类药物同时使用，因其可促使磺胺药在肾脏形成结石。

禁止与碱性药物配伍，当维生素C溶液颜色变为深黄色提示药物已水解变质不能使用。

与维生素K3配伍，因后者有氧化性，可产生氧化还原反应，使两者疗效减弱后消失。

与肝素或华法林并用，可引起凝血时间缩短。

维生素C是一种还原剂，最好不与抗生素合用，以免降低药物效价。

口服避孕药可使维生素C代谢加快，故需增加用量。

我国推荐成人每日需要维生素C为60 mg，而维生素C广泛存在于新鲜水果及绿叶蔬菜中。因此，我们应合理科学应用，才能保障身体健康。

pncsm：参麦注射液临床用药提醒
在临床中发现参麦注射液50ml瓶装仍须葡萄糖稀释，因此将两个问题整理成一个小短文，大家看一下，提个意见。
参麦注射液 （50ml）用药提醒：参麦注射液用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。并能提高肿瘤病人的免疫机能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应。我院参麦注射剂有两种规格：50ml（正大青春宝药业有限公司）和20ml（四川三精升和制药有限公司），其中50ml装药品说明书给予警告：静脉滴注时本品须经稀释后使用！此警告引起医护人员在用药过程中产生系列疑惑，鉴于此，药学部药师将临床医务人员关于该药使用过程中产生的疑惑及释疑整理如下，以供临床参考。
疑惑一：参麦注射液50ml规格存在的必要性？
按照药品说明书中的用药指导，50ml小瓶装参麦注射液同样需要溶媒稀释，医务人员认为该规格未对临床用药造成便利。而按照药剂学理论，大容量参麦注射液与同品种小容量产品相比，大容量参麦注射液产品的生产采用大输液生产线进行，洁净级别高，产品质量稳定，生产中调整了药液的渗透压，使用更加安全、更加方便快捷，基本排除了大用量静脉给药中使用小规格产品可能发生的药液受污染的情况。另一方面，按照药物治疗学理论，本品在用于抢救危急重症时，推荐每日用量不宜低于200ml，剂量太小可能影响疗效。显然，在抢救危重患者时，规格为50ml的参麦注射液就显现出了剂型上的优势。
疑惑二：合并有糖尿病的病人使用该注射液时怎样选择溶媒？
该药药品说明书及中国药典05版（中药卷）均提示选择5%葡萄糖注射液作为该药的溶媒，这是因为中草药针剂大多是中药的浸出液或提取物，成分较为复杂，多含大分子有机物，与氯化钠注射液混配后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒；含离子成份较多的林格注射液等也可因与它药混配而产生较多的不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率。另一方面也在于配伍后的pH值得变化，有效成分因溶解度下降而析出。虽然盐水稀释但用肉眼观察澄明度依然很好，看不到有什么沉淀，但药物颗粒显著增大增多，这对人体有一定危害。根据中医观点，参麦注射液成分是红参、麦冬等的提取物，红参、麦冬等有补气阴功效，盐水在中医性味上属咸归肾主润下，有破结之效，而糖水可补中土，性与参麦相类。
也有观点认为，中药注射剂在申报新药时所提供的资料仅包含使用糖水的相关安全性资料，因此也不否认可以使用盐水作为中药注射剂的溶媒。而药品说明书在用药过程中具有法定效力。纵览我院中药注射剂药品说明书，静脉滴注时规定仅使用糖水做溶媒的品种有：丹红、血栓通、血塞通、参附、参麦、冠心宁、红花、丹参，仅使用盐水做溶媒的品种有：血必净、红花黄色素、灯盏细辛，既可以使用糖水又可以使用盐水做溶媒的品种有：喜炎平、醒脑静、痰热清、复方麝香注射液、热毒宁、莲必治、苦碟子、康艾、灯盏花素。
对于糖尿病患者，血糖的有效控制对疾病的好转有至关重要的作用，临床上为糖尿病人选择葡萄糖注射液时多并用胰岛素来抵消外源性葡萄糖对机体的影响。文献表明，体外试验中，胰岛素在10%葡萄糖注射液中随时间延长其效价下降，8h下降超过40%，与胞二磷胆碱联用，8h内下降49%，在复方丹参注射液及5%葡萄糖注射液中则相对稳定，8h内效价变化小于10%。也有观点认为，葡萄糖注射液中加入胰岛素并不能有效保证患者的血糖水平在安全范围，影响因素之一认为输液瓶材质会对胰岛素造成吸附作用，进入人体的胰岛素实际用量会减少；另一方面，即使葡萄糖注射液中加入了胰岛素，葡萄糖进入血液循环被机体的组织利用需要历经一个生化过程，会引起体内血糖的较大波动。特别在胰岛功能差或胰岛素抵抗重的糖尿病患者更是如此。
糖尿病人在一般情况下尽可能不使用糖液，但在一些进食少消耗大等需要补充能量的情况下，可以使用葡萄糖加胰岛素平衡液，但肝肾功异常者胰岛素用量最好偏小，避免引起低血糖。IFG（空腹葡萄糖受损）与IGT（糖耐量异常）患者为避免加重其胰岛负担，也是尽可能避免使用糖液。血糖正常者使用糖液最好也是加入胰岛素来平衡。
中药注射剂的疗效在临床上得到认可的同时，安全性也受到一定的质疑，为此，卫生部发布了关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知，强调为保证中药注射剂的合理使用，中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。糖尿病病人在选择需用葡萄糖注射液做溶媒的中药注射剂时，除了将上述原则作为参考外，还以病人的实际情况而定，尽量采用其它降血糖的方式，而不是单纯的在输液中加入胰岛素，如不可避免的需要混加胰岛素的话应在确定无配伍禁忌的情况下严密观察，特别是开始用药的30分钟内。
不仅供临床参考，对药学人员也是很好的参考啊。
说明书中规定用氯化钠做溶媒的个人认为基本是厂家、审批者不严谨的结果。不过，不能在我们希望医生遵守说明书用药的同时，自己却对部分说明书嗤之以鼻。要知道，医生的用药也有其文献出处、依据。
糖尿病人中药注射剂的溶媒使用是个两难问题，可以明确的正如LZ所说，说明书外用法无法定效力。其实医师在葡萄糖、氯化钠两种溶媒之外还有一种选择——不用该药。《中药注射剂临床使用基本原则》不是还有这样一句话么：“选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。”

