求助 棘手的肺炎患者

李小英 女性，39岁，8月2号下午 因咳嗽加重，之前自服药物治疗无效，来我诊所输液治疗，患者既往体健，无药物过敏和遗传病史，体查：T36.5，血压：70/120，双肺呼吸音粗，下肺部可闻及少许湿罗音，余未及异常。
诊断：支气管肺炎，处理：头孢曲松2.0 ，氨溴索30mg, 左氧0.2 BID，治疗后，患者诉，效果不佳，咳嗽没有任何缓解，嘱其来医院进行检查：

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胸片提示还是：双下肺炎，告诉患者，病情比较严重至少7--10天的疗程，随将处方调整为下：

1.0.9%ns100ml+头孢哌酮舒巴坦钠3.0，BID,
2.5%G.S250ml+阿奇霉素0.25*2支连用三天，0.25 连用2天，QD*5天 停掉。
3.氨溴索30mg, BID
3.5%gs100ml+氨茶碱0.25+DM5mg
口服;酮替芬，消炎止咳片。
从8月3号 直到今天上午，患者用药后，效果一直不明显，还是晨起和睡前咳嗽一阵，白天也是间断性咳嗽一阵，咳嗽声重，无痰液咳出，每次都咳嗽都有小便而流出。对于上述效果不理想的情况下，建议患者，在次转上级医院进一步检查，患者下午去医院，到时候病情我会随时跟进反馈。

有请各位老师，指导分析一下，该病用药是否有不足之处，难点是为什么用药5天后病情没有明显的缓解，有其他好的治疗方案没有，多谢参与.


补充内容 (2013-8-7 16:24):
下午病人来我这里，到医院只做了一个 血常规提示：1.3 万 中性粒细胞也偏高，医生建议不要打针了，直接吃药：阿莫西林克拉维酸钾2盒，+右美沙芬糖浆1瓶。来我这里结账，心里很不是滋味，治疗这么久了白细胞高。

下肺感染，主要与革兰氏阴菌为主，可以考虑用头孢他定或头孢孟多酯钠。病程长的加用黄芪注射液。或者中医中国药治疗联用。下肺感染本来就不容易恢复。为也说明了还是晨起和睡前咳嗽一阵，白天也是间断性咳嗽一阵，咳嗽声重，无痰液咳出，

成年人 无明显诱因 无发热现象 的双下肺炎 经抗炎治疗无用 请去上一级医院 我可以预测她是肺癌的可能非常大

成年人 无明显诱因 无发热现象 的双下肺炎 经抗炎治疗无用 请去上一级医院 我可以预测她是肺癌的可能非常大 在我看的门诊中 好几个这样的病人了

常规抗菌治疗效果不佳，除了考虑癌症、结核外，还需考虑耐药的可能，建议氨曲南联用丁胺治疗三天看看。

怎没用青霉素试试看！而且血象也高，建议青霉素和头孢分瓶滴注。

谈几点个人看法：
1.病人来你处之前的病情变化、用药情况需要了解一下；
2.病人是双下肺的阴影，基本不考虑原发性Ca的可能，继发性Ca的可能了解一下病史应该可以明确；而且更重要的一点，病变部位并不是Ca的好发部位，虽有可能，但可能性很小；
3.感染引起的咳嗽抗感染治疗没错，但对症的止咳也很重要，不知楼主给患者使用了镇咳药没有；
4.已经使用的2种治疗方案，已可兼顾大部分病原。如果真的一点效果也没有，对于普通患者来说，最好建议进一步行CT或MRI检查。

癌症不见得，虽然下肺感染病程长，但是连用5天抗生素血象居高不下，这样的情况是不是也要考虑患者的耐药，给我第一感觉此患者对头孢类耐药、既然吃了阿莫西林克拉维酸钾我觉得这2天应该会有效果的，期待楼主跟踪视察！

