中医、经典、分析、案例1（学中医辨证来这里）

3.2.2阳明实证
3.2.2.1承气类汤证
1、调胃承气汤证

第二百四十八条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

调胃承气汤方：
甘草二两（炙），芒硝半升，大黄四两（清酒洗）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

医案：
一人素伤烟色，平日大便七八日一行，今因受外感实热，十六七日大便犹未通下，心中烦热，腹中胀满，用洗肠法下燥粪少许，而胀满烦热如旧。医者谓其气虚脉弱，不敢投降下之药。诊之，知其脉虽弱而火则甚实，遂用谓胃承气汤加野台参四钱，生赭石，天门冬各八钱，共煎汤一大碗，分三次徐徐温饮下，饮至两次，腹中作响，沉有开通之意，三次遂不敢服，迟两点钟大便通下，内热全消，霍然愈矣。（衷中参西录）

第二百四十九条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

第二百零七条：阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。

2、小承气汤证

第二百一十三条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

小承气汤方：
大黄四两（酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。

医案：
1、一人伤寒至五日，下利不止，懊恼目张，诸药不效，有以山药，茯苓与之，虑其泻脱也。李诊云：六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪，小承气倍大黄服之。果下结粪数枚，利止，懊恼亦痊。（续名医类案，李士材案）
2、陈小明，男，12岁。端阳节吃凉粽子多枚，翌日胃疼腹胀，哭啼不止。其父买（一粒丹）成药服之不应，且疼痛转甚。乃请余诊治。切其脉沉滑有力，视其舌则黄白而腻，解衣观其腹膨如合瓦，以手按之，叫哭不已，问其大便，知已三日未行。
辩证：食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所致。
处方：大黄9克，厚朴9克，枳实9克，藿香梗6克，生姜6克。
服药后不到两小时，腹中气动有声，旋而作泄，味甚酸臭。连下两次，则腹痛止而思睡矣。转方用保和丸加减而愈。（伤寒论十四讲）

第二百一十四条：阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可与承气汤也。

第二百五十条：太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。

3、大承气汤证

第二百二十条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足（执水）（执水）汗出，大便硬而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

大承气汤方：
大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸。分温再服。得下，余勿服。

医案：
1、李士材治一伤寒，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力。乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤。病家惶惧不敢进，李曰：吾郡能辨是证者，惟放笠泽耳。延诊之，若合符节，遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂绝之证耶？（续名医类案）
2、陈某，男，45岁。1958年冬至后五日，腹中大痛，辗转床上，呻吟声达户外，手足微冷而腹部热甚，脐部拒按，脉沉实而紧。据患者自诉，冬至节曾吃糯米团一大碗，次日便觉腹中不舒，大便日行五六次，而粪出甚少。现大便不通已三天，腹痛阵阵发作，疼痛剧烈时，上自胸膈，下连少腹，如绞如刺，肛门感胀附窘迫，痛若难言。诊断认为里实证。因为大便不通，腹痛拒按，声音雄壮，实证明显。脉沉实主内有宿结；紧主痛侯。手足微冷，系因里有实邪，血气被遏所致，遂与大承气汤。处方：大黄四钱，厚朴三钱，枳实三钱，芒硝六钱（另冲），水煎顿服。服后便通而安。（伤寒论汇要分析）

第二百一十二条：伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主这。若一服利，则止后服。

医案：
1、吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此（阳明篇）三急下证之第一证也。不速治，行见其脑膜暴裂，病不可为矣。于是遂书大承气汤主与之。
大黄四钱，枳实三钱，川朴一钱，芒硝三钱。
并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲颠顶，故头汗出，满头剧痛，神识不清，目不识人，其势危在倾刻。今一剂而下，亦如釜底抽薪，泄其胃热。胃热一平，则上冲燥气，因下无所继，随之俱下，故头目清明，病遂霍然。非若有宿食积滞，腹胀而痛，壮热谵语，必经数剂方能奏效，此缓急之所由分。是故无形之气与有形之积，宜加辨别，方不至临诊茫然也。（经方实验录）
2、江某某，男，28岁。于1961年9月16日初诊。突发腹痛腹胀，呕吐已一天，不发热，不恶寒，不能食，腹胀痛拒按。西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气过水声。腹部透视，中腹有两处较大液平，结肠充气。白细胞12000/mm3，中性70百分比，印象：肠梗阻。建议先服中药。舌苔黄厚，脉沉滑有力，二日未解大便，小便短赤。阳明腑气不通，可下之。大黄（后下）12克，生枳实12克，厚朴15克，玄明粉（冲）9克，莱菔子9克，一剂。
上午服药，夜七时，泻稀水便二次，放矢气。腹痛，呕恶等缓解。腹透：液平消失，调理而愈。（新中医1983年第2期第15页）

第二百四十一条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤。

第二百四十二条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。宜大承气汤。

医案：
陈姓少年，时十六。适值新年，饮食失时，饥餐冷饭，更受风寒，遂病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴。经十余日，始来求诊。察其证状，知为积滞下利，遂疏大承气汤方，怜其贫也，并去厚朴。计大黄四钱，枳实四钱，芒硝三钱。书竟，谓其母曰：倘服后暴下更甚如前，厥疾可瘳。其母异曰：不止其利，反速其利，何也？余曰：服后自知。果一剂后，大下三次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈。此（金匮）所谓宿食下利，下之乃愈。宜大承气汤之例也。（经方实验录）

第二百五十二条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。

第二百五十三条：阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。

第二百五十四条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

第二百五十五条：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

医案：
许生泳堂母病请治，据去因食豚汗面饼，后角怫郁，致患腹痛，自用麦芽神曲香砂二陈不应。因其痛在少腹，以为寒凝厥阴，加吴茱萸、炮姜，服之益剧。余问痛处可按乎？曰拒按。又问日来便乎？曰未也。切脉沉细，视舌苔黄，中心焦燥。顾谓生曰：此下症也。生曰：连服温消诸剂不验，思亦及此，因家母平素质亏，且脉沉细，故未敢下。余曰：痛剧脉伏，此理之常，质虽虚而病则实，书称腑病以通为补。仲师云：腹满不减，减不足言，当下之。又云：舌黄未下者，下之黄自去，今痛满拒按，舌苔焦燥，下证悉具，夫复何疑。方定大承气汤，用元明粉代芒硝，仍加香砂查曲，兼行气滞。服头煎后，便行一次，其病略定。随服复煎，夜半连下三次，痛势大减，舌干转润，易以调中和胃，旬后起居如常。（杏轩医案 初集）

第二百五十六条：阳明、少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也。当下之，宜大承气汤。

第二百三十九条：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此为有燥屎，故使不大便也。

第二百一十五条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

第二百一十七条：汗出，谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。

第二百三十八条：阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

接着学习吧。按说这三个承气汤（调胃承气汤、小承气汤和大承气汤）应该一块来说，但原文太长了，怕一次说不完。



3.2.2阳明实证
3.2.2.1承气类汤证
1、调胃承气汤证

第二百四十八条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

这条我觉得太阳病三日是个概词，不能理解就是三天的。而是好几天，没有定数的。
发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。这要联系到一块来看，不能分开。
太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。这里说的太阳病，有没有恶寒呢，不得而知，有没有发热，说的很清楚，蒸蒸发热。
细细体会蒸蒸发热的意思，是从里而外的发热，一定要是从里而外四个字。
医圣定义非常好，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。
又说到阳明之为病，胃家实是也。现在来说，就是消化系统不通所致。我理解的通道是：从口入，入胃，胃下十二指肠（在这里有肝胆（主要是胆汁的分泌，要定时定量的排泄以助消化），还有脾胰（主要是胰腺分泌的东西，饮食不规律的人好多都有这方面的疾病，急性胰腺炎、胆囊炎，胆结石之类），再下是小肠，盲肠，升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠，直肠，肛门出。这一路我觉得从胃开始，都可称为胃家吧。

调胃承气汤方：
甘草二两（炙），芒硝半升，大黄四两（清酒洗）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

调胃承气汤就三个药，两个药也行，大黄四两和芒硝半升。用炙甘草二两来和大黄的苦寒之性或是减轻大黄的苦寒之性吧。
说调胃承气汤不能不从大承气汤来说，因为大承气汤是根源。
大承气汤的药物组成是：
大黄四两，芒硝三合，厚朴半斤，枳实五枚。
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微炎一两沸。分温再服。得下，余勿服。

一定要记住大承气汤的组成的。这三个承气汤和后世的增液承气汤之类的都以此为底方的。
这两个方子比较，大黄用量没变，芒硝从三合增到半升，十合为一升。没有用厚朴和枳实，却用了炙甘草二两，因药性稍弱一些，才称为调胃承气汤吧。

医案：
一人素伤烟色，平日大便七八日一行，今因受外感实热，十六七日大便犹未通下，心中烦热，腹中胀满，用洗肠法下燥粪少许，而胀满烦热如旧。医者谓其气虚脉弱，不敢投降下之药。诊之，知其脉虽弱而火则甚实，遂用谓胃承气汤加野台参四钱，生赭石，天门冬各八钱，共煎汤一大碗，分三次徐徐温饮下，饮至两次，腹中作响，沉有开通之意，三次遂不敢服，迟两点钟大便通下，内热全消，霍然愈矣。（衷中参西录）

这个医案我有两个问题。
第一个本医案是近代名医张锡纯的医案。他很有名哦。
第二个是想说腹中实热或是堵塞之类的胃家实的治疗方法，用洗肠法和用汤药的药效来看，洗肠法不是太合适的。虽也能起点作用，但我觉得根本问题解决不了。
插一点闲话：我父亲当时病重时，医院医生用大承气汤灌肠，我就觉得很不合理。大承气不是那么用的，估计现在大医院里也会很常用吧。但我不以为然的。

第二百四十九条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

本条说，伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。其实医圣已经定位明确了。说到腹胀满者，我到是想起了脾虚第一方：朴姜半甘人参汤的原文：
第66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
朴姜半甘人参汤：三个半，二一两；厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，炙甘草二两，人参一两。

而这里医圣说，伤寒吐后，腹胀满者与调胃承气汤，有几个疑点，为什么不说调胃承气汤主之，我觉得意思都差不多，但肯定成份不足。
后世医生在临床上见到腹胀满者是用调胃承气汤还是朴姜半甘人参汤呢，我觉得两个方子都差不多，细查病因，都可以一试的。
想想大承气汤：大黄四两，芒硝三合，厚朴半斤，枳实五枚。这两个方子差别有多大呢。
调胃承气汤是：大黄四两，芒硝半升，炙甘草二两。从大承气里出来的系列方。

一个是身体实，一个是身体虚。细细体会吧。

第二百零七条：阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。

主要还是定位胃家实是也。怎么感觉和前条都有点出入呢，前条是伤寒吐后，腹胀满者，用调胃承气汤，这里却说不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤呢。注意用词，是可与，不是主之。又见心烦。
关于心烦的条文或方子有两大类，一类是桂枝甘草类汤的心烦兼有小建中汤之类型虚证，一类是栀子豉汤和白虎类汤的实证（虚实都是相对的，栀子豉汤的实是对桂枝甘草类汤来比较算实的，但与胃家实的承气类汤又有区别，其就算虚了）。
这里的心烦是实热引起的，不是心下悸的心烦或是阳虚的，虚阳欲争的心烦。

2、小承气汤证

第二百一十三条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

这句分两层来说，一层是小承气汤主之，之前的话。
阳明病，其人就多汗，这种出汗是因为内热，热迫津液外出而汗，与桂枝汤的汗出恶寒或是自汗，阳不摄阴的汗出不同。或是相反的。内热的出汗，多还有胃中燥，大便必硬，硬则谵语。阳不摄阴的出汗，和这是相反的。没有胃中燥的现象。
这里出现了谵语一词。谵语是用来辨别是否胃家实的很重要的词语。就是热挠心神，胡言乱语。的意思。

说到这里我忽然想起了一个现象，不知道大家喜欢喝酒呢，尤其是白酒。
年青人多是凭着身体好，喝起酒来没命似的，只怕别人和自己关系不好，俗话说，感情深，一口闷吗。
白酒喝多了以后，就胡言乱语，口干舌燥，我觉得就是这种情况的。
记得有文章说过，大黄之类的可以解酒，大体上就是这个意思吧。但也尽量不要多喝哦。
至于解酒，我觉得大黄黄连泻心汤就行，白酒喝多了以后，用大黄和黄连用开水冲着喝就行。以后有机会试试，医理上是通的。

第二层意思是：若一服谵语止者，更莫复服。医圣也不嫌心烦，凡是这种峻药这后必加一句，以前在竹板上刻字也不容易，可见医圣的精细之心呀。生怕用药过度，对病人身体有损。唉，心里很是叹服呀。

小承气汤方：
大黄四两（酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。

与大承气比较，大黄没变，还是四两，厚朴从半斤减到二两（半斤八两成语之意能体会到厚朴是大承气的四分之一），枳实从五枚减到三枚。没有用炙甘草二两。

厚朴我觉得宽胸理气相当厉害的，枳实在破实结比较厉害。
厚朴在朴姜半甘人参汤里用到半斤，可见其用药轻重之别呀。还有栀子厚朴汤（其实是栀子厚朴枳实汤）：栀子十四个，厚朴四两，枳实四枚。
体会体会医圣对这两药的用法，厚朴和枳实。
厚朴有二两如小承气汤，有四两如栀子厚朴枳实汤，有半斤如朴姜半甘人参汤，如大承气汤。
枳实有三枚如小承气汤，有四枚如栀子厚朴枳实汤，有五枚如大承气汤
前两天未悟道说有四逆散里，柴胡，芍药，枳实，炙甘草，枳实和他药是各十分的。药为散，量轻。

再看一下第79条：伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴枳实汤主之。

这里也有心烦，腹满，卧起不安者，心烦怎么不用桂枝甘草汤呢，腹满怎么不用朴姜半甘人参汤呢，卧起不安也应该是胃家实的情况呀。怎么不用调胃承气汤呢。
上面不是有
249条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

临床遇到腹满，心烦，卧起不安的病人，是用调胃承气还是栀子厚朴枳实汤呢。就在医生的临床再详细辨别了。

有说法，
医者意也。我的理解就是医生这个活，有时候也是只可意会不可言传的。医圣这样总结的条文，说明他是心知肚明的了。分析的透透的了，不然也不敢用什么什么主之，宜什么什么之类的话了。但后学者，一定要从相似的条文中理解到他没有说出来的话。这才是核心的东西，虽说把伤寒条文背下来之后，临床肯定非常有用，但我觉得还是要从理解的角度来学。更能学到核心。
医者易也。先说易吧，我理解也不多深，瞎说。易就是变的意思。大家都知道，静止是相对的，运动是永恒的。所以医生看病也是变化的。不能死着来，要活着用。不然，是学不好的。咱们老祖先的易经就是例子，就是运动中去找规律。用运动的观点去看问题。死着学，活着用。或是活学活学。

闲话多了一点，再插一段。
本人是搞自动化工作的，家里有全自动洗衣机一台，因时间很长了。洗衣机不能加水，只顾洗了。家有告我，说洗衣机坏了。也不加水，只洗，也不脱之类的，总之感觉问题很大。就是洗衣机坏了，不能用了，程序也乱了。
我先说一下，全自动洗衣机的工作吧：开电源，设定程序，是简单洗还是难洗，（区别是时间长段不一样罢了，）再按衣服的量来决定水位高低，半桶水，或多半桶水，或满桶水。之后点开始。
先加水到水位，再洗，洗到时间，放水，水位到底限后，甩干，之后再加水，再洗，再放水，再甩干、、、、、、

水位计是一根软管连了个压力开关，来定水量。软管开口处位于内筒下部。时间长了，衣服的杂物会堵塞管口。这样洗衣机的电脑就不知道怎么办了。加水，没水；或是不加水，也不转。这不就是坏了吗。
处理方法很简单：拆开洗衣机，拔下那根根子，两边都用嘴吹一下，都通了，水位计这边能听到嗒嗒的声音，就说明好了。
再装上，一切正常。

这就好比医生给病人看病一样，要么是病人答非所问，他说的全是无关紧要的，要么就是说的很严重。
虽然后世中医也总结了十问歌，可以帮助医生大体上区别病人的病情，但根源还是要医生细心体会的，所以我常说有时候一个小小的细节或是举动都会让医生的思路及用药发生改变的。

我从事自动化修理的这十几年发现了个问题，也适用于医生这行的。看似凶险的一般没什么，但看似不凶险的多是危险重重呀。（不聊闲话啦，看我的贴子还能学修洗衣机多好呀）

医案：
1、一人伤寒至五日，下利不止，懊恼目张，诸药不效，有以山药，茯苓与之，虑其泻脱也。李诊云：六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪，小承气倍大黄服之。果下结粪数枚，利止，懊恼亦痊。（续名医类案，李士材案）
2、陈小明，男，12岁。端阳节吃凉粽子多枚，翌日胃疼腹胀，哭啼不止。其父买（一粒丹）成药服之不应，且疼痛转甚。乃请余诊治。切其脉沉滑有力，视其舌则黄白而腻，解衣观其腹膨如合瓦，以手按之，叫哭不已，问其大便，知已三日未行。
辩证：食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所致。
处方：大黄9克，厚朴9克，枳实9克，藿香梗6克，生姜6克。
服药后不到两小时，腹中气动有声，旋而作泄，味甚酸臭。连下两次，则腹痛止而思睡矣。转方用保和丸加减而愈。（伤寒论十四讲）

第一个医案写的较粗，下利没有写清，是什么下利，是完谷不化，还是湿热臭污之下利，我感觉是后面的下利。这里懊恼目张是定性在关键词。类似于谵语一类的。小承气的用药量是：大黄四两，枳实三枚，厚朴二两。这里医生倍用大黄，也就是到八两或是半斤（八两感觉量是不是大了此，说半斤好像量少一些），总之大黄量加大了。果下粪便数枚。数枚这个词很形象，一般对大便的形容不用枚来说吧，或是成形不成形之类的，用枚这个量词，可见其屎是燥结了。想想羊粪就知道了。
按说下利，有好多方子，如葛根汤，葛根芩连汤，黄芩汤，黄芩加半夏生姜汤，还有桂枝人参汤，这里小承气汤也合适。但我感觉调胃承气汤力量就要弱很多，或是不行，不足以下结粪数枚的效果的。

第二个医案：
1、类似于肠梗阻。其成因是吃凉粽子隔住了。说到吃东西，我们这里有柿子（各地应该都有吧），我们这里相传，软柿子或是温柿子（柿子还硬，没太熟的时候，弄下来，放到锅里，烧热水，水温也就三十度左右吧，温温的，太热了不行，一夜后，柿子就能吃了，还硬，但能吃，也不涩了），吃了柿子后不能喝开水（热水），容易引起肠梗阻的。病后和这小孩差不多。
这种病例却实是有的。我本人没吃过，非常注意的，我父亲小时候说是得过。呵呵。
2、看了方药用量，我还以为是南方人的医案呢，结果一百度，是刘老的医案，他是东北人呀，看其用量也相对很小呀。或是因为病人是小孩吧。

第二百一十四条：阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可与承气汤也。

本条我觉得和前面的反复看，互相印证。阳明病，有什么现象呢，会有谵语，谵语也是定性为阳明胃家实的指证的。发潮热，是从不同的层面来说的，阳明的壮热和潮热虽有不同，但都是阳明病的，脉滑，说明里有实结，才会有脉滑的现象。我仅知道妇人妊娠时的脉像为滑脉，那还不是体内有实的东西吗，不过这是孩子，而别的都是病邪了。疾脉和数脉有相似。医圣说小承气汤主之。小承气汤是什么呢，大黄四两，厚朴二两，枳实三枚。再次体会厚朴的宽气，与枳实的破实结的功用吧。

因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之。

这句话非常重要。腹中转气者，就是放屁的意思。喝了药以后，有放屁的现象，那就说明肠子是通的，可以再用药。
如果喝了泻药不放屁，那就说明胃肠道不通，不敢再用药了。肯定有问题的。医圣早发现这个现象了。

明日又不大便，脉微涩者，里虚也，为难治。不可与承气汤。
这句话我是深有体会呀。
喝了小承气汤，一天不大便，也不转气，第二天还不大便，就不能用了，还是说明里面有问题的。这里医圣说脉反微涩者，里虚也，为难治。不可与承气汤。医圣两千年前怎么总结的这么经典呢。

我父亲去世时得的病就是结肠癌。当时没有定性的时候，就是大便不通。位置在结肠肝曲也就是升结肠和横结肠那块，从下太靠上，从上是太靠下。当在住院时，医生说用大承气汤灌肠，我不太赞同。因为对于泻药，我非常喜欢用肥儿丸。开下力量是相当的大。一次一个家人女性，说是几天大便不好，我就用了八粒肥儿丸，刚开始她不相信，这小孩的用药也能治大人的病，服过后，半天的时间开始吧，拉的她去了好几次厕所。我就去药店找花了一块钱吧，弄了代肥儿丸，给父亲服了一代，什么反应也没有。我当即就意识到坏了。医圣两千年前就说了，服了承气汤还不大便的，脉微涩者，里虚也，为难治，不可与承气汤。

第二百五十条：太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。

又见若吐，若下，若发汗后，不管是什么原因的，微烦，小便数，大便硬者，与小承气汤。
关键是后面三个字，和之愈。
这里的和与前面说的和法不是一回事。这里的和是用了承气汤以后，使身体内和谐。前面说的八法里的，和法是病位在中间，用汗法不行，用下法也不行，那种和之法，与这里的和不一样，当细细体会。

这里小结一下三承气汤的区别吧。都是大黄，芒硝，厚朴，枳实。我以前只知道这四个药能组成大承气，小承气，和调胃承气，但具体是哪个药没了，记不住。自今天我算是记清了。

大黄四两，芒硝半升，炙甘草二两是调胃承气汤
大黄四两，厚朴二两，枳实三枚（不要芒硝和甘草）是小承气汤
大黄四两，芒硝三合，厚朴半斤，枳实五枚是大承气汤

分析到这里，又想说调胃承气汤与大黄黄连泻心汤又有什么区别呢。芒硝软坚，黄连泻心火。
栀子豉汤呢，有郁热。

其实这几个方子临床适应证的表现都是很像的。医生当细细辨别和体会才能更合适的选方用药的。

先到这里吧，休息一会更精彩。

休息了一会，时间尚早，接着一鼓作气，看看大承气汤吧。这块相当长。


3、大承气汤证

第二百二十条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足（执水）（执水）汗出，大便硬而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
本条首先要明白什么是并病，什么是合病。反正我以前是搞不清。
并病，就是一病已罢，另病又起，这是并病，比如先是太阳恶寒表证，时间长了会引起内热里证。表证没有了，只有里热的时候，这是并病。
合病，就是一病未罢，另病又起，两者兼有的情况下，称为合病。

