中医、经典、分析、案例1（学中医辨证来这里）

今天再写一贴，以后就慢慢来吧。坚持就是胜利。

这两天南极雪龙号被因的过程，大家也许都听说了。电视也详细说了。里面海洋那个主任说了一句话，给我很大的动力。
他说：一个失败者，关键不是在他失败了，而是他差一点点就成功了。
这句话细细想想很有道理的。

接着学习感悟吧。


2.3.6.3脾虚证

1、厚朴生姜半夏甘草人参汤证（我习惯称为朴姜半甘人参汤）

第六十六条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

厚朴生姜半夏甘草人参汤方
厚朴半斤（炙，去皮），生姜半斤（切），半夏半升（洗），甘草二两（炙），人参一两
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

这条说的很简单，发汗后，腹胀满者，朴姜半甘人参汤主之。意思就是腹胀满者，用朴姜半甘人参汤主之就是了。
中医针炙理论里有句话是：腰背委中求，肚腹三里留，颈项寻列缺，面口合谷收。大意就是腰背找委中，因为委中是太阳膀胱经的要穴，什么穴忘了（井荥输原经合），肚腹的毛病找足三里，这里的三里是指足三里，虽也有手三里。后面就不说了。
经过前面的学习和体会，对医圣的这些药，大体上也有个体会了。厚朴：宽胸理气，生姜和胃止呕，半夏也是辛温的，常和生姜合用来和胃止呕，炙甘草，后世有一个国老膏，说的就是炙甘草，和事老吗。人参益气生津。
我觉得主要是学医圣为什么用药这么精简。连一味多余的药都不多加，这是我们非常值得学习的哦。
本方是，厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，炙甘草二两，人参一两。组方简单。含义深刻。用于脾虚气滞的腹胀满等情况。
按我的想法，一般脾虚则湿滞，这里生姜和半夏就是化湿的药，厚朴宽胸理气，但这里没有用破气的药，注意理气与破气不是一回事的。而这里没有用茯苓和白术，我觉得这两个药也是对湿邪内留的情况也是很合适的。为什么医圣这里没有用茯苓和白术呢。如果加上这两个药不是更能全面一些吗。

如果真人版主或其它高手看到这里的话，能不能就这个问题讨论一下呢。朴姜半甘人参汤加茯苓和白术会怎么样？？？这里都不敢说再加泽泻，猪苓之类的呢。


医案：

叶某某，男，39岁。1973年8月10日就诊。患者行胃次全切除术后，恢复良好。惟出院后逐渐感觉胃腹痞满，嗳气频作，大便不畅，虽少食多餐以流质软食为主，亦感痞满不饥，病情日见明显。脉象细弱，舌白润。病者虽属手术之后腹胀满，但与（伤寒论）（发汗后，腹胀满）对照，病因虽不同，而病证相同，故用厚朴生姜半夏甘草人参汤加味论治。党参12克，法半夏9克，枳壳6克，厚朴9克，炙甘草6克，佛手片9克，广木香6克，生姜片3克。5剂后，自觉气往下行，腹胀、嗳气大减。继服至20余剂，每隔一至二日服一剂，治疗二个多月一切正常。一年后腹胀未发作，消化良好，体略发胖。（新中医药杂志1977年第6期）

看这个医案，我第一个要看的是方子。朴姜半甘人参汤：厚朴半斤，生姜半斤（医圣很爱用三两的，这里重用再加五两，到半斤（原因就是半斤八两吗）其嗳气厉害，重用生姜到半斤），半夏半升，炙甘草二两，人参一两。

这里的方药为，厚朴9，生姜3，半夏9，炙甘草6，党参12，（枳壳6，佛手片6，广木香6），我感觉其生姜用量是不是有点少，因为郝万山的视频里说过，咱们是开药的，而不是做饭的，生姜量该大的就要大，后面的三个加味药属于行气止痛的。
医案里说，5剂后才自觉气往下行，如果生姜量大一点，会不会效果更快一点呢。效果是很好的。

其实前面我分析的时候，就有点想说，这个方子偏于气滞的，如果是湿滞重一点，我觉得应该加上茯苓和白术的。
我本人最爱用参苓白术丸或散来健脾利湿，小儿爱用也是健脾散之类的，效果还是很好的。
我觉得这里当细细体会气滞与湿滞的区别。


2、小建中汤证

第一百零二条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

小建中汤方
桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），大枣十二枚（掰），芍药六两，生姜三两（切），胶饴一升
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。

呕家不可用建中汤，以甜故也。

这条得与前面的方子做一下比较，我前面的贴子刚分析了适于心悸与脐悸的四个方子：桂枝甘草汤方，与桂枝加桂汤，还有苓桂甘枣汤与苓桂术甘汤。

桂枝加桂汤是治疗奔豚已发的病证。
桂枝甘草汤是治疗汗多亡阳之心悸。
苓桂甘枣汤是治疗脐下悸动不安的情况。
苓桂术甘汤是治疗心阳虚肾水动，起则头眩，脉沉紧的情况，感觉水寒之气更重一点。

而这里又说了个心中悸而烦者，小建中汤主之。医圣真是麻烦！！！何不弄一个方子就行了，还弄这么多方子来让后人自我烦恼。
桂枝甘草汤是：桂枝四两，炙甘草二两，顿服。（这里当与本方详细区别）
这里桂枝三两，芍药六两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚，胶饴一升。
首先与桂枝甘草汤减桂枝一两，加芍药六两，生姜三两，大枣十二枚，胶饴一升。
其次与桂枝汤区别在于芍药加倍，再加胶饴一升。为什么医圣不起名为桂枝加芍药汤或桂枝加芍药胶饴汤。却又另立名字为小建中汤。

第一个重点当是芍药倍用，芍药酸甘入阴，缓急止痛，胶饴也就是饴糖，甘味入脾。中焦阳虚而生烦，在伤寒论里，烦和燥是两回事，烦为阳郁而生烦，燥我觉得兼实证。烦兼虚证。这是两个不同点的。虽烦和燥很像，但其本质是不一样的。

小建中汤也是非常有名的一个方子，所以我们当深加记忆。
桂枝汤倍用芍药，加胶饴一升。一想到和桂枝汤的区别，就觉得医圣很麻烦！！！（这是对医圣尊敬的说法哦）还另立名字，以显示小建中汤的重要性。
还有一个问题为什么要在建中汤前面加个小字呢，也是而寻问的哦。
后世还有一个补中益气汤，现在好多人都用补中益气汤，我也常用，却很少用小建中汤。

有机会当把小建中汤与补中益气汤详细辨别分析，有知道的高手不妨说一下。


3、桂枝人参汤证

第一百六十三条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协（这个字原贴子里打错了，是笔误哦）热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

桂枝人参汤方
桂枝四两（别切），甘草四两（炙），白术三两，人参三两，干姜三两
上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂枝更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。

看到这一条，我想起来了，我在葛根苓连汤的学习体会里面未悟道先生说是桂枝人参汤证。原来这里也有个协热利呀。

第三十四条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之

葛根黄芩黄连汤方：
葛根半斤，甘草二两（炙），黄芩三两，黄连三两
上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓。分温再服

这两要区别在哪里呢，上面是太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，还利下不止，下面是太阳病，桂枝证（应以汗法解表，和外证未除差不多吧），医反下之，利遂不止（与上面差不多呀），脉促者，表未解也，而上面是心下痞硬，表里不解用桂枝人参汤方。下面是喘而汗出者，葛根苓连汤主之。
共同点都是表不解，医反下之，而形成下利不止，兼热。
不同点是上面（这里上面指本方：桂枝人参汤，下面指葛根苓连汤）心下痞硬，兼表里不解。用桂枝人参汤主之。
下面是脉促表未解，汗出而喘者，葛根苓连汤主之

这里还有一个小细节就是桂枝人参汤里，桂枝四两（别切），这又在提示着什么呢。
里面没用芍药三两或是六两，却加了白术三两，干姜三两（干姜偏温，生姜偏辛，干姜与附子同用称四逆汤）
上面五个药，水九升，先煮四味，取五升，意思煮了好长时间的，再加桂枝煮取三升，桂枝煮的时间比别的药少，偏于温中效果的。还有服法是温服一升，日再夜一服，意思是不是白天两次，晚上一次呢。

中医有个说法那就是以方测证，还有就是以证测方。
从方药来看，就是桂枝人参汤偏于温中解表，而葛根苓连汤，偏于清里热解表。
两者虽都为协热利，但治疗方法和用药却完全不一样的。

葛根偏于解太阳经气不舒的情况，而桂枝温通心阳效果较好。

下面抄书上一段话，来总结一下：

伤寒有关表证误下而致下利不利的有两条，一个是桂枝人参汤，另一个是葛根苓连汤
桂枝人参汤是表不解里虚寒，表里皆寒的协热利。
葛根苓连汤是表不解而邪内陷，表里俱热的协热利。
前者当辛温解表，温肠止利；后者当辛凉解表，清热止利。

再回顾一下方药：桂枝四两（别切），甘草四两（炙）（桂枝甘草汤再加甘草二两也），白术三两，人参三两，干姜三两（后面三药偏于温中，白术偏于止利。

分析到这里心里好像有一线阳光出来。
葛根苓连汤的协热利：其下利当有热像，大便秽污，臭气很重的情况，表里俱热。
桂枝人参汤的协热利：其下利当有虚寒像，大便清稀兼长，兼有表寒之像，上面说是表里俱寒。
上面的表热不壮热，而下面的表热不寒热（不知道这里的两个发热能体会的了吗，我是体会了，可能说不清吧）

分析到这里又想起一下方子来，那就是丁桂儿脐贴呀，我平素对这个药还是很爱用，或是很看中的。这个桂枝人参汤又有什么区别呢，想想不难发现，桂枝人参汤兼有表寒的情况，而丁桂儿脐贴则没有表寒的情况，单纯是中焦虚寒下利的。


医案：

谭某某，男，36岁。患者素患胃痛，反复发作，经胃肠钡餐检查，诊为十二指肠球部溃疡。近月来胃脘隐隐作痛，以常发作，以饭后二、三小时及夜间尤痛。右上腹部有明显压痛及痞满感，口淡无味，时泛清水，胃纳欠佳，神疲乏力，大便正常，小便较多，脉迟弱，苔薄白。此为胃虚气寒。治按温中散寒，方用桂枝人参汤：党参15克，白术15克，干姜9克，炙甘草9克，桂枝12克（后下）三剂，每日一剂。二诊服上药后，胃痛已止，饮食如常。但停药后胃痛又复发，痞闷喜按，小便较多，脉迟细，舌淡，苔薄白。仍照上法治之，拟第一方减桂枝3克。服药3剂后止痛。以后按上方继续治疗，服到胃痛消失，不再复发。（老中医经验选

看到这个医案，感觉很好，中焦虚寒，或用小建中汤，或用桂枝人参汤，方药很好，中医只要辨证正确，用药还是很有效果的，并且后续很稳定。
这里面还有一个问题那就是病人有十二指肠溃疡，这个细节，按说是热性的，因为西医认为发炎就是热性的，却不知道虚证也有发热，其治疗方法却是完全不一样的。


这个贴子里我觉得葛根苓连汤证与桂枝人参汤证很是难辨的。不知道未悟道前辈看到这里会不会有点心得呢。

贴后语：

这两个方子如此难辨，医圣如此详细的写了出来，同为协热利，同样为表证误下所致下利，而医圣却立两个方子来治疗，其实咱们分析透了，也就是得两个方子的吗，不然病情本质不一样，怎么可能用同一个方子呢，桂枝人参汤这个医案来说，医生如果用小建中汤都是可以的，其马大方向是对的，我觉得加点芍药也不错，但是就是不能用葛根苓连汤喽，那样方向就错了。

看到论坛里面好多医生连一个感冒的寒热都分不下样子，更何谈协热利来辨别寒热呢。

所以我们不要整天觉得拿了医师证，就万事大吉了，就是一个很高明的医生了。我觉得咱们应该细细钻研医道才是真的。
至于医患关系的紧张，不是咱一个医生两个医生能解决了的。只有咱水平提高了，辨病准确了，用药无误了，那样不是能更好的减少一些不应该出现的紧张情况吗。

关于医患关系的紧张我有两点建议：
第一个，医生要不断提高自我医学水平，这是正事。
第二个，是大环境形成的，这个咱管不了，也弄不了。但是我看到了希望，前天的新闻频道不知道有多少同道中人看了。里面内容就不说了。用三国演义开头的话来说就是天下大事，分久必合，合久必分。一个东西烂到不能再烂了，就会有新的东西出现了。就像一条路一样，烂的不能再烂的时候，一条新的柏油路就会有了。

现在正是冬天，那春天还会远吗？这个答案大家都知道的。

所以医生还是努力提高自身水平才是正事。

2.3.6.4肾阳虚证

1、干姜附子汤证

第六十一条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

干姜附子汤方
干姜一两，附子一枚（生用，去皮，破八片）
上二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。


这一条没有说是太阳病，但言外之意是太阳病，太阳病正确治法是发汗，而这里先下之，已经是误法了，后又发汗。我觉得用汗法本没什么问题，但这里下之以后，又发汗，使汗出过多，出汗过多亡阳，出现了白天烦躁不得眠，夜而安静。（这后面的真不好分析的），白天为阳盛，加之体内虚阳鼓动，才出现烦躁不得眠，按说白天是不应该睡觉的，这里却说不得眠。主要是说烦躁的厉害，晚上阴气盛，弱阳无力抗阴，才显得夜而安静。后面不呕，是说没有少阳病，少阳之为病，口苦，咽干，目眩也，往来寒热，胸胁苦闷，默默不欲饮食等，少阳之病多喜呕，这里说不呕，是在鉴别有无少阳证的情况。不渴，是在鉴别有无阳明证的情况。无表证，就是在鉴别太阳表证的情况。脉沉微，说明里阳不足，无力鼓动血脉，才出现脉沉微。说到这里，我老感觉脉像之沉微，当分开来看吧，一是沉，二是微，沉主里症，阳虚阴盛。微说明脉细，病人正气偏弱，才说脉微。身无大热者，一是鉴别太阳表证之发热，二是鉴别阳明里实热证之发热。从总的来看，这里的情况是体内阳气不足，在白天靠阳气鼓动，与阴邪相争，才引起的发热，但因为阳虚无力抗阴，所以这个时候的身体发热势不高。
说到这里的发热，我们前面也总结过，发热大体上的几个分类。
一个是太阳表证的发热，表虚发热比表实发热低。（说到这里能不能感觉到这里的身无大热也是虚证之发热呢，因为实证的发热比虚证的发热厉害，更高），或许就是低热的情况。
一种是阳明之实热，阳明多实证，所以其发热不壮热，是从里到外的那种热，从上面括号里的话又能体会到实热比虚热厉害。
医圣就是医圣，说话也不多说一个字。
这里脉像沉微，（说明里证），身无大热（鉴别为虚热），无表证（说明不是太阳症，不是太阳表虚也不是太阳表实，后世的有一份恶寒就有一分表证，可以体会体会），不呕，（说明没有少阳症，也就是没有往来寒热，也就是没有寒热交替现象），不渴（说明没有阳明之实热），病人的情况是怎么样的呢，白天烦躁不得不行，而晚上安静。
通过以上的鉴别，说明是真阳虚所致。而医圣用的方药是干姜附子汤。

干姜一两，附子一枚（生用，破八片，去皮），用水三升，煮取一升，顿服。
桂枝甘草汤也是顿服，那是温补心阳的方子，出汗过多伤心阳，所以用桂枝四两，炙甘草二两，顿服。
这里又是顿服，并且是用干姜一两，附子一枚。说到这里有好多问题在我脑子里转悠。

第一个干姜附子汤和四逆汤基本就是一样的，按我现在的水平来讲，就是一样的，不就在四逆汤里多了味炙甘草吗，这里医圣都不愿多加一味炙甘草，可见他用心是多细，而且两方之名也不一样呀。
四逆汤：干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片），炙甘草二两（摘自三百二十三条后的四逆汤）
四逆汤仅仅比干姜附子汤多了干姜半两，再多了炙甘草二两而已，方名却已发生质的变化。
现在好多中医大夫，包括我，都觉得炙甘草是个和事佬，有事没事，方后都加点炙甘草二两或10克之类的。还说的好，调和诸药，而这里医圣对和事佬都这么扣门，看来我们还是太粗心了。凡事都要细研其理的。能不多用就不多用，哪怕是一点点。

第二个，关于附子的问题，我觉得附子就像西医的强心剂，在中医里面那是大温之品，回阳救逆的良药。对了，这里为什么没有说用乌头，而说是附子，乌头和附子是一个东西，一个是炮制过的，一个是没炮制过的，附子有毒，现在多用的制附子，而他这里说附子一枚，后面还说生用，这里就很纳闷，是乌头还是附子呢，乌头比附子温阳效果更厉害的，且毒性更大。这里有问题，如果有好学者，看到这里，可以探讨一二的。
后面的服药方法也没有说附子先煎之类的话，在麻黄诸汤里还有麻黄先煎或后煎呢，这里对附子这个大温且有毒性的药物怎么没说附子先煎去除毒性，再入干姜呢。
附子这个药怕也是因为伤寒论才让其名扬天下，之后附子用量大增，其药品质量也就有了很大问题了。我看过一篇报道说过附子这个东西也就是乌头，在收获季节，其时间很短，好像天气很热，保护不好，或是做不过来，很快就坏了。当地药农，为了能延长时间，用硫磺还是甲醛之类的药液进行防腐处理。
现在很多大中医家都喜欢用生附子还是生乌头呢。就是怕附子这药有假。大家可以百度一下，就知道了。
干姜附子汤就是温补肾阳的。
现在要是问一个中医大夫，干姜附子汤和四逆汤的区别在哪，怕多数人都会说是一样的，或根本不知道干姜附子汤吧。
干姜附子汤没有四逆汤那么响亮的名字，但医圣的用意又有几人能知呢。
上面说到温补肾阳的时候我又想起了另一个方子，那就是金匮肾气丸，因为在六味地黄丸是补肾阴的（一地二山泽茯丹，熟地，山萸肉，山药，泽泻，茯苓，丹皮），这是我学了好长时间才想通的，金匮肾气丸是温补肾阳的。这里又引出了汤，丸，散，膏的区别了，汤来的快，慢性病的多用丸和散，外用多用膏。其用法是不一样的。
金匮肾气丸的成份（百度的，拿来参考学习）
组方熟地黄四两，忌杵膏；白茯苓去皮乳制，三两；山茱萸酒润，去核；干山药微炒；牡丹皮酒洗，微炒；泽泻去毛，酒浸，焙干；车前子微炒；川牛膝酒洗培干；肉桂去皮忌火，各一两；附子如法制熟，五钱上为末。炼蜜丸如梧桐子大，空心白滚汤送下三钱。忌萝卜。
先哲谓土为万物之母，水为万物之源，身中所最重者。脾虚则土不能制水，肾虚则水不能安位。故逆行而泛滥于皮肤之间，因而攻逐虚虚之祸，殆不可言。八味丸脾肾要药，佐以车前，泄太阴之水，牛膝开少阴之窍。故服之其小便如泉，而取可遄已，又无损于真元之气也。

由此可以看出金匮肾气丸之温补肾阳之力小于干姜附子汤的。
还有我这段时间给家人用的四神丸，
四神丸主要由肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸、大枣组成。本品为浅褐色至褐色的水丸；气微香，味苦、成而带酸、辛。功能主治：温肾散寒，涩肠止泻。用于肾阳不足所致的泄泻，症见肠鸣腹胀、五更溏泻、食少不化、久泻不止、面黄肢冷

四神丸和金匮肾气丸都是温补肾阳的，但四神丸重在温补肾阳以止泄，而金匮肾气丸重在温阳利尿吗（分析的不知道对不对，还望高人指点）。


2、茯苓四逆汤证

第六十九条：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

茯苓四逆汤方：
茯苓四两，人参一两，附子（原文笔误：了了）一枚（生用，去皮，破八片），甘草二两（炙），干姜一两半
上五味，以水五升，煮取三升，去滓。温服七合，日二服。



这条字数太少了，太精简了，重点在病仍不解四个字，汗下之后，形成的，病仍不解，有两种情况，一种是太阳表证不解，或是病人的难受还没好（难受这里是指病，不知道具体部位，只说是难受），或是第二种，太阳表证已解，而其它病证又出现，书上说，这是病情有新的变化而不是太阳病不解。
看其方药，干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片），炙甘草二两，（前面这三个药不就是四逆汤原方吗），再加茯苓四两，人参一两。
而苓桂术甘汤的方药是：茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术，甘草（炙）各二两
桂枝人参汤的方药是：桂枝四两（别切），甘草四两（炙），白术三两，人参三两，干姜三两
桂枝加芍药生姜和一两人参三两新加汤方：桂枝三两，芍药四两（三加一），生姜四两（三加一），炙甘草二两，人参三两。

我把这三个方子弄出来的目的是看看医圣的用药思路，苓桂术甘汤里有茯苓四两，桂枝人参汤里有人参三两，新加汤里也有人参三两。看看茯苓四两和人参三两都能干什么呢。
苓桂术甘汤是治心阳虚肾水动，起则头眩，脉沉紧的情况
桂枝人参汤是治疗协热下利之中焦虚寒下利的情况的。
桂枝新加汤是第六十二条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者之感冒的情况。

茯苓利水，健脾宁心安神，人参益气生津。
这里发汗又下之，病仍不解，烦躁，还应该兼有脉沉，下利（虚寒下利）脉微细等的情况的。医圣没有说出来，但我们应该分析出来的。
这里是茯苓四逆汤就是回阳益阴的。

医案：

段某某，素体衰弱，形体消瘦，患病一年余，久治不愈。证见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：初起微烦头痛，屡经诊治，均用寒凉清热之剂，多剂无效，病反增剧。面色青黑，精神极疲惫，气喘不足以息，争汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细如绝。拟方如下：茯苓30克，高丽参30克，炮附子30克，炮干姜30克，甘草30克。急煎服之。服后烦躁自止，后减其量，继服十余剂而愈。（中医杂志1965年第4期）

