西医病例帖（第九期）

本期发表在春季，流感比较多，第九期的主题就以流感为主题，下面有几个链接大家空闲时参与编辑一下，修改一下错别字。
正确区分感冒的寒热可以让你治疗效如桴鼓
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"上感患儿反复发热"之我见（5月12日57楼更新）
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一例咳嗽发热诊疗思维
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第九期录用4有关小儿发热的相关知识点。
诊疗工作随笔----------36楼
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在每天的诊疗工作中，以发热为主诉的小儿患者，不说每天都会接诊几例，但为数确实是不少，有些病因比较明确的还好说，对因对症处理，而有些不明原因的发热，特别是高热、超高热的患儿，很是让我们犯难，我参加门诊，特别是急诊时，遇到这样的患儿很多，为了加强这方面的学习，也看了不少书，读了一些文献，做过归纳、总结，但应付门诊工作还是不能得心应手，特别是对于那些体温不是太高，在38。5度左右，而患儿家属又过于重视的，总是很矛盾，用退热药吗，又不符合要求，不用吧，患儿家属的恐惧心理又特别严重，不用药不高兴，不退热就不走，真是进退两难。
我想的话，我们个体诊所的工作和我的门诊工作性质差不多，所以今天和大家交流一下，希望通过交流，能有所进步。
引起小儿发热的原因很多，现在的分类也很复杂，不过感染性占的比例大些。有些知识点我们必须掌握：
1、体温高低不一定与疾病的严重程度成正比。
2、如果儿童体温达到38.8℃，但精力旺盛，无不适感觉，则无需进行退热治疗。
3、当孩子体温超过38.3℃，但精神萎靡不振，烦躁和呈现痛苦时应予治疗。
4、体温39℃以上的高热容易引起儿童惊厥，6个月以下儿童在发热时因病情变化快，都应及时治疗。
5、3个月内的婴幼儿应慎用药物退热，宜多用物理方法退热。
6、药物退热效果不好或用药退热后不到两小时体温又超过39℃时也应采用物理方法降温。药物退热需要一定的时间才能见效，在孩子体温突然超过40℃时应先立即采用物理方法退热。　　
现在巿面了小儿退热的药物种类及剂型都很多，我们有很多的选择余地。我个人偏好混悬剂、颗粒剂、栓剂。因为他们口感好、起效快、安全范围大。　　

一、布洛芬制剂类 我总是将它作为药物退热的首选。 胃肠道刺激等不良反应少，且易耐受，是安全可靠的解热镇痛药物。一般每次每公斤体重剂量为5毫克，高于39℃时可用10毫克，需再次用药时应间隔6～8小时。加大剂量可增加持续退热时间，必要时每次每公斤体重剂量可达40毫克。可单用，也常与其他一些药物配伍以。增强疗效。
　二、扑热息痛制剂类 起效快、作用强和安全。这个药两个月以上儿童可以。尤其适用哮喘、病毒感染引起的发热患儿, 剂量为每次每公斤体重10～15毫克，每日不超过4次，用于退热一般不超过3天。2岁以下用10%滴剂,2岁以上服用5%糖浆。
三、柴胡注射液 作用性质温和些，副作用不大，作用时间也比较持久，对于那些体温不是太高的，我选用它。
四、安痛定注射液 这个也用，但不做常规，3岁以下婴儿来用，因为容易出现大汗淋漓致虚脱状态，甚至休克,
五、退热栓 这也是我经常用的，因为用起来方便，但我发现它起效慢，且作用太过温和，有时会配合其它措施。

前段时间看到论坛里在讨论有关安乃近的问题，大家都知道，因为它严重的不良反应，已经明确禁用了，所以希望大家不要再用它了，实在要用，也只限于滴鼻吧。以往的做法：20％溶液，婴儿每次每侧鼻孔1～2滴，两岁以上小儿每次每侧鼻孔2～3滴。

　　关于激素的问题，也想罗嗦几句。其实用激素来退热利和弊大家都很清楚了，但有时因各种因素的影响，不得已要用。但我还是想说，这是一种不正确的用药方案，它用于儿童退热容易掩盖病情，可造成误诊。该类药物无抗菌、抗病毒作用，却有显著的免疫抑制作用，使用不当反而可促进细菌或病毒感染扩散而加重病情，也可能使趋于好转的感染死灰复燃，还有加重对乙酰氨基酚等退热药物不良反应的作用。因此，使用地塞米松等皮质激素药物退热可能酿成小病变大病的不良后果，此法不能轻易使用。
　应用解热药时应注意：
﹙1﹚要熟悉各种解热镇痛药的禁忌证和配伍禁忌, 了解复方制剂中的各种成分, 以防重用药, 增加发生不良反应的几率。
﹙2﹚解热药必要时可每隔4~6小时服药1次, 一般疗程不宜超过一周, 退热后即停服。体弱、失水、虚脱患儿不宜再给予解热发汗药, 应鼓励多饮水, 避免加重病; 反复使用解热药者, 要复查血象, 以免粒细胞减少。
﹙3﹚解热药应按时服用, 不能随意加大剂量或缩短给药时间, 不要联合使用。
（4）物理降温的效果很不错的，还可以救急。如酒精擦浴，温水洗澡，温盐水灌肠，条件许可的情况下，应该做为首选。

其实这些都是老生常谈的话题了，有些东西可能只能说而不能做，而另一些东西是只能做，不能说，但原则还是要讲的。
更多的东西，希望大家及时补充。





反复剑突下及胸骨下痛疼5天，伴出汗，加重一天
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电子书茶余饭后录用3
个体诊所的生存之道
作者 扎西
诊疗工作随笔
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做个“一专多能”的复合型医生，是我这一辈子的追求。我希望：以自己扎实的医术、良好的口碑赢得患者的信任、同行的尊重、上级的肯定；我祈祷：我的患者扎西德勒，我的亲人扎西德勒,我的同行扎西德勒！
————————与广大同行共勉

写在前面的话

活跃在论坛里的个体同行不在少数，因此一直想为广大个体朋友写点什么。今天终于如愿以偿了，但当我坐在电脑棹前，轻轻敲打键盘时，才感觉到“纵有千言万语，也不知有何说起”。特别是扎西本身并不是个体医生，完全只是凭着一幅热心肠，在这依理想事，依理说事罢了。和广大真正的个体朋友们聊侃“个体诊所的生存之道”这一话题，扎西无疑不是在班门弄斧。好在我们是相互探讨，所以扎西在此真诚地希望广大真正的个体战友们把自己的经营之道拿出来大家分享，以不断完善，让能看到此帖的个体同行真正有所收获，以不枉此行，我的目的也达到了。
说实话，从目前的处境来看，我们个体诊所的处境不容乐观。摆在我们前面的路，是一条曲折的路，一条坎坷的路：乡镇医院的无端排挤、同行间的不正当竞争、患者的无理刁难~~~~~~有时我们真的会感到很累，这种累不只是身心疲惫，还有来自心灵的忐忑与不安。虽说国家现在在宏观上也大力支持社区一级的医疗单位，鼓励个体诊所，但落到实处，能分得那杯羹的屈指可数，绝大多数同行们还得依靠自己。虽说困难丛丛，但只要我们用心经营，风雨坎坷之后阳光会更加灿烂，基层医生的天空同样精彩~~~~~~扯远了，言归正传吧。

一、过硬的业务技能是我们的立足之本

在“个体诊所的生存”这个问题上，如果没有过硬的诊疗技术，即使你是经营方面的行家里手，也有一张本山大叔那样很会“忽悠”的嘴，但终会是枉然，这如同参加考试一样，如果没有扎实的知识，即使有非常丰富的答题经验，同样考不出好的成绩。对于我们来说，疗效就是硬道理，而决定疗效的，就是我们日常的诊疗水平。要想获得过硬的诊疗技术，没有什么捷径可走，可能是学习、学习、再学习。从书本上学，在网络中学，从同行那里学。好在现在是网络时代，资源丰富、资源共享，提供了学习的便利条件，加上林林种种的专业论坛，为我们的想到探讨提供了交流的平台。
网络的确是个好东西，但同时也是一把双刃剑，在给我们提供便利时，也处处留下陷阱、设下埋伏。花边新闻、网络游戏等很多无聊的东西很能吸引我们的眼球，让人留恋往返。我本人就是一个例证，早些时候，对网络游戏入了迷，在把大把的时间花在了网游上，即使想看点什么、学点什么，也只是蜻蜓点水式的，匆匆来而，冲冲而去，很少有时间静下心来用心学习。幸好后来及时刹住了车。在这里，顺便提醒一下，还是把有限的精力放在学习上来吧，不要放在无限的扯淡中。当然，困了、累了的时候，灌灌水、娱乐一下也无妨。

二、常见病、多发病的诊疗是重点

其实，我们基层医生，接触的患者中，绝大多数还是常见病、多发病，所以我们学习的重点要放在常见病、多发病的诊疗上，而不要把过多的精力放在那些疑难病征上，对于疑难杂征，能多多少少了解一点，理清一下思路，在和患者聊侃的时候，能显示出你知识面的“渊博”就行，可以在无形之中会增加患者对你的信任度。而常见病、多发病的诊治，我们必须精通，特别是在治疗中的用药问题，在多想想：该用什么药？哪些药是可用可不用的？哪些药是绝对不能用的？用药方式？疗程多长等等，这些必须心中有数。其实相关的知识，在网上差不多都可以查到，只是很多时候，我们没有结合自己的实际病例去用心去体会，事到临头了，才匆匆忙忙发个帖求助，有些杂乱无章。我建议大家在学习的时候，和自己近段时间接诊的疾病相结合。譬如，最近几天接诊的主要是以咳嗽为主征的患者，那些最近就学习一些有关咳嗽的知识点，如引起咳嗽的病因有哪些？如何鉴别感染性与过敏性？依靠现有的条件，大体上能确定病变的部位在咽喉部还是食管？患者需不需要到上级医院进一步检查以确诊？如果来的是腹痛的患者，弄清楚是功能性病变还是器质性病变？属内科还是外科疾患？在自己的收治范围内吗？如何治疗？需要转上级医院吗？再查找相关的知识点或是跟人交流一下，再加以归纳、总结，把书本上的和别人的经验转化成自己的东西，去伪存真。不要贪大求全，争取每天学到一点，日积月累、天长日久，一年下来，你就会发现，你真的进步了不少，你的知识宽了、广了，再处理类似病号时得心应手了，病源也自然就多了。

三、熟悉掌握一些急、危、重症急救知识

因为处在基层一线，我们会第一时间接诊很多类型的急、危、重症患者，避如高血压危相、溺水、重征有机磷中毒、中暑等等类型患者，患者来了，不能因为我们的条件不行而拒收，或是让病人死在我们的诊所。这时候，我们要进行前期的处理，或者是进行心肺的初期复苏，为转院及后期治疗赢得时间和创造机会。如果有机会，我建议大家在转院后，跟踪一下患者，一方面是对患者负责，不管结果如何，患者及其家属都会感激你的；另一方面，能和上级医院的医生交流一下，对提高自己的业务也有帮助，能印证一下自己当初的诊断思路是否正确，处理上有哪些需要改进的地方。一个经过你前期处理的患者后来康复了，自己会有种小小的成就感，同时患者会对你的医术大加赞赏，你在赢得患者信任的同时，也赢得了良好的口碑，患者及其家属会广为宣传你的。

