临床西医病例贴（六）

第六期选用15 县医院误诊腹痛一例 ！我也有责任
作者：75877142

http://www.jcys120.com/forum.php ... 26292&fromuid=69958


年龄 28
性别 女
主诉 腹痛4小时
现病史 腹痛4小时 伴恶心、呕吐 、腹泻。
既往史， 体健。
查体： 左下腹压痛 、拒按。
辅助检查 无
初步诊断： 急性胃肠炎。
腹痛原因待查
治疗经过， 在县医院诊断胃肠炎，回来输液 打点滴！对症治疗、 补液 、止疼 、止吐。
患者在县医院转诊回来，晚上9点来到门诊要我去给病人打点滴。我看方子就拿药去了 。患者就是恶心、呕吐 、左下腹痛、 拒按 ， 我想既然是县医院诊断的 输液就是了！患者夜里12点打来电话 说腹痛还在疼 我问输了多少了 说一瓶还没完啦 我想怎么也得等654--2输完 就和患者说等输完再说吧 我就睡了！告知患者第一瓶是止疼的 3点疼痛还未减轻患者来门诊敲门！查看液体输得差不多了。患者痛苦面容 腹泻继续 疼痛成持续性 呕吐我问其月经说前几天刚来 叩击肾区无叩击痛 右下腹压痛轻微 左下腹尤甚 痛苦表情 一时也没什么可以对得上好的诊断一下茫然这是怎么回事啦！县医院都诊断了我也没怎么质疑 现在又是晚上3点多 还和患者说等等看等天亮再去检查检查吧 需要个过程 ！ 第二天去看望病人 已经转院了大家讨论是什么病啦
大家讨论明天给大家答复！我在家郁闷了好几天！一度很是伤心！觉得对不起我的病人！也望同行们尽情讨论和探讨！答案是我们常见的病所以希望大家多参与！

渝州小医

急性胃肠炎症状应该是上吐下泻，腹泻水样便。查体：肠鸣音亢进。育龄期妇女一定要问月经史，当发现有停经或着月经不规则时要想到宫外孕的可能，腹痛的疾病很多要全面考虑
楼主把病史，生命体征，查体腹部的视，触，叩，听诊，辅助检查和月经婚育病史叙述清楚一点，不然没法讨论


人生有几何

楼主能把病史，查体收集再详细点就好了。比如腹部有压痛，腹肌紧张吗，麦氏点有无压痛及反跳痛。 我想病人有右下腹压痛轻微 ，左下腹尤甚，加之给给病人用了654-2效果不显著，所以 我的考虑是：急性化脓性阑尾炎？期待楼住的答案~~


365日夜

如果考虑急性胃肠炎，首先询问有无不洁饮食病史，解痉药应该凑效，反之可能性不大。
输尿管结石应该伴随尿路刺激症状。
宫外孕详细询问月经史。
有胃肠炎症状，相应处理无缓解，应该慎重查体（闭孔肌试验、腰大肌试验）着重排查急性阑尾炎，而不是单纯按压麦氏点有无压痛，着重查有无“固定”压痛，“固定”这个词在排查阑尾炎时很讲究的，“固定”并不一定仅仅在“麦氏点”如果麦氏点有压痛，可以让患者左侧卧位观察其压痛点有无变化，阑尾炎疼痛是不会变化的，这点跟接诊医生查体手法经验有直接关系（触之是其腹壁、内脏位置等）阑尾炎早起引起放射疼出现的症状很容易误诊的，化验白细胞非常有必要。


白xue飘飘
从时间上，阑尾炎应有下腹压痛，反跳痛，此病到现在还不典型，应排除。宫外孕，月经刚来也应排除，我想应考虑，附件炎.卵巢囊肿破裂。拙见


keketangguowu

病史敬悉，据患者病史、体征，初步考虑“宫外孕破裂”，患者必须立即行腹部尤其是妇科B超、血常规等相关检查检查，如明确诊断，需立即手术治疗。个人愚见，请指正。


圣甲虫像

一说起腹痛，我们就要想到许多病，急性胃肠炎呀，胆囊结石胆囊炎呀，胰腺炎呀，阑尾炎呀，泌尿系的结石呀，等等。要根据查体逐一排除。我这里前两天来了一个病人，老年人，带状疱疹被一个老大夫误诊为胃肠炎的。



sxmz

感谢楼主提供病历讨论：

首先个人有以下几点疑问需要楼主补充

1、患者体温、血压？发病有无诱因？腹痛、腹泻、呕吐的先后关系？

2、县医院诊断急性胃肠炎，有无辅助检查？结果如何？具体用药情况？

3、患者用完654-2那组液体后，也就是楼主说的3点的时候患者还有腹泻？大便性状？

4、查体腹肌是否紧张？有无反跳痛？肠鸣音是否正常？

5、患者月经史“前几天刚来”此次月经是否正常？

患者腹痛4小时，伴恶心呕吐、腹泻，首先考虑到的是急性胃肠炎，显然此患者肯定不是，因为已经按照急性胃肠炎进行治疗，无效，接下来要根据病史和查体情况进行排除和诊断
宫外孕、卵巢囊肿破裂、肠梗阻、阑尾炎等，都需要楼主进一步提供患者信息。

不管患者是否为自己首诊，都要仔细询问病史、认真查体，其他医院或者门诊的诊断也要进行分析。


杏琳一方

本人认为应该考虑：
一，急性肠炎？
二，考虑“肾结石？”
三，考虑宫外孕？ 卵巢囊肿 盆腔炎 附件炎？？？



蔺州金鹰

我认为应该首先考虑急性肠炎，原因如下：
1，结石，无肾区叩击痛和尿路症状；
2，盆腔炎和附件炎无发烧和腰骶坠痛；
3，阑尾炎无发热右下腹压痛和反跳痛


may

女性只要是下腹痛都要考虑妇科方面的疾病:常规B超.血液检查本人考虑下面几种情况:
1:宫外孕.(宫外孕不一定都有停经史)
2:黄体破裂
3:附件包块(附件炎. 卵巢囊肿)
4:急性盆腔炎.


75877142
让大家久等了 经过一些天的反思 我现在把答案公布给大家！！！
是宫外孕 她的月经是阴道的不规则流血 腹泻可能为血液刺激肠管、反射性肠蠕动加快所致，腹腔内出血刺激腹膜反射性引起恶心、呕吐

反思对于任何病人不管从哪里看的病，只要来到门诊就是你的患者你就有权利去认真诊断，对医院的诊断也要持怀疑态度


xfbb678

楼主说的反思结果为宫外孕。是主观反思？还是根据大量实验室检查与其他辅助检查（如B超或CT）所得的结果。呕吐，腹痛，腹泻几个症状并不一定就是胃肠炎，胃肠炎也并不一定654-2就能解痉止痛。疾病诊断范围扩大，增多鉴别诊断，是对疾病的正确诊断与治疗是有肯定性意义的，但也都得在掌握大量病史及实验室检查数据后给于肯定分析以及排除。所以不才认为，病史不够详尽，辅助检查也未进行，治疗措施不够明确。到底正确诊断结果是什么，还得跟踪病人病情发展，或进一步检查确诊。谢谢



365天

前几天，一男患者因腹痛在中医院诊断为阑尾炎，搔来处方输液。甲硝唑，头孢曲松，输完后病人仍疼痛难忍。自己又仔细查了一遍，疑为胰腺炎，让病人去了市医院，果然是此病。医院与医院之间水平也不一样，我们仍得小心。


李湘萍
我看有可看能是“宫外孕”。不要盲目用止痛药，特别是育龄妇女，下腹痛时一定要先考虑月经情况，有无怀孕，如果有孕，先考虑是否宫外孕，否则延误抢救时间，会造成不良后果的。
我支持“杏林一方”楼主的判断
凡是病人来就诊时，务必要祥问病史、病情和详细检查，如果草率诊治，就会害人害己


pengbeiyan
不排除宫外孕，出血可以从输卵管到子宫再从阴道流出，看起来很象来月经，育龄妇女急腹症要查HCG，我的一点经验


幸福小筑

对于该病例资料已看过几遍了 说说本人的看法
1病历不齐全 对于患者的输液治疗 首先要知道生命体征 而该患者没有
2患者胃肠炎症状比较明显
3对于宫外孕破裂出血 阴道的应该是不规则出血 量比月经量少 腹腔内出血一般是会引起恶心 呕吐 但血液刺激腹膜会引起肠麻痹 不应引起腹泻 相反会有坠胀感
4贫血貌明显 血压低


tiangongmiao

如果考虑急性胃肠炎，首先询问有无不洁饮食病史，解痉药应该凑效，反之可能性不大输尿管结石应该伴随尿路刺激症状。宫外孕详细询问月经史。
有胃肠炎症状，相应处理无缓解，应该慎重查体（闭孔肌试验、腰大肌试验）着重排查急性阑尾炎，而不是单纯按压麦氏点有无压痛，着重查有无“固定”压痛，“固定”这个词在排查阑尾炎时很讲究的，“固定”并不一定仅仅在“麦氏点”如果麦氏点有压痛，可以让患者左侧卧位观察其压痛点有无变化，阑尾炎疼痛是不会变化的，这点跟接诊医生查体手法经验有直接关系（触之是其腹壁、内脏位置等）阑尾炎早起引起放射疼出现的症状很容易误诊的，化验白细胞非常有必要。同意9楼意见



z3c3c3

妇科病的几率多，我以前碰见一个病人，胃疼，用了半年的药，都只是暂时有效果！中间什么检查也没做！
后来到医院做了个B超，是胆囊炎，吃了一段消炎利胆药好了！郁闷！




编辑 黑-青松

第六期选用7

溺水的抢救

作者半夜吓死鬼

http://www.jcys120.com/forum.php?mod=viewthread&tid=450649&fromuid=174945

这是前段时间发生在我们邻镇乡村的一起惨痛溺水事件，四儿童溺水三人不幸身亡，死亡原因主要为溺水时间过长所致。但纵观整个抢救过程，还是发现很多不规范甚至错误的东西。近段时间由于天气酷热难当，不少人下水游泳，溺水事件也因此频频发生，特别是儿童。在农村，在120急救车未到来之前我们乡医便是第一抢救人员，众所周知，溺水发生后及时正确有效的抢救是关健，因此必须分秒必争积极有效抢救，为120到来之时赢得时间，在此有必要重新学习一下心肺复苏术，做到熟记于心，急而不乱。

吴宗国

首先清除口鼻异物，再倒立，排除胃肠积水。再按心肺复苏处理即可。

qwe123456

首先清除口鼻异物，再倒立，排除胃肠水液。患者取仰卧位，平躺，头部稍向后仰（可在患者脖子后面垫物品来调整）解开患者的衣扣和腰带，（如果是女性，还应该将胸罩解开） 胸外按压用右手掌跟放在胸骨中下段 左手放右手背面 手指交叉 力度为胸骨下陷3-5cm ，每分钟100次。胸外按压和 口对口吹气式人工呼吸比均为30:2

Sxmz

看了一半，非常心痛，心肺复苏是我们每个医务人员必须掌握的，视频中可以看出参与抢救的不是专业人员，没有经过专业培训，所以操作肯定不规范，胸外按压的位置、频率、深度都不正确，其中一个普通老百姓的样子直接不是按压，而是在揉搓。记得基层医生网内有规范的心肺复苏的帖子，过几天整理一下！

朱妍

书面的知识大家可能都记得八九不离十，抢救是需要争分夺秒有条不紊、冷静的操作。我多么希望中心医院能对乡村医生每年进行一次实际规范的培训及考核，这样医者就不会临场心慌而手忙脚乱，我曾亲历溺水身亡的，幸亏与另一男同行共同抢救，我在那一刻自己的手脚也软了。惭愧啊

杏琳一方

看了视频非常理解在场所有人的心情，但救护的方法让人急啊！系统的急救知识与技能掌握的不是很好，“12345"楼主说的很好，按常规的方法救助如果“溺水”时间比较短，抢救成功的机率还是比较高的。现场发挥非常重要，救护方法非常的关键。

喜欢

暑假来临，酷热的天气会把更多的中小学生吸引到清凉的水边，因此，溺水死亡是学生暑期安全的头号大敌。学校要做好学生暑期安全教育，防止学生无成人陪伴下单独、结伴游泳，学生本身也应该了解一些溺水急救常识。
6分钟急救步骤
1：下水迅速救上岸
由于孩子溺水并可能造成死亡的过程很短，所以应以最快的速度将其从水里救上岸。
若孩子溺入深水，抢救者宜从背部将其头部托起或从上面拉起其胸部，使其面部露出水面，然后将其拖上岸。
2：清除口鼻里的堵塞物
孩子被救上岸后，使孩子头朝下，立刻撬开其牙齿，用手指清除口腔和鼻腔内杂物，再用手掌迅速连续击打其肩后背部，让其呼吸道畅通，并确保舌头不会向后堵住呼吸通道。
3：倒出呼吸道内积水
方法一：抢救者单腿跪地；另一腿屈起，将溺水儿童俯卧置于屈起的大腿上，使其头足下垂。然后颤动大腿或压迫其背部，使其呼吸道内积水倾出。
方法二：将溺水儿童俯卧置于抢救者肩部，使其头足下垂，抢救者作跑动姿态就可倾出其呼吸道内积水。清理积水的同时，先要用手清除溺水儿童的咽部和鼻腔里的泥沙及污物，以保持呼吸道畅通。注意倾水的时间不宜过长，以免延误心肺复苏。

4： 水吐出后人工呼吸
对呼吸及心跳微弱或心跳刚刚停止的溺水者，要迅速进行口对口 (鼻)式的人工呼吸，同时做胸外心脏按压，分秒必争，千万不可只顾倾水而延误呼吸心跳的抢救，尤其是开始数分种。抢救工作最好能有两个人来进行，这样人工呼吸和胸外按摩才能同时进行，胸外按摩人工呼吸比约为30:2。如果只有一个人的话，两项工作就要轮流进行，即胸外按摩5—10次。就要工呼吸一次。并尽快与医疗急救机构联系。