并病的治疗原则是：等其过经再用下法。（或是等其过经以后再用你要用的方法，就是说治病也要等时候，不能下之过早，容易引导起变症，下之过迟则又引起变证。
合病一般都是表里同病，其治疗原则是先解表再清里。比如即有恶寒又有里热的情况，应该是先用汗法解表，再用下法清里的。
我个人觉得并病的治病机会当多注意一些，合病的表里治则问题也要注意，但有时候先清里也行。临床上哪有分的那样清楚的。要根据情况来定的。
医圣前两句说，二阳并病，太阳证罢，就是说有感冒等情况，已经表证没有了，才出现后面的情况，用大承气汤。
我觉得在学伤寒的过程中，大部分的条文都是医圣对不同情况的变证的处理，也就是不管病从何来，将向何去，只要现在是这样的情况，符合该方条文，就可用是方的。后世一直有这个说法，有是证用是方或是药（有这样的症状就用这个方子是可以的）
但发潮热，手足汗出，医圣的形容词用的非常好，汗出的样子是那个样子（字打不出来）。大便硬而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
这里再次强调潮热。
什么是潮热呢，就和涨潮一样，发作有时，定时发热的叫潮热。潮热可以用下法的。
所以我在儿科中很常用，七珍丹和肥儿丸，小孩子吃的不合适了，有时候发热，发作有时的完全可以用下法，试试七珍丹和肥儿丸的。我们村里的人们都知道这个道理。过上一段时间，感觉孩子不好好吃饭了，精神不好了，等等，就来要点七珍丹或肥儿丸，（这两个药，肥儿丸开下力量很大，服后肚子有时候拧的难受厉害一些。七珍丹稍轻一些，不太明显）。

有好些人不明白，为什么孩子发热，我不用柴胡，D迷和安痛定来退烧，而用下法来退烧，很不理解，学过中医的应该是知道的。这就是釜底抽薪（有点过，但上下通畅热就去了）法。

大承气汤方：
大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸。分温再服。得下，余勿服。

方子很简单：四个药，大黄四两，厚朴半斤（量很大的哦），枳实五枚，芒硝三合（十合为一升）
用水一斗（相当于十升），先煮厚朴和枳实，剩下五升，用掉了一半的水，再加大黄，再煮掉三升的水，十升的水煮剩二升的水，可见时间是相当长的，最少也要两个小时吧，（看什么火了），再加芒硝，上火一两沸，化开就行了。分温两次服药。

还是强调，得下，余勿服
医圣反复强调得到即止。不可过度攻伐病人身体。他不厌其烦的一直说，我都抄的有点烦了。按说学到现在，应该知道了吧，医圣还是在每个峻药之后加上这句话。一是说明他心细，二是说明他良苦用心呀。

医案：
1、李士材治一伤寒，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴证。诊之六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力。乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤。病家惶惧不敢进，李曰：吾郡能辨是证者，惟放笠泽耳。延诊之，若合符节，遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救垂绝之证耶？（续名医类案）


2、陈某，男，45岁。1958年冬至后五日，腹中大痛，辗转床上，呻吟声达户外，手足微冷而腹部热甚，脐部拒按，脉沉实而紧。据患者自诉，冬至节曾吃糯米团一大碗，次日便觉腹中不舒，大便日行五六次，而粪出甚少。现大便不通已三天，腹痛阵阵发作，疼痛剧烈时，上自胸膈，下连少腹，如绞如刺，肛门感胀附窘迫，痛若难言。诊断认为里实证。因为大便不通，腹痛拒按，声音雄壮，实证明显。脉沉实主内有宿结；紧主痛侯。手足微冷，系因里有实邪，血气被遏所致，遂与大承气汤。处方：大黄四钱，厚朴三钱，枳实三钱，芒硝六钱（另冲），水煎顿服。服后便通而安。（伤寒论汇要分析）

1、这个医案我想说说附阳脉动的问题。
学中医的都知道，把脉，分三部九侯，什么是三部九侯呢，可以百度一下，就能了解的更多一些，头部有三侯，额头（太阳），耳后（耳门），双颊（地仓，大迎），中部有三侯，也是三个太阴经渠，少阴神门，阳明合谷，（自己细细摸一下，都能摸到脉的），下部下有三个，足五里，箕门和太溪。
其实我们现在所说的脉像一般指寸口，手太阴肺经所过的经渠（中府、云门、天府、侠白、尺泽、孔最、列缺、经渠、太渊、鱼际、少商）这里（红字穴位）的脉像的总称。
对寸口脉又分寸、关、尺，三部，浮取、中取、沉取三个方法，又对寸关尺列出所属脏腑。我个人认为寸管上焦，关管中焦，尺管下焦，何脏何腑自己看着办吧。大体上是如此的。

这个医案里的附阳脉就是如此，虽和上面说的不同，但他的方向是对的。这个病人手上六脉皆无，我的理解这六脉是左右手的寸关尺哦。左右手皆摸不到脉，还以为病人危重。而这个医生，摸其下肢附阳这个位置，脉大而有力。说明了里实证。又提到了施笠泽医生，刚百度了下，只有他的医案，没有他的简介。应该也是高手。清朝乾隆时人。
最后用了大承气汤，下燥屎六七枚，口能言，体能动。所以我前个贴子也说，看似危重的，多处理好了没什么，看似缠绵的，多愈后不良。

2、第二个医案就不多说什么了吧，刚才精力全百度了上面的东西啦。

第二百一十二条：伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。

再次强调日晡所发潮热。不恶寒，独语如见鬼状，这是热扰心神所致。
若剧者，发则不识人等语句和癔症有点像。都是热扰心神的不同表现而已。医圣的形容词那是相当到位的，非常形象的描述了病人的情况。循衣摸床，惕而不安，微喘直视。
脉弦者生，涩者死，为什么这样说呢，弦和紧有点相同，体内正气充足，所以才弦，而涩就是体内正气不足，才会涩，涩者死，前面说过，涩为难治。都是一个意思，愈后不良。

但发热谵语者，大承气汤主之，不多说了。

再次如调：若一服利，则止后服。医圣都不厌其烦的强调，我也就不厌其烦的每次都说吧。

医案：
1、吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此（阳明篇）三急下证之第一证也。不速治，行见其脑膜暴裂，病不可为矣。于是遂书大承气汤主与之。
大黄四钱，枳实三钱，川朴一钱，芒硝三钱。
并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲颠顶，故头汗出，满头剧痛，神识不清，目不识人，其势危在倾刻。今一剂而下，亦如釜底抽薪，泄其胃热。胃热一平，则上冲燥气，因下无所继，随之俱下，故头目清明，病遂霍然。非若有宿食积滞，腹胀而痛，壮热谵语，必经数剂方能奏效，此缓急之所由分。是故无形之气与有形之积，宜加辨别，方不至临诊茫然也。（经方实验录）

这个医案的身不发黄，是和阳明的发黄症相辨别，胸不结是和结胸证的辨别，腹不胀满是和脾虚证的辨别。
记住医圣的话就行了。目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。


2、江某某，男，28岁。于1961年9月16日初诊。突发腹痛腹胀，呕吐已一天，不发热，不恶寒，不能食，腹胀痛拒按。西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气过水声。腹部透视，中腹有两处较大液平，结肠充气。白细胞12000/mm3，中性70百分比，印象：肠梗阻。建议先服中药。舌苔黄厚，脉沉滑有力，二日未解大便，小便短赤。阳明腑气不通，可下之。大黄（后下）12克，生枳实12克，厚朴15克，玄明粉（冲）9克，莱菔子9克，一剂。
上午服药，夜七时，泻稀水便二次，放矢气。腹痛，呕恶等缓解。腹透：液平消失，调理而愈。（新中医1983年第2期第15页）

用药是典型的大承气汤的药（大黄四两，芒硝三合，厚朴半斤，枳实五枚）。还能泻稀水便二次，让我想起了生姜泻心汤证，那是干嗳食臭，雷鸣下利。这里用了大承气后，泻稀水样，与以往的燥屎数枚有点不一样哦。记住这个医案就是了。

第二百四十一条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤。

这句我要强调腹满痛者，注意痛字，前面条文可没有，都是腹满者，或腹胀满者，等，这里是腹满痛，一个字，定性为实证的要点。
记住就行了，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，有燥屎也，宜大承气汤。
还有大下后三个字。用了泻药大力的开下之后，好几天又不大便，烦不解腹满痛者，医圣说是本有宿食故也。以前体内就有食积的原因。

第二百四十二条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。宜大承气汤。

有燥屎的几个特点是：小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧，还有腹满痛者。后面还有目中不了了，睛不和；喘冒不能卧；等情况。


以上条文是三天前这个时候写的，但因突然停电，不能发表，今天接着往下写，上面的看了一下，改了点错别字，我平时都是一气呵成，很少反复看的，错别字难免有，所以看时当体会意思就行了，我以后当多多注意这方面）

医案：
陈姓少年，时十六。适值新年，饮食失时，饥餐冷饭，更受风寒，遂病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴。经十余日，始来求诊。察其证状，知为积滞下利，遂疏大承气汤方，怜其贫也，并去厚朴。计大黄四钱，枳实四钱，芒硝三钱。书竟，谓其母曰：倘服后暴下更甚如前，厥疾可瘳。其母异曰：不止其利，反速其利，何也？余曰：服后自知。果一剂后，大下三次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈。此（金匮）所谓宿食下利，下之乃愈。宜大承气汤之例也。（经方实验录）

这个医案有两点要注意，
1、怜其贫也，并去厚朴。说明厚朴比较贵。
2、其母异曰：不止其利，反速其利何也？学西医的应当好好体会体会这句话。

第二百五十二条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。

第二百五十三条：阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。

第二百五十四条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

第二百五十五条：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

这几条是反复的说明大承气的适应证的表现的。牢牢记住会非常有用的。医圣已经精简的不能再精简了。
这里我想说为什么一直说宜大承气汤，什么不说承气汤，难道调胃承气汤不行，或是小承气汤也不行吗。
调胃承气汤：大黄四两，芒硝半升，炙甘草二两。
小承气汤：大黄四两，厚朴二两，枳实三枚
大承气汤：大黄四两，芒硝三合（一升为十合），厚朴半斤，枳实五枚

定性为腑实证的情况下都可用大承气汤的。
253条的阳明病，发热，汗多者，是因为里实热迫汗外越，当急下存阴宜大承气汤。
254条发汗不解（这里的不解是不解表热，因为以汗解表，当热退身凉），这里发汗不解，说明汗法后，热未解，且腹满痛者，再次强调一个痛字。定为实证，急下之，用大承气汤。
255条腹满不减，减不足言，当下之，用大承气汤。这里的八个字虽然后世没有开成成语，但学中医的人都应该是顺口溜的：腹满不减，减不足言，用大承气汤。可见医圣用词非常独到的。文学功底非常深厚。其意思是说病人的肚子胀的厉害，虽然减轻一点点，减不足言，就是减轻不多。用大承气汤。

纵观这几条，用小承气难道不行吗，为什么都用大承气汤，就腹满不减这条来说，不可用朴姜半甘人参汤吗。医圣都用大承气呢。
我觉得我现在的用药思路和医圣有点像吧，稍多用开下药，就好比我爱用七珍丹一样，我能理解到他的意思的。和那摩擦力也是一样的，刚开始稍稍用之。但一定要注意，点到为止。常用但不敢滥用。

医案：
许生泳堂母病请治，据去因食豚汗面饼，后角怫郁，致患腹痛，自用麦芽神曲香砂二陈不应。因其痛在少腹，以为寒凝厥阴，加吴茱萸、炮姜，服之益剧。余问痛处可按乎？曰拒按。又问日来便乎？曰未也。切脉沉细，视舌苔黄，中心焦燥。顾谓生曰：此下症也。生曰：连服温消诸剂不验，思亦及此，因家母平素质亏，且脉沉细，故未敢下。余曰：痛剧脉伏，此理之常，质虽虚而病则实，书称腑病以通为补。仲师云：腹满不减，减不足言，当下之。又云：舌黄未下者，下之黄自去，今痛满拒按，舌苔焦燥，下证悉具，夫复何疑。方定大承气汤，用元明粉代芒硝，仍加香砂查曲，兼行气滞。服头煎后，便行一次，其病略定。随服复煎，夜半连下三次，痛势大减，舌干转润，易以调中和胃，旬后起居如常。（杏轩医案 初集）

这个医案非常好。炒麦芽、神曲、焦山楂，俗称焦三仙，有时候开方子就写焦三仙就知道是这三个药的，消食和胃的。
又有吴茱萸、干姜等药，都是温阳散寒之品，为什么服后病情却厉害了呢。
如果医生不加反思，而接着用药，还以为是药力不够的情况下，那病人就危险了。
所以我常说，临床用药，病人找了好多大夫，为什么病情不见好呢。大家都是医生，一般的都知道，该用什么药，让咱碰到也会用什么药的。所以一定要反思，是药量轻，还是药味不够，还是思路不对。
元明粉代替芒硝就不说了，百度一下就知道的。
便行一次，为什么又随服复煎了呢。

医圣不是反复给我们强调下利，止后服吗。

这是因为病情或是体内的东西没有下完，所以还在再服一两次的。我的个人感觉是，最一两天吧，用下药最多不敢超过两天，一般见效两次就行，一次怕体内宿食没完。用补药后病情又反复发作。

第二百五十六条：阳明、少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也。当下之，宜大承气汤。

这条是相当难理解和绕口的。
首先，阳明少阳合病，必下利。关于下利，我想到了葛根汤，葛根芩连汤，黄芩汤和黄芩半夏生姜汤。看一下原文：
第32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
第33条：太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
第172条：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

葛根汤：葛根四两，麻黄三两，桂枝二两，芍药二两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚
葛根芩连汤：葛根半斤（半斤八两），黄芩三两，黄连三两，炙甘草二两
黄芩汤：黄芩三两，芍药二两，炙甘草二两，大枣十二枚
黄芩加半夏生汤汤：黄芩三两，芍药二两，炙甘草二两，大枣十二枚，半夏半升（好多方子，半夏都是半升的），生姜一两半（医圣很少用这么小的量，一般都是三两（方后有一句：一方三两，意思是另一个方子是写的是三两）

我的问题：为什么一合病都要下利呢，况且医圣说的很绝对呀，太阳与阳明合病，必自下利；太阳与少阳合病，自下利者，用黄芩汤；加本条的阳明与少阳合病，必下利。

这是我的问题，为什么二阳合病就会有下利呢。

其脉不负者，为顺也。什么意思呢。
总的来说，阳明脉为洪大，实脉。少阳脉为弦脉。阳明属土，少阳属木，五行生克关系是木克土，（后面说不下样子，抄一段书上的话吧）
阳明属胃，少阳属胆。脾与胃合，肝与胆合。肝脾为木土之脏，有互相克制之义。今阳明、少阳合病，因少阳主火，阳明主燥，火燥相合，邪热较盛，影响肠胃功能失常而见下利。此时脉象若见实大滑数，是阳明偏胜之象。木不克土，脉证相合，为不负为顺。若见弦脉，是木火偏胜，木必克土，为负为失。今脉滑数主阳明有宿食之脉，为胃热燥实这明证。故主用大承气汤以攻下实热。

照上面这意思，顺的情况下，脉现滑数，用大承气汤；那负的情况下呢，也就是脉见弦为主呢。是不是以黄芩类汤呢？

另要强调的是脉为滑脉。一般妇人妊娠脉为滑脉，那是身体有孕在身，也是实的东西，但不是邪了。而别的情况下见滑脉，当都是实邪的。

第二百三十九条：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此为有燥屎，故使不大便也。

部位说的很清楚，绕脐痛，烦躁，发作有时，有燥屎，用大承气汤。
我想说的是脐周是什么呀，脐下和脐周不就是小肠吗。腹部别无他物呀，无非小肠，大肠，盲肠，结肠，等肠吗。

第二百一十五条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

这句话应该是这样的，阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。宜大承气汤下之。若能食者，但硬耳，宜小承气汤下之。书上有周扬俊（清代医家）是这样说的。

再次强调潮热为里有食积的可能性。也可看出大承气和小承气的区别。

第二百一十七条：汗出，谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。

这条我的理解，汗出，二字，与前面阳明其它条文说的汗出不是一回事，虽都是汗出，但这里的汗出指的是桂枝汤证的汗出。所以才有后面的，此为风也，这句话。说明表里同病。或说太阳阳明合病。
前面说太阳阳明合病，必下利，葛根汤主之，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。
这里则是太阳阳明合病的另一表现。汗出，谵语者，阳明重，表证轻，等表证过经之后，方可下之，如果下之过早，引邪内陷，则语言必乱。语言必乱和谵语不是一回事吗。我觉得是一回事。
医圣说过经过，可用大承气汤下之。那这里用大承气，小承气，调胃承气的区别在哪呢。
书上一直强调说用大承气的特点就是有燥屎，那本条，汗出，谵语，怎么能定有燥屎有胃中呢。要么是还有其它见证，如果没有其它见证的话，我觉得难以定性有燥屎的。

第二百三十八条：阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

本条我觉得医圣说下之，用什么汤药下之的呢，是不是承气类的汤药呢。

下之以后，又见心中懊恼而烦，又联系到了前面的心阳虚的条文，虽说有心阳虚，但其它证据还能定性为胃中有燥屎的话，还是可以攻之的。若有燥屎者，宜大承气汤。医圣说的是宜，而不是主之。

腹微满，初头硬，后必溏。医圣这个词用的很到位。
关键在一个溏字上有文章。
前条刚说了，若能食者，但硬耳，有周扬俊说，可用小承气汤，人家没说，能食，先硬后溏的现象的。
而这里初头硬，后溏，则不能用大承气汤的。脾虚运化不良也可致这样的情况。
一个溏字病情性质就发生根本的变化了。


结合上一个贴子，三个承气汤就算分析完了。
这三个承气汤，两千年来，是名气相当响亮的。一定要分清，尤其是大承气汤，名气更甚。

细看四个药，大黄，芒硝，厚朴，枳实。医圣给我们留下了三个药方其药效是如此的神奇。
调胃承气汤：大黄四两，芒硝半升，炙甘草二两
小承气汤：大黄四两，厚朴二两，枳实三枚
大承气汤：大黄四两，芒硝三合，厚朴半斤，枳实五枚。

意义深远呀。疑人不用，用人不疑。用药也是如此的。该小就小，该大就大，小的时候各十分（四逆散），该大的时候一点也不剩点的。石膏用到一斤（白虎汤），厚朴用到半斤（朴姜半甘人参汤，大承气汤）

三个承气汤就分析到这里，看贴子的朋友们，我想说，不自己通过自己的脑子想想，认真的写一遍的话，记的肯定不如我深刻的。

好面会更精彩。

继续学习经典吧

3.2.2.2润导法
第二百四十七条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩下搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

麻子仁丸方：
麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤（炙），大黄一斤（去皮），厚朴一尺（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

医案：
刘某某，男，28岁。大便燥结，五六日一行。每次大便，困难异常，往往因用力太劳而汗出如雨。口唇发干，以舌津舔之则起厚皮如痂，撕则唇破血出。其脉沉滑，舌苔黄。
辩证：是属胃强脾弱之脾约证。因脾荣在唇，故脾阴不足，则唇燥干裂。
处方：麻子仁丸一料，服之而愈。（伤寒论十四讲）

第二百三十三条：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汗，皆可为导。

蜜煎方：
1、食蜜七合
上一味，于铜器内，微炎煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲为丸。并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。
2、土瓜根方
已佚
3、猪胆汗方
又大猪胆一枚，泻汁，各少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，其效。

医案：
1、艾道先染伤寒，近旬日，热而自汗，大便不通，小便如常，神昏多睡。诊其脉，长大而虚。余曰：虽为阳明，此证不可下。仲景阳明自汗，小便利者，为津液内竭，虽坚不可攻。宜蜜兑导之。作三剂，三易之，先下燥粪，次泄溏，已而汗解。（伤寒九十论）
2、陈姓始病咯血，其色紫黑，经西医用止血针，血遂中止。翌日病者腹满，困顿日甚。延至半月，大便不行。始用蜜导不行，用灌法又不行。复用一切通大便之西药，终不行。、、、、、、使人延周，时不大便已一月矣。周至，察其脉无病，病独在肠。乃令病家觅得猪胆，倾于盂，调以醋，借西医灌肠器以灌之。甫灌入，转矢气不绝，不逾时，而大便出，凡三寸许，掷于地，有声，击以石，不稍损。乃浸以渍水，半日许，盂水尽赤，乃知向日所吐之血，本为瘀血，因用针止住，反下结大肠，而为病也。越七日，又不大便，复用前法，下燥矢数枚，皆三寸许，病乃千痊。余于此悟蜜煎导法惟证情较轻者宜之。土瓜根又不易得。惟猪胆汁随时随地皆有。近世医家弃良方而不用，为可惜也。（经方实验录）

3.2.2.3下法辩证
第二百零八条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足几然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。

第二百零九条：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

第二百五十一条：得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

第二百零三条：阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

3.2.2.4下法禁例
第二百零四条：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

第二百零五条：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。

第二百零六条：阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。

第一百八十九条：阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满、小便难也。

第一百九十四条：阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其要本虚，攻其热必哕。

期待楼主的精彩，大家一起学习伤寒论

非常感谢楼主的精彩分享，您辛苦了，看来您在伤寒论方面真的下了一大番功夫啊，功夫不负有心人，将来一定会有超越你对等的回报...