对用词提点小建议：“医务人员“认为该规格未对临床用药造成便利——“部分医务人员”？
规格为50ml的参麦注射液就显现出了“剂型”上的优势——“剂型规格”？
此外，厂家质量层次（原研、GMP）可否作为存在合理性的一个考虑？

第十期录用11 龙血蝎粉加消炎粉治疗各种外伤久不收口及流黄水
http://www.jcys120.com/forum.php ... 2798&fromuid=117948
临床工作者常常遇到一些外伤科患者伤口好长时间流水不收口，尤其以小腿前面最为明，就其原因有多种多样，比如局部感染，局部血液循环差局部供血不足等多种原因造成，治疗局部常规消毒挤压出明显的黄水再消毒并且使用干尽棉签蘸干消毒液使用2比1比例的龙血竭与消炎粉均匀涂布一天两次，有条件可以涂龙血竭之前使用电红外线治疗仪局部烤20至30分钟后配合配置的龙血竭粉末，一般三天痊愈，严重感染病例可以配合口服抗生素疗效更佳。

编辑 喜欢

第十期录用7 病例分析及治疗（十六）-----作者；剑LXL
http://www.jcys120.com/forum.php ... 8950&fromuid=106947
主诉：口干，多尿1月余
姓名：刘XX 出生地： 河北省 XX县
性别：男性 现住址： XX县 育红街XX胡同1号
年龄：55岁 工作单位： XX县 XX 村
婚姻：已婚 入院时间：2013-03-15 09:50
民族：汉族 记录时间：2013-03-15 18:30
职业：农民 病史陈述者：患者本人