5：吸氧
事故现场如果具备较好的医疗条件，可对溺水者注射强心药物及吸氧。现场如有呼吸兴奋剂可拉明、洛贝林等可立即注射；现场没有兴奋剂则用手或针刺患者的人中等穴位。
6： 喝下热茶水
经现场初步抢救，若溺水者呼吸心跳已经逐渐恢复正常，可让其喝下热茶水或其它营养汤汁后静卧。仍未脱离危险的溺水者，应尽快送往医院继续进行复苏处理及预防性治疗。
落水自救：
1 镇定第一。落水后应保持镇定。胡乱举手挣扎反使身体下沉、呛水而淹溺。
2 仰泳露鼻。可采取头向后仰、面部向上的仰泳法，使口鼻露出水面进行呼吸。
3 深吸浅呼。吸气要深，呼气要浅。
4 缓解“抽筋”。若肌肉痉挛（“抽筋”），用手握住痉挛肢体的远端，反复做屈伸运动。
5 保存体力。会游泳者在落水自救的过程中，应注意防止“抽筋”，并保存体力。
救助他人
1 巧用绳竿。发现溺水者后，可充分利用现场器材，如绳、竿、木板、救生圈等救人。
2 背后托举。下水救人时，应绕到溺水者的背后或潜入水下，用手从其左腋下绕过胸部，然后握其右手，以仰泳姿势将其拖向岸边，也可以在其背后抓住腋窝拖带上岸。
3 防止抓抱。下水救人时，不要从正面接近，防止被溺水者抓、抱。若被抱住，应放手自沉，溺水者便会放开。
4 谨慎下水。施救者若不熟水性或不了解现场水情，不应轻易下水，应呼救或报警。未成年人不宜下水救人。

一 不会游泳者的自救

（1）落水后不要心慌意乱，一定要保持头脑清醒。

（2）冷静地采取头顶向后，口向上方，将口鼻露出水面，此时就能进行呼吸。

（3）呼吸要浅，吸气宜深，尽可能使身体浮于水面，以等待他人抢救。

（4）切记：千万不能将手上举或拼命挣扎，因为这样反而容易使人下沉。

二 会游泳者的自救

（1）一般是因小腿腓肠肌痉挛而致溺水，应心平静气，及时呼人援救。

（2）自己将身体抱成一团，浮上水面。

（3）深吸一口气，把脸浸入水中，将痉挛（抽筋）下肢的拇指用力向前上方拉，使拇指跷起来，持续用力，直到剧痛消失，抽筋自然也就停止。

（4）一次发作之后，同一部位可以再次抽筋，所以对疼痛处要充分按摩和慢慢向岸上游去，上岸后最好再按摩和热敷患处。

（5）如果手腕肌肉抽筋，自己可将手指上下屈伸，并采取仰面位，以两足游泳。

Yuanaiming

1. 立即清除患者口 鼻中的污泥 杂草，以保持呼吸道通畅。迅速将患者俯卧于抢救者屈膝的大腿上，头部向下，随即按压背部，迫使呼吸道和胃内的水倒出，时间不宜过长。

2. 争分夺秒进行心肺复苏。尽快进行口对口通气和心脏外按压，并静脉注射肾上腺素0.5-1ml，在患者未清醒和120急救车未到来之前，不得轻易放弃心肺复苏。

心态平衡

我今年5月5日也抢救了一个三岁溺水儿童案例，失败了，看到这触景生情啊。。。。。。听说在清除孩子口腔杂物后倒背着孩子快速奔跑（孩子腹部面向背者背部），不到100米，孩子就会醒的，有机会同仁可以试一试。。。。。。。

Wyg

1.呼吸道不通畅。应尽量使头后仰。

2.胸外按压方法不对。应按压胸骨下1/3处.

3.按压与吹气不正确。胸外按压和人工呼吸比例为30:2。反复交替进行。按压频率110次/分钟，幅度3－5厘米；吹气时捏住鼻子，防漏气，以使胸廓扩张。

此外，肾上腺注射。现场如有呼吸兴奋剂可拉明、洛贝林等可立即注射；现场没有兴奋剂则用手或针刺患儿的人中，十宣等穴位。 可托着患儿奔跑，患儿腹部顶着施救者肩部，头低下。

月朗风清

各位也许也都是做父母的了，看到这视频不免揪心啊，看到同行们的抢救过程更是揪心，怎么不做胸外按压？做什么胸外按摩呀？那位警察大哥倒是做了胸外按压，可是都快按腹部啦，哪会有什么作用呢？这些医生除了基本操作都没有带急救药品吗？唉！可怜的小生命呀！

原创；咳嗽、咳痰5天，伴心悸，下肢水肿三天；尿少2天.
作者：绿州胡杨


http://www.jcys120.com/forum.php ... 99601&fromuid=69958

咳嗽、咳痰5天，伴胸闷，心悸，下肢水肿三天；尿少2天. 患者男，62岁，10天前因去亲戚家串门与感冒患者有过接触，两天后自感发热流涕，咽痛，周身疼痛。口服‘VC银翘片’每次三片每日三次；阿奇霉素崩解片0.5日一次口服。发热周身疼痛等症状大为缓解，因口服阿奇霉素崩解片 引起胃部不适擅自停药。在5天前加重出现咳嗽咳痰气急恶心等症状，痰呈黄色，干，不易咳出，在亲戚家由当地村医静滴；
5%GS250ml+克林霉素1.8 Qd ivgtt
氨溴索注射液30mg Qd ivgtt
克咳胶囊两粒日两次口服
两天后出现胸闷心悸下肢水肿呕吐的症状，当地村医请求转诊患者无奈，告别亲属回到家中。来我诊室治疗；
查；体温36.4度 呼吸24次/分 脉搏110次/分左右 血压140/85mmHg
查体；端坐在床，气急。面颊颧红，口唇轻度紫绀，颈静脉可见怒张，双肺底部可闻及大量小水泡音，心率绝对不整，可闻及心尖舒张期隆隆样杂音和收缩期吹风样杂音；比较弥漫，未做心脏叩诊。肝在肋缘下两指，肝颈静脉逆流征阳性；上腹胀；伴有阵阵恶心；全腹各压痛点未见异常，尿少两天，下肢可见水肿，以脚踝以下最为明显，呈凹陷性。生理反射存在；病例反射未引出。
既往史；风心病35年，过敏史无。
诊断；风心病；【其他诊断请大家回帖补充】
治疗处置；0.9%NS200ml+头孢曲松钠2.0 Bid ivgtt
5%GS250ml+左氧氟沙星0.4 Qd ivgtt
消心痛针250ml6--8滴/分慢滴
心痛定10mg日三次口服
次日，患者无明显好转，治疗如下；
0.9%NS200ml+头孢曲松钠2.0+地米5mg Bid ivgtt
5%GS250ml+左氧氟沙星0.4 Qd ivgtt
5%GS250ml+氯化钾7ml+硝酸甘油15mg 10滴/分慢滴
50%GS20ml+西地兰0.2mg 10--15分钟静推
心痛定10mg日三次口服
地高辛0.125mg日一次口服
三日，患者恶心呕吐腹胀减轻，但是咳嗽一直很频繁，治疗处理未作改变。
四日，水肿有所减轻，能进食；尿量也在增加，但是就是咳嗽无办法改变，主要是在改变体位时出现。治疗处理减掉地米5mg，左氧氟沙星针，加氨溴索15mg静滴。其余未作调整；
五 六 七日一直按上述调整后治疗，病情稳定，只有脚踝处晨起时可见水肿。
八日后，治疗处理；
0.9%NS200ml+头孢曲松钠2.0+地米5mg Qd ivgtt

5%GS250ml+氯化钾7ml+硝酸甘油10mg 6-8滴/分慢滴

50%GS20ml+西地兰0.2mg 10--15分钟静推
地高辛0.125mg日一次口服
十日后，患者急性发作期痊愈，停止输液，由于过年期间我忘进利尿药了，在患者治疗期间未用任何一种利尿药。
请大家补充诊断，分析我的治疗的不足，说说您的方案；

绿州胡杨
补充一点，该患者用上强心甙后异位心律会转为窦性心律，但是停用之后马上就会发生异位心律。


魏乐响妮

诊断：1.风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全、全心衰、房颤；2.肺部感染，可能葡萄球菌性肺炎；特别注意感染性心内膜、心梗、肺梗相鉴别；其实你的处理很好并有好的治疗结果，患者尿少（右心衰体循环淤血引起）补钾应该慎重；虽然用了半量西地兰，又加用了地高辛要特别注意洋地黄中毒，如果患者有心律不齐在用洋地黄后出现规整的心律一定要注意可能存在洋地黄中毒；患者双下肺出现大量小水泡音、心悸、发绀、气促是肺水肿，左心衰的征象，少尿可以用速尿来减水肿，保护肾功能，如果能吸氧，高坡卧位，能加快康复。


绿州胡杨

非常感谢您的参与回帖，谢谢，您的回帖诊断很准确，我很同意，但是关于使用西地兰这方面我还有些微词，首先我用的不是半量，而是半只量0.2mg；正常来说，成年人西地兰的饱和量应在1.2mg--1.6mg之间，半衰期是30--33小时，也就是说基本一天半的时间西地兰代谢就要消失一半。换句话说，即使没有半衰期达到饱和量还要连续使用8天，对不？
实践证明每天使用西地兰0.2mg同样能达到正性肌力和负性频率的效

如果是葡萄球菌所引发的肺部炎症上述抗生素基本是无效的，应使用苯唑青霉素了


阿特巴拉的医生

说一说我的诊断：1.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房纤颤；全心衰，心功3级，2.肺部感染3、心源性肝硬化待排。总的来说楼主治效疗果不错（病人治好了就是成功），但是西地兰用的时间太久，总共用了7天，同时加服了地高辛，这样使用风险很大的，这样会很容易发生洋地黄中毒。该病人主要治疗是抗感染，祛痰，同时强心利尿，要是用1-2次利尿药效果更好（速尿10-20MG静脉用1-2次，口服半片双氢克尿塞12.5MG BID）病会好得更快些。其次是地塞米松我建议最好不用，因为该病人本没有使用地塞松的指征导，另外要是把硝酸甘油换成消心痛静滴和加一组香丹最好，有条件者吸氧。


柳青青2008

不太明白，头孢曲松的用法都是qd ,为何BID，茶碱在本病中应该首选，不知为啥不用


绿州胡杨
问题一；难道头孢曲松钠每天两次应用有误？
问题二；在本病例中氨茶碱原则是必须的吗？


安宁
就这例患者而言，曲松钠一天用两次确实有失误存在，心衰患者我们要控制液体量，不能人为的增加患者的心脏负担，这个药半衰期长，可以改为一次给药，100的水稀释就行了。如果不是心衰也不控制钠的摄入，两次也不犯原则性错误，但一般都一次用药。氨茶碱同意楼主不用，患者有心律失常，心率较快，且用洋地黄类药物，该患为安全来说不用也好，实在想用就用喘定，也不是非用不可。



猪毛山

本病的转机是在用了强心甙之后。我个人认为，既然已确定心衰无疑，再根据临床体征，你的西地兰首次0.2mg，10--15分钟静推,用量偏小。应密切观察30分钟后再0.2mg，10--15分钟静推。维持量再用口服地戈心。利尿是必须跟上，补钾一定要慎重，遵守四不原则，不宜过早、不宜过快、不宜过浓、不宜过量。


大海20

我也来谈谈我对此病的看法，因我有一至亲的人就死于类似疾病（在医院治疗时死亡）。我对此病也有一定了解，急性期处理大家都谈得很好，但我要说明的是此类病人也有心衰加重处理失败的，我谈谈此病的中医认识（曾用中药医好了几例）。
患者风心病35年，久病体虚，损伤心阳，心失所养，又加上患者外感风寒湿邪气故有患者男，62岁，10天前因去亲戚家串门与感冒患者有过接触，两天后自感发热流涕，咽痛，周身疼痛，心率绝对不整，可闻及心尖舒张期隆隆样杂音和收缩期吹风样杂音，比较弥漫；患者虽经口服药物治疗寒湿渐出，但由于药物副作用致脾胃受损，又久病体虚，阳气亏损，病邪入里化热故有发热周身疼痛等症状大为缓解，因口服阿奇霉素崩解片 引起胃部不适擅自停药。在5天前加重出现咳嗽咳痰气急恶心等症状，痰呈黄色，干，不易咳出，双肺底部可闻及大量小水泡音；虽经治疗然终不对症，疾病主要矛盾却失查，所以用药效差，加之阳虚饮邪上犯，故现上腹胀，气急恶心；阳虚水泛故有尿少两天，下肢可见水肿，以脚踝以下最为明显；病久阳虚，瘀血痹阻故有，口唇轻度紫绀，颈静脉可见怒张，肝颈静脉逆流征阳性。
诊断：心悸——心阳虚弱
治则：温阳益气，宁心安神，利水消肿，化痰肃肺
药用：
附片12，川贝10，百部15，桑白皮15，射干10，瓜壳10，党参15，白术10，黄芪15，茯苓30，猪苓10，泽泻10，
车前子12，万年青根10，桃仁10，红花10，丹参20，半夏10，陈皮，生姜3大片，炙甘草6克，龙骨30，牡蛎30。


绿州胡杨

我严重同意您的看法，本病例确实适合中西医结合治疗。您的组方也很合理，


不爱数学爱几何

刚看到此贴真是精彩，谢谢楼主分享，佩服楼主临床经验丰富，处理的得心应手，至于此病诊断大家都说了，
风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄
房颤
上呼吸道感染
心力衰竭
治疗：积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能积极处理并发症，早期大量用抗生素联合用药，合理用激素渐减量，小剂量用药利尿剂，注意补钾。以上情况处理不佳适当用药强心剂或血管扩张剂。
楼主处理得很好，我有一点点意见：总的液体量有点偏多，会加重心脏负担本来都心衰了，减减量左氧氟沙星用 0.2 100毫升一瓶的2瓶，头炮曲松钠4.0一次用盐水150毫升稀释。你看行不？个人观点！

绿州胡杨
谢谢几何老师的精彩回复。其实我也是有无奈的地方，患者平时的饮食习惯就是低盐，盐的摄入量很低。怕患者患病期间用盐太少形成低钠血症，不利于心衰的治疗。所以才贸然的加大氯化钠的用量。


wrs503

支持魏乐响妮的诊断：1.风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全（仅依据既往史和可闻及心尖舒张期隆隆样杂音和收缩期吹风样杂音，尚需心电图、X线、心动超声等检查依据支持）、全心衰（左、右心衰的临床症状都有）；2、肺部感染。 咳嗽、咳痰一是肺（肺泡及支气管黏膜）淤血所致，二是风心（二狭、二闭）最常见的并发症就是肺部感染。治疗：抗感染、处理心衰及对症支持。学习了楼主的治疗方案。鉴于本卫生室的医疗条件及对医疗风险的考虑，如果病人在我这儿，建议转入上级医院。


