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性别 |
女 | 年龄 |
75岁 |
主诉 | |||
| 恶心，呕吐2次，伴出汗双手颤抖2小时 | |||
现病史 | |||
| 患者于早上吃完早饭后出现恶心，呕吐一次，非喷射状，呕吐物是早上的早饭，同时出汗。无头晕腹痛腹泻等症状，家属未在意，（因为都在忙于秋收）下午三点，患者出现心慌饥饿感，给予米粉粥，刚吃完又恶心呕吐一次，同时伴出汗，手颤抖。给其儿子女儿打电话，其儿子邀我出诊。只见患者平躺于炕上，身上盖薄棉被，脸发红，一直喊冷。双手偶尔哆嗦一下。急查血糖12,7（我的血糖仪）体温38°，血压160|90，精神可，对答如流，从早上到现在几乎没吃饭，否认有不良饮食史，二便正常。 | |||
既往史 | |||
| 有糖尿病5年，口服二甲双胍BID,晚上肌注16单位的胰岛素。血糖控制在（空腹9,7）。曾在市医院住院，诊断II型糖尿病，高血脂。一个礼拜前感觉小便不舒服，口服阿莫西林胶囊，利君沙，略有好转。否认有药物过敏史。家族中否认有高血压糖尿病病史。无手术和输血史。 | |||
个人史 |
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| 出生于本地，无烟酒嗜好。适龄结婚。生育3男2女，月经史13|6-8天|48. | |||
查体 | |||
体温(°C): 38 |
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| 发育正常，体格较胖，脸部发红，双侧瞳孔等大等圆，皮肤粘膜无黄染，口唇无青紫，伸舌居中，口角无歪斜。颈静脉无怒张，双侧扁桃体发红，无脓点。胸廓对称，无浮肿，胸骨无压痛，支气管呼吸音正常，肺部（-）心律90，率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。心尖搏动在左锁骨中线第5肋间，腹部柔软，上腹部有压痛，无膨隆，肝脾未触及。脐周无压痛及反跳痛。墨菲氏征（-），麦氏点阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿及溃疡。 | |||
辅助检查 | |||
| 家属查血糖13,8，我查血糖12,7.心电图正常。 | |||
初步诊断 |
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| 1：上感？ 2：急性胃炎？ 3：II型糖尿病 |
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治疗经过和计划 |
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| 建议家属去县医院进一步检查，家属极力要求治疗。 初步对症处理： 1：肌注氨基比林2毫升+柴胡2毫升， 2：NS100+半托拉唑40毫克 3：NS200+磷霉素4支 4：NS200+清开灵40毫升静滴。 嘱其多喝水，第一瓶滴完可以少量饮粥，降血糖的药物还是和以前一样运用。随时观察有情况打电话给我。 |
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本帖最后由 心常平 于 2013-10-5 14:17 编辑 我水平有限，接收这样的患者，心里好没底。特发帖请大家共同探讨： 1：我的诊断是否有欠缺？该患者的正确诊断是？ 2：我的治疗您是否同意？您遇见这样的病人，是推还是治疗？ 3：如果您治疗，您的治疗处方是？ 我承认对于这样的患者，用药实在是在冒险。建议大家不要效仿，欢迎大家积极拍砖，精彩发言者加分鼓励！为了不影响大家的思路，暂时设置回帖仅作者可见。后续治疗我会及时更新，期待您的板砖！您送板砖我送分！。 |
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来自 9楼
版主接收的这个病人是有点复杂，但是诊断处理都非常谨慎合理，这样的病人诊断处理本来就难度大，因为年龄大，有慢性病基础，又是“三高”病人，加之上感病情越是复杂无头绪，如果无感冒，血压，血糖控制好，处理其他疾病还好点，对于老年人感冒是万病之源，此病人发热，喊冷，哆嗦，颤抖我认为是表症较重发热过程中的兼症，只要先解决发热问题，其他兼症也随之减轻，这就是我们在临床上要抓主症，较重兼症可以对症处理，可以再给N.S150ml,ATP.辅酶.vitC.vitB6.甲氰咪胍.胃复安.门冬，半托拉唑可以不用，这是我个人意见，不妥之处望大家指出，大家共同学习，以后还要向版主好好学习，诊断处理很好 |
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