四、“话聊”是一种有效的治疗手段

在日常的诊治工作中，千万不要忽视了“话聊”，通过和患者交流，让患者了解你，相信你，对你充满了信心，治疗起来就容易得多了。有关这方面的知识，在前面的一篇文章中已经谈及过了，不再多说。

五、要学会说“不”

很多时候，患者可能会拿着医院开具的处方来找你按方治病，这个时候，自己要小心了，如果处方合适，根据处方用药也没有什么不可以。但是如果处方存在明显的问题，你不要管处方来自多么厉害的医院，来自哪个专家教授，建议都不要用。因为出了事患者只会找你，因为患者是在你这个地方出事的，他不会去找给他开处方的医院和医生。更何况，并不是所有大医院的医生都是那么厉害，其实大医院也有小医生，甚至是不称职、不合格的医生，所以不能盲目轻信，在这个我们医生行医如履薄冰、如临深渊的时代，要加强自我保护，要学会说“不”。


要说的、想说的还很多，不能面面俱到，今天先说到这里，随时补充，同时也希望大家不断完善，好的帖子，将加分或送花鼓励。


竞岚
作为一个地地道道的乡村医生，对于如何生存，我是深有感触！
任何事物的生存与发展都离不开一个自然规律，那就是适者生存。如何能立于不败之地，我谈一谈我的看法：
1.重中之重——您过硬的业务素质，首先能看了病。这是您的根本！正确的诊断，合理的用药。
2.超强的心理素质：我们每天应付的一半以上是急诊，如何在短时间内做出有益的判断，很重要！我重点说一说在平时诊治过程中出现的异常反应，比如说过敏，输液反应，这是和我们前途息息相关的事情， 也适合病人生命密不可分的事。弄不好会身败名裂，一辈子太不起头。在这个时候， 我们一定要冷静， 泰然处之，如果我们心里一慌，失去最佳抢救时间，那后果不堪设想，我总结了一点点不成熟经验，望大家批判！关-----吸-----地------换，关（停止输液），
吸（吸氧）， 地（地米静推），换（换液体， 保证通路）。下一步甚至120。肌注，没有打过针的病人，前10分钟一定要放慢！[这个环节很重要]
3.及时的充电：同行之间的交流很有必要，包括小范围讨论和网络交流。
不耻下问，孜孜不倦，三人行必有我师。
白衣天使大姐曾经说过，我们乡医要选择合适的医院来进修，不要进大医院， 县级医院即可，比较贴合我们实际应用。
4.良好的口碑：这是一个长期积累的过程，在这个过程中，医技是其次，医德是主要的，包括你和病人怎样相处，以及心理疗法，收费情况等等。这个环节很重要，如果你没有良好的口碑，病人会在你背后败坏您的名声， 甚至加盐调醋，不构成医疗事故的都让别人离间成事故了，这就是唾沫星子淹死人。相反，你的口碑很好，病人出现点异常，都说这是我自身的原因，和药物无关。所以这一方面的投资必不可少，必须做到，电话叫，人就到，不厌其烦，态度和蔼，要不然，在你不经意间就把人得罪了。（笑谈）
5.圆滑的处世态度：时间长了，周围谁是什么样的人， 我们会慢慢的了解，有些人爱欠账，他再来就说：哎，我这里正好没这药了，你到别处买吧。三教九流的人我们都可能接触，要想站稳脚跟，必须迎合每一个人。上到ZF官员， 下到瘾君子， 谁都要处理好。 （累）
6. 旺盛的精力， 提倡锻炼，自己身体好，才能为大家更好的服务。不然来个生物减员，你怎长期立足。
呵呵，无稽之谈，望大家批评指正！

第九期录用1 正确区分感冒的寒热可以让你治疗效如桴鼓
作者：红牛


http://www.jcys120.com/thread-39487-1-1.html
下午来了一位患者，是住在小区的一位教师。我问怎么了，她说“来拿药呀，你不是说叫今天来拿咳嗽的药吗？”。原来这位教师昨晚九点多来拿过药的，我问情况怎么样了，她说感冒差不多好啦，不怕冷了、头也不痛了，就是咳嗽有痰，正是你昨晚说的会出现的症状。呵呵，看到患者精神比昨晚轻松了许多，我也很高兴。我下面简单的把昨晚情况说一下。
昨晚快十点的时候，我正准备关门了，这位患者进来就说头好痛，怕冷直发抖。在床上用了电热毯温度很高还是冷得要命，只好来拿药。追问病史，患者由于在乡下教书，三天前由于感冒头晕，由同事开车送往县中医院，于是就输液两天。我看了一下处方，一组是氨曲南，一组是病毒唑+维生素C+门冬，口服药是两盒三九感冒颗粒。（在这里我要说句题外话，同志们那，这就是现在的中医院开出来的治感冒的药，这叫中医吗？）两天药花了160多元。输液两天后患者并没有什么明显改善的感觉，昨天就没输了，一直服用三九感冒颗粒。但是今天明显感觉头痛和怕冷，于是下午的时候就又一次服用两包三九感冒颗粒，没想到到晚上却加重受不了。我看了患者一下舌苔，舌苔白腻，没有其他明显症状，并不发热，咽喉有点痛咯痰。很明显患者是风寒感冒，由于前医治疗不当导致患者寒邪未解且有入里的表现。所以治疗还是首当解表，很晚已经不可能服中药了，于是针对患者的表现开了两种中成药，一种是正柴胡饮颗粒，一种是九味羌活丸，三次量。为取得速效再加一粒散列通，嘱患者回去用热开水冲服正柴胡饮颗粒后趁热送服九味羌活丸和一片散列通，服完立即上床。同时因为今晚主要是服用解表药，所以明天咳嗽咯痰症状可能加重，于是把将可能要出现的情况告诉患者，叫她出现咳嗽加重就来拿药。于是出现开头的一幕，患者神情轻松愉快，有些流涕，今天请假一天没去上班。仔细询问了一下咳嗽咯痰的性质，于是给予开了橘红颗粒和阿莫西林胶囊同服，昨晚的药还剩下一次继续服完。
正柴胡饮和九味羌活丸都是解表散寒的药物，而且九味羌活丸还有除湿的功效，正好与患者的舌苔腻符合。两药合用，力效专宏，效如桴鼓，多日感冒一晚解决。可见正确区分感冒选择合适的药物是多么的重要。尤其灵活使用九味羌活丸可以治疗不少疾病，以后再和大家详谈。由此也感慨现在的广告，三九感冒灵里面都是清热解毒的药物，但是广告宣称治任何感冒都是效果如此的好，患者的症状加重与一次服用两包三九感冒灵不无关系。现在的商家为了卖药什么话都敢说，再比如电视上天天喊的三精双黄连，说是什么打喷嚏、流鼻涕快服三精双黄连，纯粹是误导患者，偏偏不少患者信之甚笃，浪费钱还耽误病。还有现在的所谓的中医院，完全西化，以赚钱为能事，治病不分寒热，乱输抗生素，可以说患者前面的输液对疾病也起了推波助澜的作用，我们作为最贴近老百姓的基层医生，治疗当追求疗效为第一。

编辑 基层医者158



第九期录用 2
基层常见病诊治交流(八)------慢性胃炎(续集）
作者 陈大夫
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接第八期电子书

游戏人间
慢性胃炎是由幽门螺杆菌感染及多种因素所致的胃粘膜慢性炎症。这种病在基层很常见，它的主要病因：1.幽门螺杆菌感染。2.急性胃炎未彻底治愈迁延而致。3.饮食无规律性，喜烟酒.辛辣食物。4.药物对胃粘膜的破坏，胆汁反流破坏胃粘膜屏障。5.鼻腔.口腔慢性炎症或长期营养不良等。6.自身免疫因素。
它的主要症状和体征：.上腹部隐痛伴嗳气.轻微反酸，腹胀.食欲差，少部分患者有上消化道出血。萎缩性胃炎反酸不明显，严重者可出现贫血.消瘦等。剑突下压痛或按压上腹部感不适。
患者症状不是很重我一般采取口服药是

甲氰咪胍片 0.4 tid
盖胃平 3片 tid
丽珠得乐 1代 bid
胃炎胶囊 2粒 tid
怀疑有幽门螺杆菌感染加
阿莫西林 2粒 和甲硝唑 2片
如果患者症状较重或合并有溃疡，我一般给与输液治疗
5%GS 200nl
法莫替丁 20mg
VB6 0.2
VC 2.0
甲硝唑 250ml

第九期专题讲座 8 基层常见病交流之———高血压病的用药探导
作者： 揶卤，党：

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首先谈谈高血压病鉴别诊断的思路
鉴别诊断应牢记两个多数：一是高血压病患者中多数为原发性高血压；二是在继发性高血压患者中，多数与肾脏有关。
1、高血压病诱因：如果患者发病前有发热，之后出现肾小球肾炎的症状如发热、浮肿、小便异常和血压持续性升高，血清尿素氮及肌酐也高于正常时，应想到急性肾小球肾炎高血压。先B超查双肾大小形态结构的变化，再查核素肾功能显像加卡托普利试验，一般诊断并不困难。
2、早期症状：如果患者在发现高血压时出现头痛、夜尿多而白昼尿少，并有周期性麻痹史，血压持续升高，化验血钾浓度低（多数在3.0mmol/L以下），24小时尿钾升高时，首先想到原发性醛固酮增多症，经检查低钠立位下的血浆肾素活性及血浆醛固酮浓度，就能确定诊断。
3、异常体征：如果患者上肢血压升高而下肢明显低于上肢，双侧上下肢血压对称，就应想到主动脉缩窄之可能，对这种病人大多数应用超声心动图、CT或磁共振检查就能确定；少数病人诊断困难者经数字减影血管造影或主动脉造影可最后排除或确诊。
4、血压波动性：如果患者不但血压升高而且波动大，同时怕热、多汗，又面色苍白，四肢发凉时就首先想到嗜铬细胞瘤的可能，此时查血浆儿茶酚胺浓度升高，就可以给予定性诊断。然后应用CT和（或）磁共振以及核素显像就能确定病变部位。
5、顽固性高血压：如果患的血压是持续性进行性升高；或者年龄在50岁以上的原发性高血压患者，突然血压明显升高及降压药疗效不好者应想到肾血管性高血压。此时做肾血管B超可以提示肾血管狭窄，必要时做肾显像、肾图、磁共振等以明确诊断。

随着环境变化、人们对物质生活的不断提高，高血压病患有不断增多之势，为目前较常见的心脑血管类疾病。在基层，我们遇到的高血压病已是普遍易见，但在基层，由于条件因素，我们能处理的往往是一期或者二期的高血压病，遇到棘手病情，三思后行。
作为基层，我们必须提高对高血压病的认识，熟悉掌握常见降压药物的作用，根据病情选择合适的药物，将血压降到正常或接近正常水平，防止脑、眼心肾的并发症，减少病残率及病死率为宗旨。
我们必须用心去为病人减轻痛苦，提高生命质量。在此请大家积极参与讨论，一切以基层为主，探导我们常用降压药物，精彩者加分从优。
1、 谈谈您常选用的降压药物,您是如何应用的？
2、 遇到过的降压药物的不良反应，如何防治？
3、 对高血压病人的用药健康指导。