绿州胡杨

很对；患者的病变根源不是在气道，也不存在喘息。贸然的加用氨茶碱这种正性肌力药物，会增加心脏的耗氧量加重心肌负担，不利于患者的心衰恢复，何况患者已经应用了硝酸甘油和心痛定，这两种药物同样也是具有扩张气管的作用。对于这种患者，用药易简不宜繁


莫愁永兄弟
个人觉得，心痛定没有必要用。心痛定是心衰的禁忌症。


绿州胡杨
心痛定又名硝苯地平，是钙拮抗剂的代表性药物，具有扩张冠状血管和扩张全身中度以下动脉的作用。使用心痛定也是利用其扩血管减轻心脏前负荷，同时又能扩张肾动脉增加肾脏的血流量达到利尿的作用，这也符合治疗心衰减轻心脏负担的大纲领。有何不可呢？


莫愁永兄弟

第七版内科学慢性心力衰竭178页，。至于钙通道阻滞剂，尚缺乏其对心衰治疗有效的证据，同时考虑其负性肌力作用，一般不宜用与心力衰竭。


绿州胡杨
谢谢参与回帖，不管怎么说，疗效就是证据。


欣然一笑吧
楼主治疗的不错，就是容易引起洋地黄中毒。头孢曲松钠一日两次效果更好，不宜用氨茶碱，因为氨茶碱容易引起反射性心率加快


柳青青2008
以上各位都讨论的很好，各抒己见，各有所长。可能各位都在城镇居住吧？这种病要是在农村你只有两次就医机会，如果两次无效，患者就要转诊。更多的是在首诊时就要搞定。
本例开始为感冒，后为急支合并心衰，输液中液体量应减少，可改为10%GS100ML，（果糖更好）5%GS全用100ML抗生素要升级，可IV的，加脉安定、SB等配合，早上螺内酯20MG呋塞米20MG QD PO，止咳化痰可选京都念慈庵蜜炼川贝枇杷膏，我就不信症状不被缓解。事实上首要问题还是要减少心脏负荷，我也只能说到这里了


重复人生


说说个人看法，这是一个风心（二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全）患者，由于感冒未得到及时的治疗而延伸至肺部感染，从而透发了全心衰竭。治疗原则是强心利尿，抗感染，吸氧。具体药物我就不说了，大家都知道。我觉得楼主的强心药重了，利尿药是一定要用的。愚见！

第六期选用我对中渗中医治疗的一点看法（四）
作者 hj0969

http://www.jcys120.com/forum.php ... 0373&fromuid=134093

引言
目前中渗的治疗整体上来说各种方案均还谈不上成熟，在现有的条件下如何提高治疗效果和减少后遗症是大家都很关心的问题。中医作为中华民族的瑰宝，其保健和治疗作用在数千年中为中华民族的繁衍作出过巨大贡献，是中国优秀传统文化的重要组成部分。中医药对包括眼科在内的诸多病种都有许多无可比拟的优势，中渗治疗当然也不例外。在目前情况下中渗如何利用中医药的独特优势来配合治疗从而提高疗效是一个很值得探讨的课题。


中医的有效性

首先我们来探讨一下中医的中效性。不可否认的是目前中医的整体水平在下降，许多所谓挂名的中医老专家尽干些坑蒙拐骗之事来损害中医的声誉，加上社会一些有偏见之人对人们的误导，好像现在的中医只能用于调理，已经不能再用来治病了。看到为炎黄子孙健康保驾护航几千年传统医药日渐沉沦，心中十分痛心。中医固然不是万能的，但否定中医的治疗优势也是万万不可取的。

中渗是眼科相对少见的一种眼病，得病之后我也曾查阅相关中渗资料，发现网上关于治疗经过、体会等可供参考的东西相对较少，中医治疗者更是了了。做为一个基层医生，对此病对人带来的痛苦有着深刻的切身感受。得病后闲暇上网和朋友们交流后才知有不少人根本没有打针或做PDT，而是完全采取中医保守治疗而临床治愈。就是从我自身的经历来看，若当初能再注意一些，保守治疗而取治临床治愈也未可知。大家从我以前所发帖子也可以看出，诸方虽为自拟，不敢说是能治愈此疾，但至少证明是有效的。当然也不要神化中医，中渗目前中西医均没有可以保证治疗效果的方法，但至少可以证明中医是一种有着确切疗效的方法。

本人虽为中医，但以前是以内科为主，得病后才开始自学中医眼科。看的书慢慢多了，才知道中渗对中医来说并不陌生，中医治疗中渗其实至少有几百年的历史了。当然以前并不称之为中渗，因为本病从内而蔽、外不见症，因此中医将其归于“内障”的范畴。中医文献上的许多记载，与本病都颇为相似。如《证治准绳—视直如曲证》中说“视直物如曲弓弦界尺之类，视之皆如钩。”清《目经大成—视惑论》中有：“此目人看无病，但自视物颠倒紊乱，失却本来面目，如视正为斜…赤为白，大为小。”《证治准绳—视瞻昏渺证》中也说：“目内外别无证侯，但自视昏渺蒙昧不清也。”。以上文献资料都生动的描述了黄斑血管病变时的视物变形、视物变色、视力模糊等症状。

所以中医在治疗眼科疾病上且不可妄自菲薄，我们不但有很多治疗经验可以继承，而且还有许多潜力可挖。其实就是对于西医而言，中渗这个名字出现的也是相当的晚，也只是在眼底血管造影、光学相干断层扫描技术发展起来以后才得以真正和中浆相鉴别。

个人认为最佳治疗方案是：打针（雷珠或阿瓦）+中药调整，中西医两者真正结合起来。实践证明中药可以起到很好的调整病人体质，从内而外的对出血渗出的原因予以治疗，从而提高整体的治疗效果。病灶部位结疤后中药可以对瘢痕起到化瘀消积的作用，对改善变形等帮助很大，从而减轻后遗症状。


中医成药的应用
现在治疗中渗的保守方案也有很多，但细究起来治疗药物则大部分都为中成药。当然也有采用西药为主保守治疗的，如改善微循环的如“迈之灵”、 营养神经“甲钴胺”“维生素E”等等，但与中成药比起来实际应用的还是相对较少。中西医的保守治疗都从改善微循环入手，如果说中药的活血化瘀类药物相当于西药的“改善微循环药”，但不同就在于中药常选用的活血止血类药物，如三七、蒲黄类，活血而不致出血、止血而不致停瘀，更适合于中渗的治疗。

拿中成药来说，目前常用的中成药有：丹参滴丸、复方血栓通胶囊、龙血竭等等，它们的功用这里就不一一介绍了，现就以临床上运用的最多的复方血栓通胶囊为例谈一下自己的看法。

复方血栓通胶囊的主要成份为三七 黄芪 丹参 玄参，起主要治疗作用是其中的三七这味药（三七的作用后面还有述及）。全方有活血化瘀，益气养阴的作用，常用于治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞（症见视力下降或视觉异常、眼底瘀血征象、神疲乏力、咽干、口干）；以及用于血瘀兼气阴两虚的稳定性劳累型心绞痛（症见胸闷、胸痛、心悸、心慌、气短、乏力、心烦、口干）等等。眼科大夫治疗中渗用此药的也很多，有的医生甚至把它列为治疗中渗的必用药。

以我个人的经验来看，此药对后期特别是病灶结疤后的消除变形效果较好，但若用于急性期（出血、水肿等）不太适合，甚至会起到加重病情的效果，有网友介绍说使用后居然出现了眼底大量出血，还请广大患友在应用时务必予以注意。

略论逍遥丸和六味地黄丸在中渗治疗中的应用
中医认为本病与与肾、肝、脾三脏的功能失调有关，痰湿、气郁、血瘀、精亏等方面互为影响，共同作用于眼睛从而导致眼底的病变。综观中医治疗中渗的整体观点，还是多从肝肾虚热入手，治疗方剂则大多以采用逍遥散或六味地黄丸为主，有人问我对两者对治疗黄斑变性疾病的优劣，则答之曰各有千秋，仁智各见。要想知道谁更合适，首先要知道两个方子的差别：

（一）六味地黄丸
出自宋钱乙的《小儿药证直诀》，其源则是张仲景的金匮肾气丸。由于现代人养生观念很强，此药现在几乎成了能治疗百病的“万金油”，甚至有些医院西医大夫在治疗肾病时也用，问其原因，则答曰可减轻应用激素的副作用，令人很是费解。呵呵，扯远了，此方在眼科应用也很广，在治疗黄斑变性方面更是如此，很多眼科大夫都喜用，许多治疗眼科病变的名方都是以此方为基础加减而成的。

组成：熟地黄八钱（24g） 山萸肉 干山药各四钱（各12g） 泽泻 牡丹皮
茯苓各三钱（各9g）

配伍意义： 本方为《金匮要略》中的肾气丸减去桂枝、附子而成。方中重用熟地黄滋阴补肾，填精益髓，为君药。臣以山茱萸补养肝肾，并能涩精，取"肝肾同源"之意；山药补益脾阴，亦能固肾。三药配合，是为"三补".佐以泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运；丹皮清泄虚热，并制山萸肉之温涩。三药称为"三泻".六味合用，三补三泻而以补为主；肝、脾、肾三阴并补而以补肾阴为主。而肝肾同源，肾水足则肝木得养，所以滋养肝阴的效果也非常好。

主治： 肝肾阴虚证。症见：腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，盗汗，遗精，消渴，骨蒸潮热，手足心热，口燥咽干，眼干昏涩（常用杞菊地黄丸）牙齿松动，足底作痛，小便淋沥不净，小儿囟门不合，舌红少苔，脉沉细数等

（二）逍遥丸
逍遥丸是由逍遥散演变为丸剂的。逍遥散出自宋代的《太平惠民和剂局方》，逍遥散是著名时方，宋代以后，医家多喜用此，甚是得心应手。当下人们特别是女性推崇服用逍遥丸的更是人数众多，甚至把它列为了养生必备。眼科应用逍遥丸也非常广泛，比六味地黄丸有过之而无不及。此药药性平和，独有的疏肝养血健脾之功对于眼科的诸如视神经萎缩、皮质盲、视神经视网膜炎，急性球后视神经炎等诸多疾病都有较好的疗效，实际运用的还有很多，这里就不一一列举了。

组成：“柴胡去苗，当归去苗，微炒，白芍，白术，茯苓去皮，白者，各一两，甘草微灸赤，五钱。上为粗末，每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去滓热服，不拘时候。”?

配伍意义：《成方便读》张秉成在论述该方时说：夫肝属木，乃生气所寓，为藏血之地；其性刚介，而喜条达，必须水以涵之，土以培之，然后得遂其生长之意。若七情内伤，或六淫外束，犯之则木郁而病变多矣。此方以当归、白芍之养血，以涵养其肝；苓、术、草之健脾祛湿；柴胡，薄荷，煨生姜俱有辛散气升之性，以顺肝之性，疏肝而解郁。张氏之说很好的阐述了逍遥散各药的配伍意义。
?逍遥丸其实也可视为四逆散合四君子汤合四物汤去枳实、党参、川芎、熟地，加生姜、薄荷而成。其治证可以治肝郁血虚，脾失健运导致的乳房或两胁胀痛、心中烦闷、月经不调、精神抑郁等症。而丹栀逍遥丸是在《太平惠民和剂局方》所载“逍遥散”基础上加丹皮、栀子二药组成，在疏肝养血的基础上增加了清肝凉血、活血散瘀的作用，更适用于中渗的治疗。

这里要特别提一下是现代中医眼科大家韦文贵老师（其女为韦玉英，亦为中医眼科大家），韦老中医在长期的临床实践中，借鉴先贤经验并不断观察总结，在丹栀逍遥散的基础上加入了枸杞、菊花、石菖蒲等药，组成了全新的“韦氏逍遥散”，使逍遥散的配伍更适合于临床眼科，大大的扩大和提高了逍遥散在眼科的应用范围和疗效。



虽然逍遥丸和六味地黄丸都是眼科的常用成方，不过具体到中渗而言，个人更倾向于使用逍遥散治疗，原因如下：

一：中渗一般发生于青壮年，青壮年相对来说阳气旺盛，肝气有余，而肾阴虚的症状大多并不明显，用逍遥散加减（临床用丹栀逍遥散的较多）更为合拍。而老年人由于生理机能衰退，临床所见以肝肾两亏者居多，个人认为相对来说六味地黄丸更适宜于老年黄斑变性的病人。
二：中渗从发病机理上来说是由于有新生血管的形成，多渗出、出血、水肿，从中医辨证上来讲病变偏重于气血，逍遥散可以起来很好的理气和血、健脾燥湿作消肿作用，而六味地黄丸虽说也有利湿作用，但理血作用明显不足。


最后来谈一谈我对中渗具体中医治疗方案的一点看法。中医讲究辨证论治、理法方药，但辨一番、论一番的最终目的还是要体现的具体方案上。我所开的中渗中药处方以自已的亲身经历来看还是有效的，以前我曾说过，必将“全面、真实”的公布出来所有有关治疗体会，医者仁之心也，若能为广大患友减轻些病痛本就不必藏秘，所以大家对真实性尽可放心。当然任何处方也是不可能包治百病的，具体到个人还需辨证加减。


全方组成：
柴胡10克 白芍15克 云苓15克 菖卜10克 当归10克 丹皮10 克
栀子6克 连翘15克 生薏米20克 赤芍10克 丹参15克 车前子15克
菊花10克 杞子15克 炒白术10克 炒麦芽15克 甘草10克 五味子10克
仙鹤草15克 三七2克（冲）


早就想把自已所开治疗中渗处方中各药的运用谈一下看法，但由于病后不敢用眼太多，故一直拖延至今，还请见谅。其实上面我开的方子也是以丹栀逍遥散为基础方加减而成的，全方各药配伍后具有清热祛湿、化瘀消肿、养血止血的作用。丹栀逍遥散的作用前面已有述及，下面重点讨论的是方中其它各药的功用，不对之处，还请大家见谅。

