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（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容） 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎, H1 N/ \; ]/ r9 N- z0 C# B* O 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD9 j. i, x. `* }, `% O 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病# T& u+ I3 N- p) f8 `3 n8 B, R0 t0 [ （二）肺炎9 M8 E) k ?/ g$ G% x8 z y% n3 Z 青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎- l! j% N/ Y$ y1 [* r 发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰5 o/ Y8 {' L, {& [5 N" c 肝大＋双下肢水肿=右心衰* c; H: t* |& F7 h. b2 z 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎, @, R# x- S3 S7 T( u0 Y （三）支气管哮喘（新加内容） 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘! C* t" [$ V# `/ m" ^9 }4 j; P6 t （四）肺癌(新加内容，助理不考)& Q( [% G! {$ P; h2 b1 w8 D 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌5 h( E3 _$ S$ n$ `6 F- [3 g8 {8 {$ C8 J （五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考) 老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰7 l7 t* y0 p2 p: ^ PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰$ w/ h" W# ^1 k8 {' d pH<7.35 酸中毒1 R8 w3 G. N; F P% ~+ G% _) y pH>7.35 碱中毒 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）3 n4 w3 _8 ]9 V- R% J) I 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核- C) n9 R+ o' L* G9 u3 e' d 胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征4 G X {" P! L4 a! g 结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大; ^" @/ \4 q8 T: S 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液1 q! k9 {1 N& R+ t+ g 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征： 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液( k8 B$ Z5 G1 e; J 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛9 E' s' H. M' O* ]1 p& [ （七）胸部闭合性损伤 （肋骨骨折、血胸和气胸)$ t% c" |) ~8 d3 z9 |' V& z 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸: s& f5 b& i3 G 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)( g4 ]0 K% X7 O0 F1 f( m （八）高血压病 按患者的心血管危险绝对水平分层 . u0 c7 Q- k& ?4 `, ]4 ~# W- @' M2 k# C 危险因素和病史 1级 SBP140-159或DBP90-99 2级 SBP160-179或DBP100-109 3级 SBP≥180或DBP≥110 Ⅰ：无其他危害因 低危 中危 高危 5 D) G9 \$ \9 ^7 ?+ j9 q! _ Ⅱ：1-2个危险因素 中危 中危 极高危 Ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 极高危 W) ` ~3 H I Ⅳ：并存临床情况 极高危 极高危 极高危 9 E4 l- a% h7 R6 m! L- g 劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全 颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全 （九）心律失常（新加内容，助理不考） 青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速 （十）冠心病: p4 i1 W4 x8 v8 b 中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗* c+ |8 a' f1 \1 T8 F$ P" { ① V1－V6广泛前壁心梗2 Q4 a- ]0 m6 P, d; u ② V1－V3前间壁心梗% x+ U, t, U. _* G t) u ③ V3－V5局限前壁心梗 ④ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗 中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛 （十一）心力衰竭（新加内容）, E- x% H" y* K! x, R 高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰* e6 W4 z$ B3 i, |. J 水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰 （十二）心脏瓣膜病（新加内容）2 W5 u: W1 S0 v+ R 主要瓣膜杂音 出现时期 开关瓣 杂音性质 ( p, Q* c7 h+ O8 V, q* o5 U 二狭 舒张期 开 隆隆样 二闭 收缩期 关 吹风样 主狭 收缩期 开 喷射样 主闭 舒张期 关 叹气样 例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全& |5 V! N" i$ Q8 L; b% p) G （十三）休克（新加内容）# c" ^1 W* F/ r1 G 出血+ P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克3 R- q; ^! A+ _6 [ P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期 n7 R& s0 I6 H! ` 青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征( L; Q% u& D5 K9 g! E8 W 左心衰+休克体征=心源性休克5 y2 q( \& p+ b/ l% a% ?, J （十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）* V F& X. \) H0 z 反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎 （十五）胃炎（新加内容） 饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎 （十六）消化性溃疡 周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡' ?$ d1 Q: u( a, F# W+ t7 B6 a （十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）$ v" P) a8 Q7 y! j/ J+ l9 |8 U 脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结 （十八）肛门、直肠良性病变（新加内容） 肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔& p$ W0 w' c) v$ \( @( \* f （十九）肝硬化（新加内容） 中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化; F3 D; m5 Z* y" M: `5 E1 | 中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血 （二十）胆石病、胆道感染（修改内容）7 S7 | w( X, U; {3 y1 N Charcot三联征+B超（强回声光团）=胆石症+化脓性胆管炎+梗阻性黄疸' G9 ?: f ], r1 \1 m （二十一）急性胰腺炎（新加内容）0 o8 R% n, V, m. }" L 暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血钙↓+AST↑=急性胰腺炎2 C, C2 v9 b4 m1 F 胰腺炎+Grey-Turner征(左侧腹青紫斑) 、Cullen征(脐周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）" E6 V7 z8 g7 ]6 R6 R& W （二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）（新加内容）' C/ x' ? h" T# h6 l 转移性右下腹痛＋麦氏点压痛+ WBC↑、N↑= 急性阑尾炎 阴道出血＋绒毛膜促性腺激素（＋）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠） 溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)0 G0 \& [9 [; ^# [$ R2 W) W 腹痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻0 @' R" K) [9 A* C0 `" d 女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转" C8 i+ u+ t$ h& r: i& v' t$ B! v 刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎: A8 F- G" @' m' j8 ]8 F （二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）2 M9 F3 n ~$ u5 U* _2 [ 喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管或贲门癌3 @7 _, }% C' r k 体重减轻+大龛影+粘膜僵硬粗糙=胃癌3 }" u, M" z5 c) I% k 体重下降+排便习惯改变+便潜血＋CEA=结肠癌 乙型病史+右上腹痛加重+体重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌' j3 @4 S3 X) z* I8 F* C: f 无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=梗阻性黄疸：胰头癌可能性大 （二十四）腹部闭合性损伤（胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤） Z# q+ O- X6 t+ [ 右上腹外伤史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂5 ~% a6 G% J! u2 L% H; n. z" t 左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂' T: t( V8 F' h% ?) R7 w ~8 q* u 腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂5 Z4 ~; ~0 S8 t) D/ g6 c 腰部外伤+血尿=肾外伤/ o5 n% n8 r- k3 Q2 m （二十五）腹外疝（新加内容）. h* R F. `, k! c- e 老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝 （二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)# H6 }! ]0 c" Q+ r 发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大# F- ]5 P2 P2 K, E' Z4 w. z （二十七）细菌性痢疾 脓血便+里急后重+发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 （二十八）艾滋病（新加内容）' B% U: G n- F' s5 E. ~ 发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病 （二十九）急、慢性肾小球肾炎 咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水肿眼睑颜面)+血压高补体C3↓=急性肾小球肾炎! G5 n; K& e7 p8 T 血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎, Z1 K- c) l8 w- z5 x7 Z k （三十）尿路感染（修改内容）$ ?6 S$ |! D: O& c; D' { 已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染 尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC=慢性肾盂肾炎急性发作$ Q" l/ i+ }# J+ Y: N 中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎6 c5 v) w* q! R# Z1 N X （三十一）慢性肾衰竭（新加内容，助理不考） 乏力、厌食+尿蛋白 (++)、RBC(++)+Cr↑+影像学表现=慢性肾功能衰竭 （三十二）尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）（新加内容，助理不考）; P1 Y C7 @" i% m; l1 \0 s" F, P 活动后血尿＋腰部绞痛+B超/X线=输尿管结石 老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指检=良性前列腺增生 （三十三）贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血(助理不考) + D/ o* M) t6 ~" x e 青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血: b0 f8 | G% ~: G8 \5 m, F4 ]% Z 贫血+出血+三系减少+NAP=慢性再生障碍性贫血可能性大6 H3 o# W6 l8 H; { 贫血表现+黄染+ Coombs试验(+)=自身免疫性贫血( C/ C9 s, a( I （三十四）特发性血小板减少性紫癜（新加内容，助理不考） 青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP可能性大1 n- b0 u; K) F/ l N5 K5 f. J （三十五）白血病, b9 G/ r& {. O 发热+出血+胸骨压疼+感染+贫血+原、幼细胞=白血病9 V6 y5 j' [) B1 W$ A: H8 z 发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞=早幼粒细胞白血病9 C, @8 y/ P; C2 s9 i6 j2 I. _! p8 H 早幼粒细胞白血病+多部位出血+ PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC （三十六）甲状腺疾病（ 甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤(助理不考)）（新加内容） 怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快，脉压增大=甲亢 青年女性+甲状腺肿物+ B超结节=甲状腺肿物：甲状腺腺瘤?甲状腺癌待除外& ]3 s, G, `1 Q# b# ~- s" |2 _9 u （三十七）糖尿病7 D: T7 P, ?7 r- Q. K p) f z" Z 三多一少 青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1 型糖尿病4 E7 M: [/ D1 i2 L6 F5 ] 中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病0 f5 {( Q% F8 V5 R! L8 Y （三十八）系统性红斑狼疮（新加内容） 女性＋蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮) L4 K$ [7 c7 p/ ? （三十九）类风湿关节炎（新加内容） 中老年女性+对称性小关节+ RF阳性=类风湿性关节炎 （四十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位# z5 I+ ^- V( W. n! q1 F! a# E 10岁以下+手掌着地后+压痛、挤压痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折; w. b7 H2 N9 w/ }+ k 妈妈拉儿子=桡骨头半脱位3 E# [" N/ g6 J g& ^2 q+ j 公共汽车＋二郎腿=右髋关节后脱位 （四十一）一氧化碳中毒/ W4 H L2 c3 a# A+ z 火炉＋樱桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒' u( C2 k% w* [; A+ }) ]5 U （四十二）有机磷中毒（修改内容）2 V! _$ H U4 ], C. `! ` 药瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒6 g4 H$ j3 @4 j: C+ L （四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）(助理不考)9 ?: h' S* [ h' @ 患儿+发热+上感+前囟张力高、颈有抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑 （四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死） 老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血6 E5 {8 v( ~+ L0 X. k" C0 \ 老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死 （四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）(助理不考) 脑外伤+中间清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血肿=硬膜外血肿 （四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）(助理不考) 育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤0 X9 V2 r& J$ a1 \, ^+ _% A 早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌 老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块，卵巢癌可能性大# s# V/ a% K+ p, Z$ M! u7 ^; t2 W （四十七）小儿腹泻 发热+蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎3 y8 V# i0 C0 y( T3 r 眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重型 血钾<3.5mmol／L=低钾血症 （四十八）营养性维生素D缺乏性佝偻病（新加内容）(助理不考)7 Q: z& i/ ~- |9 y1 J3 I5 a 烦躁不安+肋膈沟+“O”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）3 e; \4 v# k9 c1 F: v7 S" ^ （四十九）小儿常见发疹性疾病 患儿+突起高热+热退疹出+斑丘疹=幼儿急疹 （五十）软组织急性化脓性感染（新加内容）% l. l8 S& F. o4 y8 _" z0 z 外伤后+红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎 （五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）（新加内容） 初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑=急性乳房炎 急性乳房炎+浮动感=脓肿形成 |
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