下面简单一下个人的用药认识，以此抛砖引玉，望大家不吝分享自己的心得体会，在此共同学习中进步。
一、 根据并发症选择药物
1、 高血压并心功能全、心扩大者：宜用利尿药：卡托普利、哌唑嗪、硝苯地平等，不宜用β受体阻断药。
2、 高血压并心功能不良者：用甲基多巴、卡托普利、硝苯地平。
3、 并有心绞痛者：用硝苯地平、心得安。忌用肼屈嗪、双肼屈嗪。
4、 伴有消化性溃疡者：用可乐定，不用利血平。
5、 伴有支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病患者：不用β受体阻断药。
6、 伴有潜在性糖尿病或痛风者：不宜用噻嗪类利尿药。
7、 伴有精神抑郁者：不宜用利血平、甲基多巴。
二、 分析普萘洛尔+氢氯噻嗪+肼屈嗪联药合理性
1、 三药联用可提高降压效应：因三个降压作用机制各异，联用可协同增强降压效应，减少剂量。
2、 三药联用可减少不良反应：普萘洛尔可克服肼屈嗪均可反射性心率加快，心缩力升高；氢氯噻嗪可克服肼屈嗪的水、钠潴留；肼屈嗪、氢氯噻嗪引起的血浆肾素活性增高，可被普萘洛尔纠正。
3、 三药均无中枢抑制作用，不影响精细工作，降压效果满意。
个体诊所：
感谢楼主的精彩分享！
降压药卡托普利有部分病人服后可致持续干咳症状，停用该药咳嗽症状便可消失。
青山依旧：
(一). 治疗目标：
1.高血压治疗主要目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。
2.目标血压：
 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；
 老年（≥65岁）高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下；
 年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80 mmHg以下。
 如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注。
(二). 高血压药物治疗的时机
 高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预。3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者，立即开始并长期药物治疗。1-2级高血压患者伴头晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则仔细评估有关危险因素、靶器官损害及伴发临床疾患，危险分层属高危的，立即药物治疗；属中危的，则随访1个月内，2次测量血压，如平均血压≥140/90mmHg者，则开始药物治疗；如血压＜140/90mmHg的继续监测血压；属低危的，则随访3个月内，多次测量血压，如平均血压≥140/90mmHg者，考虑开始药物治疗；如血压＜140/90mmHg的继续监测血压。
（三）非药物治疗的作用
干预手段 SBP下降范围
减重 5–20 mmHg/10 kg
合理膳食 8–14 mmHg
膳食限盐 2–8 mmHg
增加体力活动 4–9 mmHg
限酒 2–4 mmHg
（四）药物治疗
资料很多，不再赘述。
一杯清茶。：
对老年性高血压常採用，1，硝苯地平2片 2，心得安2片 3双氢克尿塞2片一曰
一至二次，
5201314：
我个人建义采用中医中药辩证用如属。1：肝火上炎型方用龙胆泻肝汤加减。2：痰湿中阻型用半夏白术天麻汤。3：气滞血瘀型用血府逐瘀汤加减。4：阴虚阳亢型 用羚羊钩藤汤加减。5：肝肾阴虚型 用杞菊地黄汤加减。6：肝郁脾虚型 用香砂六君汤合逍遥散加减。 7： 冲任失调型 用二仙加减 8 ；阴阳两虚型 用右归丸加减。属患者限洒，戒烟，增加体力活动，减轻精神压力，保持心理平衡。
weiduoliang ：
我常用硝苯地平片，便宜，先从小剂量开始，一片，一星期后在测血压，如果平稳，就一直这样吃，反正是慢慢加量，然后再慢慢减量，别的降压药我一般不咋用，因为我遇到的病号大部分都是吃着一种。如果血压不好降下来，我就加卡托普利，利尿药，等。说实话，我对高血压用药也是不咋清楚，不过我经常告诉他们坚持服药，否则血压就不好控制了。我还告诉他们按时吃。早上七点，下午两三点吃。我的就这些了。不吝赐教
薰衣草：
看了上述几位同仁的高血压方案，有几位喜欢用硝本地平片来控制血压，感觉有点误区，硝本地平片目前在临床上主要用于血压高时或心绞痛的的急性舌下含服，做一个急性救治，不主张长期使用，其极易诱发心肌梗死及低血压的可能，且它是短效药，不能维持有效血药浓度；
在治病的同时不能只考虑单纯降压，还要考虑该药物的副作用及其对靶器官的影响；如利尿药易引起血糖高，血脂高；尿酸高；而美托洛尔类易诱发哮喘.减慢心率等；
如果要考虑价格的话，那尼群的平也是不错的选择；
王定铭：
我用伲福达（硝苯地平缓释片）治疗舒张压高，配合卡托普 利和利尿剂。效果不错。各位同仁参考。
hj0969：
个人感觉降压药应以卡托普利应为首选，当然个别引起持续干咳症状需停用的除外。卡托普利除降压作用外，还有以下优势
一：可以改善心脏重构，长期高血压可使心脏代偿性肥厚，而失代偿期将不可避免导致心功能下降甚至心衰；本药可抑制血管紧张素转换酶，长期效果更加明显
二：能抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留，从而相对减少利尿剂的应用
三：对肾脏功能有一定的保护作用
本人在临床上常配以利尿剂和β受体阻滞剂，对各种类型高血压均有不错的效果，最主要还是它的价格优势，是老百姓都能接受的。
眼镜：
我常用卡托普利加尼莫地平，遇上顽固的加利尿剂。
情定齐鲁：
虽然你摘抄了不少科普知识，但你的方法已经落后不现实，主要是你没有读6版以后的本科教材，没有接触关于心血管疾病的研讨会。
高血压的诊断标准我们已经和国际接轨，请在网上搜搜。
关于高血压的治疗你没有总结出根基用药，根本没有应用价值。目前高血压用药必须掌握3大原则：降压（以长效降压药为主）+降脂（无论检验血脂正常值如何必须适当配合降脂药，一般他汀类为主。）+扩容抗凝剂（常用拜阿司匹林0.1）。
你这篇文章东挪西凑下了不少功夫，但出力不讨好，因为都是80年代以前的理论内容，容易误导他人用药，但没有想到的是版主竟然用红字标注。
多有得罪，希望你多看看新版教材，进一步充实一下自己的大脑。
也希望版主多充电，多学政策，虽然论坛有自己的规定，但毕竟在卫生部门的领导之下，有些发帖不要随意加分。
虽然言语过激，但也是为了本论坛的良性健康发展着想，如果觉得不对，算我白说，请版主三思。
揶卤，党：
1、很惭愧，本人久居基层工作，没有机会参加各种最新医学学术会议，加之也学识浅薄，请大家原谅。如果此贴引起大家对高血压病的用药造成误导的，在此，表以本人深深的歉意！
2、本贴发贴倡导的是基层高血压病的用药探导，主要与大家讨论如何在基层的条件下应用降压药物治疗高血压病，发贴时的红色字体对应标题，亦是我们要探导的内容，希望大家积极的参与。
开篇时，谈的是高血压病鉴别诊断的思路，鉴别诊断应牢记两个多数：一是高血压科患者中多数为原发性高血压；二是在继发性高血压患者中，多数与肾脏有关。所谈及的均为鉴别向血压病简单思路，至于高血压病的诊断标准、分级等，靠大家自我学习、认识。
3、感谢情定齐鲁的教诲，本人感激不已。从您的回贴中，可以看到您的渊博的学识，高深的见地，在此请您谈谈您对高血压病的看法、诊断及治疗，相信您的发言定能为基层刷新对高血压病的认识，从而造福我们的乡里，期待您的精彩！
fucunweisheng ：
常用的降压要就6类. 1.：利尿剂我一般用于收缩期高血压,老年高血压,心力衰竭!但痛风的不用,双克和速尿为代表. 2：.B受体阻滞剂,多用于合并快速新率失常,心力衰竭,心梗,但哮喘和慢阻肺的不用,常用倍他乐克. 3：.a受体阻滞剂,多用于合并前列腺增生,耐糖量减低患者.4.：ACEI类,一般用在心衰,心梗,糖尿病人,但高血钾病人不能用.多选卡托普利.5：.钙通道阻滞剂,多用在合并老年高血压,心绞痛患者,多选拉西地平,尼群地平.6：.血管紧张素受体阻滞剂,用在心衰.大家都知道高血压分3级,具体用药还得看是几级高血压.
白云儿：回复 情定齐鲁 的帖子

情定齐鲁果然出口不凡，一鸣惊人，给人眼前一亮的感觉，现在我想给你交流两个问题：
1：关与新知识，与国际接轨问题：及时更新知识，跟上时代步伐是正确的，明智的，对与高血压诊疗与国际接轨在此我不知可理解为以西方发达国家为主标准（西方发达国家其原发高血压病高发期要比我们发展中国家早几十年，治疗经验也比我们丰富），但其存在一定差异（种族，遗传，饮食结构，体质等）也就是说国际上新知识不一定完全都符合中国人，关键在于新知识与实践有机结合，新知识应用临床国人患者，正确保留，不当地方改进，做到活学活用，用科学的方法，正确看待新知识，新标准。自中国加入世贸以来，各行各业与世界国际接轨事增多了，有些不切合实际接轨也时有发生，当然我不是指高血压诊疗标准，我只是强调一下如何正确看待国际上的新知识问题。
2：关于高血压三大治疗原则问题：其三点基本同意，但对于高血压无论有无高血脂，出、凝血及血小板情况如何都要服用扩管，抗凝，抗血小板凝集问题，不知是长期还是短暂服用，如果是长期性，我有不同看法，我知道此方法是基于高血压伴有高危人群（患过心梗，做过支架，有糖尿病等）或西方人饮食结构，体质等，适当应用扩管，降脂，抗血小板聚集药可明显改善预后，减少心，脑等血管事件发生，同时血压控制在135/85mmHg,有糖尿病，肾病等高危人群血压低于130/80mmHg，对降低心脑血管事件及延缓肾功恶化都是有益的，但对于长期服用有无毒副作用，先不说脂类也参与体内内分泌合成，其也有人们所未知功能，长期服用阿斯匹林与慢性胃肠道隐性出血关系，他汀类对肝功影响，当然短期应用或间断应用（阿斯匹林正确，合理短暂停用）是利大于弊的，对于长期应用，长期低血脂，凝血，血小板异常对机体是有潜在的或损害性的，它只能是高血压短期最佳方案，一个对症方案，说不好听，长期应用它是一个过激方案，但短期应用它是最佳方案，这是一个辩证法认识。这里其实有一个基本问题可能忽略了，那就是低盐，低脂，多瓜果，蔬菜饮食，每天适当有氧运动（难道适当有氧运动不能消耗脂肪，降血脂，扩血管，改善微循环，抗血小板聚集吗，难道主动降脂，扩管，抗凝等没有被动效果好吗，中国人的饮食结构，体质遗传是和西方人不同的）个人觉得在应用长效降压药把血压降压理想状态，间断合理应用抗凝，扩管，降脂，抗血小板聚集，加上低盐，低脂，蔬菜饮食，每天适当有氧运动，才是高血压有效治疗方法，其后者是更接近原发高血压病因疗法。我们大多数人没有机会参加学术交流，只是在家中看看书，胡乱瞎想，只是把自已想说的说了出来，有错误的，还望指教。
情定齐鲁：
对不起！白云版主我刚吃饭去了，耽误了你的时间。
首先肯定， 白云版主你说的也非常有道理，但是就高血压的治疗，国内高血压发病情况，我国在1999年结合who及isn制定了统一的诊断和治疗标准。内容如下：
1.诊断：
理想血压： ﹤120 ＜80 正常﹤135 ﹤85
正常高值： 130-139 85-89
1级高血压： 140-159 90-99
亚 组： 140-149 90-94
2级高血压：160-179 100-109
3级高血压：≥180 ≥110
单纯收缩期高血压：≥140 ≤90
亚组收缩期临界高血压：140-149 ≤90
以上单位均为mmhg
2.关于低、中、高度危险人群我就不一一列举
3.治疗标准，我的回帖中只说的是根基用药，但我必须指出使用降脂药和抗凝、纤溶、扩容的目的就是为了预防心梗脑梗，原理内容太多，我也不一一列举，人民卫生出版社《血管疾病的诊断与治疗》就可以查到。
4.具体治疗原则，使用who和ish推荐的药品，如：钙离子拮抗剂，β受体阻滞剂，血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和保钾利尿剂等，适当联合应用他汀类的降脂和抗凝剂。因为高血压的治疗目的主要预防各种心脑血管病变的发生，所以提倡早期用药，长期（终生）服药，合理用药，坚持使用长效降压药。这些你就明白高血压为什么想到抗凝了吧？当然一旦出现了心脑血管疾病，联合用药就要调整，但也并非完全不使用抗凝剂。
我以前制作了幻灯片，在高血压研讨会使用过，现存在移动硬盘中，内容太多就不上传了，近年来随着对高血压的重视，合理用药的也得到了很好的普及。
我是从事临床教学的心内科一线大夫，我们治疗一定要按原则办事，失代偿期的病人最好在动态下治疗，增加了风险系数，不适合基层。希望我们多交流，多专研，为了所有高血压患者的健康共同努力。
白云儿：
回复 情定齐鲁 的帖子