这个医案，第一个问题烦躁欲死，虽说烦躁为阳性情况，但好多医生用了寒凉清热之剂，多剂无效，病反增剧。这就是我一再强调的一个高明的医生要学会反思，是不是理法方法不对，就是思路不对。
这里的烦躁和阳明的烦躁很像，大概好多医生按阳明之实热治之，其效果是越来越重，那我们医生反思之后，就要想到还有另一种情况那就是阳虚之烦躁，虽说都是烦躁，但是还可以鉴别出来的。不知这个病人晚上情况怎么样，应该是昼日烦躁夜晚安静。
第二个问题，面色青黑，这是一个很典型的情况，五色，青赤黄白黑，青主肝，赤主心，黄主脾，白主肺，黑主肾，如果后面的医生能发现这个情况面色青黑的话，就应该能想到是肾阳虚引起的，就不应该再用寒凉清热之药了，就应该用温肾回阳之药了。为什么他们为什么没发现？
面黑，除了正常的色黑之外，病态情况下我们都应该想到是肾阳虚的问题了。这里不能拿黑人来看问题的，因为他本色就黑，和这个病态黑是完全不一样的哦。
精神极疲惫，气喘不足以息，可见情况很是严重的。急（原文笔误，应为急字）汗如油而凉。
这里我想说一个汗出油的问题。
我不知在哪看过一个故事，说是一个学中医的朋友写的，是他爷爷在临终之时，给他说的什么叫绝汗如油的例子的。他爷爷临终之时浑身出汗，出汗如油，就拉着他的手让他摸，让他一定要记住什么才是绝汗如油。所以他记得很是深刻，是他爷爷在用最后的机会让他体会中医所说不是虚言呀。阴阳离绝，绝汗如油。凡是看到这里的人当深加记忆，绝汗如油，虽说没多少机会能见到，但一定要知道这个情况的存在。
再后就是四肢厥逆，脉沉细如绝。可不得已经到了危重的时候了。

看其处方，茯苓30，高丽参30，炮附子30，炮干姜30，甘草30，急煎服之。如果这时再用寒凉之药，怕这个病人就要完蛋了。那时是病人的悲哀还是医生的悲哀呢。
服后，烦躁自止，后减其量，继服十余剂而愈。

为什么要减其量呢，当时是危重情况，不大量用温热药不足以回阳救逆，不足以挽回病人的生命，烦躁自止后，病人身体很虚弱，不能再大量用温热药了，只能减其量，慢慢来。最后服十余剂而愈。

真是很好。这个医案不错。
我在回复任版主的温阳与育阳的贴子里说过，一个好的医案那是多方面促成的，如果这个病人不是让这个医生来看，这个病人也就完蛋了，也没有这精彩的医案了。

有的人或是西医大夫不相信中医的理法方药，但中医的道理，方法，用药，那是经过实战来的，理论来源于实践，理论又指导着实践。如果没有把道理分析清楚就想着用药，那是很可怕的。
伤寒论两千年来，有多少人在学习，在研究，才把它推为方书之祖，才把张机字促景尊为医圣。他的想法又有几人能体会到呢。如果能把伤寒研究一二，那就是名医大家了。
你要真能把伤寒研究透了，那就算是医圣后有来者了。

一个医生一定要学会反思。用药一定要谨慎。

医圣炙甘草就不愿多加一点，再想想我们的用药吧。


3、真武汤证

第八十二条：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

真武汤方：
茯苓，芍药，生姜（切）各三两，白术二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。


这个方名如雷贯耳，太出名了。真武汤，青龙汤（大青龙和小青龙），白虎汤，黄土汤（来源《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》 “下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。黄土汤成分为甘草、干地黄、白术、 附子 （炮） 、阿胶 、黄芩 （各三两）， 灶心黄土（ 半斤），用以温阳健脾，养血止血。）应该还有一个朱雀汤的，不知道为什么没有，那应该是流传过程中丢失了。人类一大损失呀！！！
经过近来的分析，医圣怎么可能没有朱雀汤呢。
其起方名都是很有哲学意味的。中国文化，左青龙，右白虎，前朱雀，后玄武，中厚土。那是多么重要呀。

这条我说的没有书上的好，抄一段原文吧
太阳病在表，本当发汗，若误发虚人之汗，或汗不如法，必内伤少阴阳气，（也就是肾阳被伤），而病不解。若虚阳外越，所以其人仍发热。肾主水，靠阳气以蒸腾。今少阴阳虚，水不化津而泛滥，上凌于心，则心下悸；上干清阳，则头目眩晕。阳气者，精则养神，柔则养筋，（素问，生气通天论）。虚阳不能温养筋脉肌肉，反受水寒之邪浸润，则身体筋肉跳动，振颤不稳而欲仆地，治以真武汤。

不知大家能看懂不，我是心中了了然，指下难明，分析不下这样好。说不了这样经典。
肾阳虚，肾水动。说到这里又想到了苓桂术甘汤。

第六十七条：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之

先看真武汤的用药：茯苓三两，芍药三两， 生姜三两，白术二两，附子一枚。
苓桂术甘汤的用药：茯苓四两，桂枝三两，炙甘草二两，白术二两。
在前面苓桂术甘汤的里面说过，六十七条从脉沉紧之后，为真武汤证，之前为苓桂术甘汤证。

苓桂术甘汤是心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。
真武汤心下悸，头眩，身瞤动（与发汗则动经的动经差不多），振振欲擗地也。

苓桂术甘汤的肾阳虽虚但没有真武汤的厉害。这两个方子都用茯苓四两，都用白术，一个用桂枝三两，主要温补心阳以化水，一个是用附子一枚，以温肾阳以化水。

在前面就有人说过那个医案用真武汤的的吧，这就是真武汤和苓桂术甘汤区别不开的原故。

今天就写到这里吧，头都痛的不行。太绕了。



下来写点贴后语吧：
今天看了看书，感觉后面还长的多呢，太阳病篇都这么难，真是的，后面还有蓄水证，还有蓄血证，还有痞证，还有结胸证，太阳病都这么难，再后面还有其它五经病变呢。感觉很是头大。不过现在我也绕在里面了。有时候都想说粗话。医圣真是的，就这几个药，在这儿弄过来弄过去，却治了那么多不同的病。唉。
所以我前面说过，医圣这所以被这么多人所尊敬，主要是他不光说了正确疾病的治法，最重要的是对多种误治以后的不同变证也说了治法。如果他伤寒论就说了太阳中风用桂枝汤，太阳伤寒用麻黄汤，其它不说了，那估计就不会这样有名了，不会被尊为医圣了。
他把不同的误治方法都告给我们了，我们却还分不清苓桂术甘汤和真武汤的区别，不知道什么情况下用苓桂术甘汤，不知道什么情况下用真武汤，你说我们要差多少呢。
还有前面的协热利的葛根苓连汤和桂枝人参汤，两个都是治疗协热利的，而却又本质是不同的。如果一个医生连这都分不清，那临床上还如何对病人用药呢。
医圣已经给我们详细的分列了什么情况用什么方药，而我们对这都理不清，还谈什么我们自创造方药呢。真是拿着金子往外扔。

所以学中医就直接学别的还不如学伤寒，慢慢来，总有一天，能把它学会，学通的。当你把伤寒学的差不多的时候，其它的中医各家的思想就了然于心了，如果你学的是其它的枝枝叶叶，反正时间都消耗过去了，最后还得学伤寒，还不如直接就把时间用在伤寒上呢。
这不也是在找敌人的主要矛盾吗。中医的精髓就在伤寒论。咱们就多多学习伤寒论吧。

我知道我后面的路还很长，全书共223页，我现在才学到61页，想想就知道了。
现在我是越来越慢了，好多方子很像，却又不一样，医圣怕当时也是这样想的，所以才把重要的方子起的名字就不一样，以加重后学之辈的记心吧。
什么四逆辈，什么大承气，小承气，之类的太多了。学着学着就懂了。

头很疼，都是被绕的。唉。

2.3.7阴阳两虚证

2.3.7.1甘草干姜汤、芍药甘草汤证

第二十九条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

之后是越来越难以消化理解，说的太精简了，辩证太细了。我先说说我的看法，之后再抄点原文（怕误人子弟，看看名医大家是怎么说的才好）

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也
这几个字就太精简了。伤寒病，或是表证，或是伤寒变证。脉浮，是主表。自汗出，说明阳虚，体表阳虚，这大概能想通吧，像太阳中风就是表虚，太阳伤寒就是表实。重点在小便数，小便为什么会次数多呢，那是因为里阳真的虚了，也就是真阳虚，或是肾阳虚，无力摄阴，阴液自流，才出现小便数，说到这里我想到了男性老年人年龄大了以后，小便数，或许就是前列腺的问题，但和这里的小便数很像，另外从中医角度来说，男性年龄大了以后，阳气虚了，这应该是共识的情况。我觉得和这里小便数有没有一点关联呢。（应该有吧，有高人读到这里的说说）。心烦，这两字也是重点，心烦是阳虚的表现，虚阳欲争则烦，注意这里医圣没有说躁，烦为虚证，躁为实证（我觉得是这样的）。微恶寒，这三个字，我觉得当分开来讲，微指脉微，恶寒是有表像或是表证，因为阳虚，无力抗外邪，则会脉微而恶寒，让我们再想想桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方的原文：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤方主之。按说如果没有后现的脚挛急三个字的话，到这里为止，我觉得新加汤方是否合适呢。（有看到这里的也说说）。最根本的还是后面的脚挛急三个字，是这句话的转折点，脚挛急说明阴液不足，无以柔筋，才会出现脚挛急。前面分析的是阳虚，并且阳虚的很厉害，已经到了真阳（我认为真阳就为肾阳的）虚损的程度了。像太阳中风证，虽也是阳虚，但只是体表阳虚，并没有这么厉害。这里真阳虚衰，并兼有真阴虚衰，这就成了真阴真阳两虚了。按理说不能用桂枝解表的，不能看有脉浮恶寒的情况就认为可以用桂枝解表，所以医圣这里说了个反字。别外微恶寒也可以理解为有一点点恶寒，这只是字面意思，但我觉得不能这样理解的。医圣说反与桂枝欲攻其表，此误也。病人已经真阴真阳都虚了，就不能用桂枝类的汤药来解表了，是错误的治疗方法。说到这里，我们也应该能想到太阳中风之表虚证，仅仅是体表阳气虚而已，体内真阴真阳并不虚衰的，才可以出汗而解。汗为阴液，这里脚挛急了，说明阴液已经不足了，还用桂枝解表，则体内没有阴液以补充，发汗则会四肢厥逆了。
得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳
得之便厥逆，这里便不能作为大小便来讲哦。咽中干，烦躁吐逆者是对用桂枝汤发汗解表的不同层面的说明，阴液不能上滋则咽中发干，心神失于濡养，则生烦躁，阴寒犯胃，胃气不和，则生呕逆。
医圣用甘草干姜汤主之。

1、甘草干姜汤方
甘草四两（炙），干姜二两
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。

就这么简单的两个药，炙甘草四两，干姜二两，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服，两次治疗量。
说到这里我心里很是纳闷的，不知道大家和我有同感吗。甘草干姜汤，干姜附子汤，四逆汤，这三个方药区别在什么地方呢，基本就是一样的用药，为什么医圣把干姜一两半，附子一枚，炙甘草二两，称为四逆汤，而干姜一两，附子一枚，称为干姜附子汤，而炙甘草四两，干姜二两，却称为甘草干姜汤，他是不是有病呀（爱之深，恨之切，我学的如此精细，还望医圣在天之灵不要嫌我的，还望医圣能对我的学习指导一二），这么麻烦，用药如此精打细算，算是最扣门的医生了吧，甘草干姜汤为什么不加附子呢，干姜附子汤为什么不加炙甘草呢。想到这里为什么他被称为医圣，如果哪个医生能用药如此扣门，如此精细，我觉得他离医圣的大门就不远了，想想现在的太夫，想想从古而来的医家们，有几个人用药能扣门到如此地步呢，最重要的还是他给方药的起名学问。这三个方子如此相似，他却把干姜一两，附子一枚，炙甘草二两称为四逆汤，方名起的如此响亮。可见他怕后学之人不足以认识到这个方子的重要性，也更反应了他对四逆汤的强调程度的。

炙甘草一般医圣都用二两或是一两，用到四两的方子都是很少的。这里医圣重用炙甘草到四两，以和中，以干姜二两以温其阳，没用附子，就是还到回阳救逆的程度，附子比干姜温阳效果更厉害，这里医圣没有用附子。

干姜附子汤加甘草就是四逆汤，前者作用迅速但持续时间不长。四逆汤的持续时间却后延，甘草在这里发挥甘缓的作用：一则使药效温和持久，二则使药物发挥作用慢。这正如调胃承气汤中用甘草来制约大黄芒硝峻裂泻下之性，因为调胃承气汤是泄热而非通便的
上面黑体字为绝世华章写的，还望他不要见怪拿来引用哦。我觉得说的有道理，可以想想的。

若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸

以甘草干姜汤回阳，阳回则厥愈足温。之后因为病人还有脚挛急的情况，所以再作芍药甘草汤与之。

2、芍药甘草汤方
芍药，甘草（炙）各四两
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再浮。


本方为芍药和炙甘草各四两，芍药缓急止挛，重用芍药到四两，炙甘草仍为四两，以和中。
服药方法也是以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服，两次治疗量。

服了芍药甘草汤以后的效果那就是：其脚即伸。

分析到这里我又有个问题。
书上说的好，这是治疗步骤的问题，或是治疗顺序的问题，先温中以复阳，后酸甘而复阴。
从这十二个字的意思还能看出来，体内阴阳的恢复情况的。急则先回阳，再复阴，因为阳比阴恢复的快，而阴较滞后。待阳复后也就是厥愈足温以后，再用芍药甘草汤来复阴。这是一个治疗原则的问题。后学之人当要记住的。

我想说的问题是能不能把这两个方药合到一块来治疗呢？医圣为什么分步来治呢。因为在中医里，就是在伤寒里，表里同治，内外同治，上下同治的方子也很多呀，这里能不能把甘草干姜汤和芍药甘草汤合到一块来用呢，芍药四两，干姜二两，炙甘草六两或是八两（意思就是两方之和吗），能不能这样用呢。这就是我的问题？有朋友看到这里的说说看。

医圣这里是分开来治的，我觉得应该尊重他的意见，他或许是为了更明白或是更清楚的给我们以分析说明。但我的想法不知是否可行。

若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之

这两句话放到一块说吧。贴子太长了，写的时候看不见上面的东西。

阴阳两虚，兼有胃气不和，并且兼有谵语的情况。谵语这个词很重要，它是阳明腹实证的最常用的词语。
我觉得这里有必要把烦、躁和谵语这三个词来个比较。烦为虚，躁为实，这两个意思应该没问题。但躁和谵语又区别在哪儿呢，好像谵语更进一步的说明有实邪，而躁不是太明显。以后学习着再看吧。我觉得谵语和躁也是有点区别的。
这里医圣用的是调胃承气汤，先来看看这个汤药是什么东西，说到这个不得不先说一个大承气汤方药组成，
大承气汤：大黄四两（酒洗），芒硝（三合），厚朴（半斤，去皮），枳实五枚（炙）（方药说解到阳明病再说，这个方名如雷贯耳，一定要记住的）
小承气汤：大黄四两（酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙）
调胃承气汤：大黄四两（清酒洗），芒硝半升，甘草二两（炙）

这三个方子很重要的，凡是学过中医的方药组成不一定能记住，但这三个方名一定知道，这就是医圣起名的意思，方药差不多，却名字有区别，可见他寓意深刻呀。

上半句话的最重点在于少于调胃承气汤里的少于两个字。
稍稍与之，给着看看，不能用大承气，也不能用小承气，用调胃承气，还是少于之。可见对病人的体贴和用药的谨慎。少于调胃承气，让子弹飞一会，看看情况再说，待其胃气和再做进一步用药打算。

后半句话就是有的医生不知道用桂枝汤是错误的方法，还再发汗，又加烧针者，这个时候才用四逆汤主之。
就是误治病人的更厉害了，四肢逆冷了，才用的四逆汤主之。可见医圣什么时候用什么药，咱们现在的人是不是刚开始就用四逆汤了呢。我觉得每个医生都当这样细细辩明病人的病情。用药如此扣门才能真正理解每个药的准确的。用药用如兵吗。不能芝麻胡子一把抓，反正各方用药都有了。只要有效就行。才不分析是哪个药起的作用呢。我觉得这样做不是一个好医生应该用的的方法的。

本条以举例的形式，详尽的论达了虚人外感误治后的种种变证。
为随证治之一语立出了榜样，充分体现了辨证诊治的法则。（这是书上原话）

观其脉证，知犯何逆，随证治之。医圣立的十二字方针，这一条经典里的经典呀。

下来看看这个医案

医案：

刘某，男，30岁，患贵（原文为遗字，这里是笔误）尿证甚至久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤。其他鹿茸，紫河车之类 ，均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证尚无不合，何以投之罔效？细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润无苔。口淡，不咳唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，大便溏薄。审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者，肺经之药耳。复思消渴一证，肺为水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾肾不能制约，则关门洞开，是以治肺为首要，而本证亦何独不然？景岳有说：“小水虽利于肾，而肾上连于肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”本证病缘于肾，因知有温肺以化水之法。又甘草干姜汤证原有遗之源，更为借用有力之依据。遂给于甘草干姜汤。炙甘草24克，干姜（炮透）9克，日二贴。三日后，遗尿大减，涎沫亦稀。再服五日而诸证尽除。然以八日服药16贴，竟愈此难治之证，诚非始料所及。（赵守真医案）


这个医案我就想提出几个重点，
一个是吾见前服诸方于证尚无不合，何以投之罔效，可见反思很重要，一个好的医生一定要学会反思，能反思的医生也一定会是一个好医生的。

桂附地黄汤：
　【来源】《医宗金鉴》卷四十。
　　【组成】熟地12克 山萸肉 山药各6克 丹皮 泽泻 茯苓各4.5克 附子(制) 肉桂各3克
　　【用法】上锉。水煎服，
　　【主治】产后肾虚，遗尿不禁者。
　　按：原书用本方治疗上证，更加益智仁、桑螵蛸、补骨脂（百度的）

1 固阴煎
　　方剂名称 固阴煎（来源于景岳全书）

　　 药物组成 人参适量，熟地3-5钱（9-15g），山药（炒）2钱（6g），山茱萸1钱半（4.5g），远志7分（炒）（2g），炙甘草1-2钱（3-6g），五味子14粒，菟丝子（炒香）2-3钱（6-9g）。

　　方歌 固阴三补菟丝子，参草远志五味子。

　　 加减 如虚滑遗甚者，加金樱子肉2-3钱，或醋炒文蛤2钱，或乌梅肉2个；阴虚微热，而经血不固者，加川续断2钱；下焦阳气不足，而兼腹痛溏泄者，加补骨脂、吴茱萸适量；肝肾血虚，小腹疼痛而血不归经者，加当归2-3钱；脾虚多湿，或兼呕恶者，加白术1-2钱；气陷不固者，加炒升麻1钱；兼心虚不眠，或多汗者，加枣仁2钱（炒用）。

黄芪建中汤就是小建中汤加黄芪：
芍药18克，桂枝、生姜各9克，炙甘草6克，大枣4枚，饴糖30克（百度的）

其它药就不说了，为什么有效也有没效呢。这个医生会反思，用了甘草干姜汤。
其理论为小水虽利于肾，而肾上连于肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”

所以我认为中医的理法方药，理是很重要的。

其结果就是：然以八日服药16贴，竟愈此难治之证，诚非始料所及。


2.3.7.2芍药甘草附子汤证

第六十八条：发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。

芍药甘草附子汤方
芍药，甘草（炙）各三两，附子一枚（炮，去皮，破八皮）
上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓。分温三服。

看到这个方子的时候我心里有种很畅快的那种感觉，我先说一下，我不是故意那样写的，因为这就是我上面一个问题的答案。但一细看，怎么又不是呢，这个里面没有干姜呀。
我前面的问题是四逆汤，芍药甘草汤，甘草干姜汤，其区别不是很大，能不能把甘草干姜汤和芍药甘草汤和为一方来用呢，而这里是芍药甘草附子汤，而不是芍药甘草干姜汤。心里有点高兴又有点失落，总算附子和干姜有相同的地方。

本条太简单了，我抄一段书上的话来看看吧。
本条治以发汗来看，可知原为太阳表证，即是表证，本有恶寒，而汗后表解，则恶寒当罢。今发汗后恶寒不仅不罢，反而加重，又不见发热，脉浮等证，可知其病不解并非是表不解，而是病情有变。虚故也，概括了发汗后的病机与症候。以方测证，从治以芍药甘草附子汤看，本证应属阴阳两虚。阳虚不能温煦肌表，故恶寒反剧；阴虚筋脉失于濡润，则可见脚挛急；阴虚不能鼓动血行，阴虚不能充盈脉道，阴阳两虚，则脉微细。治以芍药甘草附子汤。（专家说的就是好）
书上方义：附子辛热，温经复阳以实卫气，芍药，甘草酸甘化阴以养营血。三药配合，共奏阴阳双补之功。

我还是那个问题，这个方子里能不能加干姜，为什么医圣没有加干姜呢（我觉得他是故意不加的）。


2.3.7.3炙甘草汤证

第一百七十七条：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

炙甘草汤方
甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半升（去心），麻仁半升，大枣三十枚（掰）
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。

这条说的更精简了，八个字，炙甘草汤主之。
首先我看到心动悸这三个字，便想到桂枝甘草汤证，是发汗过度，以致心阳虚，心悸，用桂枝甘草汤主之。而这里心动悸，却用炙甘草汤主之。看一下方药：
炙甘草四两，桂枝三两，生姜三两，人参二两，大枣三十枚，（这里和桂枝加芍药生姜和一两人参三两新加汤方是不是有点像呢但这里没有芍药），再看后面的生地一斤（量很大的），阿胶二两，麦冬半升，麻仁半升。
生地九蒸之后为之熟地。生地清热滋阴，熟地滋阴力大，清热力小。阿胶是滋阴的，这里又想阿胶和鸡子黄有何区别呢？都是滋阴之药的。说到鸡子黄，我就想到现在好多人吃鸡蛋不吃黄，小孩子也是这样，不知道是生活条件好了，还是其它原因，总之蛋黄是个好东西的。麦冬也是滋阴之药，说到这里我想起了一个，前面的调胃承气汤里的，后世有人加了点沙参，麦冬之类称为增液承气汤，也可以知道一下。我不知道这里加麻仁有什么用意？
煮药也有一点是用清酒七升，水八升，我觉得清酒这个东西对本方很是重要的，酒是温性的，可以温阳复脉。

