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本帖最后由 78013 于 2013-10-31 15:34 编辑 女 61岁 菜农 主诉： 头晕，呕吐8小时 现病史: 患者于凌晨12.00左右突发头晕，继而呕吐，呕吐为为内容物,为非喷射性，今天晨起由家人搀扶入诊室，诉昨晚吃了一个石柿子(家属说可能未熟透）后睡觉半夜就发病，头不能移动，一动就心烦想吐，平静不动心烦就好些但头晕一直存在，来诊后非喷射性呕吐一次为深黄色胆汁色,大便一次比较稀，无腹痛，无其他不适。 既往体健，没有高血压，糖尿病，高血脂史，无过敏及传染病史 个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区、疫区；否认性病史；无烟酒嗜好， 婚育史：适龄结婚，育3女1子。 月经史：绝经5年 家族史：家人均体健，家族中无遗传性及传染性疾病患者。 查体 体温36.5 呼吸26次/分 血压 150/90mmHg 心率 80次/分 发育正常，痛苦面容，营养中等，神清清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点及皮疹，周身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见明显异常。口唇无紫绀，咽无充血，伸舌居中，扁桃体不大。颈双侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称、无畸形，双侧呼吸动度一致；肺部听诊可，心率80次／分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，神经检查（-） 辅助检查：无 初步诊断：食物中毒？ 治疗情况：因患者平素血压比较低，从没有这么高，首先降压，给与口服硝苯地平缓释片1片口服，观察20分钟血压下来准备按食物中毒处理，20分钟后复查血压160/100mmHg，10分钟后再复查165/105mmHg,怀疑***，立马果断转上级医院治疗。 一天后患者家属传来消息，证实我的诊断，是*** 大家先讨论一下，要是你接诊你的诊断及诊断依据和治疗是什么，稍后几天公布答案，回答认真，专业，正确加分鼓励 |
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本帖最后由 78013 于 2013-10-31 15:37 编辑 备用答案楼层 2013.10.31 考虑到患者血压进行性升高，虽然没有喷射性呕吐我还是怀疑脑溢血，最后医院确诊是脑溢血（亚急性进行性小脑出血），患者家属来对我说：“谢谢你及时让我们去医院，再来晚一会医生说就有可能没命了。”我听了心里一阵阵的发怵，心想要是输上液后果是......。干医这行吃这碗饭心一定要仔仔细细，没有信心的转走为妙不可贪心。 百度一下，找到相关资料与大家一起共同学习 脑出血和脑梗塞的区别脑出血和脑梗塞性质不同，治疗方法也不同，因此，需及早明确诊断。在没有条件进行CT或核磁共振检查的情况下，可按以下几条鉴别： (1)脑出血病人多有高血压和脑动脉硬化病史，而脑梗塞病人多有短暂性脑缺血发作或心脏病史。 (2)脑出血多在情绪激动或用力的情况下发病，脑梗塞多在安静休息时发病。 (3)脑出血发病急、进展快，常在数小时内达高峰，发病前多无先兆。而脑梗塞进展缓慢，常在1～2天后逐渐加重，发病前常有短暂性脑缺血发作病史。 (4)脑出血病人发病后常有头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状，血压亦高，意识障碍重。脑梗塞发病时血压多较正常，亦无头痛、呕吐等症状，神志清醒。 (5)脑出血病人腰穿脑脊液压力高，多为血性，而脑梗塞病人脑脊液压力不高，清晰无血。 (6)脑出血病人中枢性呼吸障碍多见，瞳孔常不对称，或双瞳孔缩小，眼球同向偏视、浮动。脑梗塞病人中枢性呼吸障碍少见，瞳孔两侧对称，眼球少见偏视、浮动。当然，个别轻度脑出血病人临床症状轻，与脑梗塞相似，两者难以鉴别。而大面积脑梗塞病人，出现颅内压增高，意识障碍时，也酷似脑出血，临床上不好区分。要力争尽早做CT扫描检查。脑出血的CT表现为高密度阴影，而脑梗塞表现为低密度阴影，两者截然不同。大面积脑梗塞与脑出血的鉴别大面积脑梗塞是由脑动脉主干阻塞所致，CT呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗塞的一般症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高。大面积脑梗塞意识障碍和颅内压增高症状较突出时，与脑出血酷似，给诊断带来困难。 头颅CT扫描是诊断的必要条件，但若无条件作CT时，以下几点可作为鉴别诊断的依据： (1)大面积脑梗塞常有脑血栓病史，在发病前数日或数周常有一侧肢体乏力、麻木、头昏等前躯症状。 (2)起病于劳动、排便、饮酒、激动时，脑出血可能性大，传统观念认为脑梗塞常于安静状态下发病。 (3)脑出血病人70%以上有高血压病史，且绝大多数在病初即有血压明显升高；大面积脑梗塞多无类似现象。 (4)脑出血病人起病时，就有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；大面积脑梗塞颅内压增高出现相对较晚，多呈进行性加重。 (5)脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；大面积脑梗塞一般不易查出，或出现较晚。 脑血栓形成和脑栓塞的区别脑血栓形成和脑栓塞都是缺血性脑血管病。临床上统称为脑梗塞。两者症状相似，常易混淆，但两者病因不同，不可混为一谈。 (1)脑血栓形成多发生在中年以后，起病缓慢，常于数十小时或数日内病情达到高峰。一般在发病前有先兆症状。而脑栓塞多见40岁以下的青壮年，起病急骤，数秒钟至2～3分钟，症状便全部出现，且多无前躯症状。 (2)脑血栓形成是由于脑血管自身的狭窄或闭塞，导致脑组织缺血、软化、坏死而产生偏瘫、失语、感觉障碍等一系列中枢神经症状。而脑栓塞则是由于脑血管被血流中所带来的固体、气体、液体等栓子阻塞而引起，发病在脑内，病根却在脑外。 (3)脑血栓形成常在安静和睡眠状态下发病，醒来后发现自己不能随意活动或失语。脑栓塞发病前常有剧烈运动和情绪激动病史，突然发病。 (4)脑血栓形成多有高血压、动脉硬化、短暂性脑缺血发作、糖尿病等病史。脑栓塞既往病史多种多样，但主要见于心脏病、术后、外伤等。 (5)脑血栓形成以半身不遂和语言不利为主要症状，多无意识障碍或头痛、呕吐等。脑栓塞发病后常有头痛、呕吐、意识障碍、失语、偏瘫等临床表现。 缺血性脑血管病的可靠诊断方法，是脑血管造影，它可以显示血管狭窄，或闭塞的部位。但脑血管造影有使病情加重的危险，一定要慎重，不可盲目检查。 |
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“患者于凌晨12.00左右突发头晕，继而呕吐，呕吐为为内容物,为非喷射性，今天晨起由家人搀扶入诊室，诉昨晚吃了一个石柿子(家属说可能未熟透）后睡觉半夜就发病，头不能移动，一动就心烦想吐，平静不动心烦就好些但头晕一直存在，来诊后非喷射性呕吐一次为深黄色胆汁色,大便一次比较稀，无腹痛，无其他不适。”从现病史首先考虑：椎体动脉供血不足？脑出血？诊断依据：头晕呕吐，头不能移动（颅压增高）。 体格检查：血压 150/90mmHg，双侧瞳孔正大等圆，心率80次／分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。排除心脏的问题，排除食物中毒（瞳孔没变化） “因患者平素血压比较低，从没有这么高，首先降压，给与口服硝苯地平缓释片1片口服，观察20分钟血压下来准备按食物中毒处理，20分钟后复查血压160/100mmHg，10分钟后再复查165/105mmHg”考虑：脑部肿瘤？ 对于这样的患者转院是上策。需要进一步脑部核磁确诊。 |
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第一诊断是，脑血管瘤或脑血管畸形膨胀。第二诊断脑血栓形成。 鉴别诊断：脑溢血，脑梗塞， 依据是：凌晨12.00左右突发头晕，继而呕吐，呕吐为为内容物,为非喷射性，头不能移动，一动就心烦想吐， 既往体健，没有高血压，糖尿病，高血脂史，无过敏及传染病史， 肺部听诊可，心率80次／分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛 及肌紧张，肝脾未触及，神经检查（-） 治疗情况：因患者平素血压比较低，从没有这么高，首先降压，给与口服硝苯地平缓释片1片口服，观察20分钟血压下来准备按食物中毒处理，20分钟后复查血压160/100mmHg，10分钟后再复查165/105mmHg, 楼主先用降血压的方法，用药是硝苯地平，药理作用是扩张血管，所以脑血管病患处的扩张膨大会进一步加重，压脑组织，引起血压进一步升高。本人就在93年见过一例相似病例，当是以剧烈头痛，低热，为主诉症状出诊的，没有呕吐，其他检查没有发现特别异常，当时是以上感处理的，二天后不见好转南昌医院行CT检查（那时CT是很少见的东西），最后是确认脑血管局部膨胀。对症处理后好转，最后这个患者还是死于脑溢血。楼主细心很不错，先行降压治疗。并没有被食用柿子而误导。学习了。 |
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本帖最后由 剑LXL 于 2013-10-24 11:59 编辑 我的几点看法: 1.纵观病例前后，就本病历提供的症状而言：本病人有以下病症，首发症状为头晕，随后出现呕吐，并且呕吐和头部的转动有关，同时伴有头部转动而心烦，从以上几点来看，基本就能排除食物中毒。食物中毒一般的来讲，应当有：吃不洁食物病史，发烧。胃痛，腹痛，呕吐，腹泻等，这个病人显然不具备上述症状， 2.病人平时血压不高，这次也就150/90.虽然有呕吐，也不是喷射性，也不具有其他脑水肿的证据，无法诊断高血压脑病， 3.没有高血压病史，这次又不是血压很高，病人在安静状态发病，神志清楚，瞳孔，肢体及神经系统无异常发现，诊断脑出血证据不足， 4.在安静状态下发病，首发头晕，随后呕吐，头部转动加剧，应当考虑椎基底动脉血栓， 5.进一步观察除外：脑血管痉挛，美尼尔氏病，小脑血栓等， 6.明确诊断：CT ,核磁，脑血管造影， |
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