明天就要2014年中秋节了，在此向收听我的36位朋友送上我的祝福；也向论坛的各位领导及各位好友送上我的祝福。
还有一个要求，我们这里有一句俗话：八月十五云遮月，正月十五雪打灯。
我本人验证了好多年，又是一年中秋时，就想起了这句话，记在日历本上，来年十五再看对不对。

时间飞逝，转眼间一年又过去大半了。时不我待呀，还是学习吧。



3.2.2.2润导法
第二百四十七条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

这里再见趺阳脉，书上说是足背动脉，在冲阳穴位处。
前面的贴子说过古代对脉的三部九侯之法，大体是头三部位，手三部位，下肢三部位；我们通常说的脉只是其中之一，手挠骨列缺，经渠，太渊，处的脉像。

趺阳脉浮而涩，医圣说了原因，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。
书上说涩脉是脾阴不足。重点是这四个字，有阴不足，就有阳不足，那脾阳不足是什么呢，会不会是腹胀之类的朴姜半甘人参汤证呢，它是治疗脾虚第一方呀。书上说因脾之转输功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，致使津液偏渗于膀胱，而不得濡润于肠道，故小便数，大便硬，宜用麻仁丸润下通便。

我以前对麻仁丸也常用，但理解不了这么深刻。
胃强脾弱，大便干。这里当与阳明腑实证辨别。
一般无恶热、潮热、谵语、烦躁、腹满硬痛等证。

麻子仁丸方：
麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤（炙），大黄一斤（去皮），厚朴一尺（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

再看其方药，麻仁二升，芍药半斤，枳实半斤，大黄一斤，厚朴一尺，杏仁一升。
其中大黄，厚朴和枳实，就是小承气汤的药物组成的。这里医圣命名为麻子仁丸，就是以麻仁为主药或君药的，麻仁为油性的，后世还有个五仁丸，可不是五仁月饼哦。五仁丸其药有：桃仁，柏子仁，松子仁，杏仁，郁李仁，陈皮。不明白的可以百度一下。
细看这三个方子的用药，五仁丸，麻仁丸，小承气汤。五仁丸偏向润下，麻仁丸介于两者之间，小承气汤是峻下（相比来说）。
麻仁丸可以这样来记，麻二杏一芍半斤，再加小承气就是了。厚朴用量为一尺很特殊呀，和半斤谁大谁小呀。

总之通过对三个承气汤的学习，让我充分认识到了，枳实和厚朴的重要性了。
还有最后一句话：以知为度。

对这四个字，我是非常崇拜的，我在很久以前，也许是刚开始学中医心有所得的时候，就曾经梦想着，将来有一天，我学有所成的时候，要写一本书，书名就为（度）。度这个东西很难把握的。什么方面都有度。人情事故有度，工作方式有度，还有度量衡，凡事凡物都有度，喝酒有度，朋友开玩笑有度，什么都有度，那医生给病人看病也应该有度。我就想把一辈子的经验总结成度，以示后人。但伤寒论越学越觉得自己浅薄。真的，从古到今，有多少医学之士在研究伤寒呢。不管怎么研究都能自成一家。他和华佗是一个时代的人，三国时期吧。之后有两晋，南北朝，随唐之后有五代，宋元明清帝王消。（原文是历史朝代歌：夏商周秦西东汉，三国两晋南北朝，随唐之后有五代，宋元明清帝王消），他生于公元150年，卒于219年，享年：69岁。现在是公元2014年，历时（按220年算）1794年，要有多少代人的兴替呢。那他伤寒论一书成书于什么时候呢，怕在公元214年左右，也就距现在1800年了。新 中 国才有65年呀。随着不断的学习，我有时候在想，伤寒论一书或许不是人写的，应为神之作呀。因为他研究的真的太细了，太好了，不光自己知道，而且还写成书，以供后人学习，其文学成就也是相当高的，不然不可能描述的那样精确到位，这样的例子在书里到处都是，就不一一举例了。后人有唐诗，宋词来说其文学成就之高。有马致远的秋：枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马，夕阳西下，断肠人在天涯。都说首词艺术水平非常之高。但我觉得伤寒论有过之而无不及的。
后来我是怎么改变了这种想法的呢，（伤寒论不是人类写的）。在后世的作品中，还有一个与医圣的水平不相上下的名著。那就是明代李时珍的本草纲目，虽然都是医生，但研究方面却稍有不同。其本草纲目的成就那是对世界都非常有影响的，被称为中国的大百科全书呀。其影响比西方的进化论，要早的多的多。

所以我后来才发现，人呀，只要认真的学或研究一样东西，那成就都是不可限量的。有人说，人生最大的敌人是自己。这句话谁都知道，谁都明白。但能战胜自己的人又有几个呢。

我对爱因斯坦记得非常深刻，其名气也是世界级的。其是1879年生的。殁于1955年，享年76岁。他比我大了整整一百岁的。有时候想我能活到2055年吗。这是个未知数。

再说到以知为度这个词上来吧。
通过学习，我发现，我不可能达到这个水平的。1800年前，医圣都说了度的概念了。以知为度。在其书中，无时无刻不在体现着度的概念。只是这四个字是最概括性的东西了。

医圣的：观其脉证，知犯何逆，随证治之。是对医生的最高说法。也就是不管病从何来，将向何去，只要现在的情况是什么样的，我们就应该怎样去辩证分析用药。而其用药多少及有没有效果，用什么来量呢，那就是以知为度。

总的来说，医圣的伤寒论，时刻体现了，中医的理、法、方、药，这个根基。
先有理，再有法，次有方，最后是药。
如果医圣对病情的理论分析不清，不可能说什么什么汤主之的。
再有法，后世通过分析总结，说有八法：汗、吐、下、和、温、清、消、补。
次有方：这里我想说的最重要的是方名，医圣起方名非常有讲究的，从古到今，怕就只他一人这样起方名，如雷贯耳。大青龙，小青龙，等等之类的，方名是对方药方向的最高概括。不像现在一些医生的一些方药，（将来的我怕也不敢起这么响亮的方名的）。我们不记住这些方子，真的说不过去呀。
最后是药：伤寒论里一百一十二个方子，总共才不到80味药，就组合变化这么多的方子。而且非常有效。如果前面理，法，方，药，没有精深的融会贯通，那是根本不可能的。其剂量大小也变化非常之大的。小到各十分，大到一斤，半斤。服药方法有顿服，再服（两次），三服。及其服药后病人的变化，要知道是药的作用还是病情的变化。医圣都写的非常到位。还有服药后的护理。无不体现以知为度这四个字。

（闲话多了）让我们记住以知为度这四个字就是了。

医案：
刘某某，男，28岁。大便燥结，五六日一行。每次大便，困难异常，往往因用力太劳而汗出如雨。口唇发干，以舌津舔之则起厚皮如痂，撕则唇破血出。其脉沉滑，舌苔黄。
辩证：是属胃强脾弱之脾约证。因脾荣在唇，故脾阴不足，则唇燥干裂。
处方：麻子仁丸一料，服之而愈。（伤寒论十四讲）

就几个字说明原因：脾荣在唇，脾阴不足，则唇燥干裂。
我个人觉得一般人都有先入为主的思想。一般见到这种病人，我首先想到的是三承气汤，而不是麻仁丸。再说回来，麻仁丸是麻二杏一芍半斤再加小承气就是了。胃强脾弱，其脾为约。

关于麻仁丸与三承气汤的区别在哪，我心里隐隐有感觉，但不甚明了。大概就在其大便初头硬，后必溏的地方吧。

第二百三十三条：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

本条文我有问题，书上也没能回答，都是一笔带过。
原因：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者；结果：此为津液内竭。
这原因和这结果有什么关系吗，我是看不出来。如果说是小便不利，我倒觉得是津液内竭。

书上有人总结说，本方适用于：自欲大便，宜蜜煎导通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。

蜜煎方：
1、食蜜七合
上一味，于铜器内，微炎煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲为丸。并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。
2、土瓜根方
已佚
3、猪胆汗方
又大猪胆一枚，泻汁，各少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，其效。

关于蜜导煎这个方子，我自己做过一次，是有效果的。说到这里，我想到了以前的导尿管，以很早以前，中 国就知道导尿的方法了。我记得是用葱叶的。

猪胆汁，倒是没用过，但其苦寒程度是心有余悸的。清利湿热的作用很是明显的。

医案：
1、艾道先染伤寒，近旬日，热而自汗，大便不通，小便如常，神昏多睡。诊其脉，长大而虚。余曰：虽为阳明，此证不可下。仲景阳明自汗，小便利者，为津液内竭，虽坚不可攻。宜蜜兑导之。作三剂，三易之，先下燥粪，次泄溏，已而汗解。（伤寒九十论）

这个医案是否在为我提示小便自利，就是蜜导煎的前提呢。原文是自汗出，若发汗，小便自利，此为津液内竭呢。

2、陈姓始病咯血，其色紫黑，经西医用止血针，血遂中止。翌日病者腹满，困顿日甚。延至半月，大便不行。始用蜜导不行，用灌法又不行。复用一切通大便之西药，终不行。、、、、、、使人延周，时不大便已一月矣。周至，察其脉无病，病独在肠。乃令病家觅得猪胆，倾于盂，调以醋，借西医灌肠器以灌之。甫灌入，转矢气不绝，不逾时，而大便出，凡三寸许，掷于地，有声，击以石，不稍损。乃浸以渍水，半日许，盂水尽赤，乃知向日所吐之血，本为瘀血，因用针止住，反下结大肠，而为病也。越七日，又不大便，复用前法，下燥矢数枚，皆三寸许，病乃告痊。余于此悟蜜煎导法惟证情较轻者宜之。土瓜根又不易得。惟猪胆汁随时随地皆有。近世医家弃良方而不用，为可惜也。（经方实验录）

这个医案作者，也写的非常精彩。险象环生呀。

我个人感觉如果用大承气汤如何呢，大便都成那样了：凡三寸许，掷于地，有声，击以石，不稍损，太形像了。
乃浸以渍水，半日许，盂水尽赤，乃知向日所吐之血，本为瘀血，因用针止住，反下结大肠，而为病也。

过了七天又不大便，复用前法，又下数枚，皆三寸许，病乃告痊。

人的肠子有五六米长，应该是小肠吧。升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠到出口。想一下，这个病人燥屎在肚子里的位置如何。估计从升结肠以后全是硬结之屎。

现在大承气汤多用来治疗这方面的疾病，有肠梗阻的，本例还不算肠梗阻呀。我都怕大承气汤不行。因为太长了。
而用灌肠的方法，把猪胆汁给灌进去，不知道有灌过肠吗，如果里面是硬屎的话，导管就插不进去的。只能进一点点。

由此病案，再让我们感受到了中医药的神奇，不然现在的话，百分百都进医院开肠破肚了。


今天中间夹了一段闲话，就当为医圣写的吧。让医圣保佑我好好学习，能学到他的一丁半点本领。就知足了。


最后也祝所以基医网的朋友中秋快乐，学有所成。

今天时间尚早，接着把下法辩证和禁忌看看吧。后面的算另一段了。

3.2.2.3下法辩证
第二百零八条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足几然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。

第二百零九条：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

第二百五十一条：得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

第二百零三条：阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

以上四条医圣说的很独到，怕是我刚写了贴子，现在精力不足，但又想把这节写完，只能充数了。

我反复观看书上原文解说。总结了几点。

潮热：再次强调潮热是阳明里实证，可以用下法。不潮热不可以用下法的。
小便利与不利。小便一直是辨别体内津液缺不缺的关键点。小便自利，可用下法，小便不利不可用下法。
在上一个贴子里，我就想不通，为什么阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。
这个问题到现在似有点眉目，但还是不太明了的。

书上尤在泾说：伤寒以身热恶寒为在表，身热不恶寒为在里。而阳明无表证者可下，有表证者则不可下。此汗出不恶寒、身重、短气、腹满而喘（这个喘我想到了麻黄汤的喘，是不一样的）、潮热，皆里证也，脉虽迟犹可攻之。若汗多、微发热恶寒，则表犹未解，其热不潮，则里亦未实，岂可漫与大承气汤，遗其表而攻其里哉。

还说：阳明病有潮热为胃实，热不潮者为胃未实。阳明病能饮水者为实，不以饮水者为虚。如虽欲饮水而与水则哕，所谓胃中虚冷，欲饮水者，与水则哕也。大承气汤为下药之峻剂，医圣怕人不当下而误下，或虽当下而过下，故反复辩证如此，而又申之曰：不转矢气者，慎不可攻也。

大家有书的可以看看书，我解说不了了。

3.2.2.4下法禁例
第二百零四条：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

第二百零五条：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。

第二百零六条：阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。

第一百八十九条：阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满、小便难也。

第一百九十四条：阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其要本虚，攻其热必哕。

194条说了阳明病的能食与不能食。能食可攻之，不能食，不可攻之，攻其热必哕。因胃中虚冷故也。
189条：说有表有里，表邪未罢，虽有里热，但不可攻，若下之，则腹满，小便难也。
其它就不说了，精力真的不足了。

说起下法禁例，让我想到了汗法禁例的。总之虚人要慎之；与病情不相合者，也不能用。

就这吧，粗粗了事。

但这几句话当细细研读，才有所获的。

3.3阳明病兼变证
3.3.1发黄证
第一百九十九条：阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄。

第二百条：阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。

第二百三十六条：阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿汤方：
茵陈蒿六两，栀子十四枚（掰），大黄二两（去皮）
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓。分三服。上便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

医案：
陆某某，男，23岁，社员。1977年4月23日发病，头昏乏力，恶心呕吐，食欲不振，目黄、尿黄。于5月3日住院治疗。诊断：“亚急性黄色肝萎缩”，经用西药治疗效果不显。中医诊察：目肤黄色如金，神情恍惚，烦躁不安，鼻衄时作。中脘痞满拒按，便秘，溲短，色深黄如酱。苔虽不腻，但根部粗糙。舌质深红，脉弦滑无力。证属湿热邪毒盘踞脾胃，弥漫三焦。拟于清热解毒、苦泻通利法。仿茵陈蒿合黄连解毒汤加减：西茵陈60克，生山栀12克，生大黄30克，黄连3克，黄芩3克，枳壳9克，黄柏9克，滑石18克，青黛3克，生草5克。2帖。服后腑行一次，质硬成形，色黄而褐，挟有蛔虫，烦躁已减，能安静入睡。黄疸仍深：精神萎顿，脘腹痞满，溲赤而短、溺时不爽。灰黄腻苔满布，脉濡滑而数。仍宜苦辛通降，泄热化浊，兼以清热解毒，防其神昏。处方：西茵陈60克，生军18克，元明粉9克，生山栀9克，藿梗9克，炒枳实9克，全瓜蒌24克，龙葵30克，木通6克，甘草6克。2帖。药后神烦已安，腹胀大减，然困乏异常，苔厚腻，中心焦黄，舌尖殷红，脉数未清。原法加减再进3帖。病情续见稳定。后以王孟英苦甘合化法，重点用黄连配石斛、茵陈、花粉等。终以疏肝和脾、调益气阴善后。（上海中医药杂志，1982年第7期第11页）

第二百六十条：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

第二百六十一条：伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。
栀子柏皮汤：
肥栀子十五个（掰），甘草一两（炙），黄柏二两
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分温再服。


医案：
脉沉，湿热在里，郁蒸发黄，中痞恶心，便结溺赤，三焦病也。苦辛寒主之。
杏仁，石膏，半夏，姜汁，山栀，黄柏，枳实汁。（临证指南案）

第二百六十二条：伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主这。
麻黄连轺赤小豆汤方：
麻黄二两（去节），连轺二两，杏仁四十个（去皮尖），赤小豆一升，大枣十二枚（掰），生梓白皮一升（切），生姜二两（切），甘草二两（炙）
上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。


医案：
家贫齿繁，、、、、、、不期春候反常，时晴时雨，田中插秧锄草，日受湿热熏蒸，夜间又贪凉取愉，感受风邪。日前突然恶寒发热，头身重痛，自服表邪丹方，汗出热解，暂得轻松。仍力于田，夜又发热，头重目昏，不能起立。医处以解表渗湿方，寒热稍减，反增口渴心烦，胸中噪杂，头常汗出，身黄如橘子色，尿短黄。因疑病之加剧，延余治之。切脉滑数，舌苔黄白而腻，发热不恶寒，详参上证。是为热邪蕴郁，湿气熏蒸而成黄疸。前医之解表渗湿为不谬。其证增者，非药误也，乃病正鸱张，一时难以而已。再稽之（金匮翼）：“黄疸、、、、、、此为脾胃积热，而复受风湿，瘀结不散，湿热郁蒸，或伤寒无汗，瘀热在里所致”。指明湿热郁久，蕴而成黄，或因汗出不彻，瘀积而成。治以清热渗湿为宜。但外邪尚未尽解，亦应兼于疏散。处麻黄连翘赤小豆汤加茵陈，苡米，嘱服三剂。复诊：脉不浮而滑数，外热虽除，内热尚盛，疸黄如故，苔仍黄腻，不思食，尿短黄，腹胀，三日未便。再于清热渗湿，微通府气。改用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加苍术、花粉。两日服完三剂，大便通，身黄略褪，可食稀粥半碗，能起立行动。乃于前方去大黄，每次冲服明矾末五分，经服五日，黄褪三分之二，精神饮食匀佳。易茵陈五苓散加苡仁，仍照常吞服矾末，一周黄褪尽，略事清补，遂告全愈。（治验回忆录）


第二百五十九条：伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，於寒湿中求之。

医案资料：
茵陈附子干姜汤加减治疗阴黄6例报告。作者运用辩证施治原则，对传染性肝炎病例，具有黄疸，形寒畏冷，肢软，神疲，食欲不振，小便黄而无灼热感，大便溏薄，口渴喜热饮或不渴，怔忡，眩晕，脉象沉细或沉弦，舌苔白腻等证，按照阴黄证治法，用茵陈附子干姜汤加减（茵陈，附子，干姜，白术，茅术，姜半夏，泽泻，茯苓，陈皮，枳壳，郁金，冬瓜子，苡仁，降矾等）治疗五例。平均服药9天后，食欲恢复正常。18天后黄疸退净，治后症状全部消失，肝功能恢复正常（治前黄疸指数最高95单位，最低35单位）。作者认为在食欲不振时，除忌食多脂肪食物外，禁于高糖饮食。因过吃甜食，可使湿邪阻滞，胃纳不易好转，但注射葡萄糖液无碍。（浙江中医杂志，1960年第1期第17页）

第一百九十五条：阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。

3.3.2血热证
第二百零二条：阳明病，口燥，但欲漱水，水欲咽者，此必衄。

第二百二十七条：脉浮，发热，口干，鼻燥，能食者则衄。

第二百一十六条：阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，几然汗出则愈。

第二百三十七条：阳明证，其人喜忘者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色黑者，宜抵当汤下之。

第二百五十七条：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消欲善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

第二百五十八条：若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

阳明病辩证放在下一节吧，不然贪多不烂。
阳明病辩证有两小节：1、辨中风中寒；2、辨虚证实证。以能附加条文（原文有，但本书不讲的条文）。

眼过千遍不如手过一遍，亲手抄写一遍，体会很深刻，现在我感觉真的是越学越觉得自己的渺小，越学越觉得自己还差的远的远着呢。

时隔两个月再次回归主题，没想到以一次（以身试药之生姜泻心汤）为序曲，越使我相信伤寒论的妙处，伤寒论的经典。越来越敬佩医圣张仲景的医学功底和方学功底。

3.3阳明病兼变证
3.3.1发黄证
第一百九十九条：阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄。

阳明病本来是里热盛，应该是汗出，小便利，但这里是无汗，小便不利，这就是湿被郁于里，湿属阴邪，里阳欲争，则心中懊恼，湿热在体内运化疏泄不利，则身发黄，这是阳黄。

身体发黄分阴黄和阳黄，我以前根本分不清，什么是阴黄，什么是阳黄，阳黄就是湿热被郁，阴黄就是体内素有湿邪，属寒湿，湿积达到运化不利，则成了阴黄。这两者细想是可以分出来的。阳黄，色泽鲜明，阴黄是暗色的。

第二百条：阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。

还说的是阳明病，就要想到里热盛的特点，被火，是用了火疗的方法之类，这个时候出现额上微汗出。按说阳明病是自汗出的，但这里额上微汗出，是被动的用了火疗的方法以后，才出现的额上微汗出，再加上小便不利，其身必发黄。

这几天在看未悟道前辈的贴子的时候，一直在想被动和主动的意思，这是相反的情况。额上微汗出，这样的情况是被动的还是身体主动的，其情况是不一样的，不知道大家能感觉到吗。这里的微汗出就是被动的用火治疗以后出现的。

第二百三十六条：阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

这条里两个词是核心：热越，和瘀热在里。
阳明病，为本是里热盛，就会发热（这里的发热和伤寒的发热是不一样的，伤寒发热是被动的发热，被寒邪闭表之后，体内阳气奋争的结果，而这里的发热是体内自然的），热盛，汗出为正常的，所以医圣称为热越。热越以后，湿随汗出，自然就没有阻滞体内运化的情况了，所以不会发黄。
如果头汗出，身无汗，齐颈而还兼有小便不利，渴引水浆者，充分的说明湿热被郁的情况了。
其实小便不利就能说明体内水液代泄有问题或是湿邪内留了。渴引水浆者，说明里热盛。这样就是瘀热在里，身必发黄，用茵陈蒿汤治疗。


茵陈蒿汤方：
茵陈蒿六两，栀子十四枚（掰），大黄二两（去皮）
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓。分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

茵陈蒿汤的用药，栀子十四枚，在阳明病开篇里，栀子豉汤就是用来治疗阳明热盛的药，当然在太阳病篇里也被用来治疗太阳病的变症的，其用量也是十四个。所以我们可以充分的感到，有是病用是药的特点，细细体会病人身体里面阴阳的变化。
茵陈六两，用来清利湿邪，栀子用来清热邪，大黄使湿热从下而出。

其后小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，说明了药后的情况，如果没有亲身见过这样的情况或是以身试药，怎么能写的如此详细呢，亲身见过也不见得是真的，因为病人身体也可能因别的原因而变化，不能肯定是药后的情况的。
一宿腹减，黄从小便去也。这就不说了吧。

医案：
陆某某，男，23岁，社员。1977年4月23日发病，头昏乏力，恶心呕吐，食欲不振，目黄、尿黄。于5月3日住院治疗。诊断：“亚急性黄色肝萎缩”，经用西药治疗效果不显。中医诊察：目肤黄色如金，神情恍惚，烦躁不安，鼻衄时作。中脘痞满拒按，便秘，溲短，色深黄如酱。苔虽不腻，但根部粗糙。舌质深红，脉弦滑无力。证属湿热邪毒盘踞脾胃，弥漫三焦。拟于清热解毒、苦泻通利法。仿茵陈蒿合黄连解毒汤加减：西茵陈60克，生山栀12克，生大黄30克，黄连3克，黄芩3克，枳壳9克，黄柏9克，滑石18克，青黛3克，生草5克。2帖。服后腑行一次，质硬成形，色黄而褐，挟有蛔虫，烦躁已减，能安静入睡。黄疸仍深：精神萎顿，脘腹痞满，溲赤而短、溺时不爽。灰黄腻苔满布，脉濡滑而数。仍宜苦辛通降，泄热化浊，兼以清热解毒，防其神昏。处方：西茵陈60克，生军18克，元明粉9克，生山栀9克，藿梗9克，炒枳实9克，全瓜蒌24克，龙葵30克，木通6克，甘草6克。2帖。药后神烦已安，腹胀大减，然困乏异常，苔厚腻，中心焦黄，舌尖殷红，脉数未清。原法加减再进3帖。病情续见稳定。后以王孟英苦甘合化法，重点用黄连配石斛、茵陈、花粉等。终以疏肝和脾、调益气阴善后。（上海中医药杂志，1982年第7期第11页）

不知大家怎么看这个医案？
目黄、尿黄是特点，食欲不振、恶心呕吐，头昏乏力是中焦气机不畅，后面的情况和痞症很相似，但不是主症，主要的是湿热引起的发黄，其用药前面用了茵陈，栀子，大黄，后面加了黄连，黄芩，等泻心汤的成份，其实我觉得黄芩没必要，因为便秘，不是湿热下利，所以不用黄芩，当然这里黄芩仅是3克，枳壳宽气，一般有湿郁就有气滞，黄柏和滑石清下焦湿热，使病邪从下走。
第二贴药，大黄从30克减到18克，说明见下之后，要减量的。

挺好的，应该这个病人还健在的，1954年出生的吗，现年60岁。

第二百六十条：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

没有说是阳明病，只说是伤寒，或是太阳病的进一步发展，会不会是小青龙汤的进一步变化呢。总之以身黄为核心，小便不利和腹微满为另两个辨别点，用茵陈蒿汤主之。

第二百六十一条：伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。

前面只是身黄，兼小便不利的用茵陈蒿汤主之，这里身黄兼发热的，用栀子柏皮汤主之。
栀子十五个（只比前面的少一个，有什么重大作用吗，我觉得没什么特别的），黄柏二两，原来黄柏是清热的，而这里怎么不用茵陈而只用黄柏呢，这点我觉得值得大家深思的。