炙甘草汤也叫复脉汤。现在常输液里不是有个什么药来着，马上想不起来了，好像和这个名字很像。但药怕是不一样了。

至于脉结代看看下一条，就清楚了，这条就先说到这里吧，说不下样子了。


医案（现代研究资料）

炙甘草汤加减治疗心脏期前收缩的初步观察。病例选择和方法：A、期前收缩和结代脉的诊断是根据心脏听诊，脉搏切诊及结合心电图而成立。B、无明显发生期前收缩之原因，或诱因的病例。C、经院外或门诊治疗无效，而住院用一般休息镇静疗法两周以上无效者（其中一例只住院一周）。D、治疗以炙甘草汤为主而随证加减，每日一剂，水煎分三次服，同时停服有关西药。E、治疗期间或治疗后继续在医院或门诊随访观察二周至三个月以上。本文共报导四例，其中3例临床治愈，分别随访二月，五月，半年未复发，一例病情减轻，兹选录如下。
1、男，30岁。期前收缩每分钟三至五次。有心悸，关节痠痛，心尖有二至三级收缩期杂音。心电图为窦性心动过缓，心律不齐，结性期前收缩，室性逸搏，服炙甘草汤加减三副，期前收缩消失，九副心电图恢复正常，十五副痊愈，随访二月未复发。
2、女，27岁。期前收缩每分钟二至六次，受累心慌，关节痠痛，心尖有二至三级收缩期杂音。心电图室性期前收缩，室性融合波。服炙甘草汤加减六副，症状消失，心电图恢复正常，随访半年，除偶尔晨间发期前收缩外，一般尚佳。（中医杂志1964年第7期）


看了这个医案，我觉得桂枝甘草汤没什么用了，因为有这样的病人大家都首选炙甘草汤了，谁还用桂枝甘草汤呀。呵呵，不过思路还是要有的，学习还是要学的哦。

第一百七十八条：脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。

结脉：
脉来迟缓而有不规则间歇的脉象。是脉律失常中最常见的一种脉象。其特征是脉律不规则(止无定数)，即在一次完整的脉搏之后，出现停搏或提前出现一次小的搏动，而后出现一个完全或不完全性代偿间歇期。结脉主阴盛气结、痰凝血瘀等证。阴盛则阳气不达，故脉来缓慢而时有间歇。痰凝血瘀，使脉气不相接续，亦可呈现结脉。结脉的形成，来源于心律失常中的各种过早搏动或传导阻滞等，偶也可见于正常人(但必须排除心脏病)和情志失常、烟酒过量者。每分钟内结脉出现的次数在7次以下者，称偶发性结脉。若每分钟结脉发生次数在8次以上，则为多发性结脉，常见于各种器质性心脏病等。在临床上，须结合病史及心电图检查作出疾病诊断，并判断预后。严重的结脉，可发展为解索脉、鱼翔脉(见脉象)。临床上，结脉与浮脉兼见，为寒邪阻滞经络；与沉脉兼见，为气积脏腑；与涩脉兼见，为瘀血阻滞；与滑脉兼见,为痰饮经久不化；与数脉兼见,为热盛。如结脉与代脉兼见，多为心悸、心痛之证。结脉与促脉为相反的脉象，虽均为脉律不齐的病脉，但结脉频率慢，而促脉频率快。也有人认为，促脉即数或疾脉与结脉的复合脉(见数脉)。在临床上，结脉需与相似脉--迟脉、涩脉区别。结脉是迟缓中突然歇止，迟脉则无歇止现象，而涩脉以脉形涩滞、起伏徐缓为特征，亦无歇止之象（百度的，大家看一下，我也不是很懂，有点头痛，都是绕的。）

代脉：
脉来缓慢而有规则的间歇，且间歇时间较长的脉象。其特点是脉搏节律成比例的歇止或弱小搏动，可呈二联律(一跳一歇止，或一强一弱)，或三联律(二跳一歇止，或二强一弱)及五联律。代脉主脏气衰微、风证、痛证、惊恐、跌打损伤。脏气衰微，气血亏损，元气不足，致使脉气不能衔接而出现代脉。也可因风证、痛证、七情惊恐、跌打损伤而致使脉气不能衔接，脉见间歇。体质异常或妊娠妇女也可见代脉，但脉象有力、和柔、均匀，不可视为病脉。疼痛较甚或卒遇惊恐时，气血逆乱而暂时出现代脉，与脏气衰微之代脉不同，系一时性的现象。代脉源于心脏过早搏动或房室传导阻滞，见于各种器质性心脏病等。临床上，代脉常与结脉相兼，主心悸心痛；与弦脉相兼，主痛证和惊恐；与细脉、弱脉相兼，主气血亏损，脏气衰微；与浮脉相兼，主风证。代脉需与相似脉结脉、促脉区别。三者均为节律不齐的脉象，但结脉、促脉都是不规则的间歇脉，歇止时间短，歇止后有几次较快的脉搏；代脉是有规则的间歇脉，歇止时间长，歇止后没有较快的脉搏出现（百度的，大家看看）

我大体上能分清一点点，我的总结是：结脉为心率跳动不规律，意思每次间隔不是一样的，比如一分钟心率75次，中间不规律，有快的，有慢的，我倒是摸到过几个这样的病人。代脉就是跳着跳着，中间休息一个不跳，后面的接着再跳，就是出现间断的，而结脉是不间断，而是跳着跳着，忽然一下没了，但很快又来一下，就是数不变。（不知道我说的对吗，或是大家搞心电图的研究的更深一点。）

总之这类的病人都不好治，医对说了，得此脉者，必难治。
我觉得这和我说的阴阳相合，以阴为本，是一样的，阳病好治，阴病不好治。腑病好治，脏病不好治。


前面这些东西总算是粗粗的分析完了。越到后面越难，八个字就炙甘草汤来治，没说的话太多了。让我怎么分析呀。


贴后语：

心情稍有一点轻松，总算是一个小段完了。
完后就得写小节了。又是个大活难活的。

其实我觉得伤寒论不只是教会我们太阳中风，和太阳伤寒怎么正规治疗，最重要的是，把误治以后的情况怎么治疗给我们详详细细的分析了出来。

你们治不好的，或是治错了产生了变证的情况下医圣来，都治好了。
总的来说，伤寒论大体上都是治疗腑的病变的，因为脏证不好治，就像他说的，得此脉（结代）者，必难治。就想到了扁鹊见蔡桓公那个医案是一样的。病人的病到了骨子里，他就跑了，我怕医圣张仲景见了也得跑呀。

观其脉证，知犯何逆，随证治之，说起来容易就十二个字，可用起来又有多难呢。

为医生者，心一定要细，但也要会细，知道什么是重点，什么不是重点，唉，有点玄玄的感觉了。

今天就写到这里，我怕是年前这个小节做不完了，尽力吧。

再次感谢群主分享，您辛苦了。

学上一段时间，得回过头来看看，温故而知新可以为师也。

前面共分析总结了27个方子了，本小节的方子很多包括心阳虚证4个方子，心阳虚兼水气证3个方子；脾虚证3个方子；肾阳虚证3个方子；阴阳两虚证4个方子。共17个方子。

这些方子是越来越难分析，越来越绕口。

心阳虚证的4个方子：桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤（原文为桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤），桂枝加桂汤。

1（a)、桂枝甘草汤方：
桂枝四两（去皮），甘草二两（炙）
上二味，以水三升，煮取一升，顿服。

这个方子很重要，发汗过多，亡阳产生的心悸的情况用桂枝甘草汤。这个方子充分说明桂枝温通心阳的功效。

看看原文：
第六十四条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。


2（b）、桂枝甘草龙骨牡蛎汤：
桂枝一两，甘草二两（炙），牡蛎二两（熬），龙骨二两
上四味，以水五升，煮取二升半，去滓。温服八合，日三服。

上个方子桂枝甘草汤里桂枝为四两，炙甘草为二两。而这里桂枝减为一两，炙甘草二两不变，再加牡蛎二两，龙骨二两。龙骨牡蛎潜心安神，属于动物骨壳的药物，药效也是潜心安神的。这个方子当有心阳虚，兼有心烦，或晚上睡觉不好的情况，（现在这样分析就是以方测证的了，先看方子，看是什么情况，再看原文，是否一致，不一样，咱就再学习学习）。这里想说的潜心安神的药还有很多，而这里医圣只用了龙骨和牡蛎两个药，像朱砂，磁石，等都是重镇安神，和这里的潜心安神虽说都可安神，但药性是不一样的。这里医圣没用朱砂，磁石等重镇之物。我们也应该多学习这方面的用药思路，不要一看睡觉不好，来个朱砂安神丸吧。还应该细细分析是什么原因引起的。

说到这里我想到现在小儿用药里有个龙牡壮骨颗粒，
龙牡壮骨颗粒说明书【批准文号】 国药准字Z42021662 【中文名称】 龙牡壮骨颗粒【产品英文名称】 【生产企业】 【功效主治】 用于治疗和预防小儿佝偻病，软骨病；对小儿多汗、夜惊、食欲不振、消化不良、发育迟缓等症也有治疗作用。 【化学成分】 党参黄芪麦冬龟板（醋制） 白术（炒） 山药五味子（醋制） 龙骨等。【药理作用】 强筋壮骨，和胃健脾。百度的，看看就行，总的来说是还是治疗胸阳不振，晚上孩子睡觉不踏实，这个龙牡壮骨颗粒好像有龙牡，感觉和这里的桂枝甘草龙骨牡蛎汤有相似的地方（就像散文的特点一样神似而形散），但用药方面比本方本杂一些。但大体上可知道什么情况下用壮骨颗粒的。小儿多汗，不就是阳虚吗，夜惊就要潜心安神，食欲不振，消化不良就要健脾化湿，发育迟缓，软骨病和小儿佝偻病，我觉得就是胸阳不振造成的，（不知这个认识有点意思吗）。
这里插了这一点，更让我们理解什么时候用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，什么时候用龙牡壮骨颗粒。

看看原文：

第一百一十八条：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

原文没有说的那么细，只说了逆治之后，因烧针致烦躁者，用本方治疗，理解其意的话，当是心阳虚兼烦躁的情况，还应该有睡眠不好的情况，虽然医圣没说出来，但我们应该能体会到的。

书上说的本方的治法是：补益心阳，镇潜安神。
我倒觉得这里重镇之意不强，用潜心安神更好一点。


3（c）、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤（我觉得龙骨在前牡蛎在后念着顺口一点，原文为桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤）

这里说的桂枝去芍药应该是桂枝汤去芍药的，桂枝汤是（桂芍姜甘枣，三个三，二一二；桂枝三两，芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚）。

看一下方药组成：
桂枝三两（去皮），生姜三两（切），炙甘草二两，大枣十二枚（掰），蜀漆三两（洗去腥），牡蛎五两（熬），龙骨四两。
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆，牡蛎，龙骨。
这个方子比上个方子更加重牡蛎和龙骨的用量，上面牡蛎和龙骨都为二两，这里牡蛎为五两，龙骨为四两，（为什么不是牡蛎和龙骨都为四两呢，医圣也不会这么不小心吧，可见每个药在他手里都有精确的用法的）。
重用龙骨牡蛎为潜心安神，桂枝汤里去了芍药，书上说的是芍药为阴柔之品，有碍于心阳之恢复，故去之。我在前面也提到过，医圣用芍药，凡见胸满皆不用芍药，凡见腹满皆用芍药。慢慢学，慢慢总结。
最重要的一个药是蜀漆，这个药好像和常山是一样的，而伤寒论里，医圣有提到常山这个药名的，这里却说是蜀漆，我不知道意义何在。
书上是这样说这个药的用意的：心阳既虚，常有浊痰而扰犯神明，故加蜀漆以涤痰。
我觉得和原文里必惊狂三个字很有关系的。惊狂为实，这里用蜀漆以涤痰。
另外百度蜀漆都为截疟药，疟和惊狂，和痰有一定的关系的。
柯韵伯《伤寒来蘇集》：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤中提到“蜀漆不见本草，未详何物，诸云常山苗则谬（这是百度的，柯韵伯也是伤寒大家，他说的话，知道知道就是了）。
上面有个小细节，那就是柯韵伯的叫法和我的叫法是一样的哦。


这个方名起名为救逆汤，我觉得和蜀漆三两，牡蛎五两，和龙骨四两是分不开的，重用牡蛎龙骨以潜心安神，重用蜀漆以涤痰。
在伤寒里四逆汤顶顶大名，地球人都知道四逆汤的名字，它的用药也不过是干姜一两半，附子一枚（可大一点的），炙甘草二两重用干姜附子来回救逆，可是干姜和附子配合却不起名为四逆汤，称为干姜附子汤。他这救逆两字不是随便用的哦。

下来看一下原文是怎么说的：

第一百一十二条：伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤主之。

这句话里亡阳，必惊狂，卧起不安这九个字是重点，亡阳说明阳虚，惊狂，说明有实证，是痰实证，痰实才会狂。中医还有句话叫怪病痰做祟，有些时候一些怪病可从痰涎方面考虑考虑的，这里的蜀漆看来很重要，但百度蜀漆的结果却是截疟药，虽说与痰有关，但不是很醒目的。按说，说到必惊狂就已经点到为止了，可是后面医圣还又加了一句，卧起不安者。一个是确定痰涎的实证，二一个是说明方名为救逆汤的必要性。
让我们这样记吧：汗多，亡阳，惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤主之。有机会可以一试的，看医圣是否是骗我们的。
对于痰这个东西，我一直以为，清痰稀痰可以用健脾化湿来治，疗效也是很好的，老痰顽痰可以用礞石滚痰丸来治，效果也是很好的，这里医圣又给我说了一个药，那就是蜀漆，百度来的疟证的赤白下痢，和痰不是很像吗，我觉得是像的。所以后世大多用蜀漆来截疟了。

好像丢了一味药，桂枝甘草是温通心阳的，蜀漆截疟涤痰的，牡蛎，龙骨是潜心安神的，大枣调和诸药，温补中焦的，那生姜呢，既可以助桂枝以温通心阳，又可以助蜀漆也化湿去痰，可见这里医圣用桂枝去芍药汤而不是在桂枝甘草汤的基础上加蜀漆等药是有道理的哦。

看下一个方子

4（d）、桂枝加桂汤

桂枝汤加桂到五两就是了，（桂枝汤为三个三，二一二）

桂枝五两，芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚（和原方是一样样的）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云：桂枝汤，今加桂满为五两。所以加桂者，以泄奔豚气也。
这个方子因其治疗奔豚特殊的疾病而流传千年，太经典了。
心阳虚，肾气动，（这以前怕说的是肾水动，这里应该是肾气而不是肾水，因为肾水动则是脐下悸之类的，这里只是肾水之寒气从下向上冲而已）

对所以加桂者，以泄奔豚气也。我的理解和桂枝汤有点像，肾水寒气上冲为奔豚，桂枝温通心阳，加重桂枝到五两，也有向外散发之意，但重在桂枝的妙用，只是加重了桂枝的用量，而治疗这一特殊的疾病，我觉得临床上，完全还可以再加重桂枝的用量的，加到六两，或七两都行，只要理解了方子的用意何在，就可随时变药了。

书上有一段总结很好，抄出来，大家看看：

桂枝加桂汤证与苓桂甘枣汤证比较：彼证为心阳虚，下焦肾水动，欲作奔豚（因为肾水比肾水寒气更厉害，而肾水性沉），以脐下悸，小便不利（这就是肾水而不是肾水之寒气）为主证，其治当温阳伐水；本证为心阳虚，下焦水寒之气上冲（已作奔豚），以气从少腹上冲胸咽为主证，其治当温阳降冲。

上面分析的相当好，我觉得最后四个字温阳降冲的降字不是太妥当，应该和桂枝汤发散体表寒邪一样，应该是温阳散冲较为合适一些。



下面接着看阳虚兼水气证的第一个方子

5（a）、苓桂甘枣汤方：

茯苓半斤，桂枝四两（去皮），炙甘草二两，大枣十五枚
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。


通过一上面桂枝加桂汤的分析和本方的比较，大体上对本方已经有个认识了。那就是心阳虚，肾水动。这两方面更侧重于肾水动的情况。其特点就是：脐下悸，小便不利。

看原文：

第六十五条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

对于欲作奔豚四个字，我感觉和前面的很像，但又感觉这里肾水很多，也可以形成奔豚吧，但感觉又形成不了奔豚，因为肾水多，则脐下悸，小便不利更明显一些。但这里原文没有说到小便不利，但应该有的。


下一个方子是
6（b）、苓桂术甘汤：
茯苓四两，桂枝三两，白术，炙甘草各二两
上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。

这个方子比上个方子多了味白术，而桂枝减一两为三两，去了大枣十五枚，我觉得这个病情更偏重于下焦，只用茯苓四两，无法解决肾水更重的寒邪问题，所以再加白术二两，温化水湿之邪。

看原文：
第六十七条：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

心下逆满，则是心阳虚的症候，气上冲胸就是奔豚之肾水寒气上冲之故也，起则头眩，为阳虚不能升于上，清窍反被水寒之气所蒙闭，故起则头眩。脉沉紧，为里证，为下焦水重之脉，就是阳虚阴盛之脉。

而发汗则动经，身为振振摇者，为真武汤的适应证，为肾阳虚的表现。

到真武汤的时候还要说这个方子的。


7（c）、桂枝去桂加茯苓白术汤（我对这个方子都没印象了）

桂枝汤为三个三，二一二，今去桂加茯苓白术当为芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二个，再加茯苓和白术就是

原方药物组成：
芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚，白术和茯苓各三两
上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓白术。

看其方药，当有水湿之邪（因有生姜，茯苓和白术），腹满症候（因为腹满用芍药，胸满不用芍药），炙甘草和大枣和中而用。

看看原文：

第二十八条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

这条应该是这样来理解的，病人头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，医生以为是桂枝汤的适应证，结果服了桂枝汤以后，仍然是头项强痛，发热，无汗，心下满微（这里微我觉得不当脉微讲，就是不舒服的意思）痛，小便不利的情况。
其实这里面最重要的一点就是小便不利四个字的。我看的这本书上把这四个字圈住，旁批文：有争论，还有一个是下焦水停。其实我觉得小便不利没有争论的，只有这四个字才说明不是太阳中风之桂枝证，太阳中风之表证没有小便不利的情况存在的。伤寒论里，小便利或不利都很重要的，小便利说明里没有病变，如果小便不利则里有病变。医圣这里以小便不利，兼和头项强痛，翕翕发热等情况，看似和太阳中风之表证很像，但小便不利四字说破关键，病人为水气内停兼太阳经气不利的，这时治疗方法，当温化下焦水饮，太阳经气不舒自当缓解。这里不就是太阳经腑的问题吗，太阳经气主体表，太阳膀胱腑主水液气化。
水邪内停，必然影响太阳腑气不利，气化失司，而使小便不利。此证似表而实非表证。
柯韵伯说：汗出不彻，而下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱，若小便利，病为在表，仍当发汗，若小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也，故去桂枝而居以苓术，但得膀胱水去，而太阳表证悉除，所谓治病必求其本也。

经过这里的分析让我等记住和太阳中风病很像但兼有有便不利的情况的是桂枝去桂加茯苓白术汤证。
再次说明医生的细心问题，顺便问一下病人，大小便如何。问诊很重要，任何一个小细节都能改变医生的思路的。



本来计划把这十七个方子共分析完的，但现在感觉精力不充沛了，只能休息休息再总结了。这里就当小结一吧。

脾虚证3个方子，肾阳虚3个方子，阴阳两虚证4个方子下个贴子再分析总结。

睡了一觉，起来接着弄。困了就睡，醒了就学，睡前还要让这些方子在脑子里转几转，像过电影一样。

现在我们回顾一下心阳虚证的4个方子：
1、桂枝甘草汤：桂枝四两，炙甘草二两，一次顿服，治疗心阳虚之心悸，那是因为发汗过多造成的。
2、桂枝甘草龙骨牡蛎汤：桂枝三两，炙甘草二两，龙骨，牡蛎各二两，（这些都是默写的，不知道对不，一会再看），三次的治疗量吧。治疗心阳虚兼有心烦躁的情况，用龙骨，牡蛎潜心阳以安神。
3、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤：桂枝三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二个，龙骨，牡蛎各三两，蜀漆三两（洗去腥）用来涤痰的，是治疗汗多亡阳，兼有惊狂，卧起不安者。
4、桂枝加桂汤：桂枝五两，芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二个，是治疗心阳虚，肾水之寒气动已发作奔豚而立的。

阳虚兼水气证的3个方子：
1、苓桂甘枣汤：茯苓四两，桂枝三两，炙甘草二两，大枣十五个，三次治疗量。是治疗脐下悸，小便不利的情况，原文虽说没有强调小便不利，但我们应该能体会到。
2、苓桂术甘汤：茯苓三两，桂枝二两，白术二两，炙甘草二两（这是我自己凭想像写的），是治疗心下微满，小便不利，和上面差不多，但这个病情更重一点。
3、桂枝去桂加茯苓白术汤：芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二个，茯苓和白术各二两，是治疗和桂枝汤很像，但是兼有小便不利的情况的。这个方子的适应证是似是而非，似是表证，而是实证，水气内停下焦的情况的。

第2个方子有出入，原方用桂枝一两（桂枝这里不是用来发汗的，只能轻用）；第3个方子，我忘了后面的救逆两字，牡蛎为五两，龙骨为四两；阳虚兼水气证，第1个方子，茯苓为半斤，桂枝为四两，看来还是不得要旨呀。第2个方子里，还是把茯苓和桂枝的用量给减轻了，原方为茯苓四两，桂枝三两，方义里，少了，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧这几个重点字词。第3个方子里，还是把茯苓和白术用量减少了，原方为茯苓白术各三两的。