连翘：现代医学研究证明连翘对病毒、细菌都有一定抑制作用，可能起到消炎的作用，而中药学上连翘一向还有“疮家圣药”的美称，其性轻清向上，兼有清热散结的功效，对中渗病变急性病变部位的渗出、水肿均可起到减轻症状的作用，因此从病机上来说甚为合拍。

生薏米：有健脾祛湿，散结消肿的作用。即是常用的中药，又是家常的食品，其味甘淡性微寒，有利水消肿、健脾去湿、舒筋除痹、清热排脓等功效，为常用的利水渗湿药。可以有效消除急性期的水肿，对减轻变形作用很好。此药量须大，至少要用到20克以上。

赤芍：苦，微寒，归肝经。有行瘀、止痛、凉血、消肿的作用。可以治疗瘀滞经闭、疝瘕积聚、腹痛、胁痛、衄血、血痢、肠风下血、目赤、痈肿、跌扑损伤等症。我用赤芍不仅仅是它的活血化瘀作用，而是看上了它的另外两个作用：一是凉血作用，二是清肝火作用。若说凉血作用也可在其它活血药中也可出现的话，那么清肝火作用则是独一无二的，而肝开窍于目，肝火更容易影响到眼睛。故在中渗的治疗上，赤芍要比当归、桃仁、红花等其它活血化瘀类药物优势大的多。

丹参：味苦，微寒，归心、肝经。有活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，清心除烦，养血安神的作用。可以用来治疗月经不调，经闭痛经， 症瘕积聚，热痹疼痛，疮疡肿痛，心烦不眠；肝脾肿大，心绞痛等症。说到丹参不得不提我们河南也是丹参的道地药材，质量非常的好。本方用丹参主要是考虑到了丹参的活血、凉血消痈和安神作用。

枸杞、菊花：这两味药经常作为药对使用，两药都是能起到养眼护眼的常用药材，可以有效缓解眼睛疲劳或眼睛乾涩等症状。《本草纲目》记载菊花“味甘，性寒"具有散风热、平肝明目之功效”。现代药理表明，菊花里含有丰富的维生素A，是维护眼睛健康的重要物质。菊花对肝火旺、用眼过度导致的双眼干涩有较好的疗效。而枸杞具有"补肾生精，养肝，明目，坚精骨，去疲劳，易颜色，变白，明目安神的作用。两药配合补中有疏，正符合大多数眼病的要求。

菖蒲：我们临床上用的菖蒲有石菖蒲和九节菖蒲之分，两者的作用其实也差不多，都有化湿开窍的作用。但个人感觉石菖蒲偏于化湿，而九节菖蒲偏于祛风湿开痹，怎么说呢，就是开窍的作用更好，对减轻病变伊始的视物昏蒙效果较好。以我个人应用体会来看，节菖蒲在治疗中渗的功效优于石菖蒲。

五味子：唐等《新修本草》说五味子“皮肉甘酸，核中辛苦，都有咸味”，故有五味子之名。据我自己的看法，该药主要是以酸味为主，而酸味入肝，有敛阴补肝补肾的作用，用此药不但可以起到保护肝功能的作用，其次它收敛作用也可以弥补苦寒药和发散药伤阴的不足。

仙鹤草、三七：这两味药在疾病初期也可以不加，或者仅加用仙鹤草。这是因为整个方子整体偏凉，仙鹤的温性补养作用正好可以中调一下寒热平衡。其次仙鹤不仅有很好的止血作用，而且还有很好的燥湿收敛作用，对病变部位水肿的消除和渗出物的吸收都能起到很好的作用。再来说说三七，三七是中药中有着很独特作用的一味中药，不但可以化瘀，而且还可以止血。也可以这样说，中渗新生血管造成的出血一方面需要三七的止血去“堵漏”，一方面需要三七的化瘀作用去“治病根”。

麦芽：有健胃消食、疏肝理气的作用。全方整体偏凉，对脾胃差的人来说容易伤脾阳而影响食欲，麦芽不但具有健脾胃消食的作用，而且可以协助柴胡来共同疏理肝气瘀滞，人体气机通畅则气血调和，可以有效的促进疾病的及早痊愈。
(全文完）