栀子柏皮汤：
肥栀子十五个（掰），甘草一两（炙），黄柏二两
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分温再服。

按现在人的思路，一般统统一块用，茵陈栀子柏皮汤多好，都能用，但医圣为什么不用？

医案：
脉沉，湿热在里，郁蒸发黄，中痞恶心，便结溺赤，三焦病也。苦辛寒主之。
杏仁，石膏，半夏，姜汁，山栀，黄柏，枳实汁。（临证指南案）

从这个医案就可以看到，生姜汁和半夏，去水湿，栀子和黄柏清湿热，枳实宽气，杏仁下利肺气，石膏清里热。但我总觉得没医圣用药精练。

这里插一段：今天看到未悟道的百合病贴子，百合病的特点是：口苦小便赤和这里的小便赤有什么区别呢。而百合病，用的却是百合、知母，百合、滑石、代赭石，百合、鸡子黄，百合、地黄，百合、滑石。再加上五苓散等方，唉。
虽然好多兼症有相同的，但主症不同，其用药用方就不一样了。

第二百六十二条：伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

看其用词真的是无法形容了。这里以方测证，其特点就四个字，瘀热在里，这就是我说的主动和被动的问题。这里的热就是被动的。伤寒，伤寒伤表，阳气被郁，瘀热在里，身心黄，用麻黄连轺赤小豆汤主之。看其用药就应知道有风寒表证的。




总结以上三个方子，其特点都在原文里说了。
茵陈蒿汤：身发黄，没有发热，小便不利。
栀子柏皮汤：身发黄，有发热（这里的热是主动的不是被动的）。（没有说小便利不利）。
麻黄连轺赤小豆汤：身发黄，瘀热在里（体会其热是被动的，如小青龙汤（麻桂芍细草半姜，六药皆是三两同，五味半夏各半升，八药组成小青龙）的后期变症）。

麻黄连轺赤小豆汤方：
麻黄二两（去节），连轺二两，杏仁四十个（去皮尖），赤小豆一升，大枣十二枚（掰），生梓白皮一升（切），生姜二两（切），甘草二两（炙）
上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。

看看这个方子，更让我相信了其能治疗皮肤受风寒过敏的情况，本方我在我孩子身上用过，通过这次的学习，就更肯定了。
但其有身发黄，（让我再想想怎么用药）

医案：
家贫齿繁，、、、、、、不期春候反常，时晴时雨，田中插秧锄草，日受湿热熏蒸，夜间又贪凉取愉，感受风邪。日前突然恶寒发热，头身重痛，自服表邪丹方，汗出热解，暂得轻松。仍力于田，夜又发热，头重目昏，不能起立。医处以解表渗湿方，寒热稍减，反增口渴心烦，胸中噪杂，头常汗出，身黄如橘子色，尿短黄。因疑病之加剧，延余治之。切脉滑数，舌苔黄白而腻，发热不恶寒，详参上证。是为热邪蕴郁，湿气熏蒸而成黄疸。前医之解表渗湿为不谬。其证增者，非药误也，乃病正鸱张，一时难以而已。再稽之（金匮翼）：“黄疸、、、、、、此为脾胃积热，而复受风湿，瘀结不散，湿热郁蒸，或伤寒无汗，瘀热在里所致”。指明湿热郁久，蕴而成黄，或因汗出不彻，瘀积而成。治以清热渗湿为宜。但外邪尚未尽解，亦应兼于疏散。处麻黄连翘赤小豆汤加茵陈，苡米，嘱服三剂。复诊：脉不浮而滑数，外热虽除，内热尚盛，疸黄如故，苔仍黄腻，不思食，尿短黄，腹胀，三日未便。再于清热渗湿，微通府气。改用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加苍术、花粉。两日服完三剂，大便通，身黄略褪，可食稀粥半碗，能起立行动。乃于前方去大黄，每次冲服明矾末五分，经服五日，黄褪三分之二，精神饮食匀佳。易茵陈五苓散加苡仁，仍照常吞服矾末，一周黄褪尽，略事清补，遂告全愈。（治验回忆录）

这个医案，看来我前面想到的几个方子都有用的。有加薏米，有茵陈蒿汤和栀子柏皮汤一块用，再加苍术，花粉等，还有五苓散。

第二百五十九条：伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，於寒湿中求之。

伤寒发汗已，这句话的理解也有问题，书上说是用了发汗药以后而使发汗后，表邪被解，还是身目为黄。而我则觉得好像是主动而不是被动的发汗已。总之就是没有表邪了，仅是内湿运化不良而致发黄症。这是阴黄。

医圣说是寒湿在里的原因。医圣觉得不可用下法，应在寒湿中求之。
书上王海藏说：阴黄治法，小便者者，术附汤，小便不利，大便反快者，五苓散。

我觉得参苓白术散等健脾化湿也行。或是健脾化湿加茵陈、赤小豆吧。

医案资料：
茵陈附子干姜汤加减治疗阴黄6例报告。作者运用辩证施治原则，对传染性肝炎病例，具有黄疸，形寒畏冷，肢软，神疲，食欲不振，小便黄而无灼热感，大便溏薄，口渴喜热饮或不渴，怔忡，眩晕，脉象沉细或沉弦，舌苔白腻等证，按照阴黄证治法，用茵陈附子干姜汤加减（茵陈，附子，干姜，白术，茅术，姜半夏，泽泻，茯苓，陈皮，枳壳，郁金，冬瓜子，苡仁，降矾等）治疗五例。平均服药9天后，食欲恢复正常。18天后黄疸退净，治后症状全部消失，肝功能恢复正常（治前黄疸指数最高95单位，最低35单位）。作者认为在食欲不振时，除忌食多脂肪食物外，禁于高糖饮食。因过吃甜食，可使湿邪阻滞，胃纳不易好转，但注射葡萄糖液无碍。（浙江中医杂志，1960年第1期第17页）

通过上述看来我的想法是对的。

第一百九十五条：阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。

中焦阳虚，所以脉迟。食难用饱，我的理解是，病人不敢吃的太饱，吃的太饱了则会微烦头眩和小便难的情况。医圣说是谷疸，如果用了下法，则中阳更虚，所以腹满如故。

属于阴黄之类的。

我不知道谷疸和前面说的几个黄疸是什么关系，并列呢，还是谷疸从属于前面的黄疸或是前面的几个黄疸从属于谷疸。但本质上是前面几个是阳黄，这个是阴黄。

今天就到这里吧。

lrl0701 发表于 2013-8-6 11:12

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你能不能说说“气上冲”的临床表现吗

太阳病可攻下，但必须是在过经之后，转属阳明，有胃家燥热成实证者方可行之，若过早攻下，则会损伤正气，引邪内陷，致生变证，但也有正气旺盛，虽经攻下，其向外向上逐邪之势却不被下药所改变，反与攻下之势相抵抗，从而出现气上冲之表现，这种感觉表明正气仍有逐邪外解之力，其治仍应以解表剂顺势扶助之，匡导之，解表有麻黄与桂枝之分，前者为表实而设，今既攻下，里气已虚，阴分已亏，表己不实，所以只能选用后者，故云可与桂枝汤，又考虑到攻下之后，津液必有损伤，中气必有所戕，单纯桂枝已显不足，必须再加生津之葛根，方可胜任，所以又云方用前法，前法即14条之桂枝加葛根法。此虽与前证之项背强几几表现不同，但卫强营弱，津液不升之病机不变，故可同法治之，反之，若下后气不上冲，则表明正气大伤，邪已内陷，应观其脉证，知犯何逆，随证治之，不可再用桂枝汤。掘见。

接着学习，虽说学不好，但一定要亲手过一遍。

3.3.2血热证
第二百零二条：阳明病，口燥，但欲漱水，不（原文写成水字）欲咽者，此必衄。

书上说本条是辨别阳明之热在血分的特点。口燥，但欲漱水，不想咽，这是热入血分的指证。其实气血津液辩证是后世才归纳总结的。但医圣简单的几个字就说明了问题。热入血分者，此必衄。

热在气分，口渴引水；而热在血分，口燥，但欲漱水，不欲咽。

口燥，但欲漱水，不欲咽。这几个字看起来真的相见恨晚呀。以前我的一位亲人，临终前几年，一直有个习惯，就是要不停的漱口，我当时以为是个人习惯，把嘴里的食物渣子吐出来，没想到是热入血分的特点。如果能早点知道也会好些。
她因直肠癌临终前十年做了肛瘘手术，术后十年定性为舌癌，虽说一直有漱口的习惯，但临终前，很明显，痰液增多，一直要喝点金梨汁或西瓜汁。虽然身体很消瘦，但我就没想到这一层意思。口燥，但欲漱水，不欲咽者，此为热入血分的指证。

此必衄。是个推论，是说阳明热入血分，很有可能出现这个情况。

第二百二十七条：脉浮，发热，口干，鼻燥，能食者则衄。

书上是这样认为的：阳明气分热盛迫血致衄。脉浮发热，是热在阳明气分，热邪随经上扰，所以口干，自燥，胃热则能食，热盛于经而不得外越，波及血分，以致气血两燔，伤及阳络，则为衄血。

我认为不然。脉浮，发热，口干，鼻燥，这四个特点，阳明病都可以有，但独独能食者则衄是辨别是气分热还是血分热的特征，哪不能食者会不会衄，或是什么情况呢。

原文228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

从这一条的饥不能食，又反过来证明了热在气分的特点。
脉浮，发热，口干，鼻燥，饥不能食是热在气分；而脉浮，发热，口干，鼻燥，能食者则是热在血分。热在血分则易出现衄的现象。

书上说：阳明气分热盛迫血致衄，我觉得这句话是对动态的，或是持续的，是一个过程的，但能食者出现衄的情况下，则热必在血分。

插段闲话：现在已经进入冬天了，祖 国地大物博，从北到南是不一样的，东北已经下雪，南方还穿短袖。对于北方人来说，冬天到了，应该吃点牛羊肉以进补。但从11月15号开始送暖气以后，好多人都出现一系列热象，嘴边起泡很常见，我注意到一些同事，几乎每年都这样。卫生所又能忙几天。
其原因，我觉得天气刚冷，身体要适应寒冷就要以热来抗冷，但暖气一送上，则更热，就会起火泡之类的了。我们个人环境稍凉一些，我们家人没有一个有这种情况。冬天家里太热了也不舒服的。（我总结的下好，意思能理解到就行了）

第二百一十六条：阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，几然汗出则愈。

书上说是否为热入血室，有争议（旁小字批示，当时老师讲的），我不以为。
一看到阳明病，就能想到阳明病的特点，虽没有明确说出，这是省文，脉浮，发热，口干，鼻燥等情况应该是有的。
下血，谵语者，医圣定性为热入血室。书上说这应该与阳明腑实证区别开，阳明腑实有腹胀满疼痛等，而本证有下血，并当伴有胸胁或少腹急结，硬件痛等，虽与腑实相似，但也有区别。
说到热入血室，我是想到了小柴胡汤的。

还有另一个问题是关于六经的想法的。在医圣的书里，没有更性的说哪条是太阳，哪条是阳明，哪条是少阳等等。太阳病里也有栀子豉汤证，阳明病里也有栀子豉汤；阳明病如果出现热入血室的可以用小柴胡汤，少阳病里的也可以用小柴胡汤。大概因为本条有阳明病三字，所以归到了阳明病篇。
再次想到金匮里的方子，也可以互见。所以我觉得还是横看成岭侧成峰的问题。通过不同的角度来看同一个事物会有不同的特点的。

但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，几然汗出则愈。

关于针刺穴位，在24条：太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。
我能想到的是这一条，应该还有别的条文的。

期门是肝经的穴位。见肝之病，知肝传脾，当先实脾。可不可以刺期门呢。

其用针刺都是为了截断病情的发展，随其实而泻之。几然汗出则愈。服小柴胡也行，不服小柴胡，随着自身正气恢复，几然汗出也行。
成无己说：阳明病，热入血室，迫血下行，使下血，谵语。阳明病，法多汗，以夺血者无汗，故但头汗出也。刺期门，以散血室之热，随其实而泻之，以除阳明之邪。热散血除，营业卫得通，津液得复，几然汗出而解。

以前的古人都是怎么学的。每条每句能分析的这样深，想想以前的人在油灯下（哪有咱现在电灯，电脑，可以百度的方便）苦心想这些问题，我都不敢想呀，而且还都很保守，一家一派的，所谓的不传之秘。

伤寒论近两千年了，虽都有名医辈出，但我感觉还是太少了。如果不在上面花应该多的时间，是理解不了的。
都说中医之秘在于用量。但医圣的药方及用量都在这里，而且非常精准，都还学不下样子，更何况现在好多医生还只怕自己的药量被别人学会了。
这样就更增加学中医的难度了。
中医何时能振兴，何时能让所有人都知道，不是更难了吗。

第二百三十七条：阳明证，其人喜忘者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色黑者，宜抵当汤下之。

原文很明白，有原因有结果。我觉得辨别点在：屎虽硬，大便反宜。

太阳蓄血大便不宜，阳明蓄血屎虽硬，大便反宜，色黑。

书上总结很好：太阳蓄血有如狂发狂等证券。阳明蓄血素有久瘀血与热相结，故令喜忘，二者虽有不同，但因蓄血而产生神识失常则一。此外太阳蓄血有少腹急结或硬满疼痛者，当互参。辨别太阳蓄血在小便利与不利，辨别阳明蓄血在大便黑与不黑、难与不难。

第二百五十七条：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷（原文打错为欲）善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

再次说明发热和表证的关系，以及里证的关系。表证在这里就是指恶寒，恶风、头痛等情况。表证会有发热或未发热；阳明有发热，或未发热；所以发热不是辨别表里证的关键点。后世，有一分恶寒就有一分表证，可以细细想想是有道理的。
没有里证，里证是指口喝引水，腑实急痛等情况。

在这样的情况下，发热七八日，脉虽然浮数者，可下之。用了下法之后，脉浮已解，（当区别太阳误下引起的引邪内陷，这里无表证，不存在这样的情况，只是因脉浮因下法没有了而想到的）而脉数不解。并且热则消谷善饥，再次说明了阳明热盛分为能食和不能食的情况。阳明不能食热盛为气分热，阳明能食的热盛为血分热，哪阳明腑实的热盛呢，找一下原文：
第215条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。

能食不能食不能做为阳明腑实的辨别点。
书上旁批，若能食者，但硬耳。可用小承气汤。
阳明病，谵语，有潮热，反不能食（这里特别注意反字，那就是说应该能食的），胃中必有燥屎五六枚，宜用大承气汤下之。

这里当体会阳明的三种热象：
阳明经热，栀子豉汤类等，虚热扰胸，不欲食，心烦等。
阳明腑实热有两种情况：能食到不能食的承气汤类证，
还有能食的热入血分证，或阳明蓄血证，是有能食的表现的。

我觉得当分这三类或四类（热入血室和蓄血算一类则为三类）

第二百五十八条：若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

书上说：本条是承上条言下后有便脓血变证。下后脉数不解，又不大便，是邪热不得向外宣泄，而为蓄血。若下后脉数不解而下利不止，为热得下泄，迫血下行，灼伤阴络，则产生便脓血变证。所以说“必协热便脓血也”。
书上旁批示（当时老师讲的），结肠炎，白头翁汤，黄连阿胶汤。

我却想到了前面的葛根芩连汤和黄芩汤和桂枝人参汤等方。看一下原文：

第32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
第172条：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。
第163条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

有关下之后利不止的，和协热下利的，我能想到的就这几条。

最有对比性的就是葛根芩连汤和桂枝人参汤，都是用了下法之后利遂不止的。但细想情况又不一样。
桂枝人参汤偏于表热，下利为里虚寒的下利。
葛根芩连汤表里都有热，下利为热性下利。
白头翁汤的下利如此吧，以里热为重，必协热便脓血。

大家想想，这几个下利的区别。还有我几天前以身试药的生姜泻心汤的下利。

医圣的脑子也不知道咋想的，分析的这样细。好好学吧。今天就到这里。

3.4阳明病辩证
3.4.1辨中风中寒
第一百九十条：阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。

第一百九十一条：阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足几然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

第一百九十七条：阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳（原字是左亥右欠），手足厥者，必苦头痛；若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛。

第一百九十八条：阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。

第二百二十六条：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

第二百四十三条：食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

吴茱萸汤方：
吴茱萸一升（洗），人参三两，生姜六两（切），大枣十二枚（擘）
上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。

医案：
刘翁某某，年古稀，体矍铄，有卢同癖，时吐清涎，每届天侯转变，遂发头痛，而以巅顶为剧，服温药则愈。近因家务烦忙，头痛较多，咳剧涎多，不热不渴，胃寒特甚，杂服诸药罔效。昨来迎诊，切脉细滑，舌润无苔，口淡乏味，证同上述。若从其头痛吐涎胃寒等象观测，由于阳气不振，浊阴引动肝气上逆所致。正如《伤寒论》所谓“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”且其年高体胖，嗜茶增湿，胃寒失化，水泛成痰，外表虽键，而内则虚寒痰涎也。治以吴茱萸汤，温中补虚，降逆行痰，颇与证情适合。党参八钱，吴茱萸二钱，生姜五钱，大枣五枚，连进五贴，头痛，吐涎渐减，而小便清长，较皆为多，此缘阴寒下降，阳气上升，中焦得运，决渎复常耳。药既见效，原方再进四贴，诸证尽失。改用六群子汤加干姜、砂仁温脾益气，善后调理。（治验回忆录）

3.4.2辨虚证实证
第二百一十条：夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视，谵语，喘满者死、下利者亦死。

第二百一十一条：发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死；脉自和者不死。

第二百零一条：阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。

第二百四十五条：脉阳微而汗出少者，为自和也。汗出多者，为太多。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

第二百四十六条：脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

第一百九十六条：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

附备考原文：

第一百九十二条：阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，几然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗黄并，脉紧则愈。

第二百一十八条：伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

第二百二十五条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

第二百三十一条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

第二百三十二条：脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

第二百三十四条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤。

第二百三十五条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

第二百四十条：病人烦热，汗出则解，又如疟状。日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉虚者，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。

第二百四十四条：太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲引水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

我的学习进度是越来越慢哦，我自己都觉得不好意思的。

3.4阳明病辩证
3.4.1辨中风中寒
第一百九十条：阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。

本条和以下这些条文我觉得都是纲领性的东西，如同，数学里面的定律一样，能记住最好，因其意深邃，或许一时不能理解，但常读常新，因为医圣用词非常肯定，所以我们要好好理解和领悟才是。

本条说，阳明病，如果能食，名为中风；不能食，名为中寒。（其实是废话，原文又写了一遍罢了）。
我觉得很眼熟。太阳病分伤风和伤寒；这里阳明病又分中风和中寒。
是对应的呀。太阳中风桂枝汤，太阳伤寒麻黄汤，那阳明中风什么汤呢？阳明中寒又什么汤呢，小建中等汤如何？阳明病的题纲是：阳明之为病，胃家实是也。总的来说就是胃肠道的毛病。其有栀子豉汤，算是治疗胸中气分热盛又无实邪的情况；承气汤类就是有实邪的，这些实邪也无非是燥屎之类罢了，与脏没什么大的关系。实邪也有一类就是与血结合的另类实邪，可用抵当汤之类，总的来说就是食物水谷通道的问题。

细细体会阳明中风、中寒与太阳伤风、太阳伤寒的区别之处。（言语不能表达我的内心想法）

在前面谈到脏病和腑病的时候，医圣说过，能食为脏病，不能食为腑病。脏病不好治，腑病好治，（这是我的整体思想）。

书上说风为阳，阳能化谷，足征胃阳素旺，故能食为中风，即阳明热证；寒为阴，阴不化谷，实即胃阳不足，故不能食为中寒，即胃中虚冷证。
我觉得有点牵强。
后面又说，辨阳明病热证与寒证，还须结合全部脉证，进行细致分析为是。
柯韵柏说：此不特以能食、不能食别分寒，更以能食、不能食，审胃家虚实也。要知风寒本一体，随人胃气而别。
我觉得蓝字处有道理。

第一百九十一条：阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足几然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

先看什么是固瘕：书上说，是因胃中虚冷，水谷不消而结积的病患，其特征为大便初硬后溏。
对这个情况我首先想到的是食积，有烂积丸之类的成药，我爱用，平时饮食一些食积，我还是七珍丹或肥儿丸等药，稍开即可。

临床上大便初硬后溏，我觉得应该很常见的。但能不能与前面的特点拉上等号，是个问题。
阳明病，中寒者，不能食，说明胃阳虚弱，不能消化食物， 小便不利，又是什么情况呢？膀胱气化无力吗，手足几然汗出。

胃中虚寒者，桂枝人参汤如何，小建中汤如何，四逆汤如何；小便不利，五苓散，猪苓汤又如何。
所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。我觉得还是应侧重于干姜、桂枝、人参等药。参苓白术散又如何。
说不下样子。
书上本条之后有三段话
第一段（原文太多，就不抄了），总的意思就是怎么圆这句话，我现在越来越觉得后面的这些话很牵强，就因为他是医圣，大家都要附合他吗。
第二段还差不多：阳明病，不能食，手足几然汗出，小便数，大便硬，为腑实燥结，当用下法。本证不能食，手足几然汗出，小便不利，大便初硬后溏，为胃中虚冷，水谷不别，当用温中健运之剂。同为阳明病证侯类似，但一为实热，一为虚寒。其脉象、舌苔、证侯自有不同。医者当细致审辨。
第三段为钱天来的不同见解，有思想：
注家以前人坚固积聚为谬，而大便初硬后溏，因成瘕泄。即溏泄也，久而不止，则为固瘕。愚以固瘕二字推之，其为紧凝固结之寒积可知，岂可但以溏泄久而不止为解。况初硬后溏，乃欲作固瘕之证，非谓已作固瘕，然后初硬后溏也。观欲作二字及必字之义，皆逆料之词，未可竟以为然也。
我觉得钱天来的话有思想，毕竟是通过自己的理解和想法来解释的。
本书编者编写这段话怕也有这个意思。

第一百九十七条：阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳（原字是左亥右欠），手足厥者，必苦头痛；若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛。

这句话应该这样分解一下：
阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；
阳明病，反无汗而小便利，若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛。

首先阳明病应该是有汗出的。这里的反无汗之反字是强调汗而不是小便的。小便利与不利与阳明病没什么直接关系。（或是随汗出而小便不利），总之反字是强调汗呢，还是强调汗和小便的。