欲话说的好，眼过千遍，不如手过一遍，这手都过了好几遍了，还是不得要意呀。


接下来我们来复习脾阳虚的3个方子，肾阳虚的3个方子，还有阴阳两虚的4个方子。

（我忽然感觉越来越顺手了，前面写的学习体会，那是以证测方，现在写的小结那是以方测证呀，偷笑一下。很好的）

1（a）、朴姜半甘人参汤

厚朴半斤（去皮，炙），生姜半斤（切），半夏半升（洗），炙甘草二两，人参一两

经过上面老把方药比例记错，我看了一下本方，三个半，二两一，很不错，朴姜半甘人参汤，三个半，二两一。

上五味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

这里的厚朴和生姜用量真大呀，不按三个半，二两一怕又弄错了。生姜化湿，这里感觉是中焦，而不是下焦的，下焦则重用茯苓和白术了，当然白术也可偏上，也可偏下，只不过生姜我觉得偏于中焦罢了。厚朴宽胸理气，也用半斤。半夏用半升，这个没多少，但量也不小了，我忽然想到小青龙里的口诀：麻桂芍细草干姜，六药皆是三两同，五味半夏各半升，八药组成小青龙。里面半夏就用的是半升。

说到这里我又想起来一个东西，（同仁不要嫌我想来想去哦，这是在不停的联系呢）

我在下面这个贴子里用的四神丸效果很是不错的。
以身试药之老年腹泻便溏及用药感悟
http://www.jcys120.com/forum.php ... 6898&fromuid=133517

但后来因为老人是假牙，服四神丸的水蜜丸，不好服，不会服，全到假牙里了，后来，我就按四神丸的比例，自己把那几个药打成粉，装瓶里，也不装胶囊了，剩得麻烦，他服用之后，效果很是好的，一次10克左右吧，也不称，一次一瓶盖盖，一天一次，大便不好的时候，两次都行。效果很是不错的，但又有一个问题，我是注意到了，四神丸里还应该有生姜和大枣的，但我那药里面没弄，因为中药生姜一般都是用自家的生姜，多切几片就行，入药太湿，水份大，不好弄，就没弄；大枣也没弄。没了这两个药的后果那就是他现在痰涎很重，爱流鼻涕，我就在想用不用参苓白术散或丸呢，用上以后效果立即就好了，但也没用。总不能全吃药吧。虽说比以前强多了，但我感觉就是少生姜，和大枣的原因，最重要的是少了生姜的问题。虽说我每次做饭，生姜用量都很大，但用药和做饭是两回事，这里的回复就当是那个贴子的回贴吧，改天，把原方药及比例写到那个贴子下面，好让更多的同仁知道五更泄是怎么回事。

人体内的湿邪很是重要的！
看看本方的用药，和参苓白术丸的效果那是差不多，但本方更偏重于化中焦之湿邪，
本方是厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，炙甘草二两，人参一两，
参苓白术丸，不就是人参，茯苓，白术，炙甘草，再加一点其它陈皮，香砂之类药吗。

我总觉得本方更偏重于中焦，而白术丸偏重于下焦。因为医圣对茯苓，白术，那也是用的相当精准的，这里怎么不加茯苓和白术呢。看看上面的苓桂甘枣汤和苓桂术甘汤等等，后面还有茯苓四逆汤等，对茯苓白术用的都很好，这里没有用，只用到生姜半斤，那药什么味道，好辛辣的。

说到生姜，我又想起一个用生姜来治疗，隔肌受凉所致的打隔，效果很是不错的，以后当切一大块让病人吃了，那效果会很好的多。原因也不多说了，这个医案我在别的贴子里说过，这里就不多说了。生姜是个好药，这里算是会用了吧。

朴姜半甘人参汤，三个半，二两一，让我们让住它，治疗脾阳虚第一方，脾虚运化不良，水湿内积，所以重用生姜到半斤，量轻了怕没有好的效果的。

看看原文：
第六十六条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

好火大呀，我上面写了那么多，原文才这几个字呀，最主要的字就是腹胀满者。把前面的意思全说了。
这是脾虚气滞腹胀的证治。那种痰涎很盛的病人，我觉得这个方子肯定好，不信的话，可以试试，切记生姜用量一定要大。


2（b）、小建中汤

这个方子就是桂枝汤倍用芍药再加胶饴一升罢了。

桂枝三两，芍药六两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚，胶饴一升。
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

这个方子让我又想起来桂枝汤，只不过是芍药三两，没有胶饴而已。为什么两个方名不一样呢。
都说桂枝汤为发汗之品，我现在倒觉得，把桂枝汤写为发汗之品，有那么一点点过了，因为桂枝汤的服法里，有一个重点：服热稀粥一升余。这里的粥一定要是热的，并且这个粥也很重要，想想桂枝甘草汤里：桂枝四两，炙甘草二两，顿服。来温通心阳，温振心中之阳气。这里离了这个热粥，桂枝汤则不能说为发汗剂。桂枝汤就是温通心阳，内化水湿，生姜兼助桂枝以解表，但阳虚之人多有水饮之邪，看其生姜用三两，而朴姜半甘人参汤里，生姜用的是半斤，由此可知的。桂枝汤的热粥很重要，书上后面还有四个字，那就是以助药力。这四个字万不可以为就是顺便写上的。那确实是这样的。桂枝汤离了热粥不为汗剂。

这里，倍用芍药，胸阳以振，芍药酸而入阴，胶饴甜而补脾。倍用芍药在这个方子里，桂枝就不为解汗之药了。取其建中之意，中焦只能用小来建，而不能用大来建，咱们没听过大建中汤吧。所以医圣在这里起名为小建中汤，意义很深呀。

近来网站上好多中医圆运动的学说，我觉得很好，以前没听过这个理论的，看了看黄元御的一些资料，感觉很好，人体的中焦只能小建其中，中医还有个词：斡旋，这两个字很厉害的，现在外交上不也用这两个字吗。
如果在小建中汤的理论上再加上中医圆运动学说，也就是升降理论，我觉得这个想法是很好的，一些难治之证，应该就很好处理了。对于中焦，不能大刀砍伐，也不能大剂量发汗，更不能大量开下，涌吐之品也只能偶尔用之。总体还是要升降，要斡旋，要小建其中。

看一下原文吧

第一百零二条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

原文还是太精简了。就说了个心中悸而烦，应该是四个字，太佩服了。
腹胀满者，朴姜半甘人参汤主之，这里又是心中悸而烦，小建中汤主之。这里完全可以把前面几个字去掉的，就是伤寒二三日，上一条是发汗后。可见医圣对病的的概括总结的多精简。不像我，这里说上一万多字，也说不到点子上。看来文学功底也很重要哦。
心中悸，不就是桂枝甘草汤证吗，心阳虚，用桂枝甘草汤主之，说到烦，我到想起来了，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。因为桂枝甘草龙骨牡蛎汤证不也就心悸而烦吗。

再看一下：
第一百一十八条：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
这条里面也当有心悸的情况的，因为他用了桂枝甘草汤。而为什么这里的烦躁用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，而心中悸而烦，用小建中汤呢。这又是我一个问题。真人版主看到这里，能说一二吗。

又把两个条文细看了一遍，感觉好像有点眉目了。
小建中汤的心中悸而烦者，其来源是伤寒二三日，没用用药或是火逆之类的。
而后一个方子的因烧针而烦躁者，其来源是因为病人受了外用的火逆之功，使体内虚阳鼓动而致的烦躁，这里的躁不是实证，只不过是烦甚而已。而用龙骨牡蛎是在潜心安神，镇收被鼓动起来的虚阳，而小建中汤里的心悸而烦是心中虚阳被郁而致的烦。其治法是不一样的哦。

烧针而致烦躁者，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之，胸阳被郁而致烦躁者，用小建中汤主之。

说到胸阳被郁而致烦，我又想起了栀子豉汤。
因为栀子豉汤也是治疗胸阳被郁而生烦的吧。
看看栀子豉汤的原文：
第七十六条：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之，若呕者，栀子生姜豉汤主之。
第七十七条：发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。
第七十八条：伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。
第七十九条：伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
第八十条：伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜豉汤主之。
第八十一条：凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。

把这几条再抄过来，以鉴别，栀子豉汤的胸阳被郁而致的烦热与小建中汤还有桂枝甘草龙骨牡蛎汤的烦热有何区别。

其实看到这里，我心中是了了然，却不知道用什么语言来说。我试一下吧。

栀子豉汤的烦热是因为阳气内陷，因为体表阳气被寒邪闭郁，阳气内陷，而致的烦热。
而小建中汤的烦是因为胸阳不振，也就是胸阳被郁而致的心悸而烦，其实郁这个字有点重了。
而桂甘龙牡汤的烦热是因为来本就胸阳不振，还受火逆而鼓动而生的烦躁，其烦热是被动的。

不知这样说，大家能理解其中深意吗。

再抄书上一段对栀子豉汤的总结，说的比我好：
栀子诸汤除有虚烦主证外，其兼证有少气，呕吐，胸中窒，心中结痛，腹满卧起不安等证（而小建中汤和桂甘龙牡汤是没有这些兼证的）。

医圣字字珠玑，不肯多写一个字，也不肯多用一味药，该多写的时候，也不惜笔墨的，如桂枝汤后的服法及护理就是明证。

小建中汤就到这里吧，看下一个方子


3（c）、桂枝人参汤

桂枝四两，炙甘草四两，白术三两，人参三两，干姜三两
上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂枝更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。

通过前面的方子的学习和总结，我们大体可以知道桂枝四两，炙甘草二两，是温通心阳的，这里用桂枝四两，炙甘草四两，可见心阳之虚亏程度，干姜三两以温中散寒，人参三两以益气生津，在桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤里，人参也是用三两的，（脑子转的又不太灵活了，好像那个方子里人参加的是一两吧，我这里是想通过几个方子的比较来看医圣对人参的用法的）。哦，知道了，那就是茯苓四逆汤：茯苓四两，人参一两，附子一枚，炙甘草二两，干姜一两半。

从方药来看，病人中焦虚寒，阳虚的很是厉害的。因为本方医圣说是治疗协热下利的。
下来看原文：
第一百六十三条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

伤寒论里有两个协热下利的方子，一个是葛根芩连汤证，一个是本方，桂枝人参汤证。

葛根芩连汤的协热下利，为下利中兼有热像，是那种湿热下利。而本方是中焦虚寒而下利，下利中不兼有热像，之所以说是协热下利，是因为兼有表热的情况而非下利兼有热像的。这两个方子的本质区别在于下利的性质是不同的。不可一说协热利就以为是葛根芩连汤或是桂枝人参汤。其实两个所说的协热，其意义是不一样的。

通过学习我们应该知道这一点。

说到这里我又有个想法，在生活中我遇到好几个病人，只要一吃凉性的东西，立马就下利，比如在大夏天，一吃西瓜就下利，一吃瓜桃梨果就下利，这个下利当然是虚寒下利而不兼有热像的。以前遇到过这个病人，但当时不知道怎么弄，虽说理中丸之类 的让其也吃了不少，但效果不是太好。以后如果她再来治疗的话，当可用桂枝人参汤一证。这个方子太对证了。虚寒下利兼不兼有表热都可用本方来治疗的。（如果有人看到这里的话，这就算一个绝招吧，哈哈）

还有一点很重要，那就是药量都很大的，桂枝四两，炙甘草四两，白术三两，人参三两，干姜三两，（两个四，三个三，桂枝人参汤，就从桂枝甘草汤来记吧，因为桂枝甘草汤为桂枝四两，炙甘草二两。桂枝人参汤当记为两个四，三个三，从桂枝甘草汤来的就行了。就应该能推出来了）



又写了一万多字，感觉精力又有点不够用了。休息休息吧，本想把剩下的十个方子写完，但感觉就是写不完呀？现在每个方子分析起来是相当的好，经典就得要挖地三尺的学，一个字一个字的学习，那才能有所收获的。

今天共分析了十个方子，记一下方名吧（桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，桂枝加桂汤，苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤，桂枝去桂加茯苓白术汤，朴姜半甘人参汤，小建中汤，桂枝人参汤）

我的收获是非常大的，不知道看贴子的同仁收获怎么样？

期待大家都很精彩。

今天已经是腊月二十八了，新的一年马上就要来了。

先回顾一下前天分析的十个方子的方名吧。

心阳虚证：1、桂枝甘草汤（治疗心悸），2、桂枝甘草龙骨牡蛎汤（治疗火逆之心悸），3、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤（治疗火逆，亡阳兼惊狂卧起不安），4、桂枝加桂汤（治疗肾水寒气上逆之奔豚）。
心阳虚兼水气证：5、苓桂甘枣汤（治疗脐下悸），6、苓桂术甘汤（治疗气上冲胸，起则头眩，脉沉紧），7、桂枝去桂加茯苓白术汤（这是治疗太阳中风类的很像，但有小便不利的情况，所以不是桂枝汤证的）
脾虚证：8、朴姜半甘人参汤（腹胀满者），9、小建中汤（心悸而烦），10、桂枝人参汤（协热下利，但于葛根苓连汤是相反的）。

今天争取把剩下的七个方子分析完。

肾阳虚证（1、干姜附子汤，2、茯苓四逆汤，3、真武汤）

1、干姜附子汤

原方组药为：干姜一两，附子一枚（生用，去皮，切八片）
上二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。

这个方子和四逆汤很像，也可以看作是四逆汤吧，因为
四逆汤是：干姜一两半，附子一枚，炙甘草二两
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

看看这两个方子的比较，可以看出点什么，四逆汤是两次的治疗量，而干姜附子汤是顿服，这就是差别。
我在肾阳虚三个方子学习体会里绝世华章说的一段话很值得思考的：
干姜附子汤加甘草就是四逆汤，前者作用迅速但持续时间不长。四逆汤的持续时间却后延，甘草在这里发挥甘缓的作用：一则使药效温和持久，二则使药物发挥作用慢。这正如调胃承气汤中用甘草来制约大黄芒硝峻裂泻下之性，因为调胃承气汤是泄热而非通便的

如果按这样说，干姜附子汤应该回阳救逆效果才是最好的，因是顿服，就像强心剂一样吗。那为什么要加了甘草以后才叫四逆汤呢。后面还有个四逆散的，这几个方子是相当难辨的哦。

回阳救逆是明显的，但不名为四逆汤，肯定有医圣的道理，下来看看原文是怎么用的吧。

第六十一条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

抄段书的主原话，更好理解一点：
病在太阳，先下而后复汗，是为治疗失序。汗下使阳气大伤，虚阳被盛阴所逼，欲争不能，欲罢不甘，昼日阳旺，能与阴争，故昼日烦躁不得眠；入夜则阳气衰，无力与阴争，故夜而安静。少阳证喜呕，阳明证多渴，今不呕，不喝，亦无表证，说明病邪已离阳而入阴。阴邪内盛，若格阳于外，可见身大热，今身无大热，而未达阳气外亡之程度，然阳虚而身热，亡阳之变恐生叵测，故用干姜附子汤急温阳气。

这段话说的甚合我心，我是说不下这么好，尤其是黑体大字，更说明了这个病的进一步发展是怎么样的，下一步就是阴盛格阳，病人身大热，这个时候千万不能以为是热症再用苦寒药的，这样就大错特错了，大热之像却是寒极之证，做为医生的不可不知道这个道理的。再进一步的发展就是阳气散后之四逆汤证了，四肢逆冷，病人这时就在生死线上，你用药用的好，可以把病人从鬼门关里拉出来，不然真是危险了。

再看一下
第三百二十三条：少阴症，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

我发现医圣说话很有意思的，急温之，说明很是迫切的，而宜四逆汤的宜字，说明医圣的内心是有变化的，像本条的干姜附子汤主之。一个是宜，一个是主，这两个字意义也很深呀。

到了后面病情险象环生，只能用宜字来代替医圣内心的焦虑了。就像扁鹊最后见了蔡桓公要跑一样的心思。

干姜附子汤是急迫回阳，比四逆汤来的不快的，就是怕后面的变证出来，才用顿服的。
上面还有个细节，那就是别的方子的附子的用法是破八片，这里是切八片，我觉得这是笔误的问题，不是大问题的。

下面说第二个方子

茯苓四逆汤：茯苓四两，人参一两，干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片），炙甘草二两
上五味，以水五升，煮取三升，去滓。温服七合，日二服。

我平时觉得茯苓和白术都应该联用的，可医圣却把茯苓和白术分开来用，是个注意的事情的。

前面有个苓桂甘枣汤，应该说里面甘草和大枣是个屁呀，就只茯苓和桂枝还有点药效，可医圣还把这起个方名。
那个方子里就是：茯苓半斤（我下意识的写错了，写成了四两，可见药量很是重要的），桂枝四两（下意识的写成了二两），炙甘草二两，大枣十五枚。
是治疗脐下悸的。

这里用茯苓四两，量也很重，这个病案和苓桂甘枣汤证有点像，其马方药有点像。

看一下原文吧：

第六十九条：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

看着原文，我觉得烦躁的意思不和前面说的心阳虚，心阳虚兼水气证，等都很像吗，这里医圣只用，病仍不解再兼有烦躁的用茯苓四逆汤主之。
茯苓四两，而不是半斤，用了人参而没用桂枝，这个意思不知道大家能理解吗。苓桂甘枣汤里病人有明显的特点，那就是脐下悸，而这里没有，医圣怕有水湿之邪存于下焦，所以用茯苓来利水渗湿，而这里医圣没用他最爱用的桂枝，反而用了人参一两，量不是很大，相比其它方子来说的。

从前面的学习到现在，我忽然发现了一个天大的秘密，那就是医圣的服药次数和问题。

医圣每个方子的后面都有煎药和服药方法的，大家想想，会发现什么吗。

一般来说，医圣的方子都是一副药，三次治疗量，为什么不写两副或是六次治疗量呢，只不过把方药药量加大一点点而已的事吗。大家想过这个问题吗。

我算是知道了，医圣他开药，只开一天的药量的，不可多开方药的。

再看看干姜附子汤的服药方法，那是顿服呀，本方呢，茯苓四逆汤，温服七合，日二服。

所有回阳救逆的方子的服药方法都是次数很少的，根本不用三次的治疗量的，不信的话，我们再看一下，桂枝甘草汤，也是顿服，再看看四逆汤，是分温再服，

难道大家不为这个秘密而心喜吗，我是喜欢的不得了呀，这真是天大的秘密的。

更充分的体现了他那十二个字的真言呀：观其脉证，知犯何逆，随证治之。

他每个方子都是一天的治疗量，也就是最平常疾病的开药，也只是一天的开药，一天三次的，而一些危重情况的病人，他要么是顿服，要么是两次治疗量，让子弹飞一会，以便观其脉症的变化，再次辨证用药的。

想想现在的大夫们，动则十数八副，甚至还有几十副的开药呢。再看方子的用药，一二十味，甚则还有三五十味药的，更有厉害的，我记得在哪儿看过一个报道，有个江湖郎中，一副药有七十多味，医圣凭七十几个药的变化，写了一部医典，一部流传千年的中医经典呀，唉。其中变化又有谁知道，如果医圣在世，早气死好多回了。
一个医生不细细体会药性，那如何是好呀。我到同仁堂去抓药的时候，边上那些病人的药单子，每个都是二三十味的药。我心里只能叹口气罢了。还能怎地呢。

再次可见医圣是多么的细心和小心谨慎呢。对病人的病情发展及变化分析的如此通透，在用药方面，绝对不多加一味药，绝对不多让病人过度医疗。

中国就有医圣，而那天看新闻里，有个国家级的主任却拿西方的医圣的医生格言来要求现在的中国医生，唉。

那个医方的医圣是：希波克拉底
再回顾一下原文：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
医圣在重要的条文的时候总是言简意赅。腹胀满者，朴姜半甘人参汤主之；少阴证，脉沉者，急温之，宜四逆汤；就是例子。

好了本条就说到这里吧。

下来看看
真武汤
茯苓，芍药，生姜各三两，白术二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。

第一个问题，这里附子是炮制过的。
第二个就是加了白术了。

看看原文吧，精力有点不够了，
第八十二条：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

这个条文说的挺多，心下悸和脐下悸有点像，桂枝甘草汤治疗的是心阳虚的心悸。头眩，脉沉紧，振振欲擗地，是体内水邪在作怪，所以用真武汤主之，那真武汤和苓桂术甘汤又有何区别呢。

看下原文：
第六十七条：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术，甘草（炙）各二两
上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。

前面的贴子里绝世华章说的很好
水气病属心阳虚，发作前脐下悸动的用苓桂栆甘汤。属心脾阳虚，发前无脐下悸，气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止，用苓桂术甘汤。属肾阳虚用真武汤。仲景见到脐上或脐下悸动，他都不用白术，这是他的用药习惯。

我再抄段书上原文以观其区别：
太阳病主表，本当发汗，若误发虚人之汗，或汗不知（原字是如，这里我改为知了）法，必内伤少阴阳气，而病不解。若虚阳外越，所以其人仍发热。肾主水，赖阳气以蒸腾。今少阴阳虚，水不化津而泛滥，上凌于心，则心下悸；上干清阳，则头目眩晕。“阳气者，精则养神，柔则养筋”，（素问，生气通天论）。虚阳不能温养筋脉肌肉，反受水寒之邪浸润，则身体筋肉跳动，振颤不稳而欲仆地。治以真武汤。
本证与苓桂术甘汤均属阳虚水停，其主要区别是：本证病变重点在于肾，病势重，且多伴有少阴阳虚证侯；彼证病变重点在于心脾，病势轻，而以水气上冲证侯为主。

大家看明白了吗，我是心中了了然，说不出来这样好的。

感觉精力不够了，后面阴阳两虚的四个方子下次再总结吧。

我怎么感觉越到后面，是越来越难了，于其草草了事的总结，还不如沉下心来，细细的沉淀呢。
刚才有点心急，一心想在年前把剩下的四个方子也小结完，头上都出汗了，真的。
不过，宁缺毋滥，求学味，不能急的，还有两天的时间，写不完就大年初一或是之后再写吧。
慢有慢的好处，可以沉淀沉淀，能多体会体会经典的妙处，囫囵吞枣的匆匆写完那是为了学习而学习。不可取的，这样想来，心里就静下来了，汗也退了。

祝大家都学习愉快！

阴阳两虚证4个方子的小结及问题？

明日复明日，明日何其多，我生待明日，万事成蹉跎。世人若被明日累，春去秋来老将至。朝看水东流，暮看日西坠。百年明日能几何，不如今日修正果。前人写的明日歌。

阴阳两虚证的四个方子是：1、甘草干姜汤，2、芍药甘草汤，3、芍药甘草附子汤，4、炙甘草汤

1、甘草干姜汤：炙甘草四两，干姜二两
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。

这个方子很简单，就这两味药，医圣还要起个方名，用量是两次的治疗量。
医圣用炙甘草很有规律的，一般都是二两，如桂枝汤等，而治疗心下悸的桂枝甘草汤是四两，这里也是四两，还有后面的炙甘草汤也是四两，没见过三两的，爱用一两，二两，四两等。
干姜是二两，在四逆汤里是一两半。这个药是温中的，和附子同类，但还有区别。