第六期选用 查体识病----临床体征试验集合（二）
作者 renwentong
深反射异常的鉴别诊断
深反射异常
深反射是肌肉受突然牵引后引起的急速收缩反应，反射仅由感觉神经元和运动神经元直接联系而成。一般用叩击肌腱亦可引起深反射，肌肉收缩反应在被牵引的肌肉最明显，但不限于肌肉。
　　深反射减弱或消失:反射弧的任何部位的中断可产生深反射或减弱或消失。深反射的减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。麻醉、昏迷、熟睡、脑脊髓的断联休克期、大量镇静药物也可使深反射减弱或消失。病人精神紧张或注意力集中于检查部位，可使反射受到抑制，可用转移注意力的方法克服。
　　深反射的增强是因皮质运动区或锥体束受损所引起，为上运动神经元损害的重要体征。深反射增强常伴的射区的扩大，即刺激肌腱以外区域也能引起腱反射的出现，如叩击胫骨前面也会引起股四头肌有收缩。在神经系统兴奋性普遍增高的神经官能症、甲状腺机能亢进、手足搐搦症、破伤风、番木鳖碱中毒等患者也可出现对称性的腱反射不同程度增高。深反射增高的病人尚可出现阵挛、霍夫曼氏征、罗索里莫氏征等体征，以征看成是病理反射，现认为是反射增强的结果。
　　一、肱二头肌腱反射异常
　　biceps reflex abnormalitg
　　【病因和机理】 传入神经为肌皮神经，中枢在颈髓5.6.7，传出神经为肌皮神经，肱二头肌反射属于生理反射。脊髓的损害、肌肉疾病、周围性神经病可引起增强或减弱。
　　【临床表现】 检查者用拇指按拄肘关节稍上方的肱二头肌肌腱，叩击检查者之拇指，出现前臂屈曲。如反射亢进、减低或消失均为病理性改变。
　　【鉴别诊断】
　　（一）格林—巴利综合征（Guillian-Barre’s syndrome） 多有感染病史，主要表现四肢远端对称性无力，可波及躯干和颅神经，四肢末稍手套、袜套样的感觉减退或消失。严重的可累及肋间肌和隔肌导致呼吸肌麻痹。瘫痪为弛缓性，肌张力低，肱二头肌肌腱反射及其它腱反射减弱或消失，伴有远端肢体麻木、烧灼感、神经根性痛、感觉过敏、可有植物神经损害。口腔分泌物增多、血压升高、出汗、流涎、皮肤潮红、心律不齐及皮肤营养障碍，少数病例有括约肌功能障碍。脑脊液呈蛋白—细胞分离现象。
　　（二）多发性神经炎（polyneuritis） 多有感染、中毒、营养缺乏、代谢障碍等病史。急性或慢性起病，肢体远端感觉、运动障碍，轻瘫或完全瘫、肌张力减低，肱二头肌及其它肌腱反射减弱或消失。后期可出现肌萎缩、肢体挛缩与畸形。早期感觉障碍为肢体远端触痛、蚁走感、烧灼痛和感觉异常，以后可出现深、浅感觉减退或消失。感觉障碍程度可不同，典型患者呈手套、袜套状分布。皮肤光滑、干燥或菲薄、指（趾）甲松脆、多汗或无汗等植物神经症状常明显。
　　（三）臂丛上干型损害 表现为上肢近端损害，而手及手指的机能保留，主要是三角肌、肱二头肌、肱肌及肱桡肌瘫痪和萎缩，有时岗上肌、岗下肌和肩胛下肌亦可波及。出现上肢不能上举、不能屈肘、外展、内旋与前收。肱二头肌反射消失，桡骨膜反射也可能减弱。因感觉纤维重叠支配，所以感觉保存，也可出现上臂与前臂外侧有部分缺失。
　　（四）颈椎病（cervical spondylopathy） 多发于40～50岁，男性多于女性，起病较缓慢，压迫5～6颈神经根引起臂神经痛。压迫感觉神经根时产生根性神经痛，压迫运动神经根时产生肌痛性疼痛。根性为发麻或确电样疼痛，位于上肢远端，多在前臂桡侧及手指。肌痛性常在上肢近端、肩部及肩胛等区域，表现为持续性的钝痛及短暂的深部钻刺样不适感。多数肩部运动受限，病程较短者常有肩部附近肌腱的压痛。肱二、三头肌腱反射可减低或丧失。
　　二、肱三头肌腱反射异常
　　elbow reflex abnormality
　　【病因和机理】 传入神经为桡神经，中枢位于颈髓6-8。传出神经为桡神经。反射异常见于感染、压迫、中毒、血管疾病、周围神经损伤、脊髓损伤等。
　　【临床表现】 仰卧位是此反射检查的最佳办法:肘关节稍呈直角屈角，前臂在肋弓外与体轴呈直角，上臂靠近胸廓的上外缘，检查者握住上臂，叩击肱三头肌稍上方（鹰嘴上方1.5～2厘米处），反应为前臂伸直。另一种方法是患者处展上臂，并曲肘关节，用叩诊锤叩击三头肌肌腱，检查者以左手握住检查者的手，被检查者放松，引起前臂伸直。此反射属于生理反射，如亢进或减低、消失为异常。
　　【鉴别诊断】
　　（一）臂丛神经炎（brachial plexus neuritis） 多见于成年人，有流感及受寒史，急性或亚急性起病，疼痛首先在颈根部及锁骨上部，以后扩展至肩后部、臂前及手。睡眠时不能向病侧侧卧，牵引臂丛时，上肢的外展或上举时可诱发疼痛。上肢肌张力减弱，腱反射只在初期较活跃，但不久即减弱或消失。肌肉萎缩及皮肤感觉障碍，常不明显。手指感觉麻木，严重者有手指肿胀及皮肤菲薄光滑等表现。肩部有压痛、肱二、三头肌腱反射减弱或消失。
　　（二）颈髓病变（neckspinal lesion） 主要症状为四肢瘫痪，上肢呈下运动神经元性瘫痪，下肢呈上运动神经元性瘫痪，病灶以下各种感觉丧失，上肢有节段性感觉减退或消失，括约肌功能障碍。肱二头肌反射减弱或消失，肱二头肌反射亢进，颈7病变时肱三头肌反射减弱或消失，肱二头肌反射正常。
　　（三）肩神经炎（shoulder neuritis） 常急性发病，病前多有感染、预防接种及手术史。肩部及上臂疼痛，大多数为一侧，有1/3者为以侧，呈灼痛，伴有肩胛和上臂部肌肉麻痹及肌萎缩，常受累的是前锯肌、三角肌、上下冈肌，其次为斜方肌、大圆肌、菱形肌、胸锁乳突肌、锁骨部胸大肌；有的累及肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌。伴有肩、上肩外侧、前桡侧感觉障碍，肱三头肌反射减弱。一般情况下疼痛时间愈长 ，骨肉麻痹时间愈长。
　　（四）麻痹性痴呆（dementia paralyse） 早期表现记忆、计算、判断、理解能力降低，自知力缺失，逐渐进入痴呆状态，有的表现欣快夸大，有时表现忧郁和焦虑不安。神经系统症状多发生在中、晚期，可见阿罗氏瞳孔、视神经萎缩、言语障碍、手指颤抖、书写困难。部分病人有癫痫发作，由于梅毒性血管炎可引起脑梗塞，而出现突发性偏瘫、失语、偏盲和偏身感觉缺失。也可发生进行性四肢乏力，肌张力增高、肱三头肌及其它腱反射亢进、病理征阳性。
　　（五）先天性肌营养不良（congenital muscular dystrophy） 属婴儿期肌病，为常染色体隐性遗传，或见显性遗传。男女均可见。病儿出生时即显示肌张力降低和肌无力，以肢体与躯干肌最为明显，部分病儿不能竖头、直坐或站立。膝腱反射及其它肌腱反射减退或消失，无假肥大征。多数病程不呈进行发展，有的可有肌萎缩，严重者影响呼吸。有伴有关节挛缩，或有先天性多数关节弯曲。
　　（六）家族性植物神经失调综合征（familial autonomic dysfunction yndrome ）本病多在婴幼儿发病，症状多变，如泪腺分泌减少或缺乏，兴奋时易引起血压上升，而起立时易引起血压下降，手脚分凉，皮肤发红，呼吸快，体温升高，吞咽困难及言语障碍，腹泻或便秘，发作性呕吐，唾液过多或缺少，肌张力低下，运动不协调，肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射消失，对疼痛不敏感，情感易激动，智力低下等。
　　三、桡骨膜反射异常
　　radial periosteal reflex abnormality
　　【病因和机理】 传入神经为桡神经，中枢在颈髓5-8，传出神经为正中神经、桡神经、肌皮神经。周围神经病、脊髓疾病、肌肉疾病均可引起此反射的异常。
　　【临床表现】 检查时肌肉放松，患者的肘关节应屈成直角或略呈钝角，手的位置应介于旋前及旋后之间，检查者的左手托住被检查者的右手，叩诊锤叩击桡骨茎突，其反应为肽关节弯曲、旋前和手指屈曲。肱桡肌、三头肌、旋前肌、二头肌损伤出现此反射减弱或消失。
　　【鉴别诊断】
　　（一）桡神经麻痹（radial nerve palsy） 起病急，出现伸腕、伸指及拇指肌瘫痪，手背的拇指和第一、二掌骨间区感觉减退或丧失。垂腕是最突出征象，损伤平面不同，病征有所差别。高位损伤时，出现肘关节不能伸直及垂腕征，肱二头肌及桡骨膜反射减弱或消失。前臂在手旋前位不能屈曲肘关节，肌电图描记瘫痪肌示正锐波及纤颤电位、运动单位减少、多相电位增多、神经传导速度减慢。
　　（二）肌皮神经病（musculocutaneous nerve disease） 主要表现二头肌与上臂肌萎缩，上臂屈侧面平坦，肘关节屈曲力减弱，前壁呈外旋位，不能屈曲肘关节，前臂旋外受限、肱二头肌瘫痪，肱二头肌腱反射消失，前壁外侧感觉障碍，桡骨膜反射减弱或消失。
　　（三）臂从神经麻痹（brachialplexus nerve palsy） 上臂丛损伤，上臂不能外展，前臂不能屈曲，手臂不能外旋，前臂不能旋后，手臂直伸呈内旋和内收位。感觉障碍不明显。肩部和上臂伴肌肉萎缩，肱二头肌、桡骨膜反射减弱或消失。下壁丛型手指手腕不能屈曲，手指不能外展和内收，拇指不能屈曲、内收、外展，小指不能作对掌动作，前臂及手的尺侧缘有感觉减退。大小鱼际萎缩。手部浮肿、青紫，指甲变脆，可有霍纳氏征，面、颈部出汗异常。
　　（四）颈神经根炎（cervicalrootin flammation） 多见于青壮年，急性或亚急性起病，多有发热及上感病史。开始上肢酸痛麻木，而后扩散到颈部、肩、前臂、手。颈胸段节段性的感觉减退或异常。颈5-6神经病变出现上肢外侧的感觉障碍；颈7-胸1病损则引起上肢内侧的感觉障碍，受冷时加重。牵拉神经根有反射性的串痛，咳嗽，用力时加重。部分病人明显肌无力及肌萎缩，肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射减弱，病侧梅尔（mayer）反射减弱或消失。
　　四、霍夫曼氏征
　　hoffmann’s sign
　　【病因和机理】 传入神经为尺神经、正中神经，中枢在颈髓6-8、胸1，传出神经为正中神经，锥体束损害时此反射多为单侧或双侧强度不对称或伴有其它锥 体束损伤体征。脊髓病变、脑动脉硬化、周围神经损害、神经官能症、神经兴奋性增高亦可出现此反射，多为对称性，而无锥体束的其它体征。
　　【临床表现】 检查者以右手的食指、中指夹持患者的中指末节使其腕关节背屈，其余各指处于自然放松屈曲状态。检查者以拇指迅速弹刮患者中指指甲，此时由于中指深屈肌突然受牵拉，而引起各指之掌屈曲反射是为阳性，如果一侧阳性，表示该侧腱反射亢进，提示锥体束损害，如两侧阳性，且无神经系统体征则无定位意义。
　　【鉴别诊断】
　　（一）神经宫能症（neurosis） 多有精神因素，女性多于男性。早期多有失眠、头痛、焦虑不安、心烦意乱、全身不适，伴有恶心、心慌、神经衰弱等症状，严重者出现多梦、记忆下降、情绪低落，认为自己有严重的不治之症。无神经系统的阳性体征，各种辅助检查均正常，可出现双侧的霍夫曼征阳性。
　　（二）肌萎缩性侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis） 多在40岁左右起病，由于病损累及脊髓前角细胞及锥体束，而出现双侧或一侧手部笨拙无力，大小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌萎缩明显而呈“爪表手”。肌无力和肌萎缩逐渐向前臂、上臂和肩部延伸，受累部位有肌束颤动。由于锥体束受损而出现肌张力增高、肌腱反射亢进，霍夫曼征及病理征阳性。下运动神经元损伤时锥体束症状被掩盖，上肢肌张力减退，腱反射减低或消失。下肢多为痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。1～2年后，可出现构音不清，饮水发呛，吞咽困难。
　　（三）脊髓损伤（injury of spinal cord） 损伤平面以下肢体为弛缓性瘫痪，肌张力消失，感觉和反射消失，括约肌功能障碍，大小便失禁，称为脊髓休克。2～4周后休克期消失后，瘫痪肢体肌张力增高、膝腱反射亢进、双侧霍夫曼征和巴彬斯基征、卡道克征阳性等。
　　（四）颈内动脉闭塞（occlusion of iaternal carotidartey） 典型的临床表现为对侧偏瘫，以面部及上肢为重，感觉障碍较轻，伴有同侧视力减退或丧失。后者与眼动脉受累有关。内囊后2/3、丘脑、视、听放射、苍白球内侧核等结构的前脉络膜动脉受累，可出现对侧同向偏盲、感觉过度、丘脑手等。病变对侧肌张力增高，腱反射亢进，霍夫曼征阳性，巴彬斯基征及卡道克征阳性。
　　　五、膝反射异常
　　knee jerk abnoalitg
　　【病因和机理】 传入神经为股神经，中枢在腰髓2～4，传出神经为股神经。膝反射减弱或消失最常见于脊髓或周围神经性病变，是下运动神经元瘫的体征之一，多见于肌病，小脑及锥体外系疾病。反射亢进为上运动神经元瘫痪的体征，见于甲亢、破伤风、低钙抽搐，精神过度紧张亦可出现。
　　【临床表现】 患者仰卧位，检查者用左手或前臂托住患者部，髋关节与膝关节呈钝角屈曲，足跟不要离开床面 ，以免影响反射性运动而不易得出正确的结果。检查者用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱，出现小腿伸直。坐位时小腿完全检弛下垂与大腿成直角，叩击膝盖下部四头肌肌腱，反应为小腿伸展。腿反射增强多见于锥体束损害，膝反射高度亢进常可伴有膑阵挛。
　　【鉴别诊断】
　　（一）周围神经炎（peripheral neuritis） 肢体远端对称性分部感觉及运动障碍，由远端向近端发展，伴有烧灼样痛，病变区有压痛。肢体远端对称性下运动神经元性瘫痪、肌张力减低、肌肉萎缩、植物神经功能障碍、出现多汗或无汗等，四肢腱反射减低或消失，踝反射减低较膝反射减低为早。
　　（二）格林—巴利综合征（Guillain-Barre’s syndrome） 多有上呼吸道感染史，对称性上行性弛缓性瘫痪，远端重于近端，严重病例可因累及肋间肌及膈肌而致呼吸麻痹。常伴有颅神经受累，有一过性的感觉异常或痛觉过敏，四肢远端有明显的肌肉压痛、腱反射减弱或消失，病理反射阴性。脑脊液2周后呈旦白—细胞分离现象。
　　（三）进行性肌营养不良（progressive myodystrophy） 属于伴性隐性遗传，几乎全是男性，女性很少见。多在3～6岁之间开始明显，并逐渐加重，无力自驱干及四肢近端开始，下肢重于上肢。走路及上楼梯困难，行走时骨盆不稳定，自仰卧起立时，出现高尔氏（Gowers）征，约90%病例开始呈现腓肠肌假肥大，即体积增大而肌力不加，6岁以后逐渐伴有肌萎缩和挛缩。腱反射先减低，最后肌萎缩达到严重程度时则膝腱反射消失，而在假性肥大的早期、肌肥大处腱反射可以活跃。