之后出现的呕而咳，手足厥者，我觉得那是中焦阳气不达，因呕而咳可定为湿邪所致清阳不升的头痛。

第二句的没有出现咳、呕、手足厥者，就是中焦阳气没有被阻，所以不头痛。

书上有两段话，我觉得第一段和我说的意思差不多。
阳明病，法多汗。今病为阳明中寒，寒饮内聚中焦，中阳不能健运，水气不得宣化，故反无汗。寒饮内蓄，胃失和降，上逆则为呕，身肺为咳。阳气虚不能达于四末，因而手足厥冷。头为诸阳之会，水寒上逆，直犯清阳，必苦头痛。反之，如不见呕、咳、厥冷，则水寒之气尚不至向上泛逆，也就不会发生头痛。从阳明中寒饮邪上逆而诱发的证侯来辨析，当是呕、咳、厥冷为本，头痛为标。在审证关键上，亦可说明阳明中寒头痛与太阳表证不同。

第二段引程郊倩的话，我觉得从小便的利与不利，也是一条思路。
阳明病，反无汗，阳虚不必言矣（我觉得指中焦之阳）。而小便利，阳从下泄，中谁与温？积之稍久，胃中独治之寒，厥逆上攻，故二三日咳而呕，手足厥。一皆阴邪用事，必苦头痛者，阴盛自干乎阳，其实与阳邪无涉。头痛者标，咳、呕、手足厥者为本。条中有一呕字，不能食可知。

第一百九十八条：阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。

对头眩和上条说的头痛，我是若有所悟，但又都在情理之中，前人已经总结出来了的。

头眩为阳，头痛为阴。我觉得这也应该是纲领性的。平时见到头眩之类的，都可从阳来分析，一为阳盛（如汗阳上亢、阳明热盛的心烦（会不会引起头痛呢）等），一为阳虚，（这里头眩是否带有头晕的情况呀）。头痛为阴，为实等。
不恶寒，说明没有表证，又再次用恶不恶寒证明表证的辨别点。有一分恶寒就有一分表证。
头眩，不恶寒，且能食，说明中阳盛，盛则为邪，这个时候引起的咳当是热咳的。
其实咳嗽也分热咳和凉咳，细细用心想想也能体会到，热咳，痰少，粘，稠，色黄或色深，声实。寒咳则痰稀，带沫，无色或浅，位置靠上。
对于咳嗽我比较有体会，以前对咳嗽专门写过一个贴子，通过声音就能辨别位置，（上还是下），色，（分寒热），等等，基本差不了，临床效果也不错的。（原贴子好像在未悟道前辈的贴子里，我在自己的贴子里没找到）

书上说：咽喉为呼吸之门户、与肺胃互应，肺受热扰，影响及咽必痛。若不咳则肺胃未受影响，所以其咽不痛。

我觉得后面的话，和现在说的慢性咽炎的区别在哪里。
后面有猪肤汤治疗咽痛，还有甘草汤，桔梗汤，苦酒汤，半夏散及汤，这些都是少阴病篇的东西，我觉得当与这里的咽必痛来看看，以后分析到少阴病篇的时候，多多注意就是了。

第二百二十六条：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

本条关键字是哕，饮水则哕，应用五苓散呀，这是我想到的。
胃中虚冷，不能食，再次证明了前面的中寒的情况。
原文74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。
哦，是有区别的，渴欲饮水，水入即吐，为水逆，用五苓散；而本条是饮水则哕。
哕和水逆有何区别呢。

关于哕在金匮中有专门条文来说明，不知道未悟道前辈那边怎么样了。我还没来得及学习。

第二百四十三条：食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

一吃食物就想呕，属于阳明也，用吴茱萸汤主之，如果喝了吴茱萸汤反而呕的更厉害了，则属上焦也，不能用吴茱萸汤来治疗了。

这里的食欲欲呕和前面的中寒之不能食是否有相通之意。
另一个意思就是食欲欲呕，有阳明中寒和上焦有热（有热二字为书上的话）的区别。

书上说：据阳明病不能食名为中寒为例，如胃阳虚衰，或中焦阳虚，浊阴上逆，而食谷欲呕，则宜用吴茱萸汤以温胃散寒，降逆止呕。如上焦有热，胃失和降致呕，服用吴茱萸辛温之剂，以热治热，必拒而不纳，反使病情增剧。当用其它对证方剂施治，盖呕证甚多，医者当细致辩证，方能作出合理的治疗措施为是。
程郊倩说：食谷欲呕者，纳不能纳之象，属胃气虚寒，不能消谷，使下行也。曰属阳明者，别其少阳喜呕之兼半表，太阳干呕不呕食属表者不同，温中降逆为主。

一个呕字竟这多么讲究，看来还差的就不是一点点哦。

吴茱萸汤方：
吴茱萸一升（洗），人参三两，生姜六两（切），大枣十二枚（擘）
上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。

就四个药，吴茱萸，人参，生姜，大枣。也可以说是三个药，这里怎么没有甘草呢？加不加也没什么区别呀。

生姜量很大，用到六量，医圣一般用生姜都是三两的。
朴姜半甘人参汤（脾虚第一方）里，三个半，二一两吗。厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，炙甘草二两，人参一两。
根据半斤八两这个成语，半斤当为八两，一区别生姜的用量。

生姜泻心汤：生姜四两，炙甘草三两，人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升，黄连一两，大枣十二枚。

由这几个方子用药对比，生姜有多有少，生姜泻心汤，以方名来定生姜当是君药，也不过四两；脾虚第一方里，又是八两，本方是六两，但方名是吴茱萸汤，所以本方重在吴茱萸，温中散寒，佐以人参益气，生姜化湿。

我很纳闷的是为什么没有干姜，或是重用干姜呢，细想感觉，吴茱萸温热盛过干姜，但参加点干姜又如何呢。

再次说明医圣用药不疑，疑药不用。用药之精准，真是医圣呀。

关于吴茱萸这个药，我在四神散里用到过，四神散：肉豆蔻（煨），补骨脂（盐炒），五味子（醋制），吴茱萸。赤石脂。
以身试药之老年腹泻便溏及用药感悟
http://www.jcys120.com/forum.php ... 6898&fromuid=133517

通过这里的学习，更加深我对吴茱萸汤的了解和掌握。

书上方义：方用吴茱萸辛苦温为主药，以温胃散寒，降逆止呕，配以生姜辛温散寒止呕。人参甘温、大枣甘平，补虚和中。本方有温中散寒暖肝和胃降逆止呕的作用。

还是没得到不用干姜的理由呀。

看医案吧。
医案：
刘翁某某，年古稀，体矍铄，有卢同癖，时吐清涎，每届天侯转变，遂发头痛，而以巅顶为剧，服温药则愈。近因家务烦忙，头痛较多，咳剧涎多，不热不渴，胃寒特甚，杂服诸药罔效。昨来迎诊，切脉细滑，舌润无苔，口淡乏味，证同上述。若从其头痛吐涎胃寒等象观测，由于阳气不振，浊阴引动肝气上逆所致。正如《伤寒论》所谓“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”且其年高体胖，嗜茶增湿，胃寒失化，水泛成痰，外表虽键，而内则虚寒痰涎也。治以吴茱萸汤，温中补虚，降逆行痰，颇与证情适合。党参八钱，吴茱萸二钱，生姜五钱，大枣五枚，连进五贴，头痛，吐涎渐减，而小便清长，较皆为多，此缘阴寒下降，阳气上升，中焦得运，决渎复常耳。药既见效，原方再进四贴，诸证尽失。改用六群子汤加干姜、砂仁温脾益气，善后调理。（治验回忆录）

这个医案让我很受启发的。有卢同癖四字不知何意。其它都应该好懂。

我家老爷子，今年八十一了，和本医案里患者的情况很相似。改天让他试试，再一个以身试药的贴子就出来了。
其体不胖，但平时爱喝点茶，但痰多，外表体健，有过头痛，给我们说过，我们也不知从何下手，饮食正常，规律，比一般年青人饭量大，虽吐涎不是太多，也有，我以前用过归脾丸，补中益气丸，等效果不甚明显或是没有。去年冬天有过五更泄的毛病，自从用了自己配的四神散以后，到现在一直正常。

本医案最后的，改用六君（原贴子打错为群字）子汤加干姜，砂仁温脾益气。说明干姜还是可以加的哦。

改天一定要试试本方。相见恨晚呀。

3.4.2辨虚证实证

第二百一十条：夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视，谵语，喘满者死、下利者亦死。
本条有三层意思：
其一为谵语为实；其二为虚则郑声，郑声者，重语也。医圣把名词解释也说了就是重复说话的意思。
其三就是谵语，兼直视和喘满者，病情危重，或谵语，兼直视、下利者也是病情危重

有条件的可看看书上讲义的解说，我就不抄了。

第二百一十一条：发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死；脉自和者不死。

第二百零一条：阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。

第二百四十五条：脉阳微而汗出少者，为自和也。汗出多者，为太多。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

以上几条及以下几条，都是文字太少，意义太深刻，常想常新的道理。我觉得这才是要悟的东西。言词不能一一表达。
221条，发汗多，再发汗者，亡其阳，这里有太阳病的心阳虚可以互通理解一下，这里的谵语应该和郑声相通吧。
书上说，脉短为气血虚，津液竭，故主危侯。若脉不短而自和，是病重而阴阳之气尚未至衰竭程度，仍有生机，应当积极按证施治，故主不死。

201条，阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。关键点紧字上。
而阳明病但浮不紧，必有盗汗出。
这里当解说一下盗汗和自汗的问题。
盗汗为阴虚，自汗为阳虚。
刚开始的时候一直想不通这句话，为什么盗汗就是阴虚，而自汗就是阳虚呢。
盗汗就是人睡觉的时候，不知道的情况下出汗为盗汗；白天，醒着的时候，动不动就出出汗的为自汗。
白天阴出化阳，晚上阳入化阴。晚上休息不好，白天当然没精神。以前有句话：不会休息就不会工作吗，说的不错。
白天阳虚，无力摄阴，所以自汗；晚上，阳入阴，阴弱，阳迫阴泄，以致盗汗。盗汗之从肯定还爱作梦的。作梦也是阳不入阴或是弱阴不能制阳的表现。

现在大家一般都知道用六味地黄丸来治疗肾阴不足的一些症侯。

245条，脉阳微而汗出少者，为自和也。这是解释什么是自和。
汗出多者，为太过（原贴打成多字）；阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便所以硬也。
说了汗出太过或亡津液或阳绝于里，这三个是一个意思。但亡津液以后为什么大便会硬呢。（我深有体会）

我父亲去世前一段时间里，一直呕吐，几乎不大便，大便很硬，每次都要灌肠，最后两天呕吐更频，多为褐色，和水液能明显分清（带丁点油性），时间稍长则分不清了，我自己灌肠都没灌下来多少东西。
夜已深了，不说这些东西了。

第二百四十六条：脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。
脉浮而芤是什么情况呢，书上说，脉轻按浮大，重按中空，形似葱管，为阴血不足阳气浮盛之象。自己体会吧。
关于这种情况下的胃气生热，其阳则绝。关键在绝字上，有说是其阳则盛，但字面意思是绝，没有的意思。
阳无所倚，还不绝呀。
钱天来说：浮为阳邪盛，芤为阴血虚。阳邪盛则胃气生热，阴血虚则津液内竭，故其阳则绝。绝者，非断绝败绝之绝，言阳邪独治，阴气虚竭，阴阳不相为用，故阴阳阴绝而不相流通也。即（生气通天论）所谓（阴阳离决，精气乃绝）之义也。注家俱谓阳绝乃无阳互词，恐失之矣。
阴阳相合，以阴为本，阴液已竭，阳无所倚，胃气生热，其虚阳还能盛几时呀，还不是很快则绝吗。

第一百九十六条：阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也

书上说：久虚人患阳明病的外证。
阳明病属里热实证。因热盛于里而蒸腾于外，津液被迫而泄，故见多汗。今反无汗者，以久虚之体，又患阳明病，此不仅津液不足，而且元气亦虚，无以化汗达于肌表，欲汗不汗，故有身痒如虫行皮中之症状。本条与23条同有身痒一证，但彼为二阳并病轻证，邪郁肌表而不能透达，治宜小发汗以祛邪。此以久虚人而患阳明病，气虚津亏，不能使汗畅达于表，治宜益气生津，以充汗源之本，清解阳明，以治邪热之标。
成无忌说：胃为津液之本，气虚津液少，病则反无汗。胃侯身之肌肉，其身如虫行皮中者，知胃气久虚也。


今天就到这里吧。

今天本想写附加条文的，但看了一下，有些看不太清楚（或是理解有难度），就先把阳明病篇作个小结吧。

阳明病篇出现的新方子共有十三个：
1、白虎汤：知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），粳米六合
上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓。温服一升，日三服。

2、猪苓汤：猪苓，茯苓，泽泻，阿胶，滑石（碎）各一两
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。
（五苓散：猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）
上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息）以作对比。
方药区别一个是桂枝、白术，一个是滑石、阿胶。
71条中有：若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
223条有：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

3、调胃承气汤：大黄四两（清酒洗），芒硝半升，甘草二两（炙）
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

4、小承气汤：大黄四两（酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。

5、大承气汤：大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸。分温再服。得下，余勿服。
215条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。
前面刚学习了阳明中风，阳明中寒。能食者为中风，不能食者为中寒。
条文是两层意思，应该能明白吧，
其一：阳明病，谵语，有潮热，不能食，胃中必有燥屎五六枚也，用大承气汤。
其二：阳明病，谵语，有潮热，能食，但硬耳（大便），用小承气汤。

其小一：它一个反字说明了问题。
阳明病，谵语，有潮热，反不能食。反过来意思就是说，阳明病应该是能食的。
其小二：这里的反不能食者，不是中寒，与后面的不能食者为中寒，不是一回事。我是这样认为的。它真不是一回事。

6、麻子仁丸：麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤（炙），大黄一斤，厚朴一尺（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

按方药来说，不就是小承气汤（大黄四两，枳实三枚，厚朴二两）再加麻子仁二升，芍药半斤，杏仁一升吗。
但细想药量又不太对，这里大黄是一斤，厚朴是一尺（比二两如何，比大承气的半斤（是八两呀）又如何），枳实半斤（比五枚如何），杏仁用到一升（麻黄汤里是七十个且仅去皮尖，这里是熬别作脂，又如何）
大家自己想想吧。

7、蜜煎方：食蜜七合
上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可为丸。并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。

8、土瓜根方：（佚失）
9、猪胆汁方：又猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食项，当大便出宿食恶物，甚效。

10、茵陈蒿汤：茵陈蒿六两，栀子十四枚（擘），大黄二两（去皮）
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓。分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

11、栀子柏皮汤：肥栀子十五个（擘），甘草一两（炙），黄柏二两。
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分温再服。

12、麻黄连轺赤小豆汤：麻黄二两（去节），连轺二两，杏仁四十个（去皮尖），赤小豆一升，大枣十二枚（擘），生梓白皮一升（切），生姜二两（切），甘草二两（炙）
上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。

13、吴茱萸汤：吴茱萸一升（洗），人参三两，生姜六两，大枣十二枚（擘）
上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。



总的来说，阳明病分三大类：热证（栀子豉汤，白虎汤，白虎加人参汤，猪苓汤（实热但与后面的实证不同）），实证（三承气汤，脾约证的麻子仁丸等），阳明病变证的发黄证（栀子柏皮汤，茵陈蒿汤。（发黄证也分阳黄和阴黄，阴黄没说方子，说是从寒湿中求之），之后是总结的中风中寒与辨虚辨实。

（思前想后，却总下不了笔，不知该从何说起，现在再反回看原文时，理解自然又不一样了。或是与本教材有关，我也是的教材思路走的，感觉还是比较合适的。）

阳明病首先应该是栀子豉汤，其一定是郁热，表证没有或是不明显；其次是白虎汤，纯里热盛，热盛伤津，则用白虎加人参汤，如果热在下焦，小便不利，涩痛，则用猪苓汤。（说到猪苓汤，自然就想到五苓散，说五苓散是热在上焦，饮水则哕，名为水逆，并兼有表证（所说表证就是有恶风恶寒的现象））

本书旁当时老师讲的总结有：热在胸膈，栀子豉汤；热在肠胃，白虎加人参汤；热在下焦，猪苓汤。

然后才是实证的情况，也就是三承气汤：调胃承气汤，小承气汤，大承气汤。
大承气汤的用药是：大黄，芒硝，厚朴，枳实。小承气汤是：大黄，厚朴，枳实。调胃承气汤是：大黄和芒硝（加炙甘草）

然后是脾约证，麻子仁丸，土瓜根方（丢失），猪胆汁方。

（我不知道看贴子的朋友如何感想，但我的脑子里却是电影一样，真的，只有自己认真学了，自然就绕在其中了）

再之后是发黄证的，栀子柏皮汤和茵陈蒿汤，以及麻黄连轺赤小豆汤。

再之后是中风中寒证，辨虚辨实证。

（上面这些话（不带方子）写了一个多小时，脑上汗都出来了，但怕你们看的全是废话，）

书上原文的小结，我看后，感觉不能全解心中疑惑，但自己写的小结，怕更不解心中的想法。怕看贴子的朋友觉得我全是废话）

我只能说以后一定要再从头来一遍，甚至好多遍，其想法是完全不一样的。

下面把后面的附加条文简单的说一下（书上什么也没有，仅是我的想法，也没有参考的）：

前面说本不写附加条文的，但今天已经到这份上了，就瞎说一通罢了。
附备考原文：

第一百九十二条：阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，几然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗黄并，脉紧则愈。

再次说明阳明病，刚开始是能食，小便也没有影响的。
其人骨节疼，如何理解呢，让我想到了麻黄加术汤等湿病的条文，又或是猪苓汤又或是五苓散，又或是茯苓甘草汤等等。
又有发狂的情况。狂是热结在里的明证。
水不胜谷气，如何理解呢，水从何而来，体内水液吗，谷气当是胃气。
几然汗出而解，是胃气与水和之后，成了阳明本病吗，阳明病不就是多汗，多热吗。
与汗黄并，黄汗不就是茵陈蒿汤，栀子柏皮汤等方吗（是阳黄，阴黄不在此），就是和这些情况是一样的。
脉紧则愈。总之，脉紧、弦等之类的说明体内正气尚旺盛，可以祛邪外出的，如何脉缓，虚，慢等情况则多不利。

第二百一十八条：伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
我觉得如果是脉浮紧而喘满，则为表，可以发汗，则好治，是正治。现在是脉沉而喘满，则说明体内正气不足，或有实邪，这个时候是不能发汗的，反发其汗之后，使津液亏损，大便更难解出，表虚里实，久则谵语，说的是发汗之后病情进一步发展的表现。

第二百二十五条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

本条让我想起了桂枝人参汤，看一下原文：
163条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
我觉得这两者的区别在桂枝人参汤也是下利不止，有可能下利清谷，但和本条重点区别在脉迟不迟，我觉得桂枝汤的脉应该是数的，而本条的说的迟，则和这不一样的。
这里的里寒当是真寒，用四逆汤来温阳。

第二百三十一条：阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
这里的中风与能食为中风，不能食为中寒，同不同呢。短气是什么意思呢，是说脉象短气还是说呼吸短气呀。
变化太多了，分析不下样子。

第二百三十二条：脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

我感觉这里的麻黄汤和桂枝汤是通法，总的来说是可以用汗法的。
若不尿，腹满加哕者，不治。语言太精简了，理解不了。

第二百三十四条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤。
本条不难理解，我想到了桂枝加附子汤。看一下原文：
20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
这两一比，就觉得桂枝加附子是发汗后，漏不止，阳不摄阴，的时候用桂枝加附子汤。
而本条说，阳明病，脉迟，说明里阳虚，汗出多与漏不止有何区别呢，还微恶寒，说明有表证，宜桂枝汤。
我觉得用桂枝附子汤更合适些吧。

第二百三十五条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

第二百四十条：病人烦热，汗出则解，又如疟状。日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉虚者，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。
这里的大承气汤当是兼指的，可用承气类汤而不是专指大承气汤。
再次说明日晡所发热者，属于阳明里实证。
脉实可选承气类汤下之，脉虚可选桂枝类汤以和之。

第二百四十四条：太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲引水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。说明恶寒为表证，为太阳；渴为里热，为阳明。
变化太多，说不下样子。


今天小结就到这里吧。

我的体会是如果不自己认真的学习一遍，或许看不懂我在说什么，高手又会觉得我说的很浮浅的。

下一阶段开始少阳病脉证治。

下面开始少阳病篇的学习：

4.1少阳病纲要：
第二百六十三条：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

第二百六十四条：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。

第二百六十五条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则翕；胃不和，烦而悸。

4.2少阳病本证：
4.2.1小柴胡汤证：
第九十六条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
小柴胡汤方：
柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙），生姜（切）各三两，大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚。若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸、小便不利者，去黄芩、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

医案：

1、董某某，病伤寒数日，两胁挟脐痛不可忍。或作奔豚治，余视之曰：非也。少阳胆经，循胁入耳。邪在此经，故病心烦，喜呕，渴，往来寒热，默不能食，胸胁满意闷，少阳证也。始太阳传入此经，故有是证。仲景云：太阳病不解，传入少阳，胁下痛，干呕者，小柴胡汤主之。三投而痛止，续得汗解。（伤寒九十论）

2、曾治某女，29岁。患顽固性呕吐，已三年未愈。每于食后即呕吐，呕吐物味极酸苦而挟痰涎。右胁胀满，胃脘作痛，惟二便尚调。月经前后参差不定，经行则心胸烦满而小腹胀痛。脉沉弦而滑，舌苔白滑。
辩证：此证为肝胆气郁，气郁而疏泄不利，则生痰饮，使胃气失于和降，故呕吐痰涎而味带酸苦。至于舌脉之诊，也都反映少阳气郁不疏之侯。
治法：疏利肝胆，清化痰热。
处方：柴胡12克，黄芩10克，半夏，生姜各10克，党参，炙甘草各6克，竹茹，橘皮各12克，香附，郁金各10克。
此方共服六剂而呕吐全瘳。其后也未再复发。（伤寒论十四讲）

现代研究资料：
小柴胡汤治疗产后发热8例。8例均为青壮年，体温超过38度，最高者达39.6度。发热原因均系产后感染，白细胞在12000以上，最高达32500。发热持续天数为3到6天不等。应用中药日期，自产后起3到11天不等。诊前均已用过西药，如各种搞菌素等，其中5例经用西药效果不显，3例用西药后高热已有下降趋势，但仍有头晕或头痛、胸闷、口苦，或见泛恶、纳呆等证。8例中，最快者服药二剂去退热，最慢者五剂，平均三剂。
临床表现有头晕或头痛发热，午后为甚，胸闷，口苦，或见泛恶等。基本处方为：软柴胡八分，炒黄芩一钱五分，潞党参三钱，姜半夏三钱，甘草五分，全当归三钱，川芎五分，炒白芍一钱五分，紫丹参三钱，益母草三钱，生姜一片。加减法：恶露未净，腹痛拒按者，去白芍、生姜，合生化汤用。发热微恶寒，肢节烦疼，自汗出者，加桂枝。兼高血压者，柴胡炒用。
病案举例：刘姓，女，28岁，第一胎足月看破娩，产前血压150/100mmHg，曾一度发痉，产后第七天，体温突然上升至39.6度，恶露未臭气。白细胞13400，中性85%。曾用搞菌素治疗3天无效。证见恶露虽少，未净，腹不胀痛，寒热往来，连日不解，头面浮肿，口苦作恶，胸痞，时太息，舌淡红，苔薄腻，脉弦数。肝阳素旺，复因产后血室空虚，邪乘虚入，居于肝胆之经。少阳之气不和，营卫失调。拟下方：醋炒柴胡八分，姜半夏三钱，炒黄芩一钱半，人参四片（吞），全当归三钱，炒白芍一钱半，紫丹参三钱，粉甘草五分，益母草三钱，炒黑荆芥八分，生姜一片。服上药一剂，得汗热减。第二剂热退（37.4度）。服三剂后热罢。最后以和养之剂调治，服药八剂收效。（上海中医药杂志，1965年第10期第14页）