2、芍药甘草汤：芍药四两，炙甘草四两
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。

这个方子和上面的方子一样简单。芍药四两，炙甘草四两。都是以水三升，煮取一半，去滓，两治的治疗量。

我个人觉得这两个方子组药平平，毫无起眼之处。但医圣却对这两个药方用意很深的。基本就一个干姜，还有一个芍药，还有一个就是和事佬炙甘草。干姜温中，生姜化湿，这是我个人的理解，温中一般用干姜，生姜在医圣手里也用的是相当熟练的。这两个药在药性是还是大不一样的。芍药，酸甘化阴，缓急止痛。炙甘草和中以补中焦之本。按说这三个药完全可以放到一块来用，可医圣却分开来用，还是治疗相当难的病情的。

对这两个方子我觉得没什么好分析的，还是看看医圣的原文是如何妙用的吧。

第二十九条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之


这原文里面字字珠玑，哪个字都不能拉了。首先是伤寒病，脉浮，很容易想到是太阳伤寒桂枝汤的，再看后面，自汗出，符合桂枝汤的情况，再看后面，小便数，这里就变化了，不是桂枝汤的情况了，因为不论是大阳中风还是太阳伤寒，都只是体表的阳气被郁的情况，不会影响到体内的，小便数说明体内有变。
现在的人一般多是感冒以后，觉得多喝水可以缓解一些，这个时候的小便肯定是数的，清长的，但这里的小便数，和本文说的小便数不是一回事的，当细加体会。心烦，说明中阳虚，因为在桂枝甘草汤里，心阳虚的条文里说过的，汗出过多亡阳，才会心悸而烦之类的，微恶寒，说明脉微而感觉恶寒，而桂枝汤的中风表证或是麻黄汤的表实证，脉像都不是微的，因为本身没事，只是体表阳气被郁罢了。这里脉微再次说明体内正气被伤或是体内正气的不足。
脚挛急，我觉得就是抽筋呗，在金匮要略里分为刚痉和柔痉，有汗为柔痉，无汗为刚痉。我觉得痉和这里的脚挛急很像，或是一样的吧。
现在在儿科里，有好多小孩一发烧，后绪很有可能会抽搐，不知道和这一样吗，我觉得有可比之处。（这里是一个问题），我知道本村有几个孩子是这样的，但随着年龄的长大，这种情况会好转。

综合上面说的这些情况已经不是太阳中风或是太阳伤寒了，虽说和之很像，但有小便数，心烦，微恶寒和脚挛急，已经不能辩证为中风或是伤寒的，如果有医生不知道，只看到有脉浮，自汗出，就用桂枝汤，这是错误的用药方法的。
这种情况再用发汗方法的话，会更伤中阳，阴液无以为补，已经阳阴两虚了。得之便厥，厥就是四肢逆冷，四肢不温。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之。

让我们再想一下桂枝甘草汤后面的几个方子：桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，

第六十四条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之
桂枝甘草汤方：
桂枝四两（去皮），甘草二两（炙）
上二味，以水三升，煮取一升，顿服

第一百一十八条：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之
桂枝甘草龙骨牡蛎汤：
桂枝一两，甘草二两（炙），牡蛎二两（熬），龙骨二两
上四味，以水五升，煮取二升半，去滓。温服八合，日三服


第一百一十二条：伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤主之
桂枝三两（去皮），生姜三两（切），炙甘草二两，大枣十二枚（掰），蜀漆三两（洗去腥），牡蛎五两（熬），龙骨四两。
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆，牡蛎，龙骨

桂枝甘草龙骨牡蛎汤和桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤和甘草干姜汤有点像。

第一个是火逆下之，因烧针而致烦躁者，
第二个是火迫劫之，亡阳，致惊狂，卧起不安者。

这两个和本条都很像，但所致烦躁的来源不一样，本条是病人体内阴阳两虚，体内阳虚欲争才烦躁，而这两个是因医生误用方法，用火逆或是烧针而致病人体内阳气鼓动而致烦躁。其本源是不一样的。

所以医圣在本条文里用炙甘草四两，看和桂枝甘草汤的用药像不像，炙甘草四两护其中，干姜二两，温其中阳。而前两个的烦躁是被外因所致，所以用龙骨牡蛎来潜心安神。

通过这里的分析和学习，我有一个推论（或是问题）：
现在好多人在感冒的时候，爱洗澡，我的问题就是感冒的时候洗热水澡，对感冒会怎么样，因为洗澡的时候也是很热的，也可以出汗。
但我觉得感冒的时候如果洗热水澡的话，感冒不会好的，因为是外因而致的发汗，不是内因的原因。
这一点看贴的人都可以试试的。洗澡的时候很舒服，鼻子也通了，但完了以后，感觉怕还是难受的。

说的有点远了，回到主题吧。
本条文医圣先用甘草干姜汤以复病人之中阳，则厥愈足温。但脚挛急还没有改善。这个时候再用芍药甘草汤以缓急化阴。

就单用一味芍药而已。我觉得是这样的。芍药四两，炙甘草四两，就能使脚挛急的情况缓解。可见医圣用药是如此之精的。

就这两个方子的分开来用，还能反应出一个问题，那就是先复阳，后复阴。这是一个治疗原则的问题。

在人体阴阳的两方面来说，阳好复，阴难复。和我在治疗妇科出血的那个贴子里的思路是一样的，这就说明不管是妇科还是其它的科方面都是这样的。

看医圣说的多么自信：若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。
说的是多么的肯定，他如果研究的不细不精，不会有这个自信的。

后面那两句就不多说了吧。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
从他这字里行间透出来的自信，使我信心也倍增呀。
谵语我觉得是阳明胃家实病症的典型特征。
阳明之为病，胃家实是也。胃家实反应出来的典型一条就是谵语，也就是胡言乱语。

再发汗，再用烧针的，医圣都不愿再说情况了，按此学习方法，用四逆汤主之。

说的很肯定，四逆汤主之。干姜一两半，炙甘草二两，附子一枚。

书下面有一个医案：我有一个问题。

医案：

刘某，男，30岁，患遗尿证甚至久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤。其他鹿茸，紫河车之类 ，均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证尚无不合，何以投之罔效？细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润无苔。口淡，不咳唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，大便溏薄。审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者，肺经之药耳。复思消渴一证，肺为水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾肾不能制约，则关门洞开，是以治肺为首要，而本证亦何独不然？景岳有说：“小水虽利于肾，而肾上连于肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”本证病缘于肾，因知有温肺以化水之法。又甘草干姜汤证原有遗之源，更为借用有力之依据。遂给于甘草干姜汤。炙甘草24克，干姜（炮透）9克，日二贴。三日后，遗尿大减，涎沫亦稀。再服五日而诸证尽除。然以八日服药16贴，竟愈此难治之证，诚非始料所及。（赵守真医案）

大家细看一下，我的问题是他说甘草干姜汤原有遗之源，说的是不是本条文里面有小便数的意思呢。我觉得可以这样理解的。

另外一个问题，在我的以身试药五更泄的贴子里，老人其实还有一个现象，他给我说，四肢发凉，我摸其手，也不是太凉，但感觉和这个甘草干姜汤很像的，有机会再试试。肾阳虚才会四肢发凉。

说到这里，还有一个现象，好多已婚妇女，就是生过孩子的妇女，也有好多人说手脚发凉或发冷。我觉得也可以从此如手的。


这两个方子平淡无奇，医圣却用的如此之妙。真是有史以来第一人呀。从古至今，还有哪个医生用药能如此之精呢。

这两个方子就说到这里，下面看看

芍药甘草附子汤

芍药三两，炙甘草三两，附子一枚（炮，去皮，破八片）
上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓。分温三服。

先看煮药方法，上面的两个方子都是三升水煮取一升五合，这里是五升水煮取一升五合，明显时间要长的多，是不是减弱附子的毒性呢。我觉得是的。

再回想一下前面的几个方子，有：干姜附子汤，甘草干姜汤，芍药甘草汤，四逆汤（其实就是甘草干姜附子汤），再加上本方芍药甘草附子汤。
这几个方子多么的像，又是多么的绕口，而名字却又大不一样，可见医圣起名的重要性了。
本方里面没有干姜了，就是不要温中阳了。我觉得三个药也没什么可分析的。
再看原文吧。
第六十八条：发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之

原文很简单，八个字说明问题，发汗，不解，反恶寒，虚

想想这个方子和前面的两个方子和起来不是一回事吗。
前面不也是伤寒，脉浮，自汗出，用桂枝发其汗，病不解，而是咽中干，烦躁吐逆，脚挛急吗。按理说用本方也行呀。
我觉得用本方也行。医圣说了，这是虚故也。

但这里医圣没有用干姜是我没想明白的一个问题。那用上面的两个合方我觉得也行吧，但心里没底气，芍药，干姜和炙甘草，我觉得也行的，而这里医圣没用干姜，选的是附子。我觉得还有深意在里面。

另外本条文算不算画蛇添足，多此一举呢，很像，但又不是。

总的说来，这个方子是上面两方的合方，但注意一点就是这里用的是附子，而不是干姜。


这个方子就到这里吧。

再看看

炙甘草汤（桂枝去芍加参胶地麦麻）
炙甘草四两，桂枝三两（去皮），生姜三两（切），大枣三十枚（掰），人参二两，阿胶二两，生地一斤，麦冬半升（去心），麻仁半升。
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。这个方子我这样排列一下，是不是好记一点呢。就是桂枝汤（桂芍姜甘枣，三个三，二一二：桂枝三两，芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚）去掉芍药，炙甘草用到四两，大枣用到三十个。再加人参和阿胶都是二两，生地是一斤，麦冬和麻仁都是半升。这样就好记多了。关键的一味药还有一个清酒不敢讲忘了哦。
炙甘草汤是桂枝去芍加清酒参胶地麦麻

清酒：书上旁注是好酒，好酒能宣能百脉的。现在中国白酒两大系统，一个是南方的曲酒，如茅台，五良液之类的，另一类就是俺们山西的汾酒系列的，再就更北边的烧酒系列的，如北京的二锅头等吧。
本人是男的，也喝点酒，对这三种酒也有我的感觉。
曲酒多是浓香型的，味很冲，我们这里人一般喝不习惯。
汾酒多是清香型的，味不是那么冲，但后劲很大，如竹叶青之类劲就很大，好入口，但喝多了，后劲大。上面这两种酒喝多了第二天头痛。
二锅头之类的，和伏特加之类的差不多，度数高，上面两种一般是低度数的，多是40度左右，当然汾酒也有56度的，我们欲称夺命五十六，呵呵。总之二锅头之类的酒度数虽高，入口烧心，但第二天多没事。
这让我想起来一个推销酒的广告语：这酒好喝不上头，上头也不晕，晕了也不醉，醒了还想喝。
本人没接触过米酒之类的，没算在内哦。
这里说的清酒我觉得大可以用这几类酒来用吧。

再看一下，七升酒，加水八升，共十五升，先煮八个药，取三升，这得煮多长时间呀。

白酒这个东西，属于热性的，喝多之后，多半是口很干。

这里我有几个问题。

第一个是方名的问题，为什么不取其它的名，如后面的复脉汤，或是桂枝去芍加清酒参胶地麦麻汤，而偏取炙甘草汤呢。
我觉得它突出重点在炙甘草的作用方面。

第二个问题是麦冬一般和天冬如影随形的，用麦冬大部分都用天冬的，为什么这里没有天冬呢。

第三个问题则是麻仁的问题，现在大家都知道便秘用麻仁丸，还有个五仁丸也是治疗便秘之类的吧，主要是利用其油性的作用。这里用麻仁半升目的何在呢？

书上方义：炙甘草能补中益气，使气血生化有源，以复脉之本，故为方中主药。人参，大枣补气滋液，配生地，麦冬，阿胶，麻仁养心血，滋心阴，以充养血脉。桂枝振奋心阳，配生姜更能温通血脉。药用清酒煎煮，可增强疏通经络，利血脉的作用。
后世温病学派在本方基础上进行加减化裁，组成加减复脉汤。
吴鞠通对伤寒的炙基草汤（复脉汤）和后世温病的复脉汤作了比较：在仲景当日，治伤于寒者脉结代，自有取参桂姜枣以复脉中之阳；今伤于阴者主阳亢阴竭，不得再补其阳也。用古法而不拘于古方，医者之化裁也。

我觉得后面这段话很好，也就抄出来。一定要撑握真理以后，方可加减变化，才能妙用无穷的。

原文抄于后吧，水平有限，对这两条分析不下样子。

第一百七十七条：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之

第一百七十八条：脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治


心中了了然，指下难明呀。

前面的总算告一段落了。

到现在为止一共分析了43个方子了。
回顾一下吧：

排头的2个方子：桂枝汤，麻黄汤。

太阳中风表虚兼症7个方子：桂枝汤，桂枝加葛根汤，桂枝加厚朴杏子汤，桂枝加附子汤，桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤。

太阳伤寒兼证7个方子：葛根汤，葛根加半夏汤，大青龙汤，小青龙汤，桂麻各半汤，桂二麻一汤，桂二越婢一汤，


太阳兼变热证10个方子：栀子豉汤，栀子甘草豉汤，栀子生姜豉汤，栀子厚朴汤，栀子干姜汤，麻杏石甘汤，白虎加人参汤，葛根芩连汤，黄芩汤，黄芩加半夏生姜汤。



心阳虚证4个方子：桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，桂枝加桂汤。
心阳虚兼水气证3个方子：苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤，桂枝去桂加茯苓白术汤。
脾虚证3个方子：朴姜半甘人参汤，小建中汤，桂枝人参汤。
肾阳虚证3个方子：干姜附子汤，茯苓四逆汤，真武汤。
阴阳两虚证4个方子：甘草干姜汤，芍药甘草汤，芍药甘草附子汤，炙甘草汤。



总共分析了43个方子了。离112的目标差不多了，已经三分之一了。

伤寒论蓄水证与蓄血证原文与医案欣赏
2.3.8蓄水证：

第七十一条：太阳病，发汗后，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，水便不利，微热消渴者，五苓散主之。

五苓散方：猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。


第七十二条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

医案：
1、某，遗由精窍，淋在溺窍，异出同门，最宜分别，久遗不摄，是精关不摄反虚，但点滴茎中痛痒，久腹坚满，此属淋闭，乃隧道不通，未可便认为虚，况夏冷足趾湿腐，其下焦先蕴温热，热阻气不流行，将膀胱撑满，故令胀坚，议理足太阳经，五苓散。（临证指南医案）。
2、某，胀满跗肿，小溲短涩不利，便泄不爽，当开太阳为主，五苓散加椒目。（临证指南医案）
3、某，67岁，少腹单胀，二便通便稍舒，显是腑阳窒痹，浊阴凝结所致，前法专治脾阳，宜乎不应，当开太阳为要。五苓散加椒目。（临证指南医案）。


第七十四条：中风发热，六七日不解，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

医案：
胡永隆之子三岁，其弟久隆之子四岁，时当夏季，患烦渴吐泻之症，俱付幼科医治，病势转剧，惟永隆求治于余。视其汗出烦躁，饮水即吐，泄泻并迫，小水短赤，舌干芒刺，中心黄苔甚厚，时时将舌吐出。细为思之，与仲景所谓太阳中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，治与五苓散者相符。但此症烦热蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之味，引之屈曲下行，妙在剂中之桂，为膀胱积热化气之品，又合热因寒用之旨，庶几小便通而水道分清矣。以猪苓、茯苓、泽泻、白术、肉桂、黄连、栀仁。二剂而愈。（谢映庐医案）

第七十三条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

茯苓甘草汤方：
茯苓二两，桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），生姜三两（切）
上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分温三服。

第一百二十七条：太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。


2.3.9蓄血证：

第一百零六条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

桃核承气汤方：
桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上炎微沸，下火。先食温服五合，日三服。当微利。

医案：

1、李某，年廿余。先患外感，诸医杂治，证屡变，由其父陪来诊。审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，其父疏方，并询病因。答曰：病已入血分，前医但知用气分药，宜其不效。〈内经〉言“血在上善忘，血在下如狂”，此证即〈伤寒论〉“热结膀胱其人如狂”也，当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理而安。（豚园医案）豚字下有个坐车，这个字在现在的电脑上打不出来，我记得以前打出来过。

2、王某某，女，30岁，农民。于1975年11月24日就诊。因早产后小腹作痛，伴腰痛，继见悲伤欲哭，时又大笑，不能自主，劝说不止，遂来诊治。患者体质尚佳，时而言语不休，诉说胸中憋闷，小腹作痛；时又沉默寡言，问不答话。脉沉实有力，舌质淡红，舌苔白。证属早产后下焦蓄血，小腹作痛，其人如狂。投以桃仁承气汤加麦芽。水煎服。服3剂后复诊，如狂之症消除，只觉小腹微微作痛，胸中郁闷。再投桃仁承气汤加麦芽、香附、百合。又服3剂而愈。（福建中医药杂志，1980年第2期）。

3、黄某某，女，30岁。因孩子患病忧劳过度，一日忽然精神失常，终日骂詈，狂扰不安，口干舌降，大便四日未通，按其少腹胀满坚硬，断为下焦热结证，用大剂桃仁承气汤：桃仁一两，大黄两半，甘草五钱，桂枝三钱，芒硝二钱，煎汤灌下（仅灌半剂）。周时下黑粪五、六枚，精神安定，再经调理数天，恢复正常。（福建中医药，1964年第5期）

4、张令施乃弟伤寒坏证，两腰偻废，卧床彻夜痛叫，百治不效，求诊于余。其脉亦平顺无患，其痛则比前大减。余曰：痛非死证，但恐成废人矣。此证之可以转移处，全在痛如刀刺，尚有邪正互争之象。若全然不痛，则邪正混为一家，相安于无事矣。今痛觉大减，实有可虑，宜速治之。病者曰：此身即废，令安从活，不如速死。余蹙额欲为救全，而无治法，谛思良久，谓热邪深入两腰，血脉久闭，不能复出，只有攻散一法，而邪入既久，正气全虚，攻之必不应，乃用桃仁承气汤，多加肉桂、附子两大剂与服，服后即能强起。再仿前意为丸，服至旬余全安。、、、、、、（寓意草）

5、徐伯昆，长途至家，醉饱房劳之后，患腰痛屈曲难行。延医数手，咸谓腰乃肾府，房劳伤肾，惟补剂相宜，进当归、枸杞、杜仲之类，渐次沉困，转侧不能，每日晡心狂意躁，微有潮热，痛楚异常，卧床一月，几成废人。余诊之，知湿热聚于腰肾，误在用补。妙在有痛，使无痛，则正与邪流，已成废人。此证先因长途扰其筋骨之血，后因醉饱辞其营卫之血，随因房劳耗其百骸之精，内窍空虚，温热扰乱，血未定静，乘虚而入，聚于腰肾之中。若不推荡恶血，必然拈积坚固，后来斧斤难伐矣。以桃仁承气汤加附子、玄胡、乳香数剂，下恶血数升而愈。（谢映庐医案）。


第一百二十四条：太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。

抵当汤方：
水蛭（熬），虻虫各三十个（去翅足，熬），桃仁二十个（去皮尖），大黄三两（酒洗）
上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升。不下，更服。

第一百二十五条：太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之。

医案：

1、仇景莫子仪病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。医见发狂，以为热毒蓄伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁，予诊之曰：非其治也，此瘀血证尔，促景云太阳病身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利，为无血，小便自利，其人如狂者，血证也，可用抵当汤，再投，而下血几数升，狂止，得汗而解。（伤寒九十论）。

2、张意田治角口焦姓人，七月间患壮热舌赤，小便自利，目赤发狂，已三十余日，初服解散，继则攻下，但得微汗，而病终不解。诊之，脉至沉微，重按疾急。夫表证仍在，脉反沉微者，邪陷于阴也，重按疾急者，阴不胜真阳，则脉流搏疾，并乃狂矣，此随经瘀血，结于少腹也，宜服抵当汤。乃自制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄煎服，服后下血无算，随用熟地一味捣烂煎汗，时时饮之，以固真元。共服熟地二斤余，人参半斤，附子四两，渐得平复。（续名医类案）。

3、宋某某，女，18岁。于1970年8月患癫狂，目光异常，时而若有所思，时而若有所见，时而模仿戏剧人物，独自动作吟唱，入夜尤剧，妄言躁狂欲走，中西医多方治疗无效。病至半月，势渐重笃，卧床不起，饮食不进有数日，邀衣辰寰老医师诊视。脉之，六部数疾，尺滑有力；按之，少腹上及脐旁紧硬急结。询其经事，实人回答初得病时正值经期，大便周余未解，小便尚通，舌黯红干燥。乃曰：“王氏《脉经》说“尺脉滑，血气实，妇人经水不利，、、、、、、宜、、、、、、下去瘀血。”脉证合参，属瘀热发狂，宜急泄热破瘀。“疏抵当汤：桃仁25克，大黄10克，水蛭10无，虻虫10克，适缺虻虫，嘱先服下观察。翌日诊视，药后大便得通，证无进退，曰：“证属瘀热发狂无疑，抵当何以不效？殆缺虻虫之故。”仍用前方，亟令觅得虻虫。时值夏月，家人乃自捕虻虫二十余枚合药。服药三时许，果从前阴下瘀血紫黑，夹有血丝血块，大便亦解胶黑之屎。令以冰糖水饮之，沉沉睡去，嘱勿扰唤。翌晨，神清索食，惟沉困乏，疏方生地，白薇，丹参，莲心，荷叶，琥珀调之，竟愈。、、、、、、现已婚生子，未再复发。（上海中医药杂志，1980年第3期）。


第一百二十六条：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

抵当丸方：
水蛭二十个（熬），虻虫二十个（去翅足，熬），桃仁二十五个（去皮尖），大黄三两
上四味，捣分四丸。以水一升煮一丸。取七合服之。（日卒）（这两是一个字）时当下血，若不下者，更服。


医案：

1、常熟鹿苑钱钦伯之妻，经停九月，腹中有块攻痛，自知非孕，医予三棱、莪术多剂未应，当予抵当丸三钱，开水送下。入夜，病者在床上反复爬行，腹痛不堪，天将旦，随大便下污物甚多，其色黄白红夹杂不一，痛乃大除。次日复诊，予加味四物汤调理而愈。（经方实验录）。