首先感谢情定齐鲁回复，和你这样的高手交流是我的荣幸，我的叙述可能有点杂乱，不切正题，我再简明说一下：
关于高血压新的诊疗标准我个人没有异议，大家都可以在相关资料或网上查找到，其中新知识产生也都是经过大量临床病例总结出来的，上升为理论，后面有大量数据支持，也有许多沉痛的代价，经过相关一线专家审核，其具有普遍性，高血压病人降压药联合也同意（包括长效降压药应用，都是利大于弊的），降脂，抗凝，抗血小板聚集应用也没有异议，问题关键是高血压病人是不是需要长期抗凝，降血脂，抗血小板聚集，其长期服用有没有潜在不良反应，而低盐，低脂，每天有氧运动能否部分代替其作用（难道其主动降脂，抗凝，改善微循环等没有被动药物效果好），两者结合应用后情况是否比单一效果好些，近些年高血压病为什么逐年上升，高血压病与人们饮食结构不合理及运动减少的关系，虽然这些是多少年前治疗措施之一，很普通，也很容易被人忽视，以上个人浅见，仅供参考。
情定齐鲁 ： 呵呵，看来白版很执着，2000年以后我看了一些针对基层关于高血压用药的资料，仅靠基本用药只能说是可行的。比如：acei+ccb+β-受体阻滞剂+利尿剂联合用于高血压Ⅲ级、合并左心室肥厚的老年患者，这是一个比普通高血压风险系数大于4倍属于高危人群的患者，如果不加抗血小板凝聚药和降脂药是万万不能的。
另外，我们治疗高血压不能因为药物的毒副作用而不选择联合用药，事情总具备双面性，就像做手术，不能因为手术有风险而不去治病。
中药冬生 ：
学习了。仔细看了各位的帖子，真的很精彩。针对白云版主的【问题关键是高血压病人是不是需要长期抗凝，降血脂，抗血小板聚集，其长期服用有没有潜在不良反应，而低盐，低脂，每天有氧运动能否部分代替其作用（难道其主动降脂，抗凝，改善微循环等没有被动药物效果好），两者结合应用后情况是否比单一效果好些】这话我很赞同，并想说些不专业的话，因为我从事的是中医针灸和西医妇科。心脑神经内科算外行。我有个病人07年有短暂性脑缺血发作2次。检查有高血压。舒张压有110.多普勒查得脑血流缓慢。后一直吃医院开出的降压药。血压一般舒张压都是90多。去年开始我建议他的食物做些改变，并且最好每天喝一杯萝卜汁或梨子汁，吃2个西红柿或胡萝卜。每个月在我这里做一次全身经络打通的推拿。一年多了，现在血压基本是舒张压78-85，收缩压110-120.每2天才吃一片尼群地平片。我是根据中医理论做的调整。中医认为高血压病人大部分是痰湿重的人。尽管有些人每天喝大量的水还是不能改变他的痰湿状况。还有血脂高，血小板凝聚的问题也和长期的饮食有关。所以就象白版主说的低盐，低脂，有氧运动，我这个病人没有限制他的低盐，运动也只是建议上班走路来回。喝萝卜汁和梨子汁主要是化痰养肺。药长期用总是有害的。除非是严重的心血管病人非得长期药物治疗。有很多病都是长期的不当饮食和生活习惯引起的。心脑血管病现在很多发于40岁左右的中年男子。做些饮食改变比用药更有必要。我说的是外行话。只是给大家一个思考的角度。
田景尧 ：
我碰见的大多是原发性高血压，利尿剂一般效果较差，因为发现自己有高血压的病人，时间肯定是已经很长久的啦，所以，我一开始就用马来酸依那普利片，首先口服15~20mg,血压正常后改服5mg维持，嘱咐患者经常到医院测血压，注意饮食！


编辑 真人无奈

第九期选用--------实用技术 雾化吸入治疗的几个要点和常用方案
作者：天涯！
http://www.jcys120.com/thread-393388-3-1.html

最近，在论坛上看到大家一些关于雾化吸入的讨论。给大家分享一些自己的使用经验吧。
雾化吸入在呼吸道的治疗上效果肯定，尤其是小儿，可以减少全身用药。现在雾化治疗在基层越来越普遍，大家在方便、合适的时候都可以开展。

在雾化器的选择上，成人超声、空气压缩的都可以选择，小儿一般选空气压缩的，因为空气压缩的有面罩，方便小儿吸入。

常用雾化的配方：大家都熟悉的基础配方是庆大霉素+地塞米松，在这个方案的基础上我们可作适当的增减或调整来治疗不同的疾病。（以下列举药物主要都是基层能找到的）上感：+利巴韦林+林可霉素；支气管炎（咳嗽、咳痰为主）：+氨溴索/糜蛋白酶，有条件的地方可将地塞米松换成布地奈德；支气管炎（咳、喘为主）：+沙丁胺醇/茶碱类/异丙托溴铵。另外，雾化吸入还可以治疗鼻炎，配方是：基础方+去甲肾上腺素+扑尔敏。

使用常见针剂的话，成人超声雾化一般是各一支，加NS10-30ml；空气压缩雾化一般是药各一只，看药物再决定是否加NS1-3ml；儿童一般用空气压缩雾化，药量用成人的1/3-全量。

雾化治疗的时间是10-15min/次，次数是1-2次/天，疗程是3-5天。

希望大家可以分享一下雾化治疗的心得和经验，供大家交流一下。
1937130611 ：
支气管炎：克林霉素+鱼腥草
刘建永：
老师鱼腥草雾化出来的气味真的是难以接受啊
扁鹊乡医 ：
穿心莲加必嗽平
王大夫诊所：
我一般用糜蛋白酶和先锋霉素。
浮生：
一般还是庆大为好。林可有怪味，有人会吐，克林太苦，先锋要皮试。
橘子红 ：
阿奇+氨溴索+地米治疗支气管炎效果非常好
天涯！ ：
基层遇到的病种中60%以上是呼吸道感染，其实雾化吸入是很好的治疗手段，只要是呼吸道的感染或炎症都是可以用的。至于效果，理论上大部分人是有效的，我们的实际观察也是，有效率在80%左右。当然任何治疗手段都不是100%的有效啊，而且我们的经验是有个体差异的情况存在。
浮生版主提到的价格问题，其实我列举的都是基层常用药，做一次您收个5-10块是可以的啊，不过当然也要看大家所在地的具体情况。如果加用价格贵的药，那就另当别论了。
林可霉素的怪味可以通过几个办法来解决，因为我们使用林可霉素的情况都是用超声雾化器，可以通过增加雾化液体量稀释，也可以适当增加其它药物混合以减轻怪味。
破茧成蝶 ：
我在雾化的时候，很多病人反应，味道很难闻，有一部分人雾化之后会恶心。我也常用庆大加地米这基础方。我观察 ，雾化用于干咳，喘，声带嘶哑的效果明显，咽炎的效果不好
天涯！：您好，您观察到的情况跟我们观察到的情况基本相同。只是咽炎要分一下，如果是急性咽炎，有效率是100%，效果明显的超过80%；如果是慢性咽炎，有效率不到50%，而且部分患者几乎无效果。我们观察发现这部分患者都是病史较长，局部病变较重的患者，尤其是粘膜萎缩的，基本无效果。所以我们可以分类使用。如果是较严重的慢性咽炎，就不用让病人做雾化了，直接告知病情，换用其它治疗方法。
雾化吸入我本人做过，药是很苦，开始挺难受的。解决的方法其实也有很多。先给病人解释清楚，良药苦口，同时可通过调整雾量、吸入时间、间断吸入等等解决。这样大部分的患者都能配合的。实在不能配合的就算了。
医者难当：
你好，首先感谢楼主分享经验，本人买了一台空气压缩雾化器，用了几次感觉效果不好，主要是空气压缩雾化器一次雾化的时间很长，药用少了不管用，用多了时间长，很多人不愿意雾化了，不知道楼主用的空气压缩雾化器有什么经验可以分享一下吗？
天涯！：
您好，我在帖子和给大家的回复中已经说了很多关于使用具体经验和i细节。您的疑问都有回答的。您再看看，有什么疑问您再留言。
灰太狼美羊羊 ：
鱼腥草注射液现在还买得到吗？可以用鱼金注射液代替，先放到冰箱冷藏5分钟，再拿出来就没有味道啦！
半医生半投行：
因为在本地买不到布地奈德，不知能不能使用曲安奈德雾化。
天涯！：
您好，如果没有布地奈德，用地塞米松也可以。曲安奈德没有应用于雾化的经验，您也可以查询查询。
醉里挑灯看剑：
不要忘了，提到的这些药物组合，都必须加到适量的氯化钠水中，并且要注意药物浓度和在即定的时间内吸完。
基层医生网友：
我用庆大+氨溴索+地米针雾化治疗气管炎
wangweifeisd ：
楼主，你好，阿奇霉素注射液配合地塞米松和沐舒坦可以雾化吗，疗效好吗，谢谢了
天涯！：
可以的。但这个方案我们使用不多，看看有没有使用多的同行发言。
编者：从上面我们可以看出天涯楼主是个非常热心、非常喜欢帮助人的一个会员，这之中还有他的无私的奉献。基本上是有问必答，正是因为有这样的会员，我们的基层医生网才可以发展的更好更强大。大家有时间还可以到原帖里看看，相信会收获更多。