主诉：口干，多尿1月余
现病史：患者缘于1月前无明显诱因出现口干，伴夜尿增多，每夜3-4次，伴乏力。无明显
多饮，多食及消瘦，无双眼视物模糊，视力减退或视物困难，无肢体感觉异常，无脾气急躁，无头晕，头痛，恶心，呕吐，复视，无胸闷，发憋，气短，心前区疼痛，无排尿困难或中断，无腹泻，便秘交替，近4天上述症状加重，夜尿约1小时1次，于附近诊所指尖空腹血糖11.1MMoI/L，餐后2小时16.1MMOI/L，1天前患者就诊于市某医院，查空腹静脉血糖13.88MMOI/L，餐后2小时指尖血糖：22.7MMOI/L，糖化血红蛋白8% ，尿常规：尿糖3+ ，尿酮体-。为进一步诊治来院，门诊以“2型糖尿病”收入内分泌科。
患者自发病以来精神可，睡眠，饮食可，小便如前所述，大便如常，近期体重无明显改变。
既往史：既往“睡眠呼吸暂停”30余年，未诊治；“高血压病”15年，最高血压190/110
MMHG,曾口服“卡托普利，依那普利，硝苯地平”目前口服“硝苯地平缓释片20毫克2/日缬沙坦80毫克1/日”，血压控制于140-150/80-90MMHG；“血脂异常症”2年余,间断口服阿托伐他汀钙；否认“冠心病”病史，否认“肝炎，结核”病史，否认手术史，重大外伤史及输血史，否认食物，药物过敏史，预防接种史不详。余系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区。否认性病及冶游史。吸烟30余年，每日吸烟20余支，偶尔饮酒30余年。
婚育月经史：26岁结婚，育有1子1女，健康，爱人患“高血压”
家族史：母亲患“高血压病”已去世。父亲健在，否认家族中其他慢性病，传染性疾病及遗传性疾病病史。

体 格 检 查
T 36.2度 P 60次/分 R 20次/分 BP 154/88MMHG
身高170CM， 体重 85KG BMI 29.41KG /平方米
发育正常，肥胖，神志清楚，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，出血点，瘀斑，皮下结节及红斑，未见蜘蛛痣，无肝掌，周身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿。睑结膜无苍白，巩膜无黄染。双瞳孔正大等圆，，对光反射灵敏，。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈部未闻血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干，湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无异常搏动及隆起，未触及震颤及心包摩擦感，叩心界不大，心率60次/分，律齐，心音有力，A2》P2，各瓣膜听诊区均未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹部饱满，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，各输尿管压痛点无压痛，腹部未触及包块。腹叩鼓音，肝，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，双足皮温可，足背动脉搏动减弱，双侧肢体肌力，肌张力正常，肱二，三头肌腱反射两侧对称，无增强及减弱，双侧巴氏征，霍夫曼氏征均未引出。
辅 助 检 查
入院后查：
尿常规：葡萄糖1+ 尿β2-MG0.06n G /mL ，24小时尿蛋白定量0.06G/24H
空腹静脉血糖 11.55MMOI/L
肾四项：血β2-MG1.59NG/ML ，尿AIB11.88UG/ML 尿IGG6.76MMOI/L ，血脂：总胆固醇4.71
MMOI/L，脂蛋白A30.55MG/L，
双下肢动脉超声：双下肢动脉硬化伴粟粒样斑块形成，
腹部超声：脂肪肝，
心脏超声提示：心脏结构及功能未见明显异常，
冠脉CTA：冠状动脉多支多处钙化性及混合性斑块形成伴官腔狭窄，最窄处为70%
头颅MRI：1.双侧额叶皮层下变性灶，2.轻度脑白质稀疏，3.双侧蝶窦，筛窦炎症，
头颅MRA：未见异常。
眼科会诊：眼底动脉轻度硬化，双眼底微血管瘤，
冠状动脉造影：LAD 狭窄95% D1 狭窄90% LCX70% RCA中段95%
讨论：
（一） 此病人根据发病过程及体检和有关的辅助检查，应当诊断什么病？
（二）说出最有效的治疗方法和药物？
写于 2013-07-5 23:30



心静如水f

诊断；1.2型糖尿病肾病.2.高血压病3级极高危。3.脂质代谢纹乱.
1.2型糖尿病肾病.
老年患者，高血糖，糖化血红蛋白高，多饮多食消瘦。葡萄糖1+ 尿β2-MG0.06n G /mL ，24小时尿蛋白定量0.06G/24H 。眼底动脉轻度硬化，双眼底微血管瘤。
2.高血压病3级极高危.
血压最高190/110.15年控制后154/88MMHG
双下肢动脉硬化伴粟粒样斑块形成，合并冠心病，吸烟指数高。头颅MRI：1.双侧额叶皮层下变性灶，2.轻度脑白质稀疏。
3.脂质代谢纹乱.
腹部超声：脂肪肝。血β2-MG1.59NG/ML ，血脂：总胆固醇4.71MMOI/L，脂蛋白A30.55MG/L。
最有效的药物目前恐怕还未产出了，综合性疾病综合性用药了；
1.胰岛素中效加短效递增用药。必要时用增敏剂。
2.扩冠，硝酸类药物，抗血小板凝固药物应用。
3.调脂药物，可用贝特类试用一下。
4.控制血压到130/80mmhg。