2、李。据云：两次服辛温药，瘀浊随溢出口，此必热瘀在肝胃络间，故脘胁痞胀，大便阻塞不通，芦荟苦寒通其阴，仅仅更衣，空间未能却瘀攻病，有年久恙，自当缓攻，汤药荡涤，理难于用，议以桃仁承气汤为丸。（临证指南医案）。

这几天因为几个贴子，耽误了，赶快更新吧，不然时间过得真快呀。

2.3.8蓄水证：

第七十一条：太阳病，发汗后，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

这条分开段看，太阳病，发汗后，胃中干，烦躁不得眠，
这里我觉得和桂枝甘草汤症有什么区别呢，桂枝甘草汤为治疗发汗过度，心阳虚所至烦而设。而这里发汗后，胃中干，是因为胃中阴虚，而致烦躁，我在桂枝甘草汤的方子学习中说过，为什么都说发汗过多而致亡阳呢，应该是亡阴才是呀，这是就是这个感觉吧，而桂枝甘草汤应该是本证的进一步表现，阴虚之后，心阳虚损，才用桂枝甘草汤，而这里心阴虚，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气各则愈。

这里也很关键的哦，少少与饮之。不能因为想喝水，就大量的喝水，这个怎么界限呢，不太好限，也不能说半杯水或是半缸水，总之，这里就只能意会，而不能定量的了，大意就是一次少喝几口水，多喝几次就是了。如果喝水过多的话，胃里会有咕咚的声音，会形成其它病变的。
令胃气和则愈。以补胃中阴液，阴阳相和，自然就愈了。

再看一下：
第六十四条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之
这里医圣没说，肯定也有烦的情况了。我觉得桂枝甘草汤是本条文前半条的重症了。


若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之
很典型的，也很简单的几个字，就说明了问题，脉浮，说明表症，这里我觉得前面说的伤寒和伤风之类的感冒等情况都是太阳经气不利而致，而中医上讲，有经和腑之别，这里是太阳膀胱腑有问题了。脉浮，我还感觉不出来和太阳膀胱腑的区别，膀胱腑有病变脉像是浮的吗，还有待观察。小便不利，说明膀胱腑有积水，膀胱有气化功能，若膀胱气化失司，则会引起水液的问题。微热，说明有发热，但这里的发热和伤寒的发热不一样，伤寒的发热多热势高，伤风的发热，多低，和这里的微热我不知道区别在哪里，就光发热来比的哦。如果加上其它情况的话，应该能分出来的。
消渴，这两字也是很有名的，现代的糖尿病好像就是中医消渴的一类。我只知道中医的消渴分三种，上消，中消和下消。看过一些书，说是根据中医消渴理论来控制糖尿病，有很好的效果的。
这里消渴，我觉得就是渴欲饮水，但水不解渴。大意是这样的吧。但喝了水，还小便不利，那水都到哪儿去了，膀胱气化不利，以致水液内留，这里称为太阳蓄水证。

医圣说话很干脆的，想想朴姜半干人参汤证的原文：
第六十六条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之

学的多了就知道了，医圣分析病机很精细的。

看方子吧：
五苓散方：猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两（去皮）

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。

到现在为止，应该是第三个方子用铢做单位了吧，前两个方子是桂麻各半汤和桂二麻一汤。我在前面那两个方子的分析贴子里说感觉那两个方子不是医圣写的，因为用药单位习惯的问题。这个问题我依然保留。
这个方子的用药很有特点，改汤为散。
中医用药很有讲究的，一般是汤、丸、散、膏、丹。

一般急症或是药效快的是汤。散我觉得是一些药不易溶于水（也有酒之类，总之溶液吧）之类的才用做散。而丸则是一些慢性病，要长期服药的用丸，膏，一般是外用的，也有内用的，如国老膏之类的。丹则是一些珍贵药材做的药才称为丹的。如悟空偷吃了老君的仙丹之类的。

看了本方的几个药，我不知道他为什么改汤为散呢，我不知道哪个药不溶于水之类的。

再看散和汤剂的用药是有别的，散的药量轻一点，汤的药量重一点。这个道理就不多说了吧。
我记得是二十四铢是一两。

猪苓0.75两，泽泻1.25两，白术0.75两，茯苓0.75两，桂枝0.5两。总和为4两（不信你们加一下）

这样写出来，怎么看着，怎么觉得不习惯的。
上五个药，捣为散，用白饮和服方寸匕，这里白饮大多是说大米米汤，因为按中医的思路，水稻在水中生长，则会利水之故吧。
按药来说，一方寸匕的药量大概就五克到十克的样子吧。和两袋参苓白术散差不多吧，一袋感觉有点少。

多饮暖水，汗出愈，如法将息

多饮暖水，和桂枝汤后的渴稀稠大意一样，以增加体内阴液，使汗出有源。汗出则愈。如法将息，大家都认为是按桂枝汤后的禁忌来说的。

第七十二条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

本条和上面的大意是一样的。发汗了以后，脉浮数，烦渴者，和微热消渴者区别不是太大，是从另一方面来说的。这两条应该互参。脉浮数，小便不利，微热消渴者，用五苓散。而这里医圣没有说有微热。或是热不明显吧。临床应用，要多加参考。


医案：
1、某，遗由精窍，淋在溺窍，异出同门，最宜分别，久遗不摄，是精关不摄反虚，但点滴茎中痛痒，久腹坚满，此属淋闭，乃隧道不通，未可便认为虚，况夏冷足趾湿腐，其下焦先蕴温热，热阻气不流行，将膀胱撑满，故令胀坚，议理足太阳经，五苓散。（临证指南医案）。

一般说小便涩痛，都想到用黄柏之类的，但这里有久腹坚满，才定为淋闭，定性为膀胱蓄水症。用五苓散治之。


2、某，胀满跗肿，小溲短涩不利，便泄不爽，当开太阳为主，五苓散加椒目。（临证指南医案）
3、某，67岁，少腹单胀，二便通便稍舒，显是腑阳窒痹，浊阴凝结所致，前法专治脾阳，宜乎不应，当开太阳为要。五苓散加椒目。（临证指南医案）。

这两个医案和第一个都是一个医生写的，所以大体是一个意思。以后看见小便涩痛的病人，当那肯定小便不利了，应该试试五苓散的。我一般都想着黄柏清下焦湿热，再用茯苓，桂枝之类的，或许有效，或许无效。五苓散这个方子要记住，也可治小便不利，小便涩痛。这几个病例，好像烦躁不是太明显。


第七十四条：中风发热，六七日不解，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

就前四句来说，和前文差不多，但关键是后面的话。水入则吐者，名为水逆，五苓散主之。
这里说的当是水停中焦的情况，水停中焦，还气机不畅，而水不解渴，还要喝水，但水入即吐，那是因为，同性相斥的原因。医圣定名为水逆，真了不得呀。定名为水逆，五苓散主之。用词之肯定，不容人思考呀。
这个方子我用过，在儿科为什么简单里说起过。这里大致再说一下，
当时家里有老人生病了，朋友看老人的时候，带了好多奶之类的，有酸奶，有纯奶的，小儿五岁左右，爱喝奶，藏到哪儿也不行，就不管他了，两上孩子一两天吧，就喝了一箱奶，之后就开始发热，好像中间家人给喝药，一喝就吐了。我忽然想到了学伤寒的时候有一个方子是治疗水入即吐的。按方用药，自己配好药，就渴了一小勺吧，晚上喝了药，第二天，烧就退了。这个案例是真实的哦。

所以经方很厉害的哦，医圣分析的那是相当细呀，有是病用是药，还是有一定道理的。
五苓散是治疗水的，本条是水停中焦，而上两条是水停膀胱腑的。我又想起了阳虚兼水气症的苓桂甘枣汤和苓桂术甘汤。还有桂枝去桂加茯苓白术汤。
这区别又在哪儿呢。
第六十五条：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之
茯苓桂枝甘草大枣汤方：
茯苓半斤，桂枝四两（去皮），甘草二两（炙），大枣十五枚（掰）
上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮到三升，去滓。温服一升，日三服。
作甘澜水法：取水二升，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之
第六十七条：伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之
茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术，甘草（炙）各二两
上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服
第二十八条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之
芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），白术，茯苓各三两，大枣十二枚（掰）
上六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升。小便利则愈

这三条都是水停下焦，那和五苓散所治又有何区别呢，我有点分析不过来了。当然还有桂枝加桂的奔豚症了。除了桂枝加桂以外，我感觉这几个方子都应该有小便不利的情况的。那为什么有的用苓桂甘枣汤，有的用苓桂术甘汤，有的用桂枝去桂加茯苓白术汤，有的却用五苓散呢。

苓桂甘枣汤： 茯苓四两，桂枝四两， 炙甘草二两，大枣十五个
苓桂术甘汤： 茯苓四两，桂枝三两，加了白术二两， 炙甘草二两
桂去桂加苓术汤：茯苓三两， 白术三两，生姜三两，芍药三两，炙甘草二两，大枣十二个
再看五苓散： 茯苓0.75两，桂枝0.75，白术0.75，猪苓0.75，泽泻1.25（单位为两）

看看用药差别能体会一二吗。茯苓用量由大到小。用量变化谁人能解。医圣用药如此精细，有史以来，谁人能比呢。还不好好学，整天说这个医术不行，说哪个医术不行。
咱们能好好的把医圣的用药，学上一二，我就知足了。真的。


医案：
胡永隆之子三岁，其弟久隆之子四岁，时当夏季，患烦渴吐泻之症，俱付幼科医治，病势转剧，惟永隆求治于余。视其汗出烦躁，饮水即吐，泄泻并迫，小水短赤，舌干芒刺，中心黄苔甚厚，时时将舌吐出。细为思之，与仲景所谓太阳中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，治与五苓散者相符。但此症烦热蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之味，引之屈曲下行，妙在剂中之桂，为膀胱积热化气之品，又合热因寒用之旨，庶几小便通而水道分清矣。以猪苓、茯苓、泽泻、白术、肉桂、黄连、栀仁。二剂而愈。（谢映庐医案）

这个医案看一下这几个情况：其汗出烦躁，饮水即吐，泄泻并迫，小水短赤，舌干芒刺，中心黄苔甚厚，时时将舌吐出
就汗出烦躁，饮水即吐，小便短赤来说，是五苓散症。而泄泻并迫，舌干芒刺，中心黄苔甚厚，时时将舌吐出来说，不是五苓散症。泄泻并迫来说，有可能是葛根芩连汤证，有可能是黄连泻心汤证，中心黄苔甚厚，则是中焦湿热积聚之像。而这个医生只抓要的矛盾。用五苓散治疗，看其方药，里加有黄连，算不算黄连泻心汤的意思呢。其最后说二剂而愈。却没有说愈后之舌像，我个人觉得舌像变化较慢。二剂之后，舌像应该变化不大的。这里医生没写出来。

第七十三条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

呀！这条不就是区别吗？我在上面还说五苓散和茯桂甘枣汤等方的区别呢。原来医圣已经把重点已经写出来了。
汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。说的多经简呀。区别还有一个就是水蓄位置不同的问题。五苓散是水蓄中焦，不渴者的茯苓甘草汤是水蓄下焦。我又感觉是不是有点牵强呢。膀胱蓄水，小便不利，是水蓄中焦吗。

再看看方药：

茯苓甘草汤方：
茯苓二两，桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），生姜三两（切）
上四味，以水四升，煮取二升，去滓。分温三服。

这里为什么不用苓桂甘枣汤方，或苓桂术甘汤方，桂枝去桂加茯苓白术汤呢。
把那几个方子再复制过来对比一下：
苓桂甘枣汤： 茯苓四两，桂枝四两， 炙甘草二两，大枣十五个
苓桂术甘汤： 茯苓四两，桂枝三两，加了白术二两， 炙甘草二两
桂去桂加苓术汤： 茯苓三两， 白术三两，生姜三两，芍药三两，炙甘草二两，大枣十二个
茯苓甘草汤： 茯苓二两，桂枝二两， 生姜三两， 炙甘草一两

再看五苓散： 茯苓0.75两，桂枝0.75，白术0.75，猪苓0.75，泽泻1.25（单位为两）

有用桂枝的，有不用桂枝的，有用白术的，有不用白术的，有用生姜的，有不用生姜的，有用芍药的，有不用芍药的，有用大枣的，有不用大枣的，茯苓从四两到三两到二两，再到0.75两，桂枝的用量也不一样的，白术用量也不一样，生姜一样，炙甘草就茯苓甘草汤用的一两，大枣有十五个，有十二个。

这些难道是医圣随意写的吗。
我觉得不是。为什么说医圣的书是字字珠玑呢，前面我都分析不下样子，看不出五苓散和茯苓等方的区别在哪儿，本条医圣不是说了，渴者用五苓散，不渴者用茯苓甘草汤呀。还不信服吗。我是真心服了。后半辈子，就慢慢研究它了。

第一百二十七条：太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也

本条也写的很好，小便利者，以饮水多，现在感冒都让多渴水，水渴的多了，自然小便清长了。医圣说了，小便利者，那是因为喝水多了。还有一个情况那就是心下悸。这里的心下悸，和小建中汤的心悸而烦完全不是一回事哦。这里的心下悸，那是饮水过多，胃还没消化完呢，心下悸，大家有没有饮水过多的时候，感觉肚子里咚咚响的那种感觉。我觉得这里的心下悸，是胃里水悸动的意思，而小建中汤的心悸而烦，则是中焦阳虚，阳气欲争而悸动的烦。两者是不一样的。
第一百零二条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之

这两个心悸不是一回事的。（我是这样认为的）

后面的，小便少者，必苦里急也。小便想尿却尿不出来，能不难受吗。医圣把这种难受称为苦里急，看看上面那几个临证指南的医案就知道什么是苦里急了。

好了，这次就写到这里了。

2.3.9蓄血证：

第一百零六条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

蓄血证总的来说比较凶险。
本条辩证为蓄血的一处重要之处就是狂，如狂和发狂都是实证的特点。
热结膀胱，其人如狂。这八个字是定性为蓄血的理由。而热结膀胱，又是定性为太阳蓄血的理由。由此可看出来，狂这个字，在中医来讲，是一个很重要的字。虽说这里是如狂，而不是狂，两者虽有区别，但也是很近的。
后面分三种情况，一是怎么样病情就自解，二是里有同病的情况下，治疗原则问题。三是外已解，才可攻里的。
血自下，下者愈。如狂消失，病情好转。这里我有个问题，医圣说是热结膀胱，那下是从哪儿下呢，是从前阴还是从后阴呢，如果真是真结膀胱，那应该是前阴（也就是小便）下的，看后面的情况应该是从后阴（大便）下的呀。不过对于妇科来说，从产道下，是算前阴还是后阴呢。
其外不解者，尚未可攻，当先解其外。这是治疗原则问题，内外同病，当先解外，才能安内的。这个道理说大说小都是可以的。除了特别情况，要先急下存阴以外，大部分都是先解外而安内的。这点要知道。
外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
外已解，只有少腹急结的情况，才可以下之。攻圣的用字很考究的，这里用的是急结，足以反应病人的疼痛之厉害，病情之危急。宜桃核承气汤的宜字也是很关键的。前面的条文，医圣都说什么什么汤主之。而这里却说宜字，不难看出医圣的心情是什么样的。用字之斟酌，用药之谨慎呀。

桃核承气汤方：
桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服。当微利。

虽然病情危险，但用药也简单不多。桃仁五十个，用以破血的，芒硝二两，软坚之用，大黄四两，以开下为用，桂枝二两，甘草二两，配伍相当之妙。
用水七升，煮到二升半，时间也很长，取其味厚，以通下焦，最后才上芒硝，沸二沸，先食这两个字很有意思，这里是不是说是饭后用药呢。前面其它的方子好像都没有先食这两个字的。
现在一般情况下的用药都是饭后用药，只有一些特殊的情况是饭前用药的。我一般在用开下药的时候，有时候是饭前服药，因为饭前胃里是空的，服药之后，可以很快下到胃肠道，以发挥药效的。而这里医圣说先食，我觉得是让病人先有点胃气。以助药力，不然服药之后，体内正邪想争很厉害，如果不先食，怕体力供不上。现在的妇科生孩子，一般不都是上产床前，吃点巧克力之类的能量食品吗。我觉得大意和这先食是一样的。
药量是二升半，而用药是湿服五合，日三服，应该是五次的治疗量。以前的方子，多则三服，少则二服，只有一两个是顿服的。如桂枝甘草汤是顿服的。这里是五次的治疗量，还是初次见到。

服药后的效果医圣也预先告诉我们了。当微利。用字还是很考究，是微利，而不是大泄之利。那样会伤人体之本，所以从前到后，医圣的用药，替病人想的真是太多了。发汗，当是微汗，开下，也是当微利，用药上，温服五合，日三服，可见，医生要对病人的身体要爱惜才是。万不可不替病人着想，一味的用药，而不顾后果的。
所以我在论坛里写贴子，爱用以身试药来开头，我觉得病人是人，医生也是人，只有自己以身试过药了，那对病人的用药才能心里有数。知道用药后，病人的情况是药物的反应还是其它的情况。这个要细心点才行。
但话又说回来，咱们医生，不都是在用病人的身体来以身试药吗。虽说每个药的说明书上都有，但具体到每个病人的身上，情况又是大大的不同的。所以咱们有的医生反对我自己以身试药，那用病人来以身试药，还不是一要的吗。
以自己身体试药，那种用药量是多大，药后是什么反应，多长时间有反应，这都应该是医生要了然于心的。不然，怎么能看好病人呢。



医案：

1、李某，年廿余。先患外感，诸医杂治，证屡变，由其父陪来诊。审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，其父疏方，并询病因。答曰：病已入血分，前医但知用气分药，宜其不效。〈内经〉言“血在上善忘，血在下如狂”，此证即〈伤寒论〉“热结膀胱其人如狂”也，当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理而安。（豚园医案）豚字下有个坐车，这个字在现在的电脑上打不出来，我记得以前打出来过。

这个医案，我觉得第一，这个病人应该是男性；第二医生说的血分的情况。在温病的分类或是层次里，有卫气营血辩证体系，但我觉得大同小异罢了，对于各种辩证体系，我觉得是横看成岭侧成峰，只不过是从不同的方向看而已。不同的体系，对于某类的疾病，能更好的分析解释罢了。第三个重点就是内经说的：血在上善忘，血在下如狂。这个纲领性的思想。记住它，以后会给临床治病，起到意想不到的指导作用的。第四个是经方辩证准确，用药效果显著。第五个，药后记录不详细。只说了一剂知，二剂已。应该写明药后的反应的。

2、王某某，女，30岁，农民。于1975年11月24日就诊。因早产后小腹作痛，伴腰痛，继见悲伤欲哭，时又大笑，不能自主，劝说不止，遂来诊治。患者体质尚佳，时而言语不休，诉说胸中憋闷，小腹作痛；时又沉默寡言，问不答话。脉沉实有力，舌质淡红，舌苔白。证属早产后下焦蓄血，小腹作痛，其人如狂。投以桃仁承气汤加麦芽。水煎服。服3剂后复诊，如狂之症消除，只觉小腹微微作痛，胸中郁闷。再投桃仁承气汤加麦芽、香附、百合。又服3剂而愈。（福建中医药杂志，1980年第2期）。

这个病人如果体健的话，现在也八十高龄了。脉沉实有力，再次说明狂是实证的情况的。医生辩证清楚以后，用桃仁承气汤，三剂之后，如狂消失，很神奇，虽说本书，编者们是故意把一些类似的医案往一块弄，但也从另一面也说明，经方用的正确，效果也是很不错的。医生在对病人用药时，也是在以身试药吧。到了复诊时，只觉小腹微微作痛，胸中郁闷，医生就应该想了，是病未去净，还是其它的病情又生呢。医生再投原方，加了香附理气，百合以滋阴，又服三剂而愈。还不是以身试药吗。
我所主导的以身试药，不是说，什么药都试一下，而是在思想辩证的情况下来以身试药的。如果都瞎试药，那还不是嫌活的太长了吗。不是那个意思哦。

3、黄某某，女，30岁。因孩子患病忧劳过度，一日忽然精神失常，终日骂詈，狂扰不安，口干舌降，大便四日未通，按其少腹胀满坚硬，断为下焦热结证，用大剂桃仁承气汤：桃仁一两，大黄两半，甘草五钱，桂枝三钱，芒硝二钱，煎汤灌下（仅灌半剂）。周时下黑粪五、六枚，精神安定，再经调理数天，恢复正常。（福建中医药，1964年第5期）


和原文很像。大家可以想一下，周时下黑粪五六枚，是个什么情况。病人能不痛苦吗。通过本医案，又能体会桃仁的作用了吧。


4、张令施乃弟伤寒坏证，两腰偻废，卧床彻夜痛叫，百治不效，求诊于余。其脉亦平顺无患，其痛则比前大减。余曰：痛非死证，但恐成废人矣。此证之可以转移处，全在痛如刀刺，尚有邪正互争之象。若全然不痛，则邪正混为一家，相安于无事矣。今痛觉大减，实有可虑，宜速治之。病者曰：此身即废，令安从活，不如速死。余蹙额欲为救全，而无治法，谛思良久，谓热邪深入两腰，血脉久闭，不能复出，只有攻散一法，而邪入既久，正气全虚，攻之必不应，乃用桃仁承气汤，多加肉桂、附子两大剂与服，服后即能强起。再仿前意为丸，服至旬余全安。、、、、、、（寓意草）

这是名医喻嘉言的书，是个很有名的医家哦。就不多说了。


5、徐伯昆，长途至家，醉饱房劳之后，患腰痛屈曲难行。延医数手，咸谓腰乃肾府，房劳伤肾，惟补剂相宜，进当归、枸杞、杜仲之类，渐次沉困，转侧不能，每日晡心狂意躁，微有潮热，痛楚异常，卧床一月，几成废人。余诊之，知湿热聚于腰肾，误在用补。妙在有痛，使无痛，则正与邪流，已成废人。此证先因长途扰其筋骨之血，后因醉饱辞其营卫之血，随因房劳耗其百骸之精，内窍空虚，温热扰乱，血未定静，乘虚而入，聚于腰肾之中。若不推荡恶血，必然拈积坚固，后来斧斤难伐矣。以桃仁承气汤加附子、玄胡、乳香数剂，下恶血数升而愈。（谢映庐医案）。