　　（四）周期性瘫痪（periodic paralysis） 此病多在儿童至青年发病，多在饱餐和激烈活动、寒冷和情绪激动常诱发本病。多于夜间发病，晨醒时发现肢体对称性瘫痪。典型发作自腰背部和双下肢近端开始，向下肢远端蔓延。向上扩展也可累及上肢和颈肌。发作初期常有多汗、口干、少尿、便秘和肌肉发胀感。检查可见松弛性瘫痪，膝腱反射降低或消失。病肌饱满坚实，感觉正常，意识清，血清钾一般仅轻度降低，尿中含钾量则明显减少。
　　（五）流行性肌痛症（epidemic myalgia symptom） 多发于儿童和青少年，发病急骤、多有发热、咽痛、头痛，很快出现下胸部和上腹部肌肉的疼痛和压痛。呼吸、咳嗽及用力时加剧，有时主要累及颈部、背部和肩部，或出现膝反射减弱，皮肤感觉过敏。部分病人可伴发淡漠、眩晕、畏光、颈强等轻度脑膜脑炎症状。亦可发生肠炎、心肌炎、睾丸炎等。
　　（六）视神经脊髓炎（ophthalmoneuromyelitis, neuro-optic myelitis） 病前有上感病史，急性或亚急性起病，先一侧视力模糊，逐渐发展为两侧。视力低下，眼眶或眶后胀痛，有的出现先明。2～3个月后出现四肢麻木、瘫痪或四肢瘫。视野呈向心性缩小，盲目或象限盲。最初肌力降低、腱反射减弱或消失、跖反射仍为双侧伸性，其后肌张力增高，膝腱反射亢进，病理反射阳性。感觉丧失通常上升至中胸段。病变平面以下的感觉缺失及自主神经功能障碍，伴有植物神经功能失调，出汗异常，大小便障碍等。
　　（七）先天性肌营养不良（congenital-muscularmaldev-elopment） 属婴儿期肌病，为常染色体隐性遗传，或见显性遗传。两性均见。病儿出生时即出现肌张力降低和肌无力，以肢体与躯干肌为明显，部分病和不能竖头，伴不能坐直或站立，膝腱反射及四肢腱反射减退或消失。无假肥大症。多数病程不呈进行发展，有的可发生肌萎缩。严重的病例伴影响呼吸。可伴关节挛缩，或有先天性多数关节弯曲。
　　（八）家族性植物神经失调综合征（familial autonomic dysfunction） 本病多在婴幼儿发病，症状多变。如泪腺分泌少或缺乏，兴奋明显引起血压上升，而起立时易引起血压下降。手脚发凉、皮肤发红，呼吸快，体温升高，吞咽及言语障碍，伴有腹泻或便秘，发作性呕吐，唾液过多或无，肌张力低下，运动不协调，肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射消失，对疼痛不敏感，情绪易激动，智力低下，身体常伴有左右不对称、畸形等。
　　（九）糙皮病（pellargra,pellagrosis,chichism） 起病慢，隐匿、病程长。初期常易倦、无力、厌食、舌痛等。其后有腹泻、舌炎和胃液缺乏。躯体暴露部位出现红斑、皮炎。初期的神经衰弱样症状常被忽视，其后有记忆障碍、无欲或发生躁狂、抑郁，通常末期表现为痴呆。最常见后侧索联合损害，表现下肢强直，共济失调，膝腱反射亢进，巴彬斯基征阳性。深感觉障碍。对称性的周围神经病，以肢体疼痛为主。可出现视力减退及复视，也可出现耳鸣、眩晕与面神经瘫。
　　（十）血卟啉病（hematoporpnyria, porpnyria） 主要是下肢疼痛，肢体远侧端的肌肉瘫痪，呈腕垂足症。多无感觉障碍，膝腱反射消失。有时呈四肢瘫痪，双上肢重为其特点，其上肢瘫常从伸肌瘫痪为重。眼睑下垂、复视、吞咽困难、声音嘶哑，及呼吸困难等。亦可有癫痫发作，意识不清以及昏迷。伴有头痛、乏力、失眠及烦躁等。情绪不稳，精神失常，狂躁、抑郁、幻觉等。因胃肠平滑肌痉挛引起剧烈腹痛。
　　（十一）结节性动脉炎（arteritis nodosa） 呈对称性，以肢体远端明显，表现肢体瘫痪，感觉障碍，膝腱反射消失等。有的表现为单发性神经炎，出现不对称的肢体运动感觉障碍.瘫痪比感觉丧失更为多见,常引起脑炎症状，如头痛、呕吐、意识障碍、眼底静脉迂曲、视乳头水肿、视网膜动脉血栓形成或有结节等。可出现偏瘫、失语、偏盲、局限性癫痫以及锥体外系症状等。亦可出现两下肢无力、肌肉萎缩、肌无力以及肌肉压痛。
　　（十二）酒精性多发性神经炎（alcoholic polyneuritis） 起病一般比较慢，但也有数日内急性起病者。感觉运动障碍以下肢突出，小腿的前外侧肌群瘫痪明显，小腿后部肌群或股四头肌也可以受累。呈弛缓性瘫痪，膝腱反射消失，可出现肌肉的萎缩，还可有皮肤浮肿、皮肤菲薄、干燥无光泽、发凉或青紫、色素沉着、指甲改变、毛发脱落等植物神经改变。肌萎缩晚期可出现肌肉挛缩，腓肠肌有压痛。
　　（十三）脊髓空洞症（syringaomyeli） 男性多于女性，多在20～30岁发病。起病缓慢，常起自一侧颈膨大后角基底部，故早期症状常常是同侧上肢的相应支配区痛、温度觉丧失而触觉及深感觉相对保留，患者局部皮肤常被烫伤而无知觉。空洞扩展至灰前连合出现双侧节段性分离性痛，温度觉障碍（呈短上衣形）。感觉缺失区有自发性难以形容的烧灼疼痛，呈持续性，称为“中枢性痛”。向前角扩展后，相应节段有肌肉萎缩及肌束颤动，如空洞在颈膨大多，双手小肌肉萎缩明显。上肢肱二、三头肌腱反射减低甚至消失。侵及脊髓丘脑束时损害平面以下对侧皮肤痛、温觉丧失。锥体束受损时病侧平面以下同侧肢体痉挛性瘫痪、膝腱反射亢进。因营养不良，出现关节肿大称夏科（cnarcot）关节。
　　（十四）脊髓灰质炎（脊髓型）（poliomyelitis） 瘫痪为下运动神经元性，为弛缓性，肌张力低下，膝腱反射减弱。瘫痪肌群分布不对称，轻重各异。常见于下肢，上肢少见，近端大肌群较远端小肌群瘫痪出现早且重，可影响颈背肌而不能竖头、坐起和翻身等。若颈胸脊髓受累，隔肌及肋间肌（呼吸肌）瘫痪，影响呼吸运动。有呼吸减慢，鼻翼颤动，声音低微，讲话断续，咳嗽无力，腹肌瘫痪则打喷嚏、咳嗽时腹直肌不收缩，并可有顽固性便秘，尿潴留或失禁。
　　（十五）小脑性共济失调（cerebellar ataxia） 病人站立时向前后或左右摇摆或偏斜，两足常分开，闭目时加重，闭目难立征阴性。单侧小脑病变者，头及躯干偏向病侧，易向病侧倾倒，状如醉汉，故称醉汉步态。闭目行走时则循病侧转弯。病侧肢体肌张力减退，因拮抗作用不足出现反击现象。肌腱反射减低，膝反射可呈钟摆样动作。头颈偏向病侧，有时双眼略向健侧偏斜，偶见眼球分离性斜视，粗大的水平性眼球震颤。发音器官唇、舌、喉肌的共济失调以致说话缓慢，含糊不清，声音断续，顿挫而呈爆发式。
　　（十六）大脑性共济失调（cerebrumataxia） 主要是体位平衡障碍，步态不稳，向后或向一侧倾倒。额叶性共济失调除有病变对侧肢体共济失调外，常伴有膝反射及其它肌腱反射亢进，肌张力增高，巴彬斯基征、卡道克征阳性，以及精神症状和强握反射等额叶损害症状。顶叶病变则出现对侧患肢不同程度的共济失调，闭眼时症状明显，深感觉障碍多不重或呈一过性。颞叶病变时出现一过性平衡障碍。大脑性共济失调较少伴发眼球震颤。
　　六、踝反射异常
　　ankle reflex abnomality
　　【病因和机理】 传入神经为胫神经，中枢在骶1～2，传出神经为胫神经。此反射属生理反　射，当极度亢进时常伴有踝阵挛，提示有锥体束病变。当坐骨神经受损、腰间盘脱出、坐骨神经炎、胫神经麻痹时踝反射减弱或消失。
　　【临床表现】 患者仰卧位，膝关节屈曲并外展，检查者把持患者足尖并使稍背屈，叩击跟腱。另一种方法是患者跪于椅子上，两足悬空，检查者用左手把持使足轻度背屈而叩击跟腱，或坐位两足悬垂，使患者足轻度背屈而叩击跟腱，这些方法优点是肌肉容易检弛，有利于反射 的引出。
　　【鉴别诊断】
　　（一）坐骨神经炎（sciatic neuritis） 下肢多呈放射性疼痛，以单侧多见， 起病急性或亚急性，可有受寒或着凉史。疼痛常在臀部及大腿后面，持续性疼痛阵发性加重，咳嗽及打喷嚏时加重，跟腱反射（也称踝反射）减弱或消失。感觉障碍范围相对比较显著，腰椎活动障碍较轻。伴有发热、血沉增块等。足背外侧与小腿外侧有轻度感觉减退。
　　（二）腰骶神经炎（lumbosacral neuritis） 多见于中壮年，主要为腰部、臀部并常放射到下肢的疼痛。腰及下肢活动受限，咳嗽、打喷嚏及用腹压时疼痛可加重，并有一侧骨盆肌及下肢肌无力，感觉减退，膝、踝反射减退或消失等。一侧或双侧根性坐骨神经痛者亦颇常见。完全性腰骶神经丛损害少见，表现为一侧下肢完全瘫痪，肛门周围及整个下肢感觉障碍，并可有皮肤干燥、水肿、血管舒缩障碍等植物神经功能失调症状。
　　（三）腰椎间盘脱出症（prolapseoflumbar intervertebraldisc） 常发生在青、壮年，男性明显多于女性。多有外伤史，腰痛及下肢放射性疼痛，下肢痛可与腰前同时出现，多数为单侧下肢痛，少数为双侧下肢痛或交替出现疼痛。痛由臀部经大腿后外侧至小腿下端或足部。咳嗽、打喷嚏时出现下肢串痛，行走时疼痛加重，突出部位相应的棘突旁有明显的压痛点，直腿抬高试验阳性，患侧跟腱反射减弱或消失。
　　（四）神经源性肌萎缩（neurogenic amyotrophy） 起病多见于青年，男性多于女性，多伴有家族史。主要症状是下肢股部中下1/3交界点以下出现各种感觉障碍及肌萎缩，感觉麻木或感觉异常，出现弓形足，极少病例手部首先发病或手足同时发病，血管运动障碍。下肢因肌萎缩，外观呈“倒酒瓶症”，膝腱反射 多减弱或消失，跟腱反射消失。
　　（五）糖尿病性多发性神经炎（diabetic polyneuritis） 多有糖尿病史，大多数病人的周围神经炎症状以感觉障碍为明显。初发症状为双下肢感觉异常，严重的肢体疼痛、麻木、烧灼感等，随之可出现下肢无力，完全性瘫痪则罕见。踝反射消失。肢体远端有痛、温、触觉及音叉震颤觉关节位置觉障碍，溶感觉障碍严重，可出现共济失调。本病多见于老年人，特别是糖尿病未经充分治疗控制者。
　　（六）甲状腺机能减退（dysthyroidism） 主要出现小脑性共济失调， 眼球震颤，爆发性语言、步态不稳，有的可造成脊髓损害，发生下肢截瘫，感觉障碍以及括约肌功能发生障碍。四肢远端的感觉异常，如刺痛、麻木、烧灼感。肌无力及肌张力低，无明显的肌萎缩。肌肉收缩后往往很快弛缓而弛期延迟，表现腱反射延迟，尤其跟腱反射与肱二头肌反射减退或消失。反射的改变是一个很重要的体征。还可出现幻觉、妄想状态、或性格的改变。
　　七、罗索里摩征
　　Rossolimo’s sign
　　【病因和机理】 传入神经为正中神经、尺神经，中枢在颈髓6-8，胸髓1，传出神经为正中神经、尺神经，此反射阳性多表示大脑皮质运动前区有损害。双侧阳性常见于广泛的皮质功能弱化者，并无定位意义。
　　【临床表现】 以左手握住患者的第2—5指之第一节处，以右手急促地叩打病人手指末节掌面，引起手指弯曲。Rossolimo氏征为上肢屈指反射亢进的表现，偶见于腱反射亢进的正常人，它不是病理反射。多见于锥体束病变，及痉挛性偏瘫。
　　【鉴别诊断】
　　（一）痉挛性偏瘫（spastcic hemiplegia） 四肢肌张力增高，肢体活动受限，上肢重于下肢。上肢的伸肌群及下肢的屈肌群瘫痪明显，所以上肢表现为屈曲、下肢伸直，手指呈屈曲状态，前臂内收时关收屈曲，腕关节明显屈曲，手指强烈屈向掌侧，拇指强度内收，腱反射亢进、反射域扩大，常常有踝阵挛与髌阵挛，巴彬斯基征阳性，Rossolimo征、Mendel-bechterew征阳性。
　　（二）锥体束病变（pyramidal tract disease） 中央前回、运动前区损害，出现局限性癫痫发作，常有某一肢体的单瘫，表现为痉挛性瘫、肌张力高，腱反射亢进，腹壁、提睾反射减弱，巴彬斯基征阳性，双侧罗索里摩征阳性。
　　（三）肌萎缩侧索硬化（amyotrrophic lateral sclerosis） 多40岁左右起病。双侧或一侧手部笨拙无力，逐渐出现肌萎缩，大小鱼际，骨间肌、蚓状肌明显，逐渐向前臂、上臂和前部延伸，肌无力及肌束颤动。由于锥体束同时受损，出现肌张力增高，腱反射亢进。霍夫曼征及Rossolimo征阳性，延髓损害，出现构音不清、饮水发呛、吞咽困难、咽反射消失。舌肌萎缩及舌颤。下颏反射及噘嘴反射阳性。
　　八、髌阵挛、踝阵挛
　　patenar reflex and ankleclonus
　　【病因和机理】 髌阵挛和踝阵挛只是腱反射高度增强的指征，它们可发生在任何有腱反射增强的场合，也包括神经系统无器质性病变时。在神经官能症和全身生理反射亢进时的阵挛和器质性病变的阵挛不同，前者通常不恒定，两侧表现程度一般相等，不伴有器质性症状。两则反射不对称，则表示有器质性疾病。在神经根或脊髓灰质中的反射弧损坏，或者一侧反射增强，说明锥体束损害。
　　【临床表现】 病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动，并维持不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。
　　踝阵挛检查用左手托窝，右手握足前部，骤部轻巧地向上屈曲，并抵住之不使向跖侧屈曲，则该足呈交替性上下伸屈的颤动。
　　【鉴别诊断】
　　（一）中毒性脑病（toxic encephalopathy） 有中毒病史，起病多缓慢，定向力障碍、遗忘、欣快、智力低下、眼肌麻痹、共济失调或伴有震颤，有的视网膜伴出血、眼球震颤、幻觉及妄想，有意识模糊甚至昏迷，伴有锥体束损害时出现髌阵挛和踝阵挛，四肢肌张力增高， 病理征阳性。
　　（二）病毒性脑炎（viral encephalitis） 急性起病，一般均有发热，病前有上感病史，多有呕吐、精神及意识障碍。可出现谵妄状态，昏睡及昏迷、偏瘫、单瘫、失语、半身感觉障碍、痉挛发作及锥体束症状，出现髌阵挛及踝阵挛、伴有肌阵挛、扭转痉挛、手足徐动症等。脑干受累时出现颅神经瘫痪、双侧肢体瘫及感觉障碍、共济失调、呼吸及循环障碍等。有脑膜刺激症，腰穿压力增高，脑脊液白细胞增高。
　　（三）家族性痉挛性麻痹（familial spastic paralegia） 多始于儿童起病，呈进行性，表现为两下肢的上运动神经元损伤体征，有的也逐渐进行到上肢。瘫痪的肢体肌张力增高，痉挛性步态，腱反射亢进，病侧出现髌阵挛及踝阵挛，病理反射阳性。多数病人有弓形足。无感觉障碍，可有轻度共济失调。部分病人可有言语障碍。大脑皮质受累者可有智能低下 。
　　（四）急性脊髓炎（acute mgelysis） 发病急剧，多在数小时到1周内发展到高峰。1～2周前有感染史。若颈髓受损则出现四肢瘫，腱反射消失，病理反射不能引出。3～4周后，随着脊髓休克期的消失，肢体由弛缓性瘫痪过渡为痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现踝阵挛及髌阵挛，病理反射为阳性。累及呼吸肌则出现呼吸困难，咳嗽无力。常有背部痛或腹痛及胸部束带感，病变以下所有深浅感觉均缺失，早期有大小便潴留。