不爱数学爱几何
根据症状口干，多尿1月余，指尖空腹血糖11.1MMoI/L，餐后2小时16.1MMOI/L，1天前患者就诊于市某医院，查空腹静脉血糖13.88MMOI/L，餐后2小时指尖血糖：22.7MMOI/L，糖化血红蛋白8% ，尿常规：尿糖3+ ，尿酮体-诊断：“2型糖尿病”
“高血压病”15年，最高血压190/110，（高血压家族史）冠脉CTA：冠状动脉多支多处钙化性及混合性斑块形成伴官腔狭窄，最窄处为70% ，眼科会诊：眼底动脉轻度硬化，冠状动脉造影：LAD 狭窄95% D1 狭窄90% LCX70% RCA中段95，双下肢动脉超声：冠脉CTA：冠状动脉多支多处钙化性及混合性斑块形成伴官腔狭窄，最窄处为70%，双下肢无水肿，双足皮温可，足背动脉搏动减弱，高血压并发症（心脑肾及周围血管病变）
既往“睡眠呼吸暂停”30余年（睡眠呼吸暂停低通气综合征是指由于睡眠期间咽部肌肉塌陷堵塞气道，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显降低，临床上主要表现为睡眠打鼾，频繁发生呼吸暂停的现象,至少30 %的高血压患者合并。
总胆固醇4.71( D不高，脂蛋白A30.55MG/L，是低密度脂蛋白么？如果是的话那就很高
此患者三高（高血压，高血脂，高血糖）多年高血压出现并发症（心脑肾眼底周围血管）
冠脉CTA：冠状动脉多支多处钙化性及混合性斑块形成伴官腔狭窄，最窄处为70%加之有多年吸烟史饮酒史高血压病史冠心病已经形成。
诊断： 原发性高血压
2型糖尿病
脂肪肝
双侧蝶窦，筛窦炎
冠心病


治疗：饮食疗法
运动疗法
药物疗法（控制血压，血糖 ， 血脂 ）预防心脑血管病，改善缓解现有症状提高生活质量
糖尿病建议先注意饮食运动应用药物治疗，控制血压到130/80mmhg以下，高血压·应用血管紧张素转化酶抑制剂。
体重 85KG BMI 29.41KG /平方米（体质指数过重）口服降糖药：磺酰脲类加双胍类治疗糖尿病宜依据安全有效经济原则治疗理念宜积极首先要保护和逆转细胞尽早采用药物治疗尽快联合治疗采用精细降糖策略一种或几种联合是糖尿病得到更个体化治
疗，避免低血糖发生。定期测量糖化血红蛋白另一方面尽早查出并发症或相关问题。包括体重，体重指数血压足背动脉波动，血脂谱，眼底，肝肾功，尿常规，尿蛋白，心电图等）



绿州胡杨

本病属于糖尿病糖代谢障碍所引发的体内一系列微循环和血管神经病变
诊断；二型糖尿病
高血压病三期
冠心病
糖尿病眼底病变
糖尿病肾
脂肪肝
代谢综合征
治疗方案； 低盐低脂低糖饮食
日常多注意循序渐进的运动
降糖药物；消渴丸 20粒 日两次口服；二甲双胍0.5日两次口服，如果血糖不降，短效胰岛素可根据尿糖每个加号4单位皮下注射。
降血压；卡托普利25mg日三次口服；心痛定10mg日三次口服，倍他乐克25mg日两次口服
改善微循环降血脂治疗；银杏达莫针，银杏叶软胶囊酌情运用


魏乐妮响
诊断：高血压三级极高危，二型糖尿病，糖尿病肾病，眼底动脉病变，高脂血症，脂肪肝，冠状动脉病变，下肢动脉病变，脑白质病变，鼻窦炎。需要与多发性动脉炎相鉴别；建议住院治疗，如强制胰岛素治疗，降血压，冠状动脉介入，降脂等。