对于这个医案我想说几点，虽说夫妻之间，小别胜新婚，可以增进夫妻之情，但也要注意身体哦。没有耕坏的地，只有累死的牛。意思点到为止就是了。调整好自己的身体。不然什么都可能是别人的哦。

妙在有痛，使无痛，则正与邪流，已成废人。
这句话写的很好。我不知道在哪个贴子里看的，意思很好：痛轻，麻重，木难治。意思能理解吧。
在发烧的里面也是这样的，能发烧是好事，说明身体正气旺盛，一些病人到了最后，连烧都烧不起来了，可见身体正气虚损的有多厉害了吧。但痛和发烧也不能一直的痛和烧下去。要找见问题赶快用药，那身体就好了。不能说，有人说了，痛和发烧是好事，那就从那儿等着吧。看能不能好了。这是错误的哦。是说发烧和痛相对来说比较好治的。


对于以上几个医案，我感觉药后记录都太少了。算是不足之处吧。


第一百二十四条：太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。

本条我有几点说法和书上的不太一样，书上说的抵当汤主之应接在下血乃愈之后，这点是对的，但我没觉得这是问题。
第一、六七日表证仍在，说明什么呢，一般认为，表证，应当有恶寒，发热之类的，后出说的有一份恶寒就有一分表证。但我觉得这里的表证只剩发热，而并不恶风或恶寒。看贴的不知道认同我这个观点吗。因为这个时候的发热那是因为外邪内陷为主，形成的实热，而已经不是表虚之热了。脉微而沉，说明是里证。
第二、结不结胸和本条有辨别，在胸部的分析当中还有痞证的情况。太阳蓄血之后，就要说结胸和痞证了。这里是辨别不结胸的情况下，其人发狂，用字是不是很考究呢，上面的桃核承气汤，是如狂，而这里是发狂。所以说字字珠玑呀。后面的条文是一条一条往下推呢，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。看到这里我就在想了，如果热在下焦，少腹硬满，而小便不利呢，会是什么情况呢，会不会是五苓散证呢，会不会是茯苓甘草汤证呢，而渴者用五苓散，不渴者用茯苓甘草汤主之。苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤，桂枝去桂加茯苓白术汤，都是治水的呀。所以说医圣对病情的分析那是相当之精细的哟。

所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，这里医圣说了成为这样病情的原因。

抵当汤主之，这里的主字也很讲究，不容商量，桃核承气汤才说宜字呀。

抵当汤方：
水蛭（熬），虻虫各三十个（去翅足，熬），桃仁二十个（去皮尖），大黄三两（酒洗）
上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升。不下，更服。

用药很简单，去掉桂枝和炙甘草了，桃仁从五十个减到二十个了，大黄也减了一两，这里重要的是水蛭和虻虫来破血逐瘀了。

上四味，用水五长虹，煮取三升，可见煮药时间不长，上面是从七升水煮到二升半，可见，这里不是取其味厚入下焦了，直接就上破血之药，不需用其药味的轻厚了。先是温服一升，如果不下，再服一升，能不能三服用完呢，这得医生看病人的情况了，要随机行事。
再看看医圣用药之谨慎。


第一百二十五条：太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之。

看了本条文，我在上面已经说过类似的话了，脉沉结，少腹硬，小便不利，身黄，怎么治疗的时候，说到了茯苓甘草汤，五苓散，还有苓桂甘枣汤，苓桂术甘汤，还有桂枝去桂加茯苓白术汤。可是看到本条文忽然想到又不是那么回事的，还有几个方子很是有名的，那就是茵陈蒿汤。还有栀子柏皮汤，还有麻黄连轺赤小豆汤。
下面抄两句原文看一下吧。
第二百三十六条：阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐项而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
第二百六十条：伤寒七八日，身黄如橘色者，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

这两条先抄出来，看看，医圣分析真不是一般的细呀。
本条是小便自利，其人如狂，血证谛也。确诊是蓄血证，抵当汤主之。

关于发黄的情况。肝藏血，主疏泄。血瘀于里，肝藏血失常，致失疏泄，胆汗不循常道，则可见发黄。但发黄多因湿热熏蒸，肝胆疏泄失常所致，与蓄血所致发黄是不同的。当加以鉴别。
小便自利者为蓄血发黄，小便不利者为湿热发黄。
想一下上面我写的几个方子，如果对方子分析不清，那临床如何才能用药正确呢。不好好学习真不行呀。

医案：

1、仇景莫子仪病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。医见发狂，以为热毒蓄伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁，予诊之曰：非其治也，此瘀血证尔，促景云太阳病身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利，为无血，小便自利，其人如狂者，血证也，可用抵当汤，再投，而下血几数升，狂止，得汗而解。（伤寒九十论）。

本医案，先前的医生是怎么治的呢，以铁粉，牛黄之类的，这些药是重镇安神的药，如朱砂安神丸之类的，还有桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤之意有点像。像那种没有实证，之类的病用这些药还行，但有实证，用这些药就不行了。
后来的医生辩证为蓄血实证，用抵当汤不错。用了第二次药，下血几数升，狂止，得汗而解。

2、张意田治角口焦姓人，七月间患壮热舌赤，小便自利，目赤发狂，已三十余日，初服解散，继则攻下，但得微汗，而病终不解。诊之，脉至沉微，重按疾急。夫表证仍在，脉反沉微者，邪陷于阴也，重按疾急者，阴不胜真阳，则脉流搏疾，并乃狂矣，此随经瘀血，结于少腹也，宜服抵当汤。乃自制虻虫、水蛭，加桃仁、大黄煎服，服后下血无算，随用熟地一味捣烂煎汗，时时饮之，以固真元。共服熟地二斤余，人参半斤，附子四两，渐得平复。（续名医类案）。

本医案不错。很好，现在精力有点不足了。看看就行了。

3、宋某某，女，18岁。于1970年8月患癫狂，目光异常，时而若有所思，时而若有所见，时而模仿戏剧人物，独自动作吟唱，入夜尤剧，妄言躁狂欲走，中西医多方治疗无效。病至半月，势渐重笃，卧床不起，饮食不进有数日，邀衣辰寰老医师诊视。脉之，六部数疾，尺滑有力；按之，少腹上及脐旁紧硬急结。询其经事，实人回答初得病时正值经期，大便周余未解，小便尚通，舌黯红干燥。乃曰：“王氏《脉经》说“尺脉滑，血气实，妇人经水不利，、、、、、、宜、、、、、、下去瘀血。”脉证合参，属瘀热发狂，宜急泄热破瘀。“疏抵当汤：桃仁25克，大黄10克，水蛭10无，虻虫10克，适缺虻虫，嘱先服下观察。翌日诊视，药后大便得通，证无进退，曰：“证属瘀热发狂无疑，抵当何以不效？殆缺虻虫之故。”仍用前方，亟令觅得虻虫。时值夏月，家人乃自捕虻虫二十余枚合药。服药三时许，果从前阴下瘀血紫黑，夹有血丝血块，大便亦解胶黑之屎。令以冰糖水饮之，沉沉睡去，嘱勿扰唤。翌晨，神清索食，惟沉困乏，疏方生地，白薇，丹参，莲心，荷叶，琥珀调之，竟愈。、、、、、、现已婚生子，未再复发。（上海中医药杂志，1980年第3期）。

本医案，从前阴下瘀血紫黑，大便亦解胶黑之屎。
用药对证，不可余药，经方就是经方。少一味药都不行，至此还是想不通，医圣是怎么总结的这些药的配伍和用量的。


第一百二十六条：伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

本条是蓄血的轻症，比桃仁承气汤更轻一点。没有狂的情况。发狂用抵当汤，如狂用桃核承气汤，少腹满，小便利者，用抵当丸，如果少腹满，小便不利，身兼黄，用茵陈蒿汤。看医圣用药，不可谓不是一种享受呀。分析辩证如此之细。

不可余药，有两种说法，一种说是不可改换其它的药，一种说是不可剩下药渣。我个人觉得第一种的可能大些。看看医圣的用药，哪个方子之前不是说，什么什么情况什么什么药主之，有商量余地的情况就是什么什么情况，宜什么什么汤。桃核承气汤不就是例子吗。


抵当丸方：
水蛭二十个（熬），虻虫二十个（去翅足，熬），桃仁二十五个（去皮尖），大黄三两
上四味，捣分四丸。以水一升煮一丸。取七合服之。（日卒）（这两是一个字）时当下血，若不下者，更服。

用药还是那么谨慎，服七合的药，一会当下血，若服药不下者，更服。
抵当汤和抵当丸，把汤改成丸，药量都变了，弄一块，详细看看，对比对比吧。

抵当汤方：水蛭三十个（熬），虻虫三十个（去翅足，熬），桃仁二十个（去皮尖），大黄三两（酒洗）
抵当丸方：水蛭二十个（熬），虻虫二十个（去翅足，熬），桃仁二十五个（去皮尖），大黄三两


用药真的是很精细呀。

医案：

1、常熟鹿苑钱钦伯之妻，经停九月，腹中有块攻痛，自知非孕，医予三棱、莪术多剂未应，当予抵当丸三钱，开水送下。入夜，病者在床上反复爬行，腹痛不堪，天将旦，随大便下污物甚多，其色黄白红夹杂不一，痛乃大除。次日复诊，予加味四物汤调理而愈。（经方实验录）。

对本医案，我想说几个问题。
第一个是三棱和莪术，也是多用于破血之药，但这里却多剂未应，为什么呢？
第二个是病人服药以后，在床上反复爬行，腹痛不堪。这种情况，现实中，现在恐怕是不会遇到了。因为这种情况，现在的人肯定立即上大医院了，等不到天明的。多凶险呢。
我在原文分享的后面写的（医案惊心动魄），指的就是本医案的。真的很惊险。医生在这种情况下还能临危不乱吗。考验医生的心理极限呀。


2、李。据云：两次服辛温药，瘀浊随溢出口，此必热瘀在肝胃络间，故脘胁痞胀，大便阻塞不通，芦荟苦寒通其阴，仅仅更衣，空间未能却瘀攻病，有年久恙，自当缓攻，汤药荡涤，理难于用，议以桃仁承气汤为丸。（临证指南医案）。


这个医案就不多说了。看什么情况下用桃仁承气汤，什么情况下用抵当汤，什么情况下用抵当丸，全在医生的临床辨别了。

今天写的有点长，后面精力不是太集中，说的也不太好。凑合着看吧。

上一节的，太阳蓄水证与太阳蓄血证就不另做一个小结了。这里简单说一下就行。

太阳蓄水证有两个方子，一个是五苓散，一个是茯苓甘草汤。前者治疗中焦，后者治疗下焦。前者有口渴，后者口不渴。五苓散有一特点，医圣总结为治疗水逆，就是水入即吐的情况。这个方子我用过，前面贴子有。当时我就想到的四个字那就是水入即吐。用这药，立杆见影。
后者我觉得和苓桂甘枣汤还有苓桂术甘汤，等都很像，但医圣却分的这么细。我还应该再细细的研究才是的。

至于太阳蓄血证有三个方子，其实是两个方子的。
桃核承气汤，太阳蓄血轻证。
抵当汤，太阳蓄血重症，我觉得在妇科里面用的多一点，如死胎等情况。
抵当丸，只是把抵当汤药味一样，只不过量减了一点点，另做丸药，治疗太阳蓄血缓症。

大体上就这样吧。

前面共分析了四十二个方子，加上这五个方子，到现在为止，算是分析了四十七个方子了。

2.3.10结胸证

2.3.10.1结胸辩证

第一百二十八条：问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

2.3.10.2热实结胸

1、大陷胸丸证

第一百三十一条：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

大陷胸丸方：
大黄半斤，葶苈子半升（熬），芒硝半升，杏仁半升（去皮尖，熬黑）（四个半吗，不是半斤就是半升）

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

2、大陷胸汤证

第一百三十四条：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动隔，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

大陷胸汤方：

大黄六两（去皮），芒硝一升，甘遂一钱匕

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升。得快利，止后服。

医案：

温某某，女，52岁，社员。患者平素喜饮冷水，四肢关节常感痠痛。1973年10月26日初诊。见少腹至心下痞满胀痛，拒按，心中懊恼，起卧不安，大便秘结，口渴，舌燥苔黄，脉寸浮关沉。察其形素盛，必多痰湿，且喜饮冷饮多年，属隔间留饮为患，水与热互结心下，治宜大陷胸汤泻热逐水。处方：甘遂一钱半（醋炒），大黄四钱，芒硝三钱，水煎去滓。温分三服。10月30日复诊，自诉药后得快利、胸腹满痛顿减，诸证减轻，仍照原方半量加味连服三剂，病情好转，停药数日，诸证复见，如此反复二次，此乃顽饮根固，药力不足，续与前方一剂。次日得悉心中懊恼比前更甚，坐立不安，患者因反应严重，试进稀粥一小碗，以求暂安。突然倾吐清水数碗，此后诸证悉平。半月后随访，痞消便畅，康复如常。（新中医1974年第五期）


第一百三十五条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

第一百三十六条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

第一百三十七条：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

第一百三十二条：结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

第一百三十三条：结胸证悉具，烦躁者亦死。

3、小陷胸汤证

第一百三十八条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

小陷胸汤方：

黄连一两，半夏半升（洗），栝楼实大者一枚
上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓。分温三服。

医案：

老年妇人，五十余岁。正在心下胃脘部疼痛，且痛时有包鼓起，形如馒头之半，心疑为癌，即往医院作钡透检查。在等待钡透期间；因疼痛加剧不可忍耐，而请中医诊治。脉见弦滑，舌质偏红，苔黄不甚厚，胃脘按之不硬，大便不爽，遂辨为小结胸证。胸小陷胸汤二剂后，大便泻下黄涎甚多，痛止而包消。后作X线钡透，查无异常。（伤寒论诠解）

2.3.10.3 寒实结胸证

第一百四十一条：寒实结胸，无热证者，与三物小白散。

三物小白散方：

桔梗三分，巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂），贝母三分

上三味，为散。内巴豆更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。下利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。

医案：

郑某某，七十余岁，素嗜酒，并有慢性气管炎，咳嗽痰多，其中痰湿恒盛，时在初春某日，大吃酒肉，饭后，即入床眠睡，翌日不起，至晚出现昏糊，询之瞠目不知答。因其不发热，不气急，第三天始邀余诊，两手脉滑大有力，满口痰涎连，舌苔厚腻垢浊，呼之不应，问之不答，两目呆瞪直视，瞳孔反应正常。按压其胸腹部，则患者蹙眉。大便不行，小便自遗，因作寒湿结胸论治。用桔梗白散五分，嘱服三回，以温开水调和，缓缓灌服，二次药后，呕吐粘腻胶痰，旋即发出长叹息呻吟之声。三次药后，腹中鸣响，得泻下两次，患者始觉胸痛，发热，口渴，欲索饮，继以小陷胸汤两剂而愈。（江苏中医1961年第8期）

2.3.11 脏结证

第一百二十九条：何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。

第一百三十条：藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。

第一百六十七条：病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者，此名藏结。死。

还是学经典吧。

2.3.10结胸证

2.3.10.1结胸辩证

第一百二十八条：问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

关于本条是辩明结胸和脏结的。我有几点疑问，按之痛，寸脉浮，关脉沉，名为结胸也。那尺脉呢，怎么没说，尺脉是细弱，还是没有了呢，还是不值得说了呢。
脉象的寸，关，尺。寸，远离心，尺，靠近心。所以寸候上焦，尺候下焦，就是树的根与叶一样。一般说尺脉都是来判断人身体的正气强弱的，如果尺脉不好，或是沉，或是弱，或是细，都不是好现象。而寸脉相对来说要轻一点，只是枝枝叶叶的毛病吗。
这里不得不把脏结的条文也弄过来看一下：
第一百二十九条：何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。

先说结胸和脏结的问题：

藏结是饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，又没有说尺脉的脉象，为什么呢。

两条互辨来看，结胸和脏结差不多，但结胸饮食不行，而脏结是饮食如故，再加上时时下利等情况。
更能看出脏证和腑证的区别了。
中医认为，脏是藏而不泄，腑是泄而不藏的。脏是藏神而不泄，心，肝，脾，肺，肾，心包（和心差不多），腑是泄而不藏，胆，胃，大小肠，膀胱，三焦。这里胆虽说是奇恒之腑，但这里胆汁也是按规律的泄的。如果饮食不规律，不得胆结石得什么呢，饮食不规律，其它的也都会得病的。胃溃疡，大小便不正常，膀胱气化不力，三焦气机不畅等，都会发生的。

五脏藏的是六腑所运化的精华所在。而六腑是传导之通道也。腑为阳，脏为阴。所以我老说，腑病好治，脏病不好治。阳病好治，阴病不好治。还可以说成是看似凶险的，多愈后良好，看似不凶险的，多愈后不太好。

中医理论和中国文化还有其它一切生活道理都是一样的。
喜欢书法的，都知道，欲左先右，欲下先上，笔法之中要就带有阴阳之道的。这方面不多说了，细细体会，都有阴阳的。
我是搞机械控制的，如果一个螺丝时间长了，拆的时候，总是先紧后松的，有经验的师傅都知道这一点，有开车的朋友你们的轮胎的螺丝紧的时候都是对角紧，夏天收的麦子，天气再好，一次也不可能晒的干干的，总得晒几天，收好在凉的地方放一段时间，再晒几天，这样才能晒的干的。

还有中药里的熟地，为什么要九蒸九晒呢，道理怕也在于此。还有什么百炼土，不就是农村柴火炉子里的土吗。时间长了，就带有火的暖性了。但却不能用火的，火和百炼土还是有区别的。

中国还有句话就是：近朱者赤，近墨者黑。也大体如此。
说的有点远了。
总之阴阳应象大论里的话说的好呀：
黄帝曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。寒极生热，热极生 寒。寒气生浊，热气生清。
　　清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀。此阴阳反作，病之逆从也。故清阳为天，浊 阴为地；地气上为云，天气下为下雨；雨出地气，云出天气。

每句话都是真的好。

下面说我第二个问题：那就是脏与藏的问题。
在基医网里，我看到过一个贴子在讨论脏与藏是不是一样的。
我觉得大可不必的。我觉得在这里就是一样的。但如果再细说的话，又是不一样的。没必要下那么大的功夫在分脏与藏的区别的。

结胸与脏结，还有痞证都是很相似的。

我觉得现在的癌证的病人，大多都是脏结吧。

2.3.10.2热实结胸

1、大陷胸丸证

第一百三十一条：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

这条我分析不下样子，对于发病的阴阳来说，我下不了结论，也不敢胡说，先这样记住吧。

大陷胸丸方：
大黄半斤，葶苈子半升（熬），芒硝半升，杏仁半升（去皮尖，熬黑）（四个半吗，不是半斤就是半升）

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

看其用药，则可知道，是水热互结的结胸的。看到现在，医圣的用药，真的很独到的。用于治疗水湿的中药有好多，但医圣却用的相当独到，生姜，半夏，葶苈子，后面的大戟，甘遂，莞花，等，不得不说他下的功夫更深呀。
大黄苦寒清热，芒硝软坚散结的，杏仁下利肺气的。葶苈子逐水的。

对于后面的用药，我觉得更应该注意的，用了甘遂，和白蜜。

如果有人说桂枝汤的用药是：桂芍姜甘枣，三个三，二一二，（桂枝三两，芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚）的话，那我觉得那是错的，他忘了桂枝汤方后的喝热稀粥一碗，以增发汗有源。一定要注意方后的用药的，不然会把最重要的东西丢掉的。


2、大陷胸汤证

第一百三十四条：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动隔，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄。

现在开始我的头又有点大了。浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。我觉得都是纲领，记住就是了。
后面的话，就是太阳伤寒或是中风，本是表证，应该用汗法，而医生用了下法，造成的阳气内陷，再加上胃中空虚，所以一般都要饭后服药的，才造成膈内拒痛，客气动膈（这里隔和膈都应是膈的，用五笔打错了的），短气躁烦，心中懊恼，心下因硬。阳气内陷本不应有躁烦的躁和心下因硬，膈内拒痛的情况的。
而这里出现了这些情况，那说明还是体内有水饮之邪，虽说平时表现不出来，但体内有水饮之邪的闪，得了风寒感冒之后，应用小青龙汤之类的表里双解，而医生却用了下法，使阳气内陷，与体内水饮之邪互结于胸膈部位，才造成膈内拒痛，短气躁烦的情况的。
桂枝甘草汤也有心中懊恼的情况，但和这里的不一样，这里不但有心中不舒服，还有膈内拒痛，短气躁烦，心下因硬。
还是总结为水热互结于胸膈。

后面的若不结胸，但头汗出，余处无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄，好像是抵当汤还是茵陈蒿汤呢。
第二百三十六条：阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐项而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之

发黄也分好多情况的哦。

大陷胸汤方：

大黄六两（去皮），芒硝一升，甘遂一钱匕

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升。得快利，止后服。

大陷胸汤和大陷胸丸的区别，在于没有用葶苈子，大黄的用量也很大，煮的时间也不长，三升的水煮到二升，急下水邪。

学到这里，就想想大陷胸汤和大陷胸丸的区别，我还想起了一个有名的方子，那就是：十枣汤。
十枣汤的用药是：大戟，甘遂，莞花，再加十个大枣。因怕后世之人只记得用那三个药，而忘了大枣，所以起名为十枣汤。在泻水邪之时一定不能忘了顾护体内正气的。至于大枣的个数，我觉得可以多加点都行，方名有十，说明十好记，也是单数的最大数，（这里不要抬杠说九为最大数哦）

医圣的汤和丸用的也真好，前面有抵当汤和抵当丸，这里又有大陷胸汤和大陷胸丸。不得不再好好辨认清楚呀。

结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸
膈内拒痛，短气躁烦，心下因硬，则为结胸。大陷胸汤主之
我觉得这样来对比是不是更好一点呢。再次看看医圣的用字。前面用宜大陷胸丸，用大陷用汤行不行，我觉得也行。而后面的用字就是大陷胸汤主之。
辩证明确，就无需余药了。

