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（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）5 [) p1 p \' u/ I5 ~; w7 V 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿& s7 L2 J4 D7 y$ `+ [( ]- w# o 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病6 ?$ v- l# f+ _: w: U& p8 @ （二）肺炎! B6 y4 m, w$ \2 g& {- a1 a 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎! {$ O, a6 O* c 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰' Y! B7 m7 P# b& R+ m( B1 ` 肝大＋双下肢水肿=右心衰' u; X/ j' ~; t' J. E( n. _ 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎$ a( Q" a0 X; Z; d$ M( m9 W+ m （三）支气管哮喘（新加内容）$ m! s, A5 L7 Q# ^: ]5 N 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘& N2 z6 P7 C$ ]( X6 h0 p （四）肺癌(新加内容，助理不考)4 i8 R( \# P1 O, N3 ?. u! Y, j 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌 （五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考) 老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭( m3 D7 I0 ?) [& y. L0 x PaO2<60mmHgⅠ型呼衰 PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰( ^6 f8 x! A3 W: A* f8 g) V3 n! e pH<7.35 酸中毒/ N4 w! f; H. U: O" h V# l pH>7.35 碱中毒# _: L- P0 o/ l1 R 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病5 G U9 C& T# j4 a+ g （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）4 x. i5 U m: Y5 o- O* V w" e 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核) O2 H: q7 Z6 O5 t/ t6 ^4 O 胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征3 _ E8 y9 T1 w }1 ? 结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大) `4 Z6 W/ Y, Y/ ^4 l- N" w 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液9 X3 K$ e8 _9 @; ]3 R& k4 ^; B: a, M0 A 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征：: |( \8 d! {* q& } 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 （七）胸部闭合性损伤 （肋骨骨折、血胸和气胸) 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸. ]1 E; b2 }1 K8 j5 @( ] 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸) （八）高血压病9 `$ R% k( e6 H& k2 a 按患者的心血管危险绝对水平分层 危险因素和病史 1级 SBP140-159或DBP90-99 2级# K+ @( Z4 x! g9 ]. g1 g4 o6 y SBP160-179或DBP100-109 3级 SBP≥180或DBP≥110 Ⅰ：无其他危害因 低危 中危 高危 : p$ [+ w6 ~: C& \1 C" E3 |$ z Ⅱ：1-2个危险因素 中危 中危 极高危 # O+ F( `6 e& i( i E& g Ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 极高危 Ⅳ：并存临床情况 极高危 极高危 极高危 劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全/ H5 c- [' v3 _* n% U: o 颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全 （九）心律失常（新加内容，助理不考）1 ~: I- g/ d/ Z7 P; O 青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速) h; N8 W5 ~1 r8 ? （十）冠心病( ]3 Y' l4 ]5 E# @( j# h8 {, Z 中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗 ① V1－V6广泛前壁心梗 ② V1－V3前间壁心梗+ |0 ]+ `7 Z' ^; y. K% q! d ③ V3－V5局限前壁心梗 ④ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗 中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛& P1 p4 B) j; b6 i7 a8 z （十一）心力衰竭（新加内容）* b% W. K$ ]: A" j0 ~( q* c* S& \9 o 高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰8 t+ E+ I% ^ N$ G: I( P 水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰 （十二）心脏瓣膜病（新加内容）1 ?, q4 X t1 q 主要瓣膜杂音 出现时期 开关瓣 杂音性质 二狭 舒张期 开 隆隆样 二闭 收缩期 关 吹风样 , e+ {! y6 [: c! t 主狭 收缩期 开 喷射样 i5 {) k# _% [/ W% b 主闭 舒张期 关 叹气样 {6 a; f" j' j4 R 例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全( V4 S1 ?' p" Y$ B6 P! C （十三）休克（新加内容） 出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克 P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期5 K! ]+ c3 C3 Y$ b6 G; o 青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征# s3 T" o1 `5 a% L 左心衰+休克体征=心源性休克 （十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）4 b" h' Q! A V' b' n8 c/ p 反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎' f9 m$ V9 j) @, h& e （十五）胃炎（新加内容） 饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎0 C" ?: a v+ }% s. r% n9 c （十六）消化性溃疡/ I- n% v9 \' l4 R( _ 周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡 （十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）+ ^' v' U: i0 h7 E& s; u 脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结& h* Y9 S8 e5 a- h （十八）肛门、直肠良性病变（新加内容） 肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔 （十九）肝硬化（新加内容） 中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化8 q5 G% H6 C2 {$ }) r; V" ]& q 中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血 （二十）胆石病、胆道感染（修改内容）6 ^# q+ q% R& a) z* ]% [ F Charcot三联征+B超（强回声光团）=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸 （二十一）急性胰腺炎（新加内容）- o0 o b }# b( ~2 `0 E 暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎) B4 \, M1 u: } 胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑) 、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型） （二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）（新加内容） 转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎 阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）& K" z) Z2 A( j, ?3 p 溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)2 E* b d/ r9 I4 a 腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻 女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转 刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎. l& h: I7 |+ U1 t# T （二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）0 W% Y* I w7 N 喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌 体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌9 c) j/ y7 ]( j 体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌 乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌- V% ?