剑LXL
纵观病例前后，我觉得此病人，应当有这样几个诊断：

1. 2型糖尿病
糖尿病周围血管病变
糖尿病视网膜病变

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

3. 高血压病3级 （极高危）

4 。 高脂血症

5. 脂肪肝

6. 鼻窦炎


关于治疗问题：

我觉的，根据病人目前冠脉造影情况，首先应当进行的是，冠脉支架术，以免造成心肌梗塞。

目前最有效的药物治疗，我看有这几点，供参考，

1. 硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 口服1/日

2. 拜阿司匹林 100毫克 口服1/日

3 .匹伐他汀钙 2毫克 口服1/日

4. 鲁南欣康 20毫克 口服2/日

5. 苯磺酸氨氯地平 2.5毫克 口服2/日

6. 缬沙坦 80毫克 口服1/日

7.阿卡波糖 50毫克 口服3/日

必要时输液：
1. 0.9% 氯化钠 250 ML
马来酸桂哌齐特注射液 320毫克 一并静滴

2. 09%氯化钠 250 ML
前列地尔注射液 10UG 一并静滴

3. 5% 葡萄糖 250ML
银杏达莫注射液 30 ML 一并静滴


编辑；绿州胡杨

第十期录用8 突然心悸胸闷神智丧失6小时。-----作者；无名小村医
http://www.jcys120.com/forum.php ... 3051&fromuid=106947

主诉：突然心悸，胸闷，神智丧失6小时。
王XX，女 60岁
现病史：患者于昨天下午8时许坐在凳子上剥毛豆时突然心悸胸闷，头向右扭曲，摔倒在地，不省人事，持续几分钟后神智逐渐转清。无发热，无抽搐，无双眼上翻及大小便失禁。发病后即在当地诊所就医，诊断不清，给予输液等处理（具体用药不祥），病情未见好转。之后发生上述症状5次，特来我处诊疗。当时测心率40次/分。追问病史：患者于数月前因“冠心病”，“心衰”，“糖尿病”在县二院住院治疗。出院后给予地高辛0.125每日一次口服，一周停药一天，坚持服用。
既往史：有高血压病15年、糖尿病病史12年，坚持服用卡托普利、心痛定、消渴丸等。无肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物 过敏史。预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，务农。未涉及疫水及传染病区。无烟酒嗜好。
婚姻生育史:老伴健在。有2女，2儿，健在。
家族史：母亲因高血压病、糖尿病，冠心病去世。否认家族中有肝炎、肺结核、血友病及肿瘤等疾病。
体 格 检 查
T 36.5℃， P 40次/分 ， R 22次/分， BP 95/65mmHg，发育正常，营养良好，呼吸平稳。清醒后神志清楚，自动体位，查体合作。颜面、口唇略发绀。无黄疸。浅表淋巴结不大。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸急促，双肺闻及湿性啰音。心界叩不清，心率40次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，生理反射存在，未引出病理征。

由于基层没有特殊检查工具和技术力量不足，要求患者转诊到上级医院。

请大家分析：初步诊断？需要做哪些检查？治疗？



wjl8742693
1阿斯综合征2脑卒中；诊断依据为：1.王xx，女 60岁，2.突然心悸，胸闷，神智丧失6小时。3.既往史：有高血压病15年、糖尿病病史12年，4.测心率40次/分。患者于数月前因“冠心病”，“心衰”，“糖尿病”在县二院住院治疗。
建议去医院进一步检查后系统性治疗。

剑LXL

我的几点看法：
1.首先对你提供了这么好的病例表示感谢，
2.我觉的病历中，主诉和现病史描述的病情不一致，主诉中说：“突然心悸，胸闷，神智丧失6小时”，这样给人的感觉就是：病人心悸，胸闷，神智丧失了6个小时。而现病史中又说：“摔倒在地，不省人事，持续几分钟后神智逐渐转清。之后发生上述症状5次”本人觉得现病史应当跟着主诉来描写，我觉得主诉是否这样写更好些：“6小时前突然心悸，胸闷，伴间断神智丧失5次”。这样一句话就把疾病的发生时间，疾病的主要症状，及病情的变化概括完了
3.就病历本身提供的证据有：冠心病史，心率40次/分。应当初步考虑“阿斯综合征”
4.为找出原因，应当做：心电图，心脏监测，心功能测定，心脏彩超。必要时冠脉造影，
5.应急治疗：阿托品，654-2，异丙肾上腺素，找出原因，针对治疗。必要时下起搏器。
6.为除外颅内疾病，做头颅CT