楼主的用药还是不错的，也比较正规，还是考虑肺部感染的可能性大，也不能急了，有些患者就是会迁延很长时间才会痊愈。这种患者要了解本次用药史及平时应用抗生素的情况，我国因为抗生素的滥用情况严重，真正需要用时，结果耐药的很多，这个患者考虑耐药，或者本身对药物的敏感性就不强，再加上治疗时间才五天，没有完全好转也是正常的，这类患者你可以选择平时相对抗生素用的少的，量一定要足，提一点建议，左氧氟沙星属于浓度依赖型抗生素，一天一次足量给药能达到最大的杀菌效果，年轻患者没有禁忌时0.4/次，老年人0.3/次，一天一次，注意滴速要慢，期间对症止咳也很重要。时间长再无好转就要考虑特殊病原体感染以及诊断的错误了。

楼主的用药是不错的，但我想谈谈中医对此证的想法：咳嗽，首辨外感与内伤，脉浮则病表，当分风寒暑湿燥火六气之候，脉沉则内伤，当辨阴虚、阳虚。外感者，由六邪袭肺，阻肺经外出之气机，气机壅塞，呼吸错乱而致咳嗽，兼发热、头疼、身疼者多；内伤者，因七情损伤真阳，也有发热者，但不头疼身疼，即使发热，也是时作时止。此证，楼主没有提供中医辨证的依据，也没有提到有发热、头疼、身疼，但提到“每次咳嗽都有小便流出”。就此一句“每次咳嗽都有小便流出”，我认为此证为真阳虚损而上不能温煦肺脏、下不能固膀胱之气，而出现咳嗽小便不禁，此证应为：肾阳虚咳嗽。宜温肾心肺炎之阳，方宜：四逆汤加桂枝、茯苓、半夏。

楼主的用药是不错的，但我想谈谈中医对此证的想法：咳嗽，首辨外感与内伤，脉浮则病表，当分风寒暑湿燥火六气之候，脉沉则内伤，当辨阴虚、阳虚。外感者，由六邪袭肺，阻肺经外出之气机，气机壅塞，呼吸错乱而致咳嗽，兼发热、头疼、身疼者多；内伤者，因七情损伤真阳，也有发热者，但不头疼身疼，即使发热，也是时作时止。此证，楼主没有提供中医辨证的依据，也没有提到有发热、头疼、身疼，但提到“每次咳嗽都有小便流出”。就此一句“每次咳嗽都有小便流出”，我认为此证为真阳虚损而上不能温煦肺脏、下不能固膀胱之气，而出现咳嗽小便不禁，此证应为：肾阳虚咳嗽。宜温肾心肺之阳，方宜：四逆汤加桂枝、茯苓、半夏。

观病史，患者女性，39岁，阵发性咳嗽无痰，无发热，考虑一下1，气管异物；2，过敏性支气管炎。
不要把化验单信的太真，那只是一个参考，要综合考虑。
我的建议：1，头孢哌酮舒巴坦8g 分2次， 静滴
2，氨溴索换成细辛脑24mg 静滴
3，麻杏甘石汤 口服

个人觉得楼主用药也很正规，实在是没效了还是建议病人做个CT，必要时做支气管镜跟药敏，愚见，不对请指正。

这是寒包火 咳嗽后期口服京都念池庵 咳嗽痰喘丸 羧甲司坦颗粒 扑尔敏片一起服用 一天比一天轻，效果相当好

炎症需要一定时间急不得

我提个建议，请大家参考。对这类感染我平时是5%GNS500+丁胺卡那3支+林可霉素2支静脉滴注。5%GS500+维生素c6支+维生素b6100mg。我感觉效果不错。当然，最好是叫患者线检查MR。

阿奇霉素和头孢不能联用

阳性菌用一类头孢效果好

我一般用头孢吡肟 效果不错的。。。

抗生素治疗效果欠佳，要考虑是否病毒性肺炎。