编辑 喜欢

第九期选用11 反复头晕、胸闷10天，加重伴胸痛2小时
作者----绿州胡杨
患者男性，59岁，工人，诉10天前无明显诱因出现头晕、头晕呈非眩晕样发作，不伴有耳鸣及双手麻木。心前区发闷，劳作时加重，休息后可缓解。当时未予重视，口服丹参片与卡托普利片，用量不详。今日下午4时左右患者工作时突然感头晕、胸闷加重，伴胸痛，呈闷痛发作，持续性，局限在胸骨后，范围约3.0cm大小，无放射痛及牵涉痛，感气促、恶心，来我处就诊；来诊时无咳嗽、无咳痰、无发热、无头痛、无呕吐、无晕厥、无腹痛。
查体：体温：36.7℃，脉搏：48次/分，呼吸：22次/分，血压：156/87mmHg。
神志清晰，痛苦面容，身有汗滴，自动体位，思维逻辑未见异常，额纹对称存在，双瞳孔等大正圆，口唇无发绀，颈软，无抵触感。颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，心浊音界向左下略有扩张，心率48次/分，律欠齐，可闻及早搏1-2次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹肌柔软，剑突下轻度压痛，肠鸣音4--6次/分，余无明显阳性体征。四肢活动灵活，生理反射存在，病例反射未引出。二便未见异常。
既往史；有高血压病史9年，血压最高超过180/110mmHg，长期服用降压药物（具体不详），血压控制一般。
个人史 ；生于原籍，未到过远方，未涉及疫水及传染病区。有吸烟嗜好，每日一包烟龄大约20年。
鉴于患者病情复杂，鉴于当前医患关系未与留诊。
直接给与低流量吸氧后转诊。
请大家分析一下患者的病情；鉴别诊断。还需的辅检。
后续诊断

猪毛山
1患者为老年男性，头晕、胸闷10天加重，伴胸痛2小时、烟龄20年，高血压9年。首先考虑心脏缺血所致。
2患者突然头晕、胸闷加重，伴胸痛，持续性，局限在胸骨后，范围约3.0cm大小，还有气促、恶心，符合心肌缺血性胸痛的特点。
3脉搏：48次/分，律欠齐，呼吸：22次/分，疼痛持续，身有汗滴说明心肌缺血严重，有极大的急性心肌梗塞的可能。
需要鉴别的疾病：
1急性心包炎：伴发热，呼吸和咳嗽时胸痛加重，听诊可及心包摩擦音。
2急性肺栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难、和休克，听诊p2亢进。
3心绞痛：有冠心病史，胸痛时间短、硝酸甘油可缓解。
4主动脉夹层：剧烈持续撕裂样疼痛、可伴有血压升高、两上肢血压、脉搏有较大差异、大汗、休克。
5反流性食管炎：表现为胸骨后灼热感，常在饭后或平躺时出现，服用制酸剂可缓解。
立即：心电图、心肌酶、冠脉造影。
以前遇到这种情况，可以考虑给予硝酸甘油类或速效救心舌下含服。如今还是不处理为佳。不知啥时就当一回东郭先生。免得找麻烦。要我氧气都免了，打电话120。以后就是下一站的事了。咱不需有功，但求无过。


飞舞0808
1：老年男性。2：既往有高血压病史9年。3:10天出现头晕,心前区发闷，劳作时加重，休息后可缓解.考虑：心肌供血不足？发闷持续的时间有多久？有无每天都发作史？今日下午4时左右患者工作时突然感头晕、胸闷加重，伴胸痛，呈闷痛发作，持续性，局限在胸骨后，范围约3.0cm大小。考虑：心绞痛？心肌梗死？结合体征心浊音界向左下略有扩张，心率48次/分，律欠齐，可闻及早搏1-2次/分，心音是否低沉？4：鉴别：心脏神经官能症，肥厚性心肌病。主动脉夹层？5：进一步检查：心电图，心脏彩超，心肌酶，冠状血管造影，血脂，血糖等


宝命堂主
根据病例整体情况分析心梗可能性最大。心下压痛应为放射痛，因为没有慢性胃病病史。应进行心电图、心肌酶、胸片等相关检查以排除引起胸痛的相关疾病，如肺栓塞、纵隔疾病等

不爱数学爱几何
老年人，有高血压病史9年，血压最高超过180/110mmHg，头晕不伴有耳鸣手麻，心前区发闷，劳作时加重，休息后可缓解，可以考虑心脏疾患（冠状动脉供血不足，心绞痛），今日下午4时左右患者工作时突然感头晕、胸闷加重，伴胸痛，呈闷痛发作，持续性，局限在胸骨后，范围约3.0cm大小，无放射痛及牵涉痛，感气促、恶心，来我处就诊；来诊时无咳嗽、无咳痰、无发热、无头痛、无呕吐、无晕厥、无腹痛。查体：心率48次/分，律欠齐，可闻及早搏1-2次/分。根据病史，症状，体征，缺乏实验室检查暂时可以高度怀疑心梗？
分析：高血压病史，发病前近几天有过劳累后心绞痛症状，诱因（工作中）突然胸骨后疼痛，伴有头晕恶心，气促心率48次，心律失常 ，早搏，高度怀疑心梗？
进一步检查：心电图，心肌酶谱 超声心动图
治疗：基层不予治疗，立即转诊。


心静如水f
考虑；1初发性心绞痛
2高血压病
3肺心病心肺功能代偿期
病例特点；
老年男性，嗜烟，每天一包，持续20年。活动后头晕，胸痛。为肺动态顺应性下降，心界向左下扩大，心率不齐有早搏。无发绀，吸氧后血氧饱和度98%，推测可能是低氧血症，又有高血压病，加重了心脏后负荷，患者有可能有肺动脉高压。胸痛为冠脉痉挛，心肌酶不支持心梗。入院后对症支持治疗生命体征平稳，进一步证实无心梗发生，楼主处理果断，转诊及时。
鉴别；
1.心肌梗死.
2.主动脉夹层.
3.心包炎。
治疗；
1.绝对卧床休息，持续低流量吸氧。
2.控血压，抗心绞痛药物应用。
3.戒烟，保护残余肺功能。



绿州胡杨
信息反馈
入我院三甲医院后立即持续低流量吸氧，心电监护及血氧饱和度监测，嘱卧床（半卧位）休息。立即予卡托普利25mg 舌下含服，嚼服阿司匹林肠溶片0.3g，予激化液点滴营养心肌，急查心梗三项、电解质，结果回报提示电解质示轻度低钾3.46mmol/L，余正常。肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白均阴性，心梗依据不足。心电监护示心率50-60次/分，律不齐，呼吸22次/分左右，血压140/76mmHg，体表血氧饱和度98%左右。

编辑；绿州胡杨

电子书录用10 [分享] 分享一例心肌梗死患者的治疗（今已治愈）
作者：vm001
http://www.jcys120.com/thread-535775-1-1.html

半个月前的一个晚上，实属无耐接诊一例心肌梗死患者，今已治愈，特来分享一下....
患者，男，46岁，因剑突下疼痛4小时来诊。患者主诉4小时前剑突下突然疼痛难忍，遂去另一家诊所就诊，医生给予斯达舒口服，奥美拉唑口服。患者回家后并无缓解，特来本诊所，经询问，患者4小时前剑突下突然疼痛难忍，放射至做肩胛处，查体，体温37.3 血压130/80 考虑为心绞痛，立即查心电图，心电图示---前壁心肌梗死，偶发室早，心率95次。由于情况紧急，转院可能会耽搁救治时间，所以立即着手处理，嘱咐患者卧床不要活动，遂建立3根静态通道（因诊所没三通输液器）急救处方如下----------
（刚才忘记说了----还有吸氧...哈哈）
第一组 脉通注射液500ml。静点即时
第二组 5%葡萄糖250ml+硝酸甘油5mg 以每分钟20滴速度静点
第三组 5%葡萄糖250ml+利多卡因5ml以每分钟30滴静点
并舌下含服消心痛10mg,肠溶阿司匹林250mg嚼碎吞服

因没有动态心电监护，所以隔2个小时做一次心电图，4个小时测量一次血压
上三组液体的其中一组输完以后，依次做常规输液治疗----

第四组 5%葡萄糖+银杏达莫30ml缓慢静点
第五组 10%葡萄糖500ml+氯化钾10ml+胰岛素12单位缓慢静点
第六组 0.9%氯化钠+生脉60ml静点

第二天 去脉通，去利多卡因，其他四组液体不变继续治疗，加输
5%葡萄糖+v-c5.0+v-b60.2+atp40mg+辅酶a100单位静点
开口服药服用
消心痛5mg口服 3次/日
菲诺贝特0.2口服3次/日
倍他乐克25mg口服2次/日
肠溶阿司匹林75mg顿服
通心络胶囊3粒口服3次/日

上述治疗第10天，查心电图并无大碍后嘱咐患者继续治疗，口服药不变，液体改为
5%葡萄糖+银杏达莫30ml静点一次/日
5%葡萄糖+生脉40ml静点一次/日
直到今天治愈。

飞火流星
用药无问题 就是胆子大 换做我的话 我肯定不接这样的病号
此岸彼岸
考虑为心绞痛，立即查心电图，心电图示---前壁心肌梗死，.说实在的风险很大。我也收治过。最近不敢冒险了，
wrb000
处理的很到位，学习了。像楼主请教个问题，不知道当时为什么要使用利多卡因。是因为当时已发生室性心律失常了吗，请指教？

编辑 ：基层医者158

电子书录用5 "上感患儿反复发热"之我见
作者：仲景传人
http://www.jcys120.com/forum.php ... 4728&fromuid=117948