绿州胡杨
看了楼主的精彩病例，也自己的阅读了大家的精彩讨论。我也说几句，
首先关于病例特点大家都已经分析了，我也不多说了。直接说说我的诊断
诊断 ；频发性晕厥
阿斯综合征
心源性休克
心衰心律失常型冠心病
对于这种有原发性心脏病变患者，估计缺血区域在窦房结或者在房室交界区。原因就是正常起搏点不能正常的产生冲动或者产生的冲动不能正常的下传。使心室肌不能产生连续的射血。而影响心脏的泵功能。

第十期录用9 头晕头痛20分钟，抽搐昏迷5分钟(答案已公布)
作者：竞岚
地址：http://www.jcys120.com/thread-15846-1-1.html
患者，男，52岁。
今晨7点，患者家属来邀诊，诉“其父上完厕所后头晕不能站起”，急出诊！
患者起床后，扫地上厕所都感觉好好的，上完厕所后走至房间眩晕坐地不起，并呕吐黄水一次，伴出汗，我感到时，患者躺在床上，神志清，精神差，回答尚切题，血压：198/100mmHg,自诉头痛头晕，无天旋地转，听力好，自诉头痛以前额部为主，视力清晰，瞳孔等大瞪圆，对光反射存在，面部皱纹正常，伸舌居中，面部无麻木感。颈无抵抗，心肺腹（--），四肢肌力正常，病理反射未引出。
平时无高血压病史（也未经常测血压），兄弟姐妹中有几个有脑血管病史。
就在这时，患者突然全身抽搐一次，持续1分钟，并呕吐一次，旋即呼之不应，进入昏迷状态，全身大汗，有鼾声出，口腔内有分泌物，轻轻将患者头侧向一边，左侧瞳孔散大，四肢僵硬，屈曲状，疾呼120.

化？
1.大家诊断，依据，鉴别？
2.为什么病情突然有变？
3.积极跟帖
4.有跟踪。

yurongqun

诊断：脑血管意外（脑出血）
依据：
1中年以上男性，急性发病
2血压高，病情变化迅速
3有家族史
鉴别诊断：
1脑血栓形成，脑梗塞
2癫痫持续状态
至于为什么情况突然有变，可能是血管破裂大量出血所至


追风


分析一下
病人特点:
1,老年男性,有家族脑血管病史.
2,本次发病是活动时发病,血压高,发展迅速!
3,病人初始症状眩晕伴呕吐,活动受限,病人平时无高血压病,但是查血压为198/100mmHg,但是查体无神经局灶症状,考虑为高血压骤然升高,有毛细血管渗血的可能.
4,突然抽搐,昏迷,左侧瞳孔散大.考虑是突然大面积出血,引起的症状性癫痫,呕吐时有气管异物的可能.随后出现脑疝.
结合以上特点,我考虑1,脑出血(臆断为:小脑).2高血压病(3级极高危险型).3小脑扁桃体疝?

renwentong

诊断 脑血管意外---脑出血
依据 活动时发病，血压高，及症状进展性发病，很快进入昏迷状态，全身大汗，有鼾声出，口腔内有分泌物，左侧瞳孔散大，四肢僵硬，屈曲状。兄弟姐妹中有几个有脑血管病史。
鉴别 我觉得应与大面积脑梗塞相鉴别。


永远向前

诊断：脑出血
依据：动态发病，急性起病，突发高血压。全身抽搐一次，并呕吐一次，旋即呼之不应，进入昏迷状态，全身大汗，有鼾声出，口腔内有分泌物，轻轻将患者头侧向一边，左侧瞳孔散大，四肢僵硬，屈曲状。
为什么病情突然有变？我认为刚开始出血量较少，所以一般情况尚可，随着血压持续的升高，对脑血管的压力继续增加，到了一定程度，加剧了血管破裂程度，使出血量增多，有可能血破入脑室，而迅速出现昏迷