& ?6 [/ b+ W) Q( a# d; K 无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大 （二十四）腹部闭合性损伤（胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤） 右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂, y0 S! m. E1 @6 G% ^+ q. F 左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂& `2 F, u6 V( }: J 腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂 腰部外伤+血尿=肾外伤2 a/ @, u! c/ G （二十五）腹外疝（新加内容）4 U& D7 Y; ?% E; Z 老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝 （二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考) 发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 （二十七）细菌性痢疾' x' `$ @4 T7 I* u0 w 脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 （二十八）艾滋病（新加内容） 发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病, r- c" N/ J5 F （二十九）急、慢性肾小球肾炎+ w# J: w9 ~$ T 咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体C3↓=急性肾小球肾炎9 N$ I$ R8 F: A; R4 u* N 血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎, P' V4 @( B. Z （三十）尿路感染（修改内容）7 j2 D x" ~( l. C) c 已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染2 m' d3 S& G5 u! g$ u8 ^ 尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂肾炎急性发作 中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎 （三十一）慢性肾衰竭（新加内容，助理不考） 乏力、厌食+尿蛋白 (++)、RBC(++)+Cr↑+影像学表现=慢性肾功能衰竭 （三十二）尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）（新加内容，助理不考） 活动后血尿＋腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石) z5 `4 Q" P8 ^ 老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生1 f: X/ p3 B& j* d0 ^6 U （三十三）贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血(助理不考) $ _* }' i" O# Z 青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血 贫血+出血+三系减少+NAP=慢性再生障碍性贫血可能性大 贫血表现+黄染+ Coombs试验(+)=自身免疫性贫血 （三十四）特发性血小板减少性紫癜（新加内容，助理不考）, _' {, G; M, j! Q1 N0 o 青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP可能性大 （三十五）白血病8 V! V1 U5 L$ E* V' A" y* M3 X% q0 r 发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病! i3 u, h! `: W, k0 E 发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病 早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC （三十六）甲状腺疾病（ 甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤(助理不考)）（新加内容） 怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢 青年女性+甲状腺肿物+ B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外 （三十七）糖尿病 三多一少( B8 ]# n3 k Q: ` 青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病* [+ T8 B% O% G# M* i 中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病3 {" u! k- H1 ~ （三十八）系统性红斑狼疮（新加内容） 女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮 （三十九）类风湿关节炎（新加内容） 中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎# f4 g, F' d E9 j" ^ （四十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位 10岁以下+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折 妈妈拉儿子=桡骨头半脱位8 P& w6 m0 w D" m+ M 公共汽车＋二郎腿=右髋关节后脱位 （四十一）一氧化碳中毒 火炉＋樱桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒 （四十二）有机磷中毒（修改内容）3 K3 e) I( P" b 药瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒 （四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）(助理不考)6 I1 W, F9 ~7 z' ]7 V 患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑 （四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死） 老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血 老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死, g. U$ U: Y L: { （四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）(助理不考)( l" K D5 L, \4 ^3 k 脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血肿=硬膜外血肿 （四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）(助理不考) 育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤 早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌3 G' T4 {3 ?: K 老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌可能性大7 m' d! E X# t3 j （四十七）小儿腹泻 发热+蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎 眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重型 血钾<3.5mmol／L=低钾血症3 O p* _7 w Q( n （四十八）营养性维生素D缺乏性佝偻病（新加内容）(助理不考)5 y& e6 x6 M( b) i; X3 o 烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）% z' @# b' R8 f" f% j （四十九）小儿常见发疹性疾病/ h, w2 y: U2 o/ ] 患儿+突起高热+热退疹出+斑丘疹=幼儿急疹 （五十）软组织急性化脓性感染（新加内容）) u6 u/ V, L. L+ J! Y) w, C 外伤后+红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎9 \; ]9 a) y5 g* z. X( Z) s （五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）（新加内容）, p2 G: D6 _5 V8 h C8 ?: N 初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑=急性乳房炎( [+ w$ ^9 J. W/ `' u, r4 } 急性乳房炎+浮动感=脓肿形成 |
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