第六期选用 查体识病----临床体征试验集合（二）
作者 renwentong
深反射异常的鉴别诊断
深反射异常
深反射是肌肉受突然牵引后引起的急速收缩反应，反射仅由感觉神经元和运动神经元直接联系而成。一般用叩击肌腱亦可引起深反射，肌肉收缩反应在被牵引的肌肉最明显，但不限于肌肉。
　　深反射减弱或消失:反射弧的任何部位的中断可产生深反射或减弱或消失。深反射的减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。麻醉、昏迷、熟睡、脑脊髓的断联休克期、大量镇静药物也可使深反射减弱或消失。病人精神紧张或注意力集中于检查部位，可使反射受到抑制，可用转移注意力的方法克服。
　　深反射的增强是因皮质运动区或锥体束受损所引起，为上运动神经元损害的重要体征。深反射增强常伴的射区的扩大，即刺激肌腱以外区域也能引起腱反射的出现，如叩击胫骨前面也会引起股四头肌有收缩。在神经系统兴奋性普遍增高的神经官能症、甲状腺机能亢进、手足搐搦症、破伤风、番木鳖碱中毒等患者也可出现对称性的腱反射不同程度增高。深反射增高的病人尚可出现阵挛、霍夫曼氏征、罗索里莫氏征等体征，此征看成是病理反射，现认为是反射增强的结果。
　　一、肱二头肌腱反射异常
　　biceps reflex abnormalitg
　　【病因和机理】 传入神经为肌皮神经，中枢在颈髓5.6.7，传出神经为肌皮神经，肱二头肌反射属于生理反射。脊髓的损害、肌肉疾病、周围性神经病可引起增强或减弱。
　　【临床表现】 检查者用拇指按拄肘关节稍上方的肱二头肌肌腱，叩击检查者之拇指，出现前臂屈曲。如反射亢进、减低或消失均为病理性改变。
　　【鉴别诊断】
　　（一）格林—巴利综合征（Guillian-Barre’s syndrome） 多有感染病史，主要表现四肢远端对称性无力，可波及躯干和颅神经，四肢末稍手套、袜套样的感觉减退或消失。严重的可累及肋间肌和隔肌导致呼吸肌麻痹。瘫痪为弛缓性，肌张力低，肱二头肌肌腱反射及其它腱反射减弱或消失，伴有远端肢体麻木、烧灼感、神经根性痛、感觉过敏、可有植物神经损害。口腔分泌物增多、血压升高、出汗、流涎、皮肤潮红、心律不齐及皮肤营养障碍，少数病例有括约肌功能障碍。脑脊液呈蛋白—细胞分离现象。
　　（二）多发性神经炎（polyneuritis） 多有感染、中毒、营养缺乏、代谢障碍等病史。急性或慢性起病，肢体远端感觉、运动障碍，轻瘫或完全瘫、肌张力减低，肱二头肌及其它肌腱反射减弱或消失。后期可出现肌萎缩、肢体挛缩与畸形。早期感觉障碍为肢体远端触痛、蚁走感、烧灼痛和感觉异常，以后可出现深、浅感觉减退或消失。感觉障碍程度可不同，典型患者呈手套、袜套状分布。皮肤光滑、干燥或菲薄、指（趾）甲松脆、多汗或无汗等植物神经症状常明显。
　　（三）臂丛上干型损害 表现为上肢近端损害，而手及手指的机能保留，主要是三角肌、肱二头肌、肱肌及肱桡肌瘫痪和萎缩，有时岗上肌、岗下肌和肩胛下肌亦可波及。出现上肢不能上举、不能屈肘、外展、内旋与前收。肱二头肌反射消失，桡骨膜反射也可能减弱。因感觉纤维重叠支配，所以感觉保存，也可出现上臂与前臂外侧有部分缺失。
　　（四）颈椎病（cervical spondylopathy） 多发于40～50岁，男性多于女性，起病较缓慢，压迫5～6颈神经根引起臂神经痛。压迫感觉神经根时产生根性神经痛，压迫运动神经根时产生肌痛性疼痛。根性为发麻或放电样疼痛，位于上肢远端，多在前臂桡侧及手指。肌痛性常在上肢近端、肩部及肩胛等区域，表现为持续性的钝痛及短暂的深部钻刺样不适感。多数肩部运动受限，病程较短者常有肩部附近肌腱的压痛。肱二、三头肌腱反射可减低或消失。
　　二、肱三头肌腱反射异常
　　elbow reflex abnormality
　　【病因和机理】 传入神经为桡神经，中枢位于颈髓6-8。传出神经为桡神经。反射异常见于感染、压迫、中毒、血管疾病、周围神经损伤、脊髓损伤等。
　　【临床表现】 仰卧位是此反射检查的最佳办法:肘关节稍呈直角屈角，前臂在肋弓外与体轴呈直角，上臂靠近胸廓的上外缘，检查者握住上臂，叩击肱三头肌稍上方（鹰嘴上方1.5～2厘米处），反应为前臂伸直。另一种方法是患者处展上臂，并曲肘关节，用叩诊锤叩击三头肌肌腱，检查者以左手握住检查者的手，被检查者放松，引起前臂伸直。此反射属于生理反射，如亢进或减低、消失为异常。
　　【鉴别诊断】
　　（一）臂丛神经炎（brachial plexus neuritis） 多见于成年人，有流感及受寒史，急性或亚急性起病，疼痛首先在颈根部及锁骨上部，以后扩展至肩后部、臂前及手。睡眠时不能向病侧侧卧，牵引臂丛时，上肢的外展或上举时可诱发疼痛。上肢肌张力减弱，腱反射只在初期较活跃，但不久即减弱或消失。肌肉萎缩及皮肤感觉障碍，常不明显。手指感觉麻木，严重者有手指肿胀及皮肤菲薄光滑等表现。肩部有压痛、肱二、三头肌腱反射减弱或消失。
　　（二）颈髓病变（neckspinal lesion） 主要症状为四肢瘫痪，上肢呈下运动神经元性瘫痪，下肢呈上运动神经元性瘫痪，病灶以下各种感觉丧失，上肢有节段性感觉减退或消失，括约肌功能障碍。肱二头肌反射减弱或消失，肱二头肌反射亢进，颈7病变时肱三头肌反射减弱或消失，肱二头肌反射正常。
　　（三）肩神经炎（shoulder neuritis） 常急性发病，病前多有感染、预防接种及手术史。肩部及上臂疼痛，大多数为一侧，有1/3者为两侧，呈灼痛，伴有肩胛和上臂部肌肉麻痹及肌萎缩，常受累的是前锯肌、三角肌、上下冈肌，其次为斜方肌、大圆肌、菱形肌、胸锁乳突肌、锁骨部胸大肌；有的累及肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌。伴有肩、上肩外侧、前桡侧感觉障碍，肱三头肌反射减弱。一般情况下疼痛时间愈长 ，骨肉麻痹时间愈长。
　　（四）麻痹性痴呆（dementia paralyse） 早期表现记忆、计算、判断、理解能力降低，自知力缺失，逐渐进入痴呆状态，有的表现欣快夸大，有时表现忧郁和焦虑不安。神经系统症状多发生在中、晚期，可见阿罗氏瞳孔、视神经萎缩、言语障碍、手指颤抖、书写困难。部分病人有癫痫发作，由于梅毒性血管炎可引起脑梗塞，而出现突发性偏瘫、失语、偏盲和偏身感觉缺失。也可发生进行性四肢乏力，肌张力增高、肱三头肌及其它腱反射亢进、病理征阳性。
　　（五）先天性肌营养不良（congenital muscular dystrophy） 属婴儿期肌病，为常染色体隐性遗传，或见显性遗传。男女均可见。病儿出生时即显示肌张力降低和肌无力，以肢体与躯干肌最为明显，部分病儿不能竖头、直坐或站立。膝腱反射及其它肌腱反射减退或消失，无假肥大征。多数病程不呈进行发展，有的可有肌萎缩，严重者影响呼吸。有伴有关节挛缩，或有先天性多数关节弯曲。
　　（六）家族性植物神经失调综合征（familial autonomic dysfunction yndrome ）本病多在婴幼儿发病，症状多变，如泪腺分泌减少或缺乏，兴奋时易引起血压上升，而起立时易引起血压下降，手脚发凉，皮肤发红，呼吸快，体温升高，吞咽困难及言语障碍，腹泻或便秘，发作性呕吐，唾液过多或缺少，肌张力低下，运动不协调，肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射消失，对疼痛不敏感，情感易激动，智力低下等。
　　三、桡骨膜反射异常
　　radial periosteal reflex abnormality
　　【病因和机理】 传入神经为桡神经，中枢在颈髓5-8，传出神经为正中神经、桡神经、肌皮神经。周围神经病、脊髓疾病、肌肉疾病均可引起此反射的异常。
　　【临床表现】 检查时肌肉放松，患者的肘关节应屈成直角或略呈钝角，手的位置应介于旋前及旋后之间，检查者的左手托住被检查者的右手，叩诊锤叩击桡骨茎突，其反应为肘关节弯曲、旋前和手指屈曲。肱桡肌、三头肌、旋前肌、二头肌损伤出现此反射减弱或消失。
　　【鉴别诊断】
　　（一）桡神经麻痹（radial nerve palsy） 起病急，出现伸腕、伸指及拇指肌瘫痪，手背的拇指和第一、二掌骨间区感觉减退或丧失。垂腕是最突出征象，损伤平面不同，病征有所差别。高位损伤时，出现肘关节不能伸直及垂腕征，肱二头肌及桡骨膜反射减弱或消失。前臂在手旋前位不能屈曲肘关节，肌电图描记瘫痪肌示正锐波及纤颤电位、运动单位减少、多相电位增多、神经传导速度减慢。
　　（二）肌皮神经病（musculocutaneous nerve disease） 主要表现二头肌与上臂肌萎缩，上臂屈侧面平坦，肘关节屈曲力减弱，前壁呈外旋位，不能屈曲肘关节，前臂旋外受限、肱二头肌瘫痪，肱二头肌腱反射消失，前壁外侧感觉障碍，桡骨膜反射减弱或消失。
　　（三）臂从神经麻痹（brachialplexus nerve palsy） 上臂丛损伤，上臂不能外展，前臂不能屈曲，手臂不能外旋，前臂不能旋后，手臂直伸呈内旋和内收位。感觉障碍不明显。肩部和上臂伴肌肉萎缩，肱二头肌、桡骨膜反射减弱或消失。下臂丛型手指手腕不能屈曲，手指不能外展和内收，拇指不能屈曲、内收、外展，小指不能作对掌动作，前臂及手的尺侧缘有感觉减退。大小鱼际萎缩。手部浮肿、青紫，指甲变脆，可有霍纳氏征，面、颈部出汗异常。
　　（四）颈神经根炎（cervicalrootin flammation） 多见于青壮年，急性或亚急性起病，多有发热及上感病史。开始上肢酸痛麻木，而后扩散到颈部、肩、前臂、手。颈胸段节段性的感觉减退或异常。颈5-6神经病变出现上肢外侧的感觉障碍；颈7-胸1病损则引起上肢内侧的感觉障碍，受冷时加重。牵拉神经根有反射性的串痛，咳嗽，用力时加重。部分病人明显肌无力及肌萎缩，肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射减弱，病侧梅尔（mayer）反射减弱或消失。
　　四、霍夫曼氏征
　　hoffmann’s sign
　　【病因和机理】 传入神经为尺神经、正中神经，中枢在颈髓6-8、胸1，传出神经为正中神经，锥体束损害时此反射多为单侧或双侧强度不对称或伴有其它锥体束损伤体征。脊髓病变、脑动脉硬化、周围神经损害、神经官能症、神经兴奋性增高亦可出现此反射，多为对称性，而无锥体束的其它体征。
　　【临床表现】 检查者以右手的食指、中指夹持患者的中指末节使其腕关节背屈，其余各指处于自然放松屈曲状态。检查者以拇指迅速弹刮患者中指指甲，此时由于中指深屈肌突然受牵拉，而引起各指之掌屈曲反射是为阳性，如果一侧阳性，表示该侧腱反射亢进，提示锥体束损害，如两侧阳性，且无神经系统体征则无定位意义。
　　【鉴别诊断】
　　（一）神经宫能症（neurosis） 多有精神因素，女性多于男性。早期多有失眠、头痛、焦虑不安、心烦意乱、全身不适，伴有恶心、心慌、神经衰弱等症状，严重者出现多梦、记忆下降、情绪低落，认为自己有严重的不治之症。无神经系统的阳性体征，各种辅助检查均正常，可出现双侧的霍夫曼征阳性。
　　（二）肌萎缩性侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis） 多在40岁左右起病，由于病损累及脊髓前角细胞及锥体束，而出现双侧或一侧手部笨拙无力，大小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌萎缩明显而呈“爪表手”。肌无力和肌萎缩逐渐向前臂、上臂和肩部延伸，受累部位有肌束颤动。由于锥体束受损而出现肌张力增高、肌腱反射亢进，霍夫曼征及病理征阳性。下运动神经元损伤时锥体束症状被掩盖，上肢肌张力减退，腱反射减低或消失。下肢多为痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。1～2年后，可出现构音不清，饮水发呛，吞咽困难。
　　（三）脊髓损伤（injury of spinal cord） 损伤平面以下肢体为弛缓性瘫痪，肌张力消失，感觉和反射消失，括约肌功能障碍，大小便失禁，称为脊髓休克。2～4周后休克期消失后，瘫痪肢体肌张力增高、膝腱反射亢进、双侧霍夫曼征和巴彬斯基征、卡道克征阳性等。
　　（四）颈内动脉闭塞（occlusion of iaternal carotidartey） 典型的临床表现为对侧偏瘫，以面部及上肢为重，感觉障碍较轻，伴有同侧视力减退或丧失。后者与眼动脉受累有关。内囊后2/3、丘脑、视、听放射、苍白球内侧核等结构的前脉络膜动脉受累，可出现对侧同向偏盲、感觉过度、丘脑手等。病变对侧肌张力增高，腱反射亢进，霍夫曼征阳性，巴彬斯基征及卡道克征阳性。
　　　五、膝反射异常
　　knee jerk abnoalitg
　　【病因和机理】 传入神经为股神经，中枢在腰髓2～4，传出神经为股神经。膝反射减弱或消失最常见于脊髓或周围神经性病变，是下运动神经元瘫的体征之一，多见于肌病，小脑及锥体外系疾病。反射亢进为上运动神经元瘫痪的体征，见于甲亢、破伤风、低钙抽搐，精神过度紧张亦可出现。
　　【临床表现】 患者仰卧位，检查者用左手或前臂托住患者部，髋关节与膝关节呈钝角屈曲，足跟不要离开床面 ，以免影响反射性运动而不易得出正确的结果。检查者用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱，出现小腿伸直。坐位时小腿完全松弛下垂与大腿成直角，叩击膝盖下部四头肌肌腱，反应为小腿伸展。膝反射增强多见于锥体束损害，膝反射高度亢进常可伴有膑阵挛。
　　【鉴别诊断】
　　（一）周围神经炎（peripheral neuritis） 肢体远端对称性分部感觉及运动障碍，由远端向近端发展，伴有烧灼样痛，病变区有压痛。肢体远端对称性下运动神经元性瘫痪、肌张力减低、肌肉萎缩、植物神经功能障碍、出现多汗或无汗等，四肢腱反射减低或消失，踝反射减低较膝反射减低为早。
　　（二）格林—巴利综合征（Guillain-Barre’s syndrome） 多有上呼吸道感染史，对称性上行性弛缓性瘫痪，远端重于近端，严重病例可因累及肋间肌及膈肌而致呼吸麻痹。常伴有颅神经受累，有一过性的感觉异常或痛觉过敏，四肢远端有明显的肌肉压痛、腱反射减弱或消失，病理反射阴性。脑脊液2周后呈蛋白—细胞分离现象。
　　（三）进行性肌营养不良（progressive myodystrophy） 属于伴性隐性遗传，几乎全是男性，女性很少见。多在3～6岁之间开始明显，并逐渐加重，无力自驱干及四肢近端开始，下肢重于上肢。走路及上楼梯困难，行走时骨盆不稳定，自仰卧起立时，出现高尔氏（Gowers）征，约90%病例开始呈现腓肠肌假性肥大，即体积增大而肌力不加，6岁以后逐渐伴有肌萎缩和挛缩。腱反射先减低，最后肌萎缩达到严重程度时则膝腱反射消失，而在假性肥大的早期、肌肥大处腱反射可以活跃。