第九十七条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，体作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

第二百六十六条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。

第九十九条：伤寒四五日，身热，恶风，头项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

第一百条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。

第一百零一条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

第二百二十九条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁不去者，与小柴胡汤。

第二百三十条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身几然汗出而解。

第一百四十八条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

4.2.2小柴胡汤禁例：

第九十八条：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，头项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。

4.1少阳病纲要：
第二百六十三条：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。
阳明之为病，胃家实是也。
太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

这是太阳，阳明，少阳病的题纲。医圣的每篇题目都是（辨什么病脉证治）
辨：就是分析、辨别的意思。
病：就是归纳为什么什么病，有太阳，有阳明，有少阳，有太阴，有少阴，有厥阴。
脉：每种病体现在脉像上的特点及区别。
证：我觉得就是什么什么临床特征。
治：用什么方药来治疗。

以前对这五个字体会不深刻，现在感觉非常深，当细细体会。辨、病、脉、证、治，学伤寒一定要紧紧以这五个字为核心来学，不断的体会和理解。
本条即是少阳病篇的开头，也被历来医家定为少阳病的题纲。上面三条都是一样的。
少阳的病，主要情况就是口苦、咽干、目眩也。

另一个难点或是绕口的就是少阳病的病位，一直用半表半里来定位。这个半表半里是什么情况呢，我也说不清楚，但能感觉到一点点。

太阳表证的特点是恶寒。属体表，虽可引起体内的变化，但其主要表现或核心是在体表，所以后世有总结说有一份恶寒就有一份表证。
阳明属里，里热、里实证。属于胃肠道消化系统不通的问题。如栀子豉汤和白虎汤（白虎汤更典型一些，栀子豉汤是郁热）属于单纯气热，没有实邪，或是热没有和体内有形之物结合。而三承气汤则是典型的实热情况。其脉像为洪大或大，发热为大热，口渴等。这和太阳病的脉的不一样，太阳之脉为浮，因其病位在表，所以其脉像也体现在表或是寸部。有浮紧（属伤寒），有浮缓（属中风）。

而这里的半表半里是不好理解的。在脏腑辩别里，脏为阴， 腑为阳。腑病好治，脏病不好治。脏是藏而不泄，腑是泄而不藏。脏主导腑的工作。腑的工作体现了脏的意识。人身体就这么点地方，如何来理解还真是不好说明了的。体表属太阳，体内属阳明，那剩下的中间的就是半表半里（不包括各脏的）。

后世的温病学派有一个透膜达原理论（可能文字有误，没查资料仅为印象），也说的是这个意思。还有三焦的观点之中焦。

在表可用汗法，在里可用下法，在上可用吐法，在下还是下法。哪在中间呢，不上不下，汗吐下都不太好使，所以就有了和法。

书上对口苦、咽干、目眩的解说是：病入少阳，邪在半表半里，以致枢机不利，胆火上炎，灼伤津液，故见口苦、咽干，手足少阳经脉起讫于目锐（此目）（上此下目原字打不出来），且胆与肝合，肝开窍于目，邪热循经上干空窍，故头目昏眩。

我也没有更好的说词，就这样吧。

第二百六十四条：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。

问题1、少阳中风：这四个字的意思是何意，是太阳中风而来还就是归纳的一种病的情况。
因太阳有中风和中寒，其或称为伤风或伤寒。
2条：太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（我觉得可以理解为太阳伤风）
3条：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（我觉得可以理解为太阳中寒）
190条：阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。（这是阳明的伤风、伤寒，或是中风、中寒）
照理说，本条当是少阳中风，后面应该还能见到少阳中寒的。但我看原文教材后面的解说好像是因中风而来。后面再说。

问题2、两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，

关于耳和目的情况，目的情况还好理解一些，但两耳无所闻，怎么都觉得不好理解，肾开窍于耳，这里为什么会有两耳无所闻呢，在书上没找到答案。难道是中焦气机失常或壅塞，以致肾气不得上注于耳吗？肝开窍于目，这个好理解；胸中满而烦者，也同理好理解。

出现这样的情况当属中焦或半表半里，不可吐下，还有汗，吐下则悸而惊，过汗之后是下个条文解释。

第二百六十五条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈（原贴打错字为翕）；胃不和，烦而悸。

五字核为：辨、病、脉、证、治。

少阳病，脉为弦细，细体会当以关为主。兼有头痛发热者，属少阳。
太阳脉浮缓或浮紧，头痛发热者，为太阳，但太阳有一特点就是有恶风或是恶寒。
阳明脉洪大，头痛发热者，为阳明，没有恶寒。

少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。

上条文说，少阳不可吐下，吐下则悸而惊，这里说少阳不可发汗，发汗则谵语。谵语是阳明病的另一个特点。或是里实热特点。有渴或谵语，等都指向阳明病。这里说如果胃不和，则烦而悸。

烦、悸、惊这三个字，细想其意思，是不一样的。虽都与心有关，但细想还是不一样。有悸定有烦，但有烦不一定有悸。惊我感觉与胆的决断相关更密切一些。
但感觉这里的这三个字，意思差别不大。过汗之后是谵语，烦而悸。吐下之后同悸而惊。过汗之后是体内阴液亏损但有有形之物（胃肠道的食物），所以是谵语，烦而悸；吐下之后有形之物没有了，虚热无所依，所以是悸而惊。

4.2少阳病本证：
4.2.1小柴胡汤证：
第九十六条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

本条太重要了，加是题纲一定要背熟于心中。

伤寒五六日，中风，：这里书上说是伤寒五六日，或是中风五六日。这里的中风当理解为太阳中风。但我觉得与前面的少阳中风，两耳无所闻有什么关系。但感觉这都不主要。

主要的是后面的四个情况：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕（一定要背烂在心中）。书上把这定为少阳四证。

往来寒热：说是寒热交替，一会热，有会冷，或是病人自我感觉。书上说：少阳半表半里，枢机不利，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，寒热交替出现。是少阳病的主要热型。
太阳的恶寒与发热是同时出现的（这样说不太准确，当是发热一定有恶寒，但恶寒不一定有发热，因为刚开始的时候出现恶寒，但体内还没有开始反击，所以未现发热。才会有3条：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。）
亦与疟疾之寒热间日或一日一作、发作有定时者，自有区别。更与阳明病身热汗出、不恶寒、反恶热者不同（阳明病的发热是壮热或是日晡所发潮热）。

足少阳之脉，下胸中，贯膈，络汗属胆，循胁里。邪犯少阳，经气不利，故见胸胁苦满。
胆火内郁，进而影响脾胃，则神情默默，不欲饮食。
胆火内郁则心烦、胃失和降则喜呕。

兼见证：
或烦而不呕：邪郁胸胁，未犯胃腑，则烦而不呕。
或渴：邪热伤津则口渴。
或腹中痛：肝胆气郁，横逆犯脾，故腹中痛。
或胁下痞硬：胁下痞硬较胸胁苦满证情重，或兼水饮蓄结所致。
或心下悸、小便不利：邪入少阳，影响三焦水分的通畅：如水饮停于心下，为心下悸；若兼水停于下，膀胱气化失常，则为小便不利。
或不渴、身有微热：是里和而表证未解。
或咳：寒饮射肺为咳。

七个或见证。是少阳病的不同影响或是邪犯少阳，影响别的不同功能的或见证。通过这七个或见证再次体会医圣该省则省，不该省则一点都不省的呀。在古代惜墨如金的情况下写了这么多的或见证。而其每篇题目仅为辨什么病、脉、证、治，是一个字都不能省的，这里却用这么多的或字写了七个或见证。可谓心之细。

小柴胡汤方：
柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙），生姜（切）各三两，大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚。若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸、小便不利者，去黄芩、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

本方一定要记住，一定要记死喽。
从古而来，十大中医名方，伤寒论中方剂占了四个，本方为其中之一，该不该记死喽呀。
小青龙：（麻桂芍细草干姜，六药皆是三两同，五味半夏各半升，八药组成小青龙：麻黄，桂枝，芍药，细辛，炙甘草，干姜各三两，五味子，半夏各半升。）
小柴胡：柴黄半生参草枣（柴胡，黄芩，半夏，生姜，人参，炙甘草，大枣；剂量还没背下来）。
大承气：大黄，厚朴，枳实，芒硝（剂量也没背下来。看原文：四两，半斤（八两），五枚，三合）。（大黄四两，芒硝半升（与三合比如何），炙甘草二两是调胃承气汤；大黄四两，厚朴二两，枳实三枚为小承气汤）
五苓散：猪苓，茯苓，泽泻，桂枝，白术。（剂量也没背下来，又看一次原文：18铢，18铢，一两六铢（30铢，因为一两为24铢），半两（12铢），18铢。18/18/30/12/18=3/3/5/2/3。五苓散就记为33523吧。）（猪苓，茯苓，泽泻，滑石，阿胶各一两是猪苓汤）

中华中医十大名方
http://www.jcys120.com/forum.php ... 7920&fromuid=133517

郝万山在他的视频中明显提出，如果学了伤寒论，连小柴胡都不知道，那他的教学是失败的。你们记不记？

又总结了一下小柴胡的方剂量：两个半，四个三，一个十二。这样有三个十二，应该好记一些。两个半是柴胡半斤，半夏半升（医圣的半夏就爱用半升）；四个三，除了大枣是十二以个，其余四个药都是三两，也就是黄芩、生姜、人参、炙甘草。
人参，医圣有时候用一两（朴姜半甘人参汤里用一两；三个半，二一两：厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，炙甘草二两，人参一两），有时候用二两，这里用的是三两（桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤是三两）。


通过以上比较与分析，这几个方子的剂量应该能记住了吧。小柴胡是三个十二（两个半，四个三，一个十二；柴胡半斤，半夏半升，黄芩，人参，生姜，炙甘草各三两，大枣十二个）。一定要记住了。

都说陈修园的长沙方歌括对伤寒的方子不但以方药还有剂量，一直也没看过，总觉得自己总结的才顺手，以后有机会看看他是如何总结的。

看方后加减法：我觉得通过以下的加减用药才真正能领悟到医圣的用药区别的，细细体会，看我分析。
若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚。

胸中烦而不呕，就要去半夏和人参，哪什么情况下加半夏和人参呢，又为什么不去生姜呢。

加半夏的方子有：朴姜半甘人参汤，其腹胀满者，用到了半夏，也用到了生姜，这里仅烦不呕，去掉了半夏，半夏祛湿和胃效果不错的，因为不呕，所以去半夏。为什么也去了人参呢，觉得不需要益气。这个时候其方药柴胡半斤，黄芩三两，生姜三两，炙甘草三两，大枣十二个。这和桂枝汤的区别如何呢
桂枝汤是桂芍姜甘枣，三个三，二一两；桂枝三两，芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二个；
本方的方药是： 柴胡半斤，黄芩三两，生姜三两，炙甘草三两，大枣十二个，栝楼实一枚。
区别仅是炙甘草差二两，我觉得炙甘草不是问题。

我只知道柴胡这个药，解热重剂量，疏肝小剂量。忘了出在何处。

现在一般感冒发热，西药打针就是柴胡、安痛定、D迷。

栝楼和天花粉属一样的药。这里用的是栝楼实而后面则用的是栝楼根，又有何区别。

栝楼本是生津止渴的。我又想到了石斛这个药。

仅烦而不呕，去半夏、人参，加栝楼实一枚。用栝楼实来除烦，那栀子与栝楼又有何区别，感觉栀子比栝楼性寒一些。

本条到此。看下面，接着学：

若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两。

渴属里热，也去半夏，好理解；但加人参到四两半，原来是三两，加到四两半，再加栝楼根四两（栝楼根四两和栝楼实一枚何者大，我感觉四两大些。但栝楼根和栝楼实用来生津止渴的区别又如何呢。天花粉如何，石斛又如何。

这时的方药：柴胡半斤，黄芩三两，生姜三两，人参四两半（四两不行还要加个半），炙甘草三两，大枣十二个，栝楼根四两。

体会就是了。

若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。

为什么要去黄芩呢，黄芩汤是治疗下利的祖方，还有葛根芩连汤，其下利的时候腹部会好受吗，还有大黄黄连泻心汤（虽没说有黄芩，但大家一致认为有黄芩，也就是现在常用的三黄片。我觉得三黄片（大黄黄连泻心汤的适应证）的病位稍靠上一些。用了三黄片，腹中会有痛的情况，但是药效所致。
这里没有用黄芩，是因为其苦寒吗。那芍药也是凉药不如其寒性深。
芍药在里有缓急止痛的作用。其名方就是芍药甘草汤：芍药甘草各四两。

方药变为：柴胡半斤，半夏半升，生姜三两，人参三两，炙甘草三两，大枣十二个，芍药三两。
有没有芍药甘草汤的意思在里面呢。我觉得有。这个时候人参用来益气吗。烦而不呕者，不加人参；渴者，加人参到四两半。也能体会体会人参的用意何在。

若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。

本条特别能说明去大枣原因了。书上说是因为大枣甘能壅满，那炙甘草不甘吗。
加牡蛎四两，在前面治疗心阳虚的方子里有桂枝甘草加龙骨牡蛎汤，这里没有加龙骨却只加了牡蛎，也能体会到龙骨与牡蛎的区别。

看到痞我想到了太阳病篇的痞证，但一细看又不对，太阳病篇的痞为心下痞，如五个泻心汤：大黄黄连泻心汤（热痞），生姜泻心汤（水痞），甘草泻心汤（气痞），附子泻心汤（阳虚痞），半夏泻心汤（痰痞）。而这里的痞是胁下痞。生姜泻心汤，半夏泻心汤，甘草泻心汤都有大枣十二个，这里却要去掉。

这时的方药为：柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，生姜三两，人参三两，炙甘草三两，牡蛎四两。

书上说牡蛎是咸以软坚。那承气汤里的芒硝不也能软坚吗，厚朴和枳实关键在于破结。说到咸以软坚，我又想到了昆布和海藻呢，也能软坚呀。刚百度了一下，昆布原来就是海带呀。

又能学到龙骨重在重镇安神，牡蛎软坚，味咸，也能安神的。朱砂是重镇安神但有毒的。

若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。

心下悸在伤寒里，有小建中汤，有桂枝甘草汤等方。
小便不利，有五苓散，猪苓汤，茯苓甘草汤。
这个时候方药变为：柴胡半斤，半夏半升，生姜三两，人参三两，炙甘草三两，大枣十二个，茯苓四两。
五苓散的比例前面已经说了：猪苓，茯苓，泽泻，桂枝，白术：33523。猪苓汤：猪苓，茯苓，泽泻，滑石，阿胶各一两。
茯苓甘草汤：茯苓二两，桂枝二两，炙甘草一两，生姜三两。
73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
茯苓甘草汤当有不渴，小便不利，没有涩痛。
猪苓汤当有渴，小便不利，有涩痛。
223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
五苓散当有渴，小便不利，但没涩痛。
五苓散有表证，茯苓甘草汤没有表证，也就是恶寒发热（感觉有点牵强，或五苓散是表重，茯苓散表轻；书上说，五苓散是水焦中焦，茯苓甘草汤是水焦下焦。）

若不渴、外有微（原贴子少了一个微字）热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。

书上说，不渴是邪未入里，外有微热是表邪未解，去人参之壅补，加桂枝以解外，（但我觉得桂枝解外力弱，和中力强）。
不渴，说明身体正气未虚，所以去人参。人参和黄芪比如何。

这是方药变为：柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，生姜三两，炙甘草三两，大枣十二个，桂枝三两（医圣就爱用三两，可见三两为一个标志性的用量，或多或少，可以体会一下，茯苓甘草汤是桂枝二两。

温覆，使身体盖住，全身汗出则愈。

若咳者，去人参、大枣、生姜、加五味子半升，干姜二两。

这里当体会，为什么用干姜而不用生姜。按说生姜也有走表散邪，内化水湿的吗，为什么不用生姜。

看见这里的咳让我想起了小青龙，（与麻黄汤的咳不是一回事的）
小青龙：麻桂芍药草干姜，六药皆是三两同，五味半夏各半升，八药组成小青龙。
40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
41条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。
41条属倒装文法，应该是这样的：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之，服汤已，渴者，此寒去欲解也。

现在的本方药变为：柴胡半斤（八两），黄芩三两，半夏半升，炙甘草三两，大枣十二个，五味子半升，干姜二两。

生姜泻心汤：生姜四两，干姜一两，炙甘草三两，人参三两，黄芩三两，半夏半升，黄连一两，大枣十二枚。
能不能看为小柴胡：去掉柴胡半斤，生姜减二两，加干姜一两呢。而小柴胡里就有加干姜二两的变化方的。
当然不能看，因为小柴胡以柴胡命名，去掉柴胡，还怎么叫呢，但两个方子如此之像，却治疗却大不相同。


以上本来看似不多，但却越写越多。下面看看医案算了。

医案：

1、董某某，病伤寒数日，两胁挟脐痛不可忍。或作奔豚治，余视之曰：非也。少阳胆经，循胁入耳。邪在此经，故病心烦，喜呕，渴，往来寒热，默不能食，胸胁满意闷，少阳证也。始太阳传入此经，故有是证。仲景云：太阳病不解，传入少阳，胁下痛，干呕者，小柴胡汤主之。三投而痛止，续得汗解。（伤寒九十论）

奔豚病是医圣定名的，情况下，气从少腹，直上冲胸，原因肾水寒气上冲所致，用桂枝加桂汤，无非就是加大桂枝的用量罢了。
用小柴胡很快治好。

2、曾治某女，29岁。患顽固性呕吐，已三年未愈。每于食后即呕吐，呕吐物味极酸苦而挟痰涎。右胁胀满，胃脘作痛，惟二便尚调。月经前后参差不定，经行则心胸烦满而小腹胀痛。脉沉弦而滑，舌苔白滑。
辩证：此证为肝胆气郁，气郁而疏泄不利，则生痰饮，使胃气失于和降，故呕吐痰涎而味带酸苦。至于舌脉之诊，也都反映少阳气郁不疏之侯。
治法：疏利肝胆，清化痰热。
处方：柴胡12克，黄芩10克，半夏，生姜各10克，党参，炙甘草各6克，竹茹，橘皮各12克，香附，郁金各10克。
此方共服六剂而呕吐全瘳。其后也未再复发。（伤寒论十四讲）

此方虽用小柴胡方药，但剂量不对，柴胡量小，这就是我前面说的，柴胡重量在解热，轻量在疏利肝胆吧。
他没用大枣，加了竹茹，和橘皮，香附，郁金。
小柴胡方剂是什么（回顾一下）：柴黄半生参草枣，三个十二，两个半，四个三，一个十二：柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，生姜三两，人参三两，炙甘草三两，大枣十二个。

小柴胡在妇科应用里也非常常用的。通过本医案可以看到。我给一同事介绍小柴胡（因他和我一个办公室，被我熏陶的）在妇科的应用，他给他姐说了以后效果挺好的，后来一次见到了他姐，他竟说我是那个小柴胡，她姐恍然大悟，哦，你就是那个小柴胡呀。呵呵。


现代研究资料：
小柴胡汤治疗产后发热8例。8例均为青壮年，体温超过38度，最高者达39.6度。发热原因均系产后感染，白细胞在12000以上，最高达32500。发热持续天数为3到6天不等。应用中药日期，自产后起3到11天不等。诊前均已用过西药，如各种搞菌素等，其中5例经用西药效果不显，3例用西药后高热已有下降趋势，但仍有头晕或头痛、胸闷、口苦，或见泛恶、纳呆等证。8例中，最快者服药二剂去退热，最慢者五剂，平均三剂。
临床表现有头晕或头痛发热，午后为甚，胸闷，口苦，或见泛恶等。基本处方为：软柴胡八分，炒黄芩一钱五分，潞党参三钱，姜半夏三钱，甘草五分，全当归三钱，川芎五分，炒白芍一钱五分，紫丹参三钱，益母草三钱，生姜一片。加减法：恶露未净，腹痛拒按者，去白芍、生姜，合生化汤用。发热微恶寒，肢节烦疼，自汗出者，加桂枝。兼高血压者，柴胡炒用。
病案举例：刘姓，女，28岁，第一胎足月看破娩，产前血压150/100mmHg，曾一度发痉，产后第七天，体温突然上升至39.6度，恶露未臭气。白细胞13400，中性85%。曾用搞菌素治疗3天无效。证见恶露虽少，未净，腹不胀痛，寒热往来，连日不解，头面浮肿，口苦作恶，胸痞，时太息，舌淡红，苔薄腻，脉弦数。肝阳素旺，复因产后血室空虚，邪乘虚入，居于肝胆之经。少阳之气不和，营卫失调。拟下方：醋炒柴胡八分，姜半夏三钱，炒黄芩一钱半，人参四片（吞），全当归三钱，炒白芍一钱半，紫丹参三钱，粉甘草五分，益母草三钱，炒黑荆芥八分，生姜一片。服上药一剂，得汗热减。第二剂热退（37.4度）。服三剂后热罢。最后以和养之剂调治，服药八剂收效。（上海中医药杂志，1965年第10期第14页）

其方药：柴胡八分，黄芩一钱五分，人参三钱，半夏三钱，甘草五分，当归三钱，川芎三钱，白芍一钱五分，丹参三钱，益母草三钱，生姜一片。

柴胡量也小，也是疏肝利胆之用吗。当归和川芎二药又各佛手散哦。
看其方药剂量也感觉是南方（对我来说）人，小家子气，用药量轻。

记得看一笑话，说上海女人不小心摔倒后，男子，赶快安慰，细声细语，摔痛了没有，怎么怎么着；而东北的女人不小心摔倒后，男人大骂，要眼睛是出气的呀，找削呢，什么什么的。用药上也能感觉一二。北方用药偏重，南方偏轻。



本来计划把后面的也分析完的，但这一点，却写了这么多，后面的留到下一个贴子里吧。

先回顾一下上节内容：主要是少阳病的特点和小柴胡汤及七个或证的加减方。
少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。往来寒热，胸胁苦闷，默默不欲饮食，心烦喜呕。

小柴胡汤的组成是：柴黄半生参草枣，记住三个十二就是了，什么是三个十二呢：两个半（我这里的半又当六来记的），四个三，一个十二。
小柴胡方药就是：柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，生姜三两，人参三两，炙甘草三两，大枣十二个。