星空

诊断：脑出血
依据：家族中有有脑血管病史，血压：198/100mmHg，上完厕所后走至房间眩晕坐地不起（大便时用力）突然全身抽搐一次，持续1分钟，并呕吐一次，旋即呼之不应，进入昏迷状态，全身大汗，有鼾声出，口腔内有分泌物，轻轻将患者头侧向一边，左侧瞳孔散大，四肢僵硬，屈曲状。
鉴别：大面积脑梗塞、颅内占位病变，如硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿也会有卒中样发病，出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状。
.为什么病情突然有变：随着出血量的增多致使病情加重。
辅助诊断：CT、MRL是本病的首选，可确定出血的部位及出血量。
以上是个人意见，望大家继续讨论。

竞岚

答案公开：
脑干出血，脑疝形成。
10个小时左右患者死亡。

编辑：基层医者158

第十期录用10 左氧氟沙星在泌尿系感染中的治疗体会
作者：基层医者158
地址：http://www.jcys120.com/thread-601556-1-1.html
左氧氟沙星属第三代氟喹诺酮类抗菌药，具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，广泛应用于抗感染治疗。

病例 1：患者、女，62岁。两周前出现尿急、尿频、尿痛等。自行口服氟哌酸两周，末见任何好转。于是来诊。诊断为泌尿系感染，给予左氧氟沙星针一次0.2g，一天两次，静脉滴注给药，使用一周后症状完全消失。

病例 2：患者、男，65岁。三天前无明原因出现尿急、尿频、尿痛等。伴发热。于是来诊。诊断为尿道感染，给予庆大针，一次16万u，一天一次；左氧氟沙星针一次0.2g，一天两次；静脉滴注给药。第三天复诊患者上述症状好转、体温正常。但患者诉有点腰酸不舒服；有点耳鸣。考虑庆大霉素引起的耳肾毒性而停用庆大霉素针。继续给予左氧氟沙星针及对症治疗一周后患者上述症状完全消失。

分析体会：该两例患者都为泌尿系感染而且属老年人，随着年龄的增加，身体机能及抵抗力下降，易于罹患感染性疾病。经过以上病例的用药经验，在常规的抗菌治疗过程中应考虑对耳及肾脏的影响，因为老年人肾脏功能的减退而不宜选择有耳肾毒性的抗菌素(庆大霉素、阿米卡星等)；而选择使用左氧氟沙星，属于喹诺酮类抗菌药物，对肠杆菌敏感。在泌尿系感染中疗效较好，能达到有效的血药浓度，是治疗老年人泌尿系感染较好的选择。
sxmz

158版主的发言非常精彩，左氧氟沙星在治疗泌尿系统感染效果还是不错的，除了你提到的注意耳毒性和肾毒性外，因为帖子中提到的是治疗老年人泌尿系统感染，那么还有一点就是注意患者是否有服用茶碱类药物，喹诺酮类抑制茶碱的代谢,与茶碱联合应用时,使茶碱的血药浓度升高,可出现茶碱的毒性反应,应予注意。因为我遇到过，所以印象深刻！

未勒

喹诺酮类抗菌药物在治疗泌尿系感染疗效好，但应注意老年男性会应尿潴留，前列腺增生应慎用啊

帮主

1.在老年患者中应用氟喹诺酮类药物，一定要注意中枢神经系统毒性反应，相比普通人群，老年人的发生率更高，建议首选β－内酰胺类抗生素；
2.氟喹诺酮类药物影响茶碱，西咪替丁，抗真菌药物及含有金属离子药物的代谢，这方面是应该注意的；
3.氟喹诺酮类药物是光敏性药物，用后尽量不要在阳光下站立，以防发生光敏反应；
4.氟喹诺酮类药物是作用于细菌DNA螺旋酶，使DNA不能解旋而不能复制，是繁殖期杀菌剂，可以和作用于细菌细胞壁的繁殖期杀菌剂＜如青霉素＞合用。

刘集杜营卫生室

加用碳酸氢钠，提高疗效

1129947462

在治疗泌尿系统感染性疾病时我也认为左氧静滴效果不错

细细

碳酸氢钠碱化尿液，左氧杀菌联合可以提高疗效

周敏

我经常用 效果还可以

医生

效果还算可以，不过没有楼主说的这样好咯。严重一点的感染就要联用了，而且还要用上几天才会见效。