论坛里有关小儿感冒反复发热如何处理的帖子相当多，可以说临床中十个医生对此就会有十种意见和处理办法，正所谓仁者见仁智者见智。在此也凑个热闹，谈谈我个人对这个问题的看法。
一、在遇到此类患儿以后，不管家长退热的心理和要求有多么强烈，但对我们医生而言，高调还是要唱唱的，该告诉他的问题一定要让他知道——发热是机体在外来或内生致病因素作用下所产生的一种保护性生理反应，适度的发热有利于儿童的生长发育，有利于调动我们身体里各种抗病因素建立起统一战线一致对外，所以医学上讲究顺势利导，强调38.5度以下原则上是不要用退热药的。对待这个问题，论坛中大家都在强调“话疗”的重要性，确实如此。据我看到的资料（不一定全面），我发觉“话疗”一词出于扎西理事之口，扎西理事创造了这个名词之后，这个词就成为大家争相引用的对付难治性疾病的一个重要而非常有效的手段；
二、就单纯的上呼吸道感染引起的发热而言，患儿的发热一般要持续三到五天左右的时间。个人经验，第一天用药以后其发热可以暂时被压制下去，约有30%左右的患儿可能在第二天就会再次出现发热，而在第三天再次出现发热的患儿要占60%左右，剩余10%左右的患儿就是顽固地一直高热不退，你给他用点退热药了体温会下降一点，药力一过去体温立马上升；
三、记得扎西理事曾说现在的家长大多三十多岁，都是有一定文化的人，你说得有理的话他们是会理解和接受的。这种情况是有，但对于基层医生而言，我们面对的是更多的对医学知识一知半解的老百姓，他们不理会什么病程不病程之类的事，他来找你要解决的主要问题就是孩子不再发热、赶快好起来，但由于让你看了几天之后孩子还在发热，任你说得再好听，他对你的信任度都是要大打折扣的。临床上我们见到更多的情况是，有的发热患儿能被家长带着看好几个诊所或医院，当他最后就诊的那个诊所或医院“治好”了他孩子的病以后，他就会大肆加以宣传，同时能把前面那几个诊所或医院的医生贬低得一文不值；
四、在流失了一个又一个发热的患儿以后，我才发觉了这样一个真理：高调毕竟是高调，你对病人唱上一唱是可以的，但一定不要当成曲来反复地唱，要有个适度、要因人而异地唱，不然的话你唱来唱去就会唱光来找你看病的所有客人。这个世界上有的事是能说又能做的，有些事是能说而不能做的，而更多的事是能做却不能说的，理论毕竟是理论、实践毕竟是实践、临床毕竟是临床，所以，在处理反复发热的患儿时，家长的心情还是要适当给予人性化地照顾一下的，退热药还是要适当用一些的。将心比心地换位思考一下，人人都有子女，就拿我们医生自己来说，我们看到自己的子女在自己的眼皮底下忍受着发热的折磨，我们心里是什么滋味呢？你能忍住不给孩子用点退热药？
五、废话说了一大堆，下面说说我对上呼吸道感染的反复发热患儿的具体处理方法。布洛芬是目前大家公认比较安全的儿科用退热药物，其副作用要大大小于对乙酰氨基酚。高热患儿我就用儿科专用的混悬液（比如恬倩、美林等）给其服用，在热退以后，再用布洛芬片按小儿公斤体重计算出实际用量一日三次口服、连用三到四天以巩固退热效果，服药期间如再出现发热，就再用混悬液；
六、退热仅是对症处理的一部分，更重要的是对因治疗。上呼吸道感染绝大多数为病毒感染，但目前医学上对病毒感染缺乏针对性的治疗办法，大家只能眼睁睁地看着病毒张牙舞爪而苦无良法，话虽如此但抗病毒药还是要用上一用的——尽管这只是心理安慰性的用药，毕竟用一点总要比不用好吧。我用抗病毒药一般都是两种以上联合应用，比如静脉用药时利巴韦林加炎琥宁，口服用药时吗林胍片加利巴韦林片或利巴韦林冲剂，或吗林胍片加金刚烷胺片。理论上抗病毒药要早期应用，上得越早疗效越好。有细菌感染征象的，比如流脓涕、咯黄痰、扁桃体化脓等，直接上抗生素——青霉素类、头饱类、大环内酯类两联应用；
七、用以上办法治疗上个三到四天，单纯的上呼吸道感染应该不难对付。但如果病程超过四天以上仍然发热，就要高度怀疑是否诊断有误，是否为其他疾病引起的发热，比如说麻疹或其他呼吸道传染病（详询接种史、流行病学调查）、心肌受损等等。这时让患儿去做个检查吧，十有八九他就不会再回来找你看了，但不去检查吧心里又没谱，也挺矛盾的。其实若一个患儿发热超过四五天以上再去化验心肌酶的话，多数都会出现各项指标升高的，所以我个人在应对发热超过四五天以上的患儿时，输液的第五天都要加上一组营养心肌的药如门冬、VC、ATP等；
八、对反复发热的患儿，每天复诊都要注意反复地看看他的咽喉、口腔、腹部和头面躯干部位，因为疾病常常处于动态的发展之中，他刚开始来找你看的好像是上感，但随着病情的发展，其本质就会逐渐显露出来，所以我们也要用动态发展的眼光去看待问题。儿童的咽喉和口腔常常是许多疾病在其发生发展过程中显露出蛛丝马迹的地方，别的地方他（指疾病）好蒙你，但在这里他是蒙不住有经验的医生的。最近我就是用这种方法看出许多麻疹患儿的。对于发热伴随有腹胀痛、大便不通的患儿，应考虑中医上的阳明发热——相当于老百姓常说的（食积发热），为发热或应用抗生素以后体内水份蒸发过多、肠道失濡，代谢产物不能正常排出而引起发热反复不愈，这时用点增液承气汤或小儿七珍丹、肥儿丸之类通通大便，也许会收到意想不到的效果；
九、中医理论上讲，小儿为稚阴稚阳之体，发病容易、传变迅速，意为小孩子的病情发展变化起来是很快的，很令人防不胜防的，特别是对于反复发热不愈的患儿更应引起医生和家长两方面的足够重视，这就又要用到扎西理事所首创的“话疗”了，有些话是要提前就跟家长说清楚的，病情一有变化，一定要及时随诊、或转上级医院就诊，不要随便打包票、说些过天话，俗话说：“能吃过天饭、不说过天话”是也；
十、在处理每一个发热患儿时，有一句话千万不要忘了询问患儿家长“你这小孩以前发热时抽搐过没有”，若回答是肯定的，那就要引起重视——他这次高热到一定程度，还会发生抽搐！这时对此患儿，无条件退热就成为必须了。
以上所述仅为个人观点，如有不妥和不足之处，敬请大家予以批评指正和及时补充。

仲景传人：通过这些天来对大家留言的观察，我认识到那篇帖子中自己的一些观点是有点不妥的，今晚谈谈自己在大家指导下对此问题的进一步认识和治疗小儿发热时的一些个人体会，以供大家指导。
在处理上感患儿的反复发热时，个人认为扎西理事所倡的“话疗”是非常重要的。高调一定要对患儿家长唱一唱，该交待给他的话（包括病情的诊断、治疗、用药、预后和转归等各方面的情况）不要吝啬、一定要反复给他说清楚，这对解除家长的顾虑和疑惑、增加其信任度、防止病人流失有重要意义。具体而言，因为我们诊所大多都没有必要的检查设备，在对发热患儿诊断不清的情况下有几句话个人认为是必须要对家长交待的：
第一句话：发热只是一个临床症状，许多疾病都可以引起发热，其中很大一部分发热与上感有关，初步印象你这个小孩就是个上呼吸道感染引起的发热。因为家长来时一般都要问及孩子为什么会引起发热的问题，吱吱唔唔答不上来或说得不照版的话是难以取得家长信任的，这样说也提醒我们在临床中不要只是看到发热这个表面现象，而要善于透过这个表面现象去探寻引起发热的本质，这一点并非一定要有化验或检查设备才能做到，比如详细地查体（具体查体时要反注意力集中在口腔、咽喉、心肺等部位）等；
第二句话：你孩子发热几天了？即要弄清楚他发热的起始时间，这对判断其病情有至关重要的作用，一般而言，三天以内的发热上感多见，三到五天这段时间是许多传染性疾病露出狐狸尾巴的时候，一定不要放过每一个细节，五天以上的发热就不要盲目下结论了，让其到医院去检查一下就成为必须了；
第三句话：上感发热是要持续或反复发作三到五天的。要告诉他本次发热用点药热退了，但在未来几天里他可能还会有反复，这是其疾病本身就有的症状和特点，这样一说可避免日后患儿再次发热时，家长会因此而产生恐惶情绪并由此对你的技术产生怀疑；
第四句话：上感多为病毒感染，所有病毒感染性疾病目前在世界上都缺乏特效药物和疗法，只能对症进行处理。这样说明情况后，在患儿再出现发热或其他情况时我们就有回旋余地了；
第五句话：正常一个无任何并发症的上感也需要七天左右的时间才能痊愈。告诉他任何人为措施都不能干预上感的这种病程，我们医生和家长要做的只能是给患儿一些对症处理措施，让他主观上感觉舒服一点罢了，进而帮助孩子平安渡过上感的整个病程；
第六句话：很多呼吸道传染性疾病的初期症状与上感是相似的。告诉他在呼吸道传染病发病之初是难以发现疾病本质的，随着病情的发展它才会逐渐露出马脚；
第七句话：治疗期间若有发热或其他情况的发生，请随时就诊加以解决。
以上所述纯属个人观点，水平所限、目光短浅之处在所难免，请大家给予指正。也希望大家能积极跟帖发言，补充一些其他未尽事宜，以使我们临床上遇到此类上感反复发热患儿时能有所遵循，谢谢大家！

半夜吓死鬼 ：第一句话：发热只是一个临床症状，许多疾病都可以引起发热，其中很大一部分发热与上感有关，初步印象你这个小孩就是个上呼吸道感染引起的发热。临床中不要只是看到发热这个表面现象，而要善于透过这个表面现象去探寻引起发热的本质，这一点并非一定要有化验或检查设备才能做到，比如详细地查体（具体查体时要反注意力集中在口腔、咽喉、心肺等部位）等；
在下对此深表认同！
第二句话：你孩子发热几天了？
还要问在这期间是否诊治过，服过何药，打过何针。
第三句话：上感发热是要持续或反复发作三到五天的。
病毒感染轻症的病程七天，重症的可能要十四天。经合理治疗轻症的病程可能缩短至三四天，重症的至少要一周。
第四句话：上感多为病毒感染，所有病毒感染性疾病目前在世界上都缺乏特效药物和疗法，只能对症进行处理。
同时也要进行预防继发性感染，因为临床上很多上感都会继发急性支气管炎或支气管肺炎等。
第五句话：正常一个无任何并发症的上感也需要七天左右的时间才能痊愈。
合理用药能减轻甚至缩短病程，并能有效预防并发症。
第六句话：很多呼吸道传染性疾病的初期症状与上感是相似的。告诉他在呼吸道传染病发病之初是难以发现疾病本质的，随着病情的发展它才会逐渐露出马脚；
在下十分赞同！
第七句话：治疗期间若有发热或其他情况的发生，请随时就诊加以解决。
治疗期间若出现病程恶化，请及时转送上级医院处理。

cqzhm：“复感儿”防治攻略
我从多年的医疗与儿童保健工作中注意到：经常患感冒的孩子大多数是早产儿、多胎儿(他们是先天不足后天难调一族)、人工喂养儿、偏食厌食儿等。家长们不深究其病因，感冒发烧时只会抱去医院吊大针、服药、住院等等，这只是治标不治本的应急行为，而忽视了“三分治、七分养”的做法。实际上，对孩子喂养的不合理，孩子肌体内缺乏各种维生素及矿物质，都易造成小儿常患感冒。 缺乏维生素A的幼儿，常会感冒、发热、咳嗽、腹泻；缺乏维生素D的俗称缺钙病，医学称为佝偻病，是由于孩子少见阳光或饮食缺乏维生素D所致，这些孩子也易患感冒、支气管炎、肺炎、消化不良等症；缺乏锌元素的患儿个子较矮瘦、胃口差、口腔常有溃疡，甚至有“异食癖”，如爱吃生米、碎纸片等；缺乏铁质可致贫血。上述几种因素均可导致孩子体内免疫功能低下、抗体减少、缺乏某些“球蛋白”抗体，故容易感冒。 伤风感冒是病毒引起的上呼吸道炎，有些病毒还可侵入肺、心、血内，危害不小。孩子患感冒后，抵抗力低下，其它细菌很易同时侵入呼吸道，如咽部细菌侵入耳咽管，进入耳朵，会发生中耳炎(俗称“流耳脓”)；菌毒再向下进犯肺部，会并发气管炎或肺炎；更严重的是细菌入血后，可发生“菌血症”、关节炎、心肌炎或脑膜炎，这些病症均可能危及小儿生命。反复感冒的体弱儿常有慢性扁桃腺炎，抵抗力差时，进一步会发生肾炎或风湿病，严重损害孩子的生长发育。 孩子常感冒，有些家长会迷信补药或某些“球蛋白”针，盲目让孩子吃些诸如燕窝、人参、银耳、鹿茸等高级补品，岂料适得其反。幼儿服用补品，反会出现躁热，并可能导致性早熟.

liangjianguo：小儿发热一直是我们医务人员的棘手问题.我个人在临床中的个人建议:37.5-38.0不用退烧药.用物理降温.38.5以上药物退烧.一般PO尼美舒利.或灌肠安痛定.柴胡.射甘抗病毒.小林可.地米.高烧不主张肌注防止刺激抽搐.对于反复发热的应该口服小儿七珍丹或肥儿丸.清积食.再对症治疗.可以起到事半功倍的效果.通则不热吗.
这只是我个人的建议.请各位同人指正