七个或见证方药：
一、胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚。
方药为：柴胡半斤，黄芩三两，生姜三两，炙甘草三两，大枣十二个，栝楼实一枚。
二、若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两。
方药为：柴胡半斤，黄芩三两，生姜三两，人参四两半，炙甘草三两，大枣十二枚。
三、若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。
方药为：柴胡半斤，芍药三两，半夏半升，生姜三两，人参三两，炙甘草三两，大枣十二枚。
四、若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。少阳病本身就有胸胁苦闷和这里的胁下痞硬如何区别？
方药为：柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，生姜三两，人参三两，炙甘草三两，牡蛎四两
五、若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。
方药为：柴胡半斤，半夏半升，生姜三两，人参三两，炙甘草三两，大枣十二枚，茯苓四两。
六、若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。
方药为：柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，生姜三两，炙甘草三两，大枣十二枚，桂枝三两。
七、若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。为什么要去生姜呢，生姜也可以祛除水邪的呀？
方药为：柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，炙甘草三两，干姜二两。

我觉得通过以上或见证的用药，可以体会体会医圣的用药思路及习惯。
下面看看后面的条文：

第九十七条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休（原贴打作体字）作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏。
我觉得这是原因，也可以是太阳中风的形成原因或是太阳病的形成原因，但血弱气尽当区别开来。
这里的结果是结于胁下，正邪分争，才会往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。
脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。
书上说：肝胆相连，脾胃相关，肝木乘脾，则为腹痛，胆热犯胃，故使呕逆。高与下指部位而言，因胆的部位较高，胆经受邪，故云邪高。腹痛的部位较胆为下，所以说痛下。尤在泾说：邪高谓病所从来处，痛下谓病所结处，即是此意。

以上这种情况，小柴胡汤主之。
服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。
这里的柴胡汤当指小柴胡汤。而伤寒论里，有小柴胡汤，大柴胡汤等等，后世还有一个正柴胡饮，当细细体会其区别。
柴胡汤分：大柴胡，小柴胡；青龙汤有：大青汤，小青龙；建中汤有：大建中，小建中；承气汤分：大承气，小承气，调胃承气；陷胸汤分：大陷胸汤，大陷胸丸，小陷胸汤；等等。

虽然有些名字很像，但功用却有时候不是一回事，或差的比较远。如大青龙和小青龙；如四逆汤和四逆散仅一字之差，去不是一回事，不要把四逆散和四逆汤来相同对待就是。

服柴胡汤之后，渴者属阳明，以法治之。
这里先说的是六经的传变规律。郝万山的视频里讲过（无记的不太清了，没查资料，仅凭印象）。
外邪，可以直中太阳，可以直中阳明，可以直中少阳，可以直主太阴，可以直中少阴，可以直中厥阴。
太阳可以转化阳明，可以转化少阳，可以转化太阴，可以转化少阴，可以转化厥阴。
阳明不转化
少阳可以转化太阴，可以转化少阴，可以转化厥阴；可以复转阳明，好像不传太阳。
太阴可以转化少阴，可以转化厥阴；可以复传阳明，（少阳忘了，好像没有，太阳也没有）。
少阴可以转化厥阴；可以复传阳明。
厥阴可以复传阳明。

大体意思是这样的。意思是阳明属土，为万物所归，不复传也。

如果喝了小柴胡汤之后，病人感觉渴了，那这是转化为阳明病了。就是好的转化。按阳明病以法治之或是观其脉证，随证治之。

第二百六十六条：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。

本太阳病不解：本来是太阳病，太阳病是什么：脉浮，头项强痛而恶寒。这里当以恶寒为指证。
转入少阳者：少阳是什么：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也，再加上往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。脉为弦当为少阳之脉。
太阳病没有治好，随着时间变化而成了少阳病，这个时候，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。
看到胁下硬满，我想到了小柴胡的或见证中的：或胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。怎么不说是小柴胡加牡蛎汤还非要去大枣呢，十二个大枣能坏了什么事呀。
尚未吐下，意思是体内正气未受损伤。其实过汗，和吐下，都会损伤体内正气的。
脉沉紧者，与小柴胡汤。
关键字与，而不是小柴胡汤主之。
少阳之脉为弦细，太阳之脉为浮。这里是沉紧和弦细有的一比。
265条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。


这种情况可与小柴胡汤，看看病情的转化再以法治之。

第九十九条：伤寒四五日，身热，恶风，头项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

伤寒四五日，
这是一个概词，是经过的时间的变化或是病情的变化。
出现了：身热，恶风，头项强，胁下满，手足温而渴者，
恶风，头项强，为表证或是太阳病；而同时兼有胁下满，这就是少阳的定位了；手足温而渴者，渴是阳明的情况，手足温是邪未传三阴也；同时兼有太阳、阳明和少阳的情况。用小柴胡汤主之。
这个时候的脉像是什么呢，如上条的沉紧还是弦细呢，我觉得肯定不是太阳之浮脉也不是阳明之洪脉。

第一百条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。

关于阳脉和阴脉，书上说阳脉为浮取，阴脉为沉取。我到现在还没体会到伤寒里的阳脉、阴脉与寸关尺三部脉是如何联系的。
按说阳脉指寸，阴脉指尺也对；这里的阳脉指浮取，阴脉指沉取也对。或说是关部脉像有涩弦之像吗。
出现这样的脉像，应该腹中急痛。再反过来说，腹中急痛，其脉就应该是紧张的，或弦细或弦涩之像吗。
现在的阑尾炎或是急性阑尾炎发作时，就是腹中急痛。
先与小建中汤，什么是小建中汤呢，就是桂枝汤倍用芍药再加胶饴一升吗。
桂枝汤是：桂芍姜甘枣，三个三，二一二，桂枝三两，芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二个。
小建中汤：桂枝三两，芍药六两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二个，胶饴一升。
与小建中汤的目的是什么，其中有芍药甘草汤缓急止痛在里面，还有桂枝汤的和解在里面。
与了小建中汤，不瘥者，就是没好的意思。小柴胡汤主之。
这里的小柴胡汤是什么方药呢，还是柴黄半生参草枣吗（三个十二：两个半，四个三，一个十二：柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，生姜三两，人参三两，炙甘草三两，大枣十二个）
但其方后或见证有，若腹痛者，去黄芩，加芍药三两。
那这里的小柴胡汤主之的方药我觉得是：柴胡半斤，芍药三两，半夏半升，生姜三两，人参三两，炙甘草三两，大枣十二个。
那个小建中汤的区别呢：桂枝三两，芍药六两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二个，胶饴一升。
我觉得最大区别当是桂枝三两、胶饴一升换成了柴胡半斤，半夏半升，人参三两。
而医圣说，小柴胡汤主之。细细体会吧。

第一百零一条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

我在前面说过，学医圣的条文一定要时刻牢记：辨、病、脉、证、治五字核心。
伤寒中风是病，柴胡证是证。
太阳中风，太阳伤寒，等是病。
柴胡，桂枝等的证要记住。
脉像也要记住，太阳脉是浮，少阳为弦，阳明为大等等。
治，就是用什么什么汤药治之。
分析过程就是辨。
柴胡证是什么，书上说是那四大主证：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。我觉得是不是还应该有口苦、咽干、目眩呀。自己平时的体会中，凡有口苦咽干，等情况一直用小柴胡颗粒，效果不错的。

医圣说，但见一证便是，不必悉具。说的这么明了了。有是证用是药，但见一证，不必都具有了才用。
这让我想到了白虎汤（或是白虎加人参汤）的适应证：四大，大热、大汗、大烦渴不解、脉洪大。一般来说，这四大可是缺一不可的。
白虎汤有加人参，我们再看一下原文，为什么加人参，或去人参，因为小柴胡里也有去人参的或见证。
170条：伤寒脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。
169条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。
168条：伤寒若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
26条：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
以上蓝字在老师讲课时，让学生圈住。
以上四大：大热，大汗出，大烦渴不解，脉洪大；当是白虎加人参汤主四大，少一不可。

小柴胡的或见证是：若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈。
还有62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤主之。

大家可以体会加不加人参的作用。

第二百二十九条：阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁不去者，与小柴胡汤。
上条是说太阳病未去兼见少阳病的治法，本条是阳明病未去，兼见少阳病的治法。
阳明病，发潮热。再次说明阳明病与发潮热的关系，看我贴子的朋友一定要知道哦，不然你们也算是白看了。日晡所以潮热属阳明的，可用下法。这种情况在儿科很常见，用下法，也是点到为止，不可一味用下药，大便得通即止。
有时候小孩发热，问问大便如何，稍用七珍丹以开下，效果很明显的，热退身凉。因为小孩常有食积。

书上说；阳明病，发潮热，潮热为阳明腑实特证，当伴有小便数，大便硬，腹部胀满疼痛等症状。今大便溏，小便自可，腹无满痛之苦，虽有潮热，是燥实未甚，阳明腑证尚未形成，且胁胁满不去，当属少阳证未罢，故仍须从少阳论治，而与小柴胡汤。

我觉得只要兼有少阳的，不管是太阳兼少阳还是阳明兼少阳，都要从少阳之和法，而不可用太阳之汗法和阳明之下法。

第二百三十条：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身几然汗出而解。

书上说：上条阳明病，发潮热，但大便溏，小便自可，胸胁满不去，其证重在少阳。本条阳明病不大便，但硬满不在腹部而在胁下。舌苔不是黄燥而见白苔，更见呕逆，说明证侯仍以少阳为主，当从少阳论治，故可与小柴胡汤。

如果舌上黄燥呢，我觉得就得按阳明腑实来治了。

再次注意，医圣说的是可与小柴胡汤，而不是小柴胡汤主之。
上焦得痛，津液得下，胃气因和，身几然汗出而解。
书上说：小柴胡汤和解少阳宣展枢机之剂，使上焦气机得以宣通，则胁下硬满可去，津液得下，则大便自调，胃气和降，则呕逆可除。三焦通畅，气机无阻，自可周身几然汗出而病解。
成无忌说：阳明病，腹满，不大便，舌苔黄者，为邪热入府，可下。若胁下硬满，虽不大便而呕，舌上白苔者，为邪未入府，在表里之间，与小柴胡汤以和解之。

第一百四十八条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

本条信息量太大了。按书上说的比较条理一些。
分三段来看：
第一段，从伤寒五六日到必有表复有里也。说明阳微结的脉证。
伤寒五六日，头汗出为郁热上蒸所致。微恶寒，是表证尚在，不言发热者，当是省文。手足冷为阳郁于里而不能达于四末。脉细（审前后文字当是沉紧而细），是因阳郁于里，气血流行不畅，故脉道不利。心下满，口不欲食，大便硬，皆是邪结胸胁，津液不上，胃气失和所致。较之阳明里实燥结之证，热结尚浅，且表证未解，故称阳微结。其病机总由枢栉风沐雨利，气血不能流畅运行，故其见证既有表证，又有里证。
自脉沉亦在里也到故知非少阴也为第二段。辨析阳微结与纯阴结的不同要点。由于阳微结有脉细（沉紧）、手足冷、微恶寒等证，有似少阴纯阴结，故须加鉴别：第一，少阴里虚寒证，不得复有外证，悉入在里。而阳微结则是既有表证，复有里证，所谓半在里半在外也。第二，本证头汗出，为枢机不利，郁热上蒸所致。若少阳阴寒内盛，不得有汗，亦有亡阳汗出或见头汗出，但必伴有少阴虚寒阳气外越危侯，与此见证不同。所以虽脉沉紧，不得认为是少阴病。
自可与小柴胡汤到得屎而解为第三段，提出阳微结的治法。因本证半在里半在外，总由少阳枢机不利所致，当与小柴胡汤，使上焦得通，津液得下，胃气因和，周身几然汗解，则表里诸证悉除。设里气未和，病人尚不了了，自当微通其便，故云得屎而解。

4.2.2小柴胡汤禁例：

第九十八条：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，头项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。

写了四五个小时了，精力有所不继。有点虎头蛇尾的感觉了。

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。
这种情况原不能用下法。手足温，病邪未入阴。虽脉迟浮弱，恶风寒，手足温，试试桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤方。
而医生二三下之。反复的被用下法。变成了，不能食而胁下满痛，面目及身黄，头项强，小便难者，这种情况我想到了阳明发黄证的阴黄证。应该从寒温中求之。

这种情况下再与柴胡汤，后必下重。

书上说：得病六七日，脉浮弱，恶风寒，为表证仍在。但脉迟为寒，不发热而手足温，是病与太阴有关。此因病人脾阳素虚，感受风寒，邪已入里而表证未解，治法当以温中解表为宜。若误认为阳明实证而屡用下法，导致脾胃更虚，受纳无权，则不能食；脾虚而寒温郁滞，故胁下满痛；影响肝胆疏泄功能，木郁不达，胆汁不循常道，溢于周身，因而面目及身俱黄；脾失转输之职，水不下行，故小便难。颈项强是表犹未解，此时治法应以温中散寒祛湿为主。若误认胁下满痛为少阳病枢机不利，而用小柴胡汤，则若寒伤中，必致脾虚气陷，更增泻利下重，此段言脾阳虚而寒温中阻者，出现柴胡疑似证，不可妄用小柴胡汤。

本渴饮水而呕者，另指脾虚失运而为寒饮的病理机转。病因脾阳不足，转输无权，以致水气不化，津液不能上承则渴。饮逆于胃，故水入而呕。此证若误认为少阳病之呕，妄用柴胡汤，则中气必败，必进而为食谷则哕之变证。此段言寒饮病不可与柴胡汤之例。


余下的就不抄了。有书的自己看，没书的知道大意就是了。

少阳本证到此为止。

4.3少阳病兼变证
4.3.1变证治则
第二百六十七条：若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。

4.3.2柴胡桂枝汤证
第一百四十六条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

柴胡桂枝汤方：
桂枝一两半（去皮），黄芩一两半，人参一两半，甘草一两（炙），半夏二合半（洗），芍药一两半，大枣六枚（擘），生姜一两半（切），柴胡四两
上九味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。

医案：
刘某某，女，21岁。患者于5月3日足月顺产一男婴。5月6日上午六时许，突然寒战，头错痛，体温达40.4度。化验：红血球401万，血色素质78%，白血球17200。分类计数：中性80%，酸性2%，淋巴18%。用青霉素、链霉素后体温稍降，但当日下午，又发寒战，两腿抽搐疼痛，口唇发绀，体温达41.2度，大汗，稍缓后又复发寒战一阵，血压98、60mmHg。血液查疟原虫阴性，即请中医科急会诊。
主诉：上午空发寒战，继而高烧，冷汗甚多，头错，两侧太阳穴痛，目胀，全身疼痛不适，口苦而干，欲呕，大便整日未行，小便尚畅。诊其脉浮数，舌浅红，苔白微腻。为产后外感风寒，太少两阳合病之侯。以解肌透表，调和营卫，兼以和解少阳之法治疗。处方：桂枝二钱，白芍二钱，甘草二钱，生姜二钱，大枣四枚，柴胡二钱，沙参三钱，半夏一钱半，黄芩二钱，葛根三钱。一次服。
服药后次日，身痛已解，头痛减，不恶风冷，体温恢复正常（36度），但自汗甚多，口苦而干，间或欲呕，不思饮食，二便流畅。脉弦数而滑，舌红而苔腻微黄。此表已解，而余证未清，仍宗原法减葛根，加丹参三钱，花粉三钱，知母三钱，麦冬三钱。一次服。
三诊时，自觉诸证悉除，胃纳渐佳，无不适感，体温稳定在36度左右，停用中药，于翌日痊愈出院。（广东医学，祖国医学版，1963年第一期第33页）

4.3.3大柴胡汤证

第一百零三条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

大柴胡汤方：
柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。

医案：
1、刘某某，性躁善怒，凡事不如意，即情绪索然，抑郁于心，因之肝气不舒，常见胸胁胀痛噫气不休之证。但服芳香调气药即愈。今秋天侯异常，应凉而发热，俨然炎夏，所谓当去不去，非时之侯也。妇感时气，前病复作，胸胁益疼，心下痞硬，欲呕。医用前药治之不效，邀往会诊。切脉弦数，口苦，舌干燥，胸胃痞胀，尿黄便结。审为肝燥胃热，有类于大柴胡汤证。由于天侯失常，燥热为患，凡前芳香燥药，已非所宜，当随证情之异，应用解郁疏肝清热调胃法。外以大柴胡汤加香附、青皮、郁金、栀仁诸品煎服。顿时心胸朗爽，须臾大便数行，呕痛顿失。故医者贵察天时之变，审证之宜，方随证变，药以时施，拘囿成规，又乌乎可。（伤寒论通俗讲话）

2、李某某，女，54岁。右胁胀痛，掣及胃脘，痛不可忍，满床乱滚，汗出淋漓，惟注射杜冷丁方可勉强止痛。其人体肥，面颊潮红，舌根黄腻，脉沉弦滑有力。问其大便已四五日未解，小便黄赤，口苦泛恶，不能饮食。经西医检查，诊断为胆囊炎，亦不排除胆结石。据我分析，实为肝胃气火交郁，气血阻遏不通，故胁脘疼痛难耐，大便不通，苔黄腻，脉有力，主里已成实，非攻下不能已。为疏：柴胡18克，黄芩9克，半夏9克，生姜12克，白芍9克，陈皮12克，枳实9克，生大黄9克，生牡蛎12克，郁金9克。药煎成分三次服，一服痛止，实然入睡；再服，大便解下甚多，心胸甚爽，疼痛未发，口苦、恶心皆除，切其脉转软，换方用调理肝胃之法获效。（伤寒论通俗讲话）

3、何某某，女66岁（住院号18266），患者右上腹反复疼痛四十余年，复发十天，伴胃寒，发热，呕吐。西医诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆石症。经西药保守治疗无效，急行手术。但行硬膜外麻醉时，迅速出现急性循环衰竭，被迫中止手术。越二日，仍高烧不退，腹痛加重，乃邀会诊。证见右胁绞痛，硬满拒按，乍寒乍热，口苦呕逆，大便秘结，舌红，苔黄厚粗糙少津，脉滑数。、、、、、、为少阳郁热在里，而兼阳明之大柴胡汤证。法宜清胆泻胃，投大柴胡汤合金苓子散，一剂热退，痛减便通，呕苦止。继以清胆和胃，调理旬日而愈。迄今患者年过八旬，尚能料理家务。（新中医，1983年第2期第34页）

第一百六十五条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

4.3.4柴胡加芒硝汤证
第一百零四条：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

柴胡加芒硝汤方：
柴胡二两十六铢，黄芩一两，人参一两，甘草一两（炙），生姜一两（切）半夏二十铢（本云五枚，洗），大枣四枚（擘），芒硝二两
上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸。分温再服。不解，更作。

4.3.5柴胡桂枝干姜汤证

第一百四十七条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡桂枝干姜汤方：
柴胡半斤，桂枝三两（去皮），干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两（熬），甘草二两（炙）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。

医案：
1、刘某某，男，35岁。缘患肝炎住某传染病医院，突出的症状是腹胀殊甚，尤以午后为重，坐卧不安，无法可解，遂延会诊。切其脉弦缓而软，视其舌质淡嫩而苔白滑。问其大便情况，则每日两三行，溏薄而不成形，小便反少，且有口渴之证。
辩证：肝病及脾，中气虚寒，故大便虽溏，而腹反胀。此病单纯治肝、脾则无效。
治法：疏利肝胆，兼温脾寒。
处方：柴胡10克，黄芩6克，炙甘草6克，桂枝6克，干姜6克，花粉12克，牡蛎12克。
连服五剂而腹胀痊愈，大便亦转正常，后用调肝和胃之药而善后。（伤寒论十四讲）

2、王某，女，39岁。左乳方外上方有一肿块，如核桃大，肿块近处，有黄豆大数粒小肿块，右乳房中上方稍偏外侧有一肿块如大枣状，触之有痛感，质坚硬，推之不移，边界不清，而两腋下淋巴结不肿大。诊断为乳癖（乳腺囊性增生症）。给以本方，服二十剂，两侧乳房肿块全消，自觉症状消失而痊愈。三年后随访，未见复发。（新医药学杂志，1979年第1期第33页）

4.3.6柴胡加龙骨牡蛎汤证

第一百零七条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

柴胡加龙骨牡蛎汤方：
柴胡四两，龙骨，黄芩，生姜（切），铅丹，人参，桂枝（去皮），茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大黄二两，牡蛎一两半（熬），大枣六枚（擘）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓。温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。

医案：
1、李某某，女，35岁。素善悉易怒，郁郁寡欢。1960年冬季起，自觉微畏风寒，浑身不适，随即失眠左右魇梦，继即精神失常，四五日后狂躁大作，打人骂人，撕衣裸体。至1961年3月后渐复常态，入冬原病发作，经四月余，前症又渐消。1962年11月中旬又复发。当时适余下乡邀诊。患者已三日不眠，服西药安眠药无效，言语举止异于常人，面赤、畏风，便秘，溲赤，脉弦细，舌苔薄。处方：龙骨、茯苓各三钱，牡蛎、夏枯草各四钱，黄芩、炒山栀各二钱，柴胡一钱，半夏、龙胆草、当归龙荟丸各一钱半，桂枝、甘草各八分，珍珠母一两，铅丹五分。药后即能入睡，连服三天，语言不乱，诸证已趋平常。后以柴胡加龙骨牡蛎汤去姜、枣、大黄、广丹，加生地、生铁落、龙胆草、夏枯草。服五六剂，月余来院门诊，一切如常人。唯易烦躁，纳闷。续给甘麦大枣汤加五味子、枣仁、龙齿、珍珠母等常服。至今一年未见发作。（浙江中医杂志，1964年第7期19页）

2、詹某某，男，36岁。1963年3月初诊。据述几月来左胸膺隐隐作痛，易惊；入睡时尤甚，常因惊惧不能入寐，心悸闻响声增剧，有时心悸略减，即左侧委中跳动。委中不跳，心悸又剧。当时舌苔薄，脉细涩，口苦，大便干结，溲赤，畏冷。处方：柴胡、桂枝、甘草各八分，半夏、黄芩各一钱半，石决明、牡蛎各四钱，大黄、广丹各四分，龙骨二钱，生姜三片，大枣三枚。连服三剂，入睡时不惊恐，心悸已，委中不跳。（浙江中医杂志，1964年第7期第19页）

3、陈某某，女，11岁。身体修长，状如十四、五岁，性情较躁急，据家属代诉：近年来睡时常魇梦惊起或外出。如无恶梦，每日午后亦呀呀惊叫，余如常人。处方：柴胡、桂枝、龙胆草各八分，黄芩、半夏各一钱，茯苓、龙骨各三钱，广丹、大黄各五分，牡蛎四钱，生姜三片，大枣三枚。二剂病已，连服十剂，至今如月未见发作。（浙江中医杂志，1964年第7期第19页）

4.3.7传变与预后

第二百六十九条：伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴也。

第二百七十条：伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。

第二百七十一条：伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。

第一百四十三条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟，身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。