　　（四）周期性瘫痪（periodic paralysis） 此病多在儿童至青年发病，多在饱餐和激烈活动、寒冷和情绪激动常诱发本病。多于夜间发病，晨醒时发现肢体对称性瘫痪。典型发作自腰背部和双下肢近端开始，向下肢远端蔓延。向上扩展也可累及上肢和颈肌。发作初期常有多汗、口干、少尿、便秘和肌肉发胀感。检查可见松弛性瘫痪，膝腱反射降低或消失。病肌饱满坚实，感觉正常，意识清，血清钾一般仅轻度降低，尿中含钾量则明显减少。
　　（五）流行性肌痛症（epidemic myalgia symptom） 多发于儿童和青少年，发病急骤、多有发热、咽痛、头痛，很快出现下胸部和上腹部肌肉的疼痛和压痛。呼吸、咳嗽及用力时加剧，有时主要累及颈部、背部和肩部，或出现膝反射减弱，皮肤感觉过敏。部分病人可伴发淡漠、眩晕、畏光、颈强等轻度脑膜脑炎症状。亦可发生肠炎、心肌炎、睾丸炎等。
　　（六）视神经脊髓炎（ophthalmoneuromyelitis, neuro-optic myelitis） 病前有上感病史，急性或亚急性起病，先一侧视力模糊，逐渐发展为两侧。视力低下，眼眶或眶后胀痛，有的出现先明。2～3个月后出现四肢麻木、瘫痪或四肢瘫。视野呈向心性缩小，盲目或象限盲。最初肌力降低、腱反射减弱或消失、跖反射仍为双侧伸性，其后肌张力增高，膝腱反射亢进，病理反射阳性。感觉丧失通常上升至中胸段。病变平面以下的感觉缺失及自主神经功能障碍，伴有植物神经功能失调，出汗异常，大小便障碍等。
　　（七）先天性肌营养不良（congenital-muscularmaldev-elopment） 属婴儿期肌病，为常染色体隐性遗传，或见显性遗传。两性均见。病儿出生时即出现肌张力降低和肌无力，以肢体与躯干肌为明显，部分病和不能竖头，伴不能坐直或站立，膝腱反射及四肢腱反射减退或消失。无假肥大症。多数病程不呈进行发展，有的可发生肌萎缩。严重的病例伴影响呼吸。可伴关节挛缩，或有先天性多数关节弯曲。
　　（八）家族性植物神经失调综合征（familial autonomic dysfunction） 本病多在婴幼儿发病，症状多变。如泪腺分泌少或缺乏，兴奋明显引起血压上升，而起立时易引起血压下降。手脚发凉、皮肤发红，呼吸快，体温升高，吞咽及言语障碍，伴有腹泻或便秘，发作性呕吐，唾液过多或无，肌张力低下，运动不协调，肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射消失，对疼痛不敏感，情绪易激动，智力低下，身体常伴有左右不对称、畸形等。
　　（九）糙皮病（pellargra,pellagrosis,chichism） 起病慢，隐匿、病程长。初期常易倦、无力、厌食、舌痛等。其后有腹泻、舌炎和胃液缺乏。躯体暴露部位出现红斑、皮炎。初期的神经衰弱样症状常被忽视，其后有记忆障碍、无欲或发生躁狂、抑郁，通常末期表现为痴呆。最常见后侧索联合损害，表现下肢强直，共济失调，膝腱反射亢进，巴彬斯基征阳性。深感觉障碍。对称性的周围神经病，以肢体疼痛为主。可出现视力减退及复视，也可出现耳鸣、眩晕与面神经瘫。
　　（十）血卟啉病（hematoporpnyria, porpnyria） 主要是下肢疼痛，肢体远侧端的肌肉瘫痪，呈腕垂足症。多无感觉障碍，膝腱反射消失。有时呈四肢瘫痪，双上肢重为其特点，其上肢瘫常从伸肌瘫痪为重。眼睑下垂、复视、吞咽困难、声音嘶哑，及呼吸困难等。亦可有癫痫发作，意识不清以及昏迷。伴有头痛、乏力、失眠及烦躁等。情绪不稳，精神失常，狂躁、抑郁、幻觉等。因胃肠平滑肌痉挛引起剧烈腹痛。
　　（十一）结节性动脉炎（arteritis nodosa） 呈对称性，以肢体远端明显，表现肢体瘫痪，感觉障碍，膝腱反射消失等。有的表现为单发性神经炎，出现不对称的肢体运动感觉障碍.瘫痪比感觉丧失更为多见,常引起脑炎症状，如头痛、呕吐、意识障碍、眼底静脉迂曲、视乳头水肿、视网膜动脉血栓形成或有结节等。可出现偏瘫、失语、偏盲、局限性癫痫以及锥体外系症状等。亦可出现两下肢无力、肌肉萎缩、肌无力以及肌肉压痛。
　　（十二）酒精性多发性神经炎（alcoholic polyneuritis） 起病一般比较慢，但也有数日内急性起病者。感觉运动障碍以下肢突出，小腿的前外侧肌群瘫痪明显，小腿后部肌群或股四头肌也可以受累。呈弛缓性瘫痪，膝腱反射消失，可出现肌肉的萎缩，还可有皮肤浮肿、皮肤菲薄、干燥无光泽、发凉或青紫、色素沉着、指甲改变、毛发脱落等植物神经改变。肌萎缩晚期可出现肌肉挛缩，腓肠肌有压痛。
　　（十三）脊髓空洞症（syringaomyeli） 男性多于女性，多在20～30岁发病。起病缓慢，常起自一侧颈膨大后角基底部，故早期症状常常是同侧上肢的相应支配区痛、温度觉丧失而触觉及深感觉相对保留，患者局部皮肤常被烫伤而无知觉。空洞扩展至灰前连合出现双侧节段性分离性痛，温度觉障碍（呈短上衣形）。感觉缺失区有自发性难以形容的烧灼疼痛，呈持续性，称为“中枢性痛”。向前角扩展后，相应节段有肌肉萎缩及肌束颤动，如空洞在颈膨大多，双手小肌肉萎缩明显。上肢肱二、三头肌腱反射减低甚至消失。侵及脊髓丘脑束时损害平面以下对侧皮肤痛、温觉丧失。锥体束受损时病侧平面以下同侧肢体痉挛性瘫痪、膝腱反射亢进。因营养不良，出现关节肿大称夏科（cnarcot）关节。
　　（十四）脊髓灰质炎（脊髓型）（poliomyelitis） 瘫痪为下运动神经元性，为弛缓性，肌张力低下，膝腱反射减弱。瘫痪肌群分布不对称，轻重各异。常见于下肢，上肢少见，近端大肌群较远端小肌群瘫痪出现早且重，可影响颈背肌而不能竖头、坐起和翻身等。若颈胸脊髓受累，隔肌及肋间肌（呼吸肌）瘫痪，影响呼吸运动。有呼吸减慢，鼻翼颤动，声音低微，讲话断续，咳嗽无力，腹肌瘫痪则打喷嚏、咳嗽时腹直肌不收缩，并可有顽固性便秘，尿潴留或失禁。
　　（十五）小脑性共济失调（cerebellar ataxia） 病人站立时向前后或左右摇摆或偏斜，两足常分开，闭目时加重，闭目难立征阳性。单侧小脑病变者，头及躯干偏向病侧，易向病侧倾倒，状如醉汉，故称醉汉步态。闭目行走时则循病侧转弯。病侧肢体肌张力减退，因拮抗作用不足出现反击现象。肌腱反射减低，膝反射可呈钟摆样动作。头颈偏向病侧，有时双眼略向健侧偏斜，偶见眼球分离性斜视，粗大的水平性眼球震颤。发音器官唇、舌、喉肌的共济失调以致说话缓慢，含糊不清，声音断续，顿挫而呈爆发式。
　　（十六）大脑性共济失调（cerebrumataxia） 主要是体位平衡障碍，步态不稳，向后或向一侧倾倒。额叶性共济失调除有病变对侧肢体共济失调外，常伴有膝反射及其它肌腱反射亢进，肌张力增高，巴彬斯基征、卡道克征阳性，以及精神症状和强握反射等额叶损害症状。顶叶病变则出现对侧患肢不同程度的共济失调，闭眼时症状明显，深感觉障碍多不重或呈一过性。颞叶病变时出现一过性平衡障碍。大脑性共济失调较少伴发眼球震颤。
　　六、踝反射异常
　　ankle reflex abnomality
　　【病因和机理】 传入神经为胫神经，中枢在骶1～2，传出神经为胫神经。此反射属生理反　射，当极度亢进时常伴有踝阵挛，提示有锥体束病变。当坐骨神经受损、腰间盘脱出、坐骨神经炎、胫神经麻痹时踝反射减弱或消失。
　　【临床表现】 患者仰卧位，膝关节屈曲并外展，检查者把持患者足尖并使稍背屈，叩击跟腱。另一种方法是患者跪于椅子上，两足悬空，检查者用左手把持使足轻度背屈而叩击跟腱，或坐位两足悬垂，使患者足轻度背屈而叩击跟腱，这些方法优点是肌肉容易检弛，有利于反射 的引出。
　　【鉴别诊断】
　　（一）坐骨神经炎（sciatic neuritis） 下肢多呈放射性疼痛，以单侧多见， 起病急性或亚急性，可有受寒或着凉史。疼痛常在臀部及大腿后面，持续性疼痛阵发性加重，咳嗽及打喷嚏时加重，跟腱反射（也称踝反射）减弱或消失。感觉障碍范围相对比较显著，腰椎活动障碍较轻。伴有发热、血沉增块等。足背外侧与小腿外侧有轻度感觉减退。
　　（二）腰骶神经炎（lumbosacral neuritis） 多见于中壮年，主要为腰部、臀部并常放射到下肢的疼痛。腰及下肢活动受限，咳嗽、打喷嚏及用腹压时疼痛可加重，并有一侧骨盆肌及下肢肌无力，感觉减退，膝、踝反射减退或消失等。一侧或双侧根性坐骨神经痛者亦颇常见。完全性腰骶神经丛损害少见，表现为一侧下肢完全瘫痪，肛门周围及整个下肢感觉障碍，并可有皮肤干燥、水肿、血管舒缩障碍等植物神经功能失调症状。
　　（三）腰椎间盘脱出症（prolapseoflumbar intervertebraldisc） 常发生在青、壮年，男性明显多于女性。多有外伤史，腰痛及下肢放射性疼痛，下肢痛可与腰前同时出现，多数为单侧下肢痛，少数为双侧下肢痛或交替出现疼痛。痛由臀部经大腿后外侧至小腿下端或足部。咳嗽、打喷嚏时出现下肢串痛，行走时疼痛加重，突出部位相应的棘突旁有明显的压痛点，直腿抬高试验阳性，患侧跟腱反射减弱或消失。
　　（四）神经源性肌萎缩（neurogenic amyotrophy） 起病多见于青年，男性多于女性，多伴有家族史。主要症状是下肢股部中下1/3交界点以下出现各种感觉障碍及肌萎缩，感觉麻木或感觉异常，出现弓形足，极少病例手部首先发病或手足同时发病，血管运动障碍。下肢因肌萎缩，外观呈“倒酒瓶症”，膝腱反射 多减弱或消失，跟腱反射消失。
　　（五）糖尿病性多发性神经炎（diabetic polyneuritis） 多有糖尿病史，大多数病人的周围神经炎症状以感觉障碍为明显。初发症状为双下肢感觉异常，严重的肢体疼痛、麻木、烧灼感等，随之可出现下肢无力，完全性瘫痪则罕见。踝反射消失。肢体远端有痛、温、触觉及音叉震颤觉关节位置觉障碍，温感觉障碍严重，可出现共济失调。本病多见于老年人，特别是糖尿病未经充分治疗控制者。
　　（六）甲状腺机能减退（dysthyroidism） 主要出现小脑性共济失调， 眼球震颤，爆发性语言、步态不稳，有的可造成脊髓损害，发生下肢截瘫，感觉障碍以及括约肌功能发生障碍。四肢远端的感觉异常，如刺痛、麻木、烧灼感。肌无力及肌张力低，无明显的肌萎缩。肌肉收缩后往往很快弛缓而弛缓期延迟，表现腱反射延迟，尤其跟腱反射与肱二头肌反射减退或消失。反射的改变是一个很重要的体征。还可出现幻觉、妄想状态、或性格的改变。
　　七、罗索里摩征
　　Rossolimo’s sign
　　【病因和机理】 传入神经为正中神经、尺神经，中枢在颈髓6-8，胸髓1，传出神经为正中神经、尺神经，此反射阳性多表示大脑皮质运动前区有损害。双侧阳性常见于广泛的皮质功能弱化者，并无定位意义。
　　【临床表现】 以左手握住患者的第2—5指之第一节处，以右手急促地叩打病人手指末节掌面，引起手指弯曲。Rossolimo氏征为上肢屈指反射亢进的表现，偶见于腱反射亢进的正常人，它不是病理反射。多见于锥体束病变，及痉挛性偏瘫。
　　【鉴别诊断】
　　（一）痉挛性偏瘫（spastcic hemiplegia） 四肢肌张力增高，肢体活动受限，上肢重于下肢。上肢的伸肌群及下肢的屈肌群瘫痪明显，所以上肢表现为屈曲、下肢伸直，手指呈屈曲状态，前臂内收时关收屈曲，腕关节明显屈曲，手指强烈屈向掌侧，拇指强度内收，腱反射亢进、反射域扩大，常常有踝阵挛与髌阵挛，巴彬斯基征阳性，Rossolimo征、Mendel-bechterew征阳性。
　　（二）锥体束病变（pyramidal tract disease） 中央前回、运动前区损害，出现局限性癫痫发作，常有某一肢体的单瘫，表现为痉挛性瘫、肌张力高，腱反射亢进，腹壁、提睾反射减弱，巴彬斯基征阳性，双侧罗索里摩征阳性。
　　（三）肌萎缩侧索硬化（amyotrrophic lateral sclerosis） 多40岁左右起病。双侧或一侧手部笨拙无力，逐渐出现肌萎缩，大小鱼际，骨间肌、蚓状肌明显，逐渐向前臂、上臂和前部延伸，肌无力及肌束颤动。由于锥体束同时受损，出现肌张力增高，腱反射亢进。霍夫曼征及Rossolimo征阳性，延髓损害，出现构音不清、饮水发呛、吞咽困难、咽反射消失。舌肌萎缩及舌颤。下颏反射及噘嘴反射阳性。
　　八、髌阵挛、踝阵挛
　　patenar reflex and ankleclonus
　　【病因和机理】 髌阵挛和踝阵挛只是腱反射高度增强的指征，它们可发生在任何有腱反射增强的场合，也包括神经系统无器质性病变时。在神经官能症和全身生理反射亢进时的阵挛和器质性病变的阵挛不同，前者通常不恒定，两侧表现程度一般相等，不伴有器质性症状。两则反射不对称，则表示有器质性疾病。在神经根或脊髓灰质中的反射弧损坏，或者一侧反射增强，说明锥体束损害。
　　【临床表现】 病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动，并维持不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。
　　踝阵挛检查用左手托窝，右手握足前部，骤部轻巧地向上屈曲，并抵住之不使向跖侧屈曲，则该足呈交替性上下伸屈的颤动。
　　【鉴别诊断】
　　（一）中毒性脑病（toxic encephalopathy） 有中毒病史，起病多缓慢，定向力障碍、遗忘、欣快、智力低下、眼肌麻痹、共济失调或伴有震颤，有的视网膜伴出血、眼球震颤、幻觉及妄想，有意识模糊甚至昏迷，伴有锥体束损害时出现髌阵挛和踝阵挛，四肢肌张力增高， 病理征阳性。
　　（二）病毒性脑炎（viral encephalitis） 急性起病，一般均有发热，病前有上感病史，多有呕吐、精神及意识障碍。可出现谵妄状态，昏睡及昏迷、偏瘫、单瘫、失语、半身感觉障碍、痉挛发作及锥体束症状，出现髌阵挛及踝阵挛、伴有肌阵挛、扭转痉挛、手足徐动症等。脑干受累时出现颅神经瘫痪、双侧肢体瘫及感觉障碍、共济失调、呼吸及循环障碍等。有脑膜刺激症，腰穿压力增高，脑脊液白细胞增高。
　　（三）家族性痉挛性麻痹（familial spastic paralegia） 多始于儿童起病，呈进行性，表现为两下肢的上运动神经元损伤体征，有的也逐渐进行到上肢。瘫痪的肢体肌张力增高，痉挛性步态，腱反射亢进，病侧出现髌阵挛及踝阵挛，病理反射阳性。多数病人有弓形足。无感觉障碍，可有轻度共济失调。部分病人可有言语障碍。大脑皮质受累者可有智能低下 。
　　（四）急性脊髓炎（acute mgelysis） 发病急剧，多在数小时到1周内发展到高峰。1～2周前有感染史。若颈髓受损则出现四肢瘫，腱反射消失，病理反射不能引出。3～4周后，随着脊髓休克期的消失，肢体由弛缓性瘫痪过渡为痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，出现踝阵挛及髌阵挛，病理反射为阳性。累及呼吸肌则出现呼吸困难，咳嗽无力。常有背部痛或腹痛及胸部束带感，病变以下所有深浅感觉均缺失，早期有大小便潴留。