心怡：
患儿齐某某，男，一岁半，夜间11时就诊，患儿面色苍白，精神欠佳。查体温39.8度，心率125次|分，周身浅表淋巴结无肿大，眼睑无浮肿，口唇无苍白，无发绀，口腔黏膜光滑无溃疡，舌苔黄厚干燥，咽不红，扁桃体不大，无脓性分泌物，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，无哮鸣音，心律规整，心脏个瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍涨，肠鸣音亢进。患儿家长诉已输液10天，先后用：头孢他定、阿奇霉素、青霉素、氨苄青霉素、清开灵等药物。问家长，诉患儿大便干燥。我用氨基比林注射液1ml，柴胡注射液2ml，双黄连注射液10ml自制小儿退热散1包直肠滴入，口服安瑞克半包。2小时候体温降至38.4，嘱家长予患儿多饮水。次日，继续直肠滴入2次（上下午各一次），直肠滴入治疗3天愈。随访1个月未复发。此类患儿我遇到过几例，均为不明原因发热，均停止输液，采用中药直肠滴入疗法，均治愈。我认为西医临床的儿科医生，学习中医，采用中西医结合的方法会更好的为患儿解除病痛的。

电子书录用6 请大家分析分析-----"罪魁祸首"是？
作者：心常平
帖子地址：http://www.jcys120.com/forum.php ... %3D52%26sortid%3D52

性别 男 年龄 21
主诉
感冒发热伴头痛一天，
现病史
患者于第一天由于受凉出现发热（当时未测）伴头痛，咽痛痒。无恶心呕吐，腹痛腹泻，无四肢麻木等症。于第二天来就诊，发病以来饮食略减，小便正常，大便未解。
既往史
既往体健，否认结核肝炎等病史。有青霉素过敏史。
个人史
出生于本地，未到过疫区。父母健在，否认有家族遗传性病史。
查体
体温(°C): 38.8 脉搏(次/分): 88 呼吸(次/分): 19 血压(mmHg): 120|70
神志清，精神可。步入诊室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，皮疹，出血点。淋巴结未触及肿大。咽部充血，双侧扁桃体I 级肿大，无脓点。心肺（-）心率88次，率齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平旦，未见胃肠型及蠕动泼，墨菲氏（-）肝脾未触及。脊柱四肢（-）。
辅助检查
无
初步诊断
1：上呼吸道感染
2：急性扁桃体炎I 级肿大

治疗经过和计划
患者要求输液治疗，由于青霉素有过敏史，暂拟：肌注安痛定2毫升，1：5%gs+v-c2.0+病毒唑0.4+地米5毫克，2:5%gs+阿奇0.5克，早上10点输完，患者回家。晚上8点患者打电话说：咽喉痛的更厉害，浑身乏力，恶心呕吐一次，自测体温38°，要求继续输液，1：5%gs+v-c+地米5毫克，2:5%gs+克林0.9克。当第一瓶输完，第二瓶输了有十几分钟时，患者出现双手呈半握状，不能伸直，手足发凉，面色发黄，测血压110|70，心率100次，心音低。查体中呕吐一次，呕吐物为中午的米饭，连忙换液体，更换药物。家属见此症状很紧张，于是陪同患者一起去县医院进一步检查。
讨论：该患者最后的诊断是什么？应如何处理？ 分析分析“罪魁祸首”是？？


这是昨天在一个朋友家，一位同学亲身经历的病例，我觉得很有探讨价值，所以把病历分享出来，请大家各抒己见，精彩发言者加分鼓励。为不影响大家的思路，该贴暂设为回帖仅作者可见。希望大家谅解。

讨论：该患者最后的诊断是什么？
该患者在县医院查血钾3.0，诊断：1：上呼吸道感染 2：急性扁桃体炎I 级肿大，3：低血钾。
应如何处理？
明确病因，治疗就很简单：补钾。在县医院持续静滴补充氯化钾2.4克，奥美拉唑护胃，经上述治疗后症状缓解。第二天继续补钾，三天后血钾恢复正常水平。

分析分析“罪魁祸首”是？？

当时我也是考虑：克林的问题。等朋友告诉答案后才恍然大悟。“罪魁祸首”是地塞米松。
回到家在网上查找地米引起低血钾的原因：1：可能与患者的体质有关，2：地米的保钠排钾作用使机体排钾增多，3：地米与葡萄糖配伍，葡萄糖进入细胞内被利用，将血清中的钾带入细胞内，使血钾下降。4：感冒发热患者食欲减退，摄入钾减少。所以以下几点应该引起大家的重视，1：严格掌握地米的适应症，避免滥用。2：对地米的这一副作用要有足够的认识，一旦发现早识别。3：合并其他导致低血钾的患者，使用地米要及时补钾。4：为避免低迷的副作用，使用时最好不用葡萄糖配伍。

吴冲
饮食少，又都用糖水，检查一下血钾吧

猪毛山
患者第一次肌注安痛定，静脉滴注病毒唑，阿奇霉素和地塞米松。无明显异常。第二次输第一瓶5%gs+v-c+地米5毫克也无异常，当第二瓶2:5%gs+克林0.9克。输了有十几分钟时，患者出现双手呈半握状，不能伸直，手足发凉，面色发黄，测血压110|70，心率100次，心音低。
很明显罪魁祸首是克林霉素。
克林霉素常见不良反应有：胃肠道反应：常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；严重者有腹绞痛、腹部压痛、严 重腹泻（水样或脓血样），伴发热、异常口渴和疲乏（假膜性肠炎）。腹泻、肠炎和假膜 性肠炎可发生在用药初期，也可发生在停药后数周。

心静如水f
患者发热，有青霉素过敏史，用药非常麻烦的，用阿奇霉素静滴注意不能小于1个小时，患者不能耐受出现恶心呕吐，可给于西米替丁和b6静滴，第2天照者来，用克林霉素，血压正常，又呕吐出现双手不能 伸直，考虑，激素应用出现低钙，呕吐，可能是克林霉素的付作用了。用钙剂对抗低钙，用奥美拉唑对抗克林霉素付作用。个人看法。

Ag-银勇
根据患者情况，诊断可能还是1.急性咽炎 2.急性胃炎 3.电解质紊乱
这位患者的诊断1.急性咽炎 2.急性胃炎 3.电解质紊乱可能
建议处理：1.支持治疗，如喝开水 2. 急诊进血清电解质及快速血糖 3.保胃护胃治疗 如滴注奥美拉唑针剂 4.复测体温 5.可以慢注磷霉素或者左氧氟沙星等。
罪魁祸首：1.最有可能是阿奇霉素与DXM，利巴韦林等药物合用引起胃肠道反应，本次治疗中，阿奇霉素与克林霉素都是抑菌剂，产生作用慢，可能不明显 2.第二天用药前没写明具体体温，如果在输液过程中发高热，也会引起双手冰凉，手不能握的情况。

li-li1123
低血钾，可能用炎琥宁，克林，甲硝坐，在补点钾，

大道至简
此病很可能是安痛定的药物毒性引起，有报道安痛定会引起咽痛，恶心，呕吐，药物疹，粒细胞减少等
16wjb
诊断：上呼吸道感染，扁桃体炎，低钾血症，克林霉素导致骨骼肌麻痹？低钾的原因：饮食少、发烧、呕吐、输注葡萄糖，激素的应用。如果说罪魁祸首可能是地塞米松导致的消化不良、出汗、病毒感染加重，低钾血症。

朱妍
这个病例好玩，虽是简单病例经版主这么写出来，我的好奇心就出来了{:6_273:}总结来说你的同学大约与我一样是个二流医生，用药违背基本常识所以导致患者旧病未愈又添新证；{:6_300:}。开玩笑了，大家别见怪。本是外感很普通病例，缘何要用激素，难道只要发热就必须用地米吗。这典型不合理用药所致症状，关于临床地米与林克霉素合用所致低血钾，同行们可上百度里搜搜，我就不啰嗦了

周春阳
身体素质的问题，，问问吃了什么的没有，，我看单子没有什么的

浮生
1：上呼吸道感染
2：急性扁桃体炎I 级肿大

治疗经过和计划
患者要求输液治疗，由于青霉素有过敏史，暂拟：肌注安痛定2毫升，1：5%gs+v-c2.0+病毒唑0.4+地米5毫克，2:5%gs+阿奇0.5克，早上10点输完，患者回家。晚上8点患者打电话说：咽喉痛的更厉害，浑身乏力，恶心呕吐一次，自测体温38°，要求继续输液，1：5%gs+v-c+地米5毫克，2:5%gs+克林0.9克。当第一瓶输完，第二瓶输了有十几分钟时，患者出现双手呈半握状，不能伸直，手足发凉，面色发黄，测血压110|70，心率100次，心音低。查体中呕吐一次，呕吐物为中午的米饭，连忙换液体，更换药物。家属见此症状很紧张，于是陪同患者一起去县医院进一步检查。
讨论：该患者最后的诊断是什么？应如何处理？ 分析分析“罪魁祸首”是？？

1、个人感觉楼主同学的诊断是合理的。
2、致于第二次输液出现“第二瓶输了有十几分钟时，患者出现双手呈半握状，不能伸直，手足发凉，面色发黄，测血压110|70，心率100次，心音低。”我感觉罪魁祸首克林，当然，地米充当了一定的帮凶。上午用了阿奇，下午再用克林，两药的副作用都有骨胳肌阻滞作用。这是副作用的叠加。同时两次输液，水分较多，又都用了地米，很有可能使血钾过低(心音低)，同时也有可能血钙过低。还有阿奇，地米，克林都有胃肠道反应，三药相互纠缠，为虎作伥。
3、处理办法是：A，加急测血钾。B，同时换药。
0.9%NS 100ML+奥拉 40MG;
5%GS 100ML+10%葡萄酸钙 20ML
0.9%NS 250ML+氯化钾 6ML+生脉针 50ML;
等待血钾结果,要是严重低钾,加大钾的用量.