医案：

一妇患伤寒，寒热，夜则谵语，目中见鬼，狂躁不宁。其夫访余询其治法。余曰：若经水适来适断，恐是热入血室也。越日亟告曰：已作结胸之状矣。余为诊之曰：若相委信，急行小柴胡汤等必愈。前医不识，涵养至此，遂成结胸证（编者注：血结胸证），药不可及也，无已，则有一法，刺期门穴，或庶几愈，如教而得愈。（伤寒九十论）

第一百四十四条：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

医案：

1、辛亥二月，王某某妹，始伤寒，七八日，昏塞，喉中涎响如锯，目瞑不知人，病势极矣。余诊之，询其未昏寒以前证。母在侧曰：初得四五日，夜则谵语，如见鬼状。余曰：得病之初，正值经侯来否？答曰：经水方来，因身热病作而自止。余曰：此热入血室也。仲景云：妇女中风发热，经水适来，昼日明了，夜则谵语，发作有时，此为热入血室。医者不晓，例以热药补之，遂致胸膈不利，三焦不通，涎潮上脘，喘急息高。余曰：病势极矣，当先化其涎，后当除其热，无汗而自解矣。余急以一呷散投之，两时间，涎定得睡，是日遂省人事。自次日以小柴胡汤加生地黄，三投证除，无汗而解。（伤寒九十论）

2、聊城地区中医院谷越涛等热入血室一案。张某某，女，32岁。患病已四十六天。初病，头痛，发热恶寒，体温39.7度，经治无效。次日适逢经期，经行两天即止。此后症状以烦躁为甚，神情痴呆，意识模糊，至夜的胡言乱语。如此住院九日不效，体温波动在38度以下。接诊时患者精神不爽，表情痴呆，不识亲人，不知所苦，拒绝诊病，动作重复而不自止。至夜则妄言妄见，自称眼前出现红绿色面孔的异人怪物，睡则梦呓不止。经反复询问，始知其头感昏蒙，身沉乏力，胃脘略痞满，食欲差，腹部按之有不适感，舌苔白厚，舌边有瘀点，脉沉弦涩。据其脉证，当为热入血室。遂投小柴胡汤加丹皮一剂：柴胡12克，清夏10克，党参10克，黄芩10克，甘草6克，丹皮10克，生姜10克，大枣3枚（擘）。水煎服。
患者当日下午服头煎，傍晚服次煎。当夜未妄言妄见，睡后梦话减少。第二天上午月经复来，色黑，有血块。患者精神好转，胃脘痞满消失，饮食好转，体温未超过37.5度。又给原方三剂，诸证消失，体温正常。因患者略感健忘，脉沉细，舌质有瘀点，考虑为下焦素有瘀血所致，故以桂枝茯苓丸改为汤剂，与服两剂善后。（山东中医学院学报，1981年第1期第52页）

第一百四十五条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。

附：备考原文：

第二百六十八条：三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。

2015年已经开始，新年新气象，咱也慢慢学。不怕慢就怕不干。慢慢摇着往前走吧。


4.3少阳病兼变证
4.3.1变证治则
第二百六十七条：若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。

如果病人经过催吐、泄下、发汗、温针等治疗方法以后，柴胡汤证罢（没有往来寒热等情况），还是有谵语的情况，此为坏病（不按套路来的病），知犯何逆，以法治之。

什么情况下用催吐，实邪在上焦或是告上部位的时候，用吐法，如瓜蒂散证。
166条：病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。

什么情况下用下法，阳明腑实证均用下法。阳明病提纲说：阳明病，胃家实是也。但阳明病里有栀子豉汤和白虎汤（白虎加人参汤）等虚热（没有实邪）证。阳明腑实证的典型特点就是有谵语。口渴和谵语也是辨别阳明病的根据。口渴属轻证，说明里有热；谵语说明有实热。口渴不能定为用下法，但谵语一般考虑是用下法的明证的。

什么情况用汗法，一切有表证的都可用汗法。后世的有一分恶寒就有一分表证一定要记住。临床上有时候不容易把握，因为有的是西医出身，对中医的不好理解。如近段时间感冒的特别多，或因为天气干燥，久不下雨雪所致。有的恶寒，有的壮热，有的下利。这个时候就考验医生的功底了。病人只要有感觉发冷，就是有表证，再兼其它情况而论。
如小青龙汤的外有表寒，内有水饮，或咳或利等。
40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
如大青龙汤的外有表寒，内有壮热，烦燥不宁的情况。
38条：太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉（目门王，原字打不出来），此为逆也。
前半条是大青龙的适应证，后半条是禁忌证。大青龙一定是表寒（从脉浮紧可看出来，寒的很厉害，一般为脉浮缓，这里是脉浮紧），不汗出而烦躁者（说明里热也很厉害以致烦躁）。
如麻杏石甘汤，外有表寒，里有虚热（这里的热和大青龙的热弱的多），
63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
有表证，但表证不明显，以里热为重，但又与大青龙的里热轻的多的多。

有表证的桂枝汤和麻黄汤就不说了，这两者是表证之根本。

什么情况下用温针呢。对一些虚寒性疾病的可用温针治疗。

这条说的是经过汗，吐，下，温针，且柴胡汤证已经没有了，这个时候病人还是有谵语，这时的谵语就不能定性为阳明腑实的证据了。医圣说，此为坏病，知犯何逆，以法治之。我觉得就是不按套路来的病情了。乱了，见机行事，知犯何逆，以法治之。

在前面的条文里，医圣的最高治法就是：观其脉证，知犯何逆，随证治之。这十二个字，两千年来，一直被认为是医生的最高水平。或是治疗原则。这里出现坏病，再次说：知犯何逆，以法治之。法是什么，见机行事，使病人的病情往好的方向转化。

上面条文就说到这里。

下面大体有五个方剂来学：柴胡桂枝汤证，大柴胡汤证，柴胡加芒硝汤证，柴胡桂枝干姜汤证，柴胡加龙骨牡蛎汤证。

我们要联系桂枝汤的变化来学习和对应。
桂枝汤的变化方剂有：桂枝加葛根汤（另还有葛根汤不是一回事，方药区别在有无麻黄），桂枝加厚朴杏子汤，桂枝加附子汤，桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。

小柴胡之后有五个变化方，桂枝方后有六个变化方。当对比各种情况加以记忆。

4.3.2柴胡桂枝汤证
第一百四十六条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

伤寒六七日，是个时间词，意为好几天，不似桂枝汤和麻黄汤的一二天。
发热，太阳有发热，阳明有发热，少阳有发热，后面三阴也有发热，但发热和发热是不一样的。太阳发热是表热（临床体会当是皮肤发热，用手摸其肌肤，当是表热，里轻；阳明之发热则是壮热，从里向外透出来的热；少阳之热则是往来寒热。
微恶寒，微字说明表证很轻。有一分恶寒就有一分表证。
支节烦疼，太阳表证有支节烦疼，太阳主表，经气不利，则支节烦疼，这里当和金匮里的历节病等方当有区别，
伤寒学习笔记---63，中风历节病脉证并治第五 中风病。
http://www.jcys120.com/forum.php ... 7354&fromuid=133517
伤寒学习笔记---64，中风历节病脉证并治第五 历节病。
http://www.jcys120.com/forum.php ... 0287&fromuid=133517

微呕，说明有少阳病的特点，少阳病，口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦闷，默默不欲饮食，心烦喜呕。这几个字一定要刻在脑子里。这里说微呕，说明也较轻。

心下支结，书上说有很大的争论，说是和胸胁苦闷一个意思。


书上说柴胡桂枝汤是取小柴胡汤和桂枝汤各半剂，合剂而成的。那复习一下这两个方药剂量。

桂枝汤：桂芍姜甘枣，三个三，二一二。桂枝三两，芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二个。
小柴胡汤：柴黄半生参草枣，四个十二（两个半，四个三，一个十二）。柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，生姜三两，党参三两，炙甘草三两，大枣十二个。

柴胡桂枝汤方：
桂枝一两半（去皮），黄芩一两半，人参一两半，甘草一两（炙），半夏二合半（洗），芍药一两半，大枣六枚（擘），生姜一两半（切），柴胡四两
上九味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。

柴胡四两（可见半斤八两），黄芩一两半，半夏二合半（五合是半升，十合则为一升，可推出度量单位换算），生姜一两半，人参一两半，炙甘草一两（少了半两），大枣六枚。（上是小柴胡的半剂）

桂枝一两半（也是半量的），芍药一两半（同理），生姜、炙甘草、大枣，省的上面去了。按理说各半加剂的话，生姜应该三两，炙甘草二两半，大枣十二个（各半再加一块不是十二呀），但这里没有把这三个药加上。当细细体会。

医圣这样的组方我现在是相信了，因为在前面太阳病里有：桂麻各半汤，桂二麻一汤，桂二越婢一汤。

柴胡桂枝汤不就是小柴胡减半再加桂枝芍药减半吗。

说到芍药，我在前面说过，医圣用药，有腹满用芍药，胸满不用芍药的，但这里其心下支结，算是胸胁苦满，但这里加了芍药一两半。所以法无定法，方无定方。当细细体会。

书上旁注为太少并病，（并病与合病这里不说了），太字，我刚开始认为是太阴脾呢，但感觉不合适，这里当为太阳与少阳并病。

上九味药，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。没什么可说的。

看看医案体会一下：

医案：
刘某某，女，21岁。患者于5月3日足月顺产一男婴。5月6日上午六时许，突然寒战，头错痛，体温达40.4度。化验：红血球401万，血色素质78%，白血球17200。分类计数：中性80%，酸性2%，淋巴18%。用青霉素、链霉素后体温稍降，但当日下午，又发寒战，两腿抽搐疼痛，口唇发绀，体温达41.2度，大汗，稍缓后又复发寒战一阵，血压98、60mmHg。血液查疟原虫阴性，即请中医科急会诊。
主诉：上午空发寒战，继而高烧，冷汗甚多，头错，两侧太阳穴痛，目胀，全身疼痛不适，口苦而干，欲呕，大便整日未行，小便尚畅。诊其脉浮数，舌浅红，苔白微腻。为产后外感风寒，太少两阳合病之侯。以解肌透表，调和营卫，兼以和解少阳之法治疗。处方：桂枝二钱，白芍二钱，甘草二钱，生姜二钱，大枣四枚，柴胡二钱，沙参三钱，半夏一钱半，黄芩二钱，葛根三钱。一次服。
服药后次日，身痛已解，头痛减，不恶风冷，体温恢复正常（36度），但自汗甚多，口苦而干，间或欲呕，不思饮食，二便流畅。脉弦数而滑，舌红而苔腻微黄。此表已解，而余证未清，仍宗原法减葛根，加丹参三钱，花粉三钱，知母三钱，麦冬三钱。一次服。
三诊时，自觉诸证悉除，胃纳渐佳，无不适感，体温稳定在36度左右，停用中药，于翌日痊愈出院。（广东医学，祖国医学版，1963年第一期第33页）

这个医案说出来了我上条分析里没说出来的疑问。即有支节烦疼，理应加上葛根呀。上面忘了说这个事了。这个医案里医生加上葛根了。

就这个病人来说，产后发热，大便整日未行，体温高达40.1度，甚至高达41.2度，可见情况紧急呀。一般来说，还敢接诊吗，小诊所有风险呀。看见大便整日未行，但此时不能用承气汤之类或七珍丹或肥儿丸（因我爱用这些药）以开下。
病人，大汗出后，又寒战再发热，这个我们当细细体会往来寒热四个字的意思。口苦而干，欲呕。大夫以柴胡桂枝汤用药。但药量里柴胡比例略小些，加了葛根三钱。我感觉这个方子是比较合适的。

产后病人来说，总体上是身体大虚之人。切禁用峻药，汗吐下都禁用的。
虚人感冒人参败毒散，顺口溜好记，或者桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤，都比较合适，但柴胡桂枝汤是最合适的，再加点葛根哦。

第二天，身痛已解，头痛减，不恶风冷（表证已去），体温恢复正常，在36度左右。自汗多，口苦而干，等等，大夫去葛根，加丹参三钱，花粉三钱（栝楼实或栝楼根也行吧），知母三钱（以清里热；白虎汤是知母六两，石膏一斤，粳米六合，炙甘草二两），麦冬三钱（养阴退热）。

三诊时，一切安好。非常棒。我只能说这个医生水平非常高，用药也独到。一般见到40度以上的病人，医生心里我感觉有点心虚的。也不知道这个医生的大名呀。


再说一个这两天的一个心得（家人的医案）吧。
男孩，七八个月大，因感冒，到处输液不见好，又推拿等，以致孩子下利，果冻样大便。孩子不见好，家长也着急。越急越不知道该怎么办。输液无非就是抗生素之类的，家人说是体内菌群失调所致。几天不见好，大夫也着急，家人也着急。我本人不否认推拿的作用，但一般我认为是噱头，都要建立在辩证正确的情况下才能效果不错的。不是说胡乱揉捏就行的。
后来实在没办法。服药就吐。家人让其用婴儿健脾散和鸡内金散和了贴肚脐，一天一次，两天之后好转。

所以说小孩子身体很弱，尤其是脾胃弱，和产后病人有点相似。切禁大汗吐下等药，还有现在的抗生素滥用。一定要注意脾胃后天之本的运化。

4.3.3大柴胡汤证

第一百零三条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

太阳病有它的特点，一般七日不治自愈。这里的过经就是这个意思。
8条：太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。

本是太阳病，经过十几天，医生几次用下法来治。后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。后面这话仍说明有是证用是药，但见一证不必悉俱的情况的。

只要有柴胡证，就可与小柴胡汤。

呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

烦，渴，谵语，等都是里热的表现。这是阳明与少阳并病（我觉得的，书上没这样说）。

看方药：

大柴胡汤方：
柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。

看方药怎么如此熟悉呢，小柴胡是：柴黄半生参草枣，三个十二（两个半，四个三，一个十二）。
而这里是：柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升，生姜五两（比小柴胡多二两），枳实四枚，大枣十二枚。
那大柴胡就是：柴黄半生枳芍枣（小柴胡加生姜二两，枳实四枚，芍药三两，去掉了小柴胡的人参三两，炙甘草三两，换成芍药三两，枳实四枚）

对比小柴胡的话，就好记了，柴胡半生枳芍枣，想想小柴胡的药量，大柴胡应该就出来了。生姜五两，枳实四枚，芍药三两的区别而已。

大家想想枳实的用方，承气汤里有用，大承气是大黄，芒硝，厚朴，枳实；小承气是大黄，厚朴，枳实；调胃承气是大黄，芒硝，炙甘草。
细细体会枳实和厚朴的联用或分开用的区别，朴姜半甘人参汤（三个半，二一两）有用厚朴半斤，但没用枳实。

方后说一方加大黄二两，这个大黄加不加呢。我觉得待考证。按说大黄是阳明腑实的要药，应该加，但方后用药说的是，上七味，明显就是没大黄，应该说加上大黄合适。

书上旁注：中医结合最重要方剂，胆结石，急性胃穿孔，急性肠梗阻，急腹症，胰腺炎（禁食禁水防胰头溶化）

大家可以体会一下这些病情与本方的联系。胆结石，我习惯用四金汤（金钱草，海金砂，鸡内金，郁金，再加点大黄，效果还是比较好的）；肠梗阻来说，大承气等合适或猪胆汁等方灌肠也行。等等吧，自已看着办。

再看看医案，体会一下。

医案：
1、刘某某，性躁善怒，凡事不如意，即情绪索然，抑郁于心，因之肝气不舒，常见胸胁胀痛噫气不休之证。但服芳香调气药即愈。今秋天侯异常，应凉而发热，俨然炎夏，所谓当去不去，非时之侯也。妇感时气，前病复作，胸胁益疼，心下痞硬，欲呕。医用前药治之不效，邀往会诊。切脉弦数，口苦，舌干燥，胸胃痞胀，尿黄便结。审为肝燥胃热，有类于大柴胡汤证。由于天侯失常，燥热为患，凡前芳香燥药，已非所宜，当随证情之异，应用解郁疏肝清热调胃法。外以大柴胡汤加香附、青皮、郁金、栀仁诸品煎服。顿时心胸朗爽，须臾大便数行，呕痛顿失。故医者贵察天时之变，审证之宜，方随证变，药以时施，拘囿成规，又乌乎可。（伤寒论通俗讲话）

这个医案里没说大柴胡汤加没加大黄，我感觉应该是加了的。再加香附，青皮（和厚朴有点相通），郁金（我前面说到的四金汤），栀仁（和栀子区别如何）。

服药后，顿时心胸朗爽，须臾大便数行，呕痛顿失。

最后一句当记住：故医者贵察天时之变，审证之宜，方随证变，药以时施，拘囿成规，又乌乎可。

2、李某某，女，54岁。右胁胀痛，掣及胃脘，痛不可忍，满床乱滚，汗出淋漓，惟注射杜冷丁方可勉强止痛。其人体肥，面颊潮红，舌根黄腻，脉沉弦滑有力。问其大便已四五日未解，小便黄赤，口苦泛恶，不能饮食。经西医检查，诊断为胆囊炎，亦不排除胆结石。据我分析，实为肝胃气火交郁，气血阻遏不通，故胁脘疼痛难耐，大便不通，苔黄腻，脉有力，主里已成实，非攻下不能已。为疏：柴胡18克，黄芩9克，半夏9克，生姜12克，白芍9克，陈皮12克，枳实9克，生大黄9克，生牡蛎12克，郁金9克。药煎成分三次服，一服痛止，实然入睡；再服，大便解下甚多，心胸甚爽，疼痛未发，口苦、恶心皆除，切其脉转软，换方用调理肝胃之法获效。（伤寒论通俗讲话）

这个医案，我想说一下我体会到的杜冷丁。这是禁药，一般是弄不出来的。我记得以前有朋友的朋友的家属肝癌还是什么病疼的不行，非要找这个药来止痛。
由此药可见本医案之病人的痛苦和疼痛程度。

医生用药基本按大柴胡方药来的，柴黄半生枳芍枣，再加大黄二两了。其又加了陈皮（我觉得意和厚朴同但药效轻于厚朴），牡蛎，郁金。

纳闷医生怎么没加元胡呀。不是说元胡是止痛圣药吗。按理是不是还应该加元胡呢。

一服痛止，实然入睡，再服，大便解下甚多，心胸甚爽，疼痛未发，口苦，恶心，皆除。

看来这个医生不是现在背药性赋来的，是认真学习和悟出来的。
刚百度了一下，作者为名医：胡希恕

所以说学中医有两条路，第一类，背汤头歌，药性赋，或许来的快一点，但不好深入。第二类，似我这等慢慢悟，细细体会病情的变化和用药的区别，时间虽然长一点，但内功的增长却是不可估量的。

3、何某某，女66岁（住院号18266），患者右上腹反复疼痛四十余年，复发十天，伴胃寒，发热，呕吐。西医诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆石症。经西药保守治疗无效，急行手术。但行硬膜外麻醉时，迅速出现急性循环衰竭，被迫中止手术。越二日，仍高烧不退，腹痛加重，乃邀会诊。证见右胁绞痛，硬满拒按，乍寒乍热，口苦呕逆，大便秘结，舌红，苔黄厚粗糙少津，脉滑数。、、、、、、为少阳郁热在里，而兼阳明之大柴胡汤证。法宜清胆泻胃，投大柴胡汤合金苓子散，一剂热退，痛减便通，呕苦止。继以清胆和胃，调理旬日而愈。迄今患者年过八旬，尚能料理家务。（新中医，1983年第2期第34页）

这个医生用了金苓子散其要药为川楝子，也是行气止痛的。这里也没用元胡，但其意有止痛药在里面。

忽然想到大柴胡的芍药的问题。

大柴胡是少阳与阳明合病，大柴胡里有芍药，为什么阳明腑实证里没有芍药呢。其意心里知道，只是偶感而发。
有腹痛的情况，用了芍药，为什么医圣没有川楝子和元胡之类的止痛药呢。医圣还在于四两拔千斤，不治痛，而痛去。

第一百六十五条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

看本条我会想到五苓散，五个泻心汤等，但这里定性为少阳和阳明合病。

呕吐为少阳，下利应为热性下利，不为虚寒下利（禁忌），这里又见下利用下法。
现在的医生或大夫见到下利，还用下法的，很害怕的。虽说见到下利还用下法，按理来说是逆反的，但有时候通因通用。还是要用下法的。（不会和医圣说的那样，什么下利，用下法，此为逆，等等，一笑而过）
书上说：其下利当属热结旁流一类，虽下利而里实燥结仍在，故用大柴胡汤，于和解少阳宣展枢机之中，兼以通下里实。

4.3.4柴胡加芒硝汤证
第一百零四条：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

本条好深，伤寒十三日不解。说明时间长了点。
胸胁满而呕，是少阳病；日晡所发潮热，是阳明腑实证的特点。看贴的同仁，再记住，日晡所发潮热，可用下法的。
这两者都有的，可用大柴胡汤。

已而微利。这是重点。书上说，少阳兼里实之证，应见大便秘结，今反下利，此是误用丸药攻下所致。因丸药性缓，不能荡涤肠胃燥实，药力反留中不去，正气受损，虽有微利而病不解。亦或用温下丸药（如肥儿丸），其性辛温燥烈，攻下肠道虽通，但燥热结实仍然存在，故均非其治也。

不知道大家是如何体会和理解的，再次让我体会到医圣用药的独到和精准。

医圣条文说的很明白。潮热者，实也。先宜服小柴胡以解处，后以柴胡加芒硝汤主之。

为什么要加芒硝，应该很明朗了吧。再次体会大承气汤的大黄、芒硝、厚朴、枳实；小承气的大黄、厚朴、枳实；调胃承气的大黄、炙甘草。

柴胡加芒硝汤方：
柴胡二两十六铢，黄芩一两，人参一两，甘草一两（炙），生姜一两（切）半夏二十铢（本云五枚，洗），大枣四枚（擘），芒硝二两
上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸。分温再服。不解，更作。

二十四铢为一两。
方药：柴黄半生参草枣，（三个十二，两个半，四个三，一个十二；柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，生姜三两，人参三两，炙甘草三两，大枣十二个）

都是三分之一的量，二两十六铢是八两的三分之一，半夏二十铢是半升的三分之一。
8/3=2又2/3，二两十六铢是2又16/24同除8=2又2/3。半夏：20/24=5/6，20*6=60铢，也就是半升，一升的半夏就是120铢，也就是五两。半升的半夏就是二两半。

半夏20铢（本云五枚），那一升半夏，120铢，30枚了，半升半夏就是15枚喽。

再加芒硝二两。以成柴胡加芒硝汤。

医圣这样用药如何呢，有必要这样认真吗，如果在小柴胡的原方基础上再加芒硝二两又如何呢（芒硝比例就小了）

但作为医圣用药都这样刻求，我们有哪点骄傲的，可以不这样做呢。

中医四大经典：内经，伤寒，金匮，温病条辨。医圣占了其二。古今十大名方，伤寒占其四。我们有理由不好好学吗。

加芒硝的用意就是软坚化结的。

剩下的另起一个贴子吧，一个贴子写不完，超过三万字了。