人生如梦如诗
诊断上没错！
至于后面的这些症状，都是克林惹的祸啊！停用！营养神经！

爱在仿佛中
从该患者的描述看，患者不是扁桃体炎，应该是甲亢或者是低钙

打点滴
最后诊断低钾血症，补钾，罪魁祸首地塞米松。1发热头痛无神经系统体征不能判断神经系统疾病，支持上感诊断2gs+dxm钾跟容易进入细胞内，引起细胞外低钾，3上午输液后乏力半呕吐，已有低钾倾向，下午继续dxm，出现肌力下降，支持低钾血症，加上发热胃纳不佳，钾摄入不足，4上午阿奇下午克林石斛有配伍禁忌嫌疑，应为阿奇半衰期太长。

痛并快乐着
1、克林过敏 2、病毒性心肌炎待排 3、急性脑膜炎待排 处理：停克林，葡萄糖空瓶续，后有空加入极化液，吸氧，扑尔敏10毫克、CCO2毫升肌注。视转归情况加减钙剂滴注{慢}。 提几点愚见：病毒唑用量不足，至少0.6；可加一组清开灵30毫升清热解毒通络醒脑；抗感染治疗不足，可加一组氟喹诺酮类；降温用药不足，不能尽快缓解患者疾苦。 互相探讨，如有不对，请予指正。

天职
考虑是克林霉素的副作用。急救措施1马上换上5%GS250ML加上地塞米松5MG，2肌注非那根，3吸氧。

寒烟翠
祸首是地米跟阿奇，还有你没及时补钾，糖水用的太多，干吗不用盐水？？

平常
应该是克林的副作用。神经系统：偶有神经一肌肉阻断作用。可以能是滴注过快。

杨芳
是不是地米引起的低钾症状

心态平衡
可能是药物反应

wnzxzqcthz
在此病例中，前后输液都用5%gs，又前后都用了Dxm5mg，首先出现明显低钾血症（浑身乏力、心率失常、心音低等），克林和阿奇联用神经肌肉接头明显抑制及使用Dxm引起的低钙血症（患者双手呈半握状，不能伸直，手足发凉），使用阿奇表现胃肠反应（恶心呕吐、面色发黄）
1 ：不当使用Dxm
2 ：克林和阿奇不当配伍

a286869474
是不是地米的副作用？没见过，不太懂
gabc
低钙血症？

电子书录用7 这是什么原因引起的全身酸痛？
作者：喜欢

帖子地址http://www.jcys120.com/forum.php ... %3D52%26sortid%3D52


性别 男 年龄 76
主诉
流涕，畏寒，咳嗽2天来诊
现病史
患者于昨天出现流涕，咳嗽，痰少色白。畏寒，呼吸正常，无全身酸痛，于今天来诊，诊断上感，给予利巴韦林0.2肌注，扑尔敏片1片，VC片2片，咳特灵片3片，荆防颗粒10克一包，每次二包，每天三次，头孢氨苄胶囊0.25口服，每天三次，患者回家服药后1个小时出现全身酸痛，坐卧不安，叫我出诊。查见皮肤湿润，心率72，呼吸正常，意识清楚，心肺正常，不畏寒，其他未见异常。
既往史
有高血压病史，长期服用尼群地平片。平素有时会抽搐，但不常见。
个人史
有饮酒史，吸烟史。
查体
体温(°C): 36.2 脉搏(次/分): 72 呼吸(次/分): 20 血压(mmHg): 142/68
体格检查精神佳，饮食一般，脸色正常，消瘦，咽不红，气管居中，甲状腺未扪及，心（—），肺部听诊无明显异常，步入诊室，见鼻流清涕，四肢无明显异常。其他无异常。
辅助检查
无
初步诊断
大家说说这个病除了上感以外
1：这个全身酸痛是什么原因，
2：你的诊断是什么？

治疗经过和计划
通过处理后恢复正常，酸痛感消失，拨针回家，用药下次再补上
本帖最后由 喜欢 于 2013-6-1 20:31 编辑


这个病例我高度怀疑是过敏，因为患者当时首诊时是没有任何酸痛感的，（没有眼泪的鱼）1：应该还是扑尔敏的问题 本来是个风寒感冒 解表出汗为主 荆防颗粒10克一包，每次二包 本来是解表药 可是中药解表没有那么快 在首诊时候就应该用2ml安基比林注射肌内注射 表症郁而不发 才至患者回家服药后1个小时出现全身酸痛，坐卧不安. 至于你后来的处理 不外乎解表 输入一点能量十抗病毒药物 。2：疾病是个发展的情况 风寒表症在你首诊时候就很明显 只是你没有抓住关键 在头疼医头 脚疼医脚 本来昨天出现流涕，咳嗽，痰少色白了 你的扑尔敏一用 并且量大后 他的流涕 咳嗽 痰 都被你堵住了 寒无处可去 才导致回家服药后1个小时出现全身酸痛，坐卧不安的表症郁而不发 知道吧 说的用了太多的扑尔敏引起收引或者是收敛作用引起寒邪不外达，从而所至郁闭而酸痛，还有就是（不爱数学爱几何）所说的不知道患者以前用过利巴韦林没有？前几天我给一位患者输液：利巴韦林0.4地塞米松5毫克，输液十几分钟不到，患者感觉输液的手臂酸痛不适，过一会又感觉胃部难受。
我不太赞成“有眼泪的鱼的会员”说法，比较赞成不爱数学爱几何版主的说法，可能是利巴韦林引起过敏，还有一点就是患者有饮酒史，加上我用了头孢氨苄胶囊，当时我还有考虑是这个引起的反应，大家也没有考虑到这个问题，我也搜索了一些下，双硫仑样反应也没说是可以引起全身酸痛。

患者的女儿是护士，有一次给了红霉素片，鱼腥草片，还有一粒是尼群地平缓释片，患者服用后也出现了类似症状 ，没有经过任何处理自己好转（这是我在处理患者上述症状时搜集到的病史）当时患者没有讲，我问诊他也说不出个所以然。毕竟是农村老人，文化素质只有这么高），之所以没有在病例里写上，我认为如果写上了就没有讨论的价值了。大家一看都可能会想到是过敏。先说声对不住了。
我的用药也比较简单，就是5%GS100ML，地米１０ＭＧ　。５％ＧＳ２５０ＭＬ，１０％葡萄糖酸钙２０ＭＬ，点滴。第一组快输完时症状已经减轻，到第二组过半的时候基本上没有全身酸痛的症状了。
综上所述我个人认为还是过敏，不管谁对谁错，能参与讨论就是最大进步 ，才可以让我们前边的路走的更平稳，减少失误。

NIANG
上感全身酸痛很常见，要是我处理还会肌注才胡或安比。

sxmz
我倒是觉得楼主的口服药里面扑尔敏重复了，一片扑尔敏4mg加咳特灵三片（每片0.7mg，三片总计2.1mg）病人可能会出现嗜睡，继而会表现出酸痛乏力！纯属猜测！

不知道楼主说的“平素有时会抽搐，但不常见”是什么意思？

喜欢回复sxmz
我们这有一部分老人有的时候会抽搐、这个与缺钙和骨质疏有关，还有就是劳动过度出汗过多也会引起抽搐。（就是手足有时会痉挛）
至于扑尔敏的问题应该不大，一次才6MG，而且患者没有头晕，嗜睡等现象。

没有眼泪的鱼
应该还是扑尔敏的问题 本来是个风寒感冒 解表出汗为主 荆防颗粒10克一包，每次二包 本来是解表药 可是中药解表没有那么快 在首诊时候就应该用2ml安基比林注射肌内注射 表症郁而不发 才至患者回家服药后1个小时出现全身酸痛，坐卧不安. 至于你后来的处理 不外乎解表 输入一点能量十抗病毒药物

不爱数学爱几何
不知道患者以前用过利巴韦林没有？前几天我给一位患者输液：利巴韦林0.4地塞米松5毫克，输液十几分钟不到，患者感觉输液的手臂酸痛不适，过一会又感觉胃部难受。
咳特灵有高血压患者慎用，咳特灵里面有扑尔敏，和你用的扑尔敏剂量有点大，会不会用后坐卧不安？只是猜想！

没有眼泪的鱼

疾病是个发展的情况 风寒表症在你首诊时候就很明显 只是你没有抓住关键 在头疼医头 脚疼医脚 本来昨天出现流涕，咳嗽，痰少色白了 你的扑尔敏一用 并且量大后 他的流涕 咳嗽 痰 都被你堵住了 寒无处可去 才导致回家服药后1个小时出现全身酸痛，坐卧不安的表症郁而不发 知道吧 本来都是医师 我也是好心分享一下 没有另外什么意思 可能你觉得我是错误的 哈哈哈


希望123456

夲病例属普通感冒,用药过多所致药物反应引起全身酸痛.皮肤湿冷等,输注平衡液可缓解症状。

金秋
我想是头孢或利巴韦林的反应,我遇到过一例,用洁霉素.先锋.磷霉素,不管是输液还是打针,用后都全身酸痛,两天后自行消失

电子书录用9 皮疹，发热16小时
作者：任梦飞
帖子地址：http://www.jcys120.com/forum.php ... %3D52%26sortid%3D52

性别 女 年龄 73
主诉
皮疹，发热16小时
现病史
患者于昨晚无明显诱因双眼发痒，随即波及面部，颈部，躯干及四肢，并出现红色丘疹，痒感不是很强烈，搔抓后便不再发痒，今天下午感发热，遂来应诊。自起病以来，感双眼灼热，口渴，轻微咳嗽，皮肤发热，食纳二便均可。
既往史
体健，否认一切传染病史及遗传病史，无血吸虫病一疫水接触史。
个人史

查体
体温(°C): 脉搏(次/分): 呼吸(次/分): 血压(mmHg):
T39.5 P88次/分 R20次/分 BP130/80mmhg急性发热病容，神清合作，结膜充血，颈部，躯干泛发大片红色丘疹，按之褪色，局部皮肤发热，咽部充血，余无异常。
辅助检查
无
初步诊断
暂不公开

治疗经过和计划
暂不公开
本病例诊断，鉴别诊断为何，该如何治疗？希望大家踊跃参与讨论!三日后公开。
图片见原帖

yghdc
很典型 考虑风疹

chik110
没有过敏史，查体没有淋巴结的检查。急性发疹性发热我高度怀疑是“猩红热”。

任梦飞
呵呵，回应不是很热烈！本病例是一例典型的猩红热，为了让大家多思考，头部图片未予上传，这张图片公开诊断就不用说了。现在上传头部图片，请大家讨论猩红热的治疗。
原帖有图片

375999049
首选青霉素
过敏者红霉素，
然后对症治理。。

品味淡泊
感谢版主提供病例讨论！
猩红热的病人我还没接触过呢，随便可以复习下。
症状表现：
1.骤起发热，咽峡炎，草莓舌或杨梅舌，口周苍白，皮肤皱褶处有皮折红线(巴氏线)。
2.发病1-2日内出疹，皮肤弥漫性充血，其间散布针尖大小猩红色皮疹，压之退色，2-5天消失。
3.退疹后一周内皮肤有脱屑或脱皮。
诊断依据：
1.骤起发热、咽峡炎，口周苍白圈，草莓舌，帕氏线并出现猩红样皮疹，退疹一周内皮肤有脱屑或脱皮等。
2.有与猩红热或咽峡炎患者接触史。
3.血中白细胞增高，可达10-20×10的9次方/L，嗜中性粒细胞占80%以上，胞浆中可有中毒颗粒及空泡。出疹后，患者血中嗜酸性粒细胞可达5-10%。
4.咽拭子或伤口处细菌培养出A组链球菌。
治疗原则
1 病原治疗(首选青霉素)：早期诊断明确的病例，药物以青霉素为主， 早期应用可缩短病程、减少并发症。过敏者可改用红霉素、林可霉素及其他辅助药物。
2.一般治疗，呼吸道隔离，卧床休息。
3.支持、对症治疗。
4.并发症的治疗。

[病例] 抗生素联合香丹针试治一例急性化脓性扁桃体炎(试治中
http://www.jcys120.com/thread-35029-1-1.html

电子书录用12心电图分析---【21】
http://www.jcys120.com/forum.php ... 8003&fromuid=106947

QQ图片20140316122327.jpg
图是转来的，并不是我本人做的图。下面是我对这张图的个人见解；仅供参考；

QQ图片20140316122355.jpg
P波规律出现节律整齐，P波后紧随QRS波群。PR间期小于0.12秒，大致为0.08至0.10左右。波群明显增宽，在起始处可见明显预激波。PJ间期0.24秒，其中V1导联成Rs型，主波向上。依据以上特点；
诊断；窦性心律；预计综合征A型
那么旁路如何定位呢？每位心电专家都有不同的方式和见解。我采用的是V1定左右，v1QS定间隔，标导肢导联二三AVF定前后，标一AVL定左前的方法。大致估计本图旁路位置在左侧游离壁左前位偏前。准确的定位还需导管电生理检查。