医案：

温某某，女，52岁，社员。患者平素喜饮冷水，四肢关节常感痠痛。1973年10月26日初诊。见少腹至心下痞满胀痛，拒按，心中懊恼，起卧不安，大便秘结，口渴，舌燥苔黄，脉寸浮关沉。察其形素盛，必多痰湿，且喜饮冷饮多年，属隔间留饮为患，水与热互结心下，治宜大陷胸汤泻热逐水。处方：甘遂一钱半（醋炒），大黄四钱，芒硝三钱，水煎去滓。温分三服。10月30日复诊，自诉药后得快利、胸腹满痛顿减，诸证减轻，仍照原方半量加味连服三剂，病情好转，停药数日，诸证复见，如此反复二次，此乃顽饮根固，药力不足，续与前方一剂。次日得悉心中懊恼比前更甚，坐立不安，患者因反应严重，试进稀粥一小碗，以求暂安。突然倾吐清水数碗，此后诸证悉平。半月后随访，痞消便畅，康复如常。（新中医1974年第五期）

这个医案很好呀。说明用药的量的问题，方药都对，但量少了，打草惊蛇，才有了后面的患者坐立不安，患者反应严重的情况的。
还有一点要注意，这个方子大黄用量很大，我个人觉得如果对经方吃不透的话，轻易不要改原方的剂量比例的。
我感觉用大黄量大的意思是要从下利的，而本医案的最后是上利清水数碗。与大黄量有没有关系？我觉得是有的。

在这里得普及一下，中药十八反的东西吧：
半蒌贝蔹及攻乌，藻戟莞遂俱战草，诸参辛芍叛藜芦
我是这样来记的，大伙各有各的记忆方式，能记住就是了。后世之人也大多按此来配药，不敢背叛药王李时珍的成果的。看谁是第一个吃螃蟹的人，不妨说说经验好了。
好像我记得伤寒里有方子就不按这用药的，忘了是哪个方子了。

在前几年，我好像在电视上是看到过一个节目说是在安徽亳州那个地方，在当年顶盛的时候，有一个药戏很有名，传说是元曲四大家的哪个写的，关汉卿还是谁来着，反正考证说的，药戏的作者不光要文学功底要深厚，而且中医的功底也要相当深厚的。
药戏的大意是：芍药是一个女子，藜芦是个反面人物，大BOSS吧，皇上是人参的吧，我记不清了。每种药都是一个人物，反应了一些恩爱情愁的故事，甘草是国老的。
大家不信的话，可以百度一下的。
所以我以前也发过一个贴子：现在的动画片这么多，为什么就不能把中医的故事也排成动画片一样，就和药戏这样，让孩子从小就对自己的中医文化有个了解呢。先混个脸熟再说吗。
中医和动画片有感
http://www.jcys120.com/forum.php ... 9245&fromuid=133517


第一百三十五条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
这条没什么好说的吧。记住就是了。水热互结于心下，按之石硬者，大陷胸汤主之。

第一百三十六条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

本条又出来个大柴胡汤，我们都知道，少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。这是题纲，后面还有往来寒热，胸胁苦闷等，都知道小柴胡汤的名字，小柴胡汤为少阳病之首方呀。
看一下大柴胡汤的原文：
第一百零三条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

这里就不再插大柴胡汤与小柴胡汤的区别了，后面会说到的。看看名字就很有意思，大柴胡，小柴胡，大青龙，小青龙。唉，真是高人，医圣呀。还有小建中汤和大建中汤，这是未悟道给我说的，我以前是不知道有大建中汤的，原来是出自金匮里的。

后面的也不多说了，水热互结于胸胁，用大陷胸汤主之，用药不多，就三个药，现在的医生用药有这样简单有效的吗。真怀疑有还是没有。

第一百三十七条：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

本条我又有好几个问题：
第一个问题：水热互结能形成不大便五六日吗，舌上燥而渴吗。以前我没感到过。书上是这样说的：实热内结，腑气不通，故五六日不大便。还说的过去吧。
第二个问题是日晡所小有潮热的问题。这个时间很有特点的。我平时对这类型的发热，多用七珍丹，或是开下药，还是来源于这里的，日晡所小有潮热在阳明病篇才多见。所以日晡有潮热用开下法还是对的。在基医网上有好多人不知道潮热这个现象我很是着急呀。早学点伤寒，不早知道了吗。
第三个问题是：位置的问题。前面的，水热互结于胸膈，而中间的是水热互结于心下，到了这里，成了水热互结于心下至少腹吗。135条里面有：心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。134条有：膈内拒痛，心下因硬等，这里是从心下至少腹痛不可近者。
位置没有问题吗。医圣把这些都归为胸膈吗。我觉得好像有点牵强，但水热互结是正确的。胸膈是个大意罢了。位置较广泛一些。

第一百三十二条：结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

这条说到脉和症的问题了。在中医的脉和症不相合的情况下，有的时候是舍脉从症，有的时候是舍症从脉。不知大家能理解吗。
就是说什么病就应该是什么脉，如果不是，那问题就相对要大了。阴病见阳脉是为好转，阳病见阴脉则是病情恶化了。
书上是这样说的：结胸证脉见浮大，脉浮主表邪未全入里，脉大主里尚未成实。此时心下硬满疼痛，为脉证不符，故不可用大陷胸汤攻下。是为下之过早的情况。
而我却觉得不是这样的，因为前面已经说了结胸证了，结胸就应该是寸脉浮，关脉沉紧的情况，这里医圣说，其脉浮大者，我的理解是寸关皆浮大中空。这是病人身体到了阴阳两极分化的时候了，所以这个时候不能再用下药，再用下药，更伤身体正气，则愈后不良，医圣说是下之则死。因为医圣对愈后不良的情况基本有两种说法，要么是死，要么是难治，我觉得死比难治更厉害的。

书上后面还有一句话我是赞同的：
由于大陷胸汤和丸为峻下之剂，故在使用时应当谨慎，尤其对脉证不符者，决不能冒然用之以泻下，否则后果不堪设想。

第一百三十三条：结胸证悉具，烦躁者亦死。

书上是这样说的：水热胶结，邪气盛实，病情极为重笃。若再见烦躁加重而躁扰不宁，表现正不胜邪，邪盛正衰，真气散乱，预后不良。

3、小陷胸汤证

第一百三十八条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

水热互结之轻症也。

小陷胸汤方：

黄连一两，半夏半升（洗），栝楼实大者一枚
上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓。分温三服。

本方没有用大黄以泻下，没有用葶苈子以逐水，而用了半夏以制水，黄连以泻中焦之火热，栝楼和天花粉药用差不多吧（我是这样认为的哦）。

从以前的分析可以看出来几个用于水湿之药的变化的：生姜，半夏，葶苈子，甘遂等是从轻到重的。医圣最爱用生姜，一般的用生姜在中焦就把水湿之邪化掉了，不行的话，再用半夏，如朴姜半甘人参汤，三个半，二一两，厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，炙甘草二两，人参一两。生姜用量是很大的哦。再到大陷胸丸里用到葶苈子，而没有用半夏和生姜，不觉得有意思吗。再到大陷胸汤里又不用葶苈子而只用大黄，甘遂和芒硝。再到后面的十枣汤里，只用大戟，甘遂，莞花再加十个大枣，不是水湿之邪最重的时候吗。

前几天看到真人版主人一个网友的评语很好：痰，饮，水，湿，同源异物还是同源异形呢。忘了，但意思是一样的。

水为湿之聚，湿为水之渐。很好。
而医圣对于水湿的用药，也是相当有顺序的。轻者健脾利湿，或是燥湿，用白术或苍术之类的，这些基本都是湿邪，而到了水邪就用到葶苈子，半夏，甘遂，等等。



医案：

老年妇人，五十余岁。正在心下胃脘部疼痛，且痛时有包鼓起，形如馒头之半，心疑为癌，即往医院作钡透检查。在等待钡透期间；因疼痛加剧不可忍耐，而请中医诊治。脉见弦滑，舌质偏红，苔黄不甚厚，胃脘按之不硬，大便不爽，遂辨为小结胸证。胸小陷胸汤二剂后，大便泻下黄涎甚多，痛止而包消。后作X线钡透，查无异常。（伤寒论诠解）

看了本医案，更能体会到医圣在大陷胸汤条文用药说明里说的，得快利，止后服的意思了吧。

第一：快利，是说下利，不是从上利的哦。前面的医案就能知道了，但不能说前面的医案不对或是不合适吧。不管是下利还是上利都行，但原意不是上利的。
第二，止后服。服药一定不要过于伤正。中病即止。这一条，千万要注意的。


今天就写到这里。

这节东西相对较少一些，不妨来回顾一下，上次的三个方子（我都是默写的哦）
热实结胸里有三个方子：大陷胸丸，大陷胸汤，小陷胸汤（刚才默写的时候，全写成大结胸丸，大结胸汤和小结胸汤了）
大陷胸丸和大陷胸汤的方药很相近，但和小陷胸汤的方药就全不一样了。
热实结胸的成因或实质主要是，下之过早，以致阳气内陷，形成水热结胸的情况的。

大陷胸丸方：

大黄半斤，葶苈子半升（熬），芒硝半升，杏仁半升（去皮尖，熬黑）（四个半吗，不是半斤就是半升）

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

大陷胸汤方：

大黄六两（去皮），芒硝一升，甘遂一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升。得快利，止后服。

小陷胸汤方：

黄连一两，半夏半升（洗），栝楼实大者一枚上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓。分温三服

把这三个方子列出来，细细看看，仔细分析分析医圣为什么用药这么简单，却另起三个方名，还有用药就差那一点点，却效果很是不错。

下面说今天的正题吧。

2.3.10.3 寒实结胸证

第一百四十一条：寒实结胸，无热证者，与三物小白散。

这里抄一段原书上的话：本条文原为“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”。考（金匮玉函经）、（千金翼方）均无“陷胸汤”及“亦可服”六字，较为合理，帮据此改下。

这里插一点闲话吧。伤寒杂病论在流传的过程中被分成了两本书，一本是现在的伤寒论，还有一本是金匮要略。这个大家都是知道的。但伤寒论现在也分两本书，一本是桂林古本的伤寒论，据说，这本比较完整，且错别字少一点，考证的相对是较好的，而现在的伤寒论，一般说的是宋版赵开美传下来的，可能有误一些。而金匮玉函经也是伤寒论的别本，相对也好一点吧。大家可以百度一下这几本书在关系的。玉函经好像流传于日本还是什么的。
（千金方）和（千金翼方）是唐朝的孙思邈所写，而赵开美的宋版伤寒论后于唐代的。可以互相参考的。

从这里又可以看出来，互相抄抄也是很有用的哦。
现在的人动不动就吵什么知识版权之类的，如果把这个问题放到这里来说的话，后世的这些医书不都抄了医圣的书了吗。又有谁对找他们要版权费用呢。

天下文章一大抄，就看你会抄不会抄。我写的这个大贴子里，有好多好多字都抄错了的。不能当回事的。


这里有个网址，喜欢的可以看看的。
http://www.shanghanlun.com.cn/guibenshanghanlun/15.html

太阳病脉证治下里面从上往下看，大约七分之三的位置，文哈散方下就是小白散的方子，上面是本条文的话。可以对比一下。

我说不下样子，抄原书上的话，来看看吧。
因属寒实结胸，故不见舌燥，口渴，心烦懊恼，日晡潮热等证。水寒内结，阴滞胸阳的畅达，使气机不利，津液不布，或可见畏寒喜暖，喘咳气逆，短气，以至大便不通等证。治用三物小白散，温散水寒以破结。

柯韵伯说：太阳表热未除，而反下之，热邪与寒水相结，成热实结胸；太阴腹满时痛，而反下之，寒邪与寒药相结，成寒实结胸。无热证者，不四肢烦疼也。名曰三白者，三物皆白，别于黄连小陷胸汤也。旧本误作三物，以黄连，栝楼投之，阴盛则亡矣，黄连与巴豆，寒热天渊，云亦可服。岂不误人。

三物小白散方：

桔梗三分，巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂），贝母三分

上三味，为散。内巴豆更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。下利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。

对于这个方药我对桔梗没什么研究，贝母用于肺热咳嗽很多的，蛇胆川贝口服液之类的，但对巴豆，我就记得郝万山的视频里有这句话：巴豆不去油，力大如老牛。说他一个学生吃了一点点巴豆，大泄了好几次，现在我在儿科常用的肥儿丸的主要成分不就是巴豆吗。其开下功效我是见识过的，相当厉害的。医圣已经说了巴豆怎么如药了， 去皮心，熬黑，还要研如脂。

对于后面的白饮，我这书上旁有小字（老师说的吧），一是认为是白水，另种认为是大米粥，我赞同大米粥的。
强人半钱匕，羸者减之。剂量有度。
病在膈上必吐，病在膈下必利。由此可看出，医圣的书里，凡是利字的，我觉得都是指下利的。
医圣真的说的是太细了，再看后面的，下利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。对病人的身体那可是真当回事呀。

再抄一段原书方义：治寒实结胸，非辛热不足以开化水寒，非峻攻不足以破其凝结。方用巴豆大辛大热，泻下冷积，散寒逐水，破结搜邪为主要药物。巴豆研如脂，不去油，（我有疑问，熬黑，不是已经去油了吗，）则其泻下破结之力更猛。贝母能解郁散结去痰。桔梗开提肺气，既可载药上浮使药力作用于上，又可利肺散结去痰有助于水饮泻下。
本方三个药组成，药呈白色，用量甚小，故取名为“三物小白散”。为了加强或抑制泻下作用，亦用热粥或冷粥调节，其目的都是借水谷以保胃气，存津液。

医案：

郑某某，七十余岁，素嗜酒，并有慢性气管炎，咳嗽痰多，其中痰湿恒盛，时在初春某日，大吃酒肉，饭后，即入床眠睡，翌日不起，至晚出现昏糊，询之瞠目不知答。因其不发热，不气急，第三天始邀余诊，两手脉滑大有力，满口痰涎粘（原贴这个字掉了）连，舌苔厚腻垢浊，呼之不应，问之不答，两目呆瞪直视，瞳孔反应正常。按压其胸腹部，则患者蹙眉。大便不行，小便自遗，因作寒湿结胸论治。用桔梗白散五分，嘱服三回，以温开水调和，缓缓灌服，二次药后，呕吐粘腻胶痰，旋即发出长叹息呻吟之声。三次药后，腹中鸣响，得泻下两次，患者始觉胸痛，发热，口渴，欲索饮，继以小陷胸汤两剂而愈。（江苏中医1961年第8期）

看了这个医案，我忽然觉得上面的条文有点不太合适呢。又看了一下桂林古本伤寒论太阳病脉证治下七分之三处的话：

寒实结胸，无热证者，与三物小陷用汤，白散亦可服。

我忽然觉得柯韵伯说的也不是太对吧。
看这个医案里的病人，平时好喝酒水，咳嗽痰多，痰饮水湿本就是阴邪，痰湿恒盛，才会影响胸中阳气的正常输布的。看病人的脉像，两手脉滑大有力，满口痰涎粘连，舌苔厚腻，（兼不兼黄呢）。我觉得人体的这股阳气非常厉害的。把肉放到高压锅里煮三个小时是个什么样子。而人吃了肉的话，三四个小时就变成大便拉出来了。以此来说明人体的阳气是很厉害的。而为什么平时人不发烧或是体内生热呢。因为通过人体的体表毛孔，和各种通道，上下通畅，也就不会有热像了，体湿恒定。而只有当人体的气机不畅，或体表被寒邪闭郁，或是体内因痰湿阴滞，才会体表发烧，体内生热的。
而痰饮水湿即为阴邪，影响体内阳气的输布，所以体内阳气被郁，就会生热的。
就本医案来说，痰饮水湿很明显，寒湿结胸很对头（我抄的时候还感觉应该是寒实结胸呢，后来想想，还是寒湿结胸合适一些，原文就是寒湿结胸的）。先以三物白小散，以涤荡体内的寒湿之重证，再用小陷胸汤来治疗后续的问题。我感觉这个医生用的还是非常好的。看看医案最后一行就知道了。患者上吐下泄之后，始觉胸痛，发热，口渴，欲索饮，这不是内热才表现出来吗。再用小陷胸汤两剂而愈。

也不知道你们的看法如何。


2.3.11 脏结证

第一百二十九条：何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。

藏结和结胸的区别，脏结是五脏有问题，而不是六腑有问题，所以才会饮食如故，但五脏的精华不能管理六腑了，所以才时时下利。脏是藏而不泄，腑是泄而不藏，腑是水谷通道，其精华全藏于五脏，五脏又反过来管理六腑的工作。寸脉浮，是因为阳气虚浮于外，而其没有根基，所以关脉小细沉紧。为什么舌上白胎滑者，难治呢。
这就说到另一句名言了：有胃气则生，无胃气则死。虽说五脏等都是先天之本（本应肾为先天之本，我推而广之），但五脏功能不是很好了，那就靠后天水谷精气来滋养了。如果胃再不能受纳水谷，这个人还怎么活呀。
正常人的舌苔是淡红舌，薄白胎，其白胎是因为水谷之气还成白胎。而这里说的是白胎且滑，而滑是因为体内水湿无法得以运化而成的，注意这里是滑胎，和润胎不一样的。细细体会吧。

我觉得现在的癌症之类的多属脏结证。真的。

第一百三十条：藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。

看到这条让我想起了少阴病的题纲：太阴之为病，脉微细，但欲寐也。

反过来又说明了年龄大的人发烧或体湿升高之类的，热势是不甚高的。
不往来寒热，说明体内已经阳气已经不能抗邪了，其人反静，病人连折腾的劲都没有了。再加上胃受纳不行，千万不能再攻的了。
又让我想去了不知是论坛里哪个高手的名言了：痛轻麻重木难治。而我对发烧的看法也是这样的。小儿一般多烧的高，而年龄越往上，身体受邪之后体湿升高的就不那么明显了。是一样的道理的。
所以说发烧也是好事，其马身体正气充足，能够抗外邪的。但不能烧的时间太长了哦，这点也很关键，你不能说发烧是好事，就坐那儿等着，看会不会好。这个时候要助其一臂之力，可以很快的祛退病邪的。

第一百六十七条：病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者，此名藏结。死。

这条不会说，抄书上原文吧：
指病人胁下部位素来有痞块或痞积。说明脏结日久而深重，以致气血郁滞，脉络闭阻。（当抄到这里的时候，我内心是很沉重的，我父亲在世时，也就是前年吧，从三四月开始，一直胁下不舒服，没有其它毛病，加上有事，也没往别的地方想，吃了点健脾丸还是其它什么药之类的，吃的什么药大都忘了。到了前年后半年的时候，回老家一个人住了一段日子，一个人心思重，到前年腊月的时候再检查出来已经不能治了，在去年立春那天做的手术，也是尽人事，听天命了。所以我很相信定数这个东西的。我也就心底里下决心，一定要学好中医，但当我学成那天的时候，最需要的治疗的亲人们却都不能治了。我现在的想法就是：尽自己最大的努力，守护好身边的每一个亲人。至于有没有资格行医，那都是扯淡，只有自己的亲人才是最需要我们照顾的。）痞块积聚是有形之结，乃久病入络而病及血分的表现。痞在胁下，连及脐旁，疼痛牵引少腹以至阴部，反映藏结病已涉及三阴。胁下为肝之部，脐旁大腹为脾所主，少腹属下焦为肝肾所主，肝脉络阴器，肾开窍于二阴，即胁下，脐旁，少腹至阴筋，为三阴经之分野（原文就是这个字哦）。肝脾肾诸脏皆虚，阴寒凝结于三阴之部，其病情危重可知，故云“此名脏结，死”。

今天就写到这里。

辛苦了写的，太好了。

2.3.12痞证
2.3.12.1痞证的形成

第一百五十一条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。

2.3.12.2大黄黄连泻心汤证

第一百五十四条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤方：
大黄二两，黄连一两
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓。分温再服。

医案：

宁乡学生某，得外感数月，屡治不愈。延诊时，自云：“胸满，上身热而汗出，腰以下恶风。”（这里书上掉了个双引号）时夏历六月，以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利，搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦。与附子泻心汤，阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣。为疏善后方而归。（遁园医案）

第一百六十四条：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

2.3.12.3附子泻心汤证

第一百五十五条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

附子泻心汤方：

大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁。分温再服。

医案：

郑某，男，36岁。因操劳过度，忽然口吐鲜血，吐血后畏寒，胸中痞闷，足胫冷，面色赤，脉浮芤，显系心火上炎，形成上热自热，下寒自寒现象。现吐血未止，急则治标，拟“釜底抽薪”法，但病者尚有畏寒感觉，虑及阳虚，遂决定先以附子泻心汤，以三黄泻心火，使热下行；附子固护阳气。处方：大黄三钱，黄芩二钱，黄连三钱，附子二钱。次日复诊，血止，胸痞解除，但全身发热、心悸、脉轻弦细，此乃大出血之虚热。拟清余热、交心肾法，与黄连阿胶汤二剂后，热退，脉转沉细，心悸未除，精神疲倦。嗣以归脾汤去木香、龙眼肉、加胶饴二两，服两剂而愈。（伤寒汇要分析）

2.3.12.4半夏泻心汤证

第一百四十九条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

半夏泻心汤方：
半夏半升（洗），黄芩，干姜，人参，甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

医案：

张某某，男，36岁。素有酒癖，因病心下痞闷，时发呕吐，大便不成形，日三四行，多方治疗，不见功效，脉弦滑，舌苔白。此证为湿伤脾，升除失调，痰从中生。痰饮逆胃则呕吐；脾虚气陷则大便不调；中气不和，气机不利，故心下痞。拟方：半夏12，干姜6，黄芩6，黄连6，党参6，炙甘草9，（单位为克），大枣七枚，服一剂，大便泻出白色粘涎甚多，呕吐遂减十分之七；再服一剂，而痞、利俱减，又服两剂，则病痊愈。（伤寒论通俗讲话）

2.3.12.5生姜泻心汤证

第一百五十七条：伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

生姜泻心汤方：
生姜四两（切），甘草三两（炙），人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升（洗），黄连一两，大枣十二枚（擘）
上八味，以水一斗，煮六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

医案：

潘某某，女，49岁。心下痞寒，高起如拳，嗳气频作，呕吐酸苦水液，肠鸣漉漉，大便溏，饮食不思，日见疲惫。脉滑按之无力、舌胖嫩，苔水滑，面虚浮而黄。触按其胃脘部，似有块物，但重按即无，抬手又起，中空无物，故属气痞。拟方：生姜15，干姜3，黄连3，黄芩6，党参6，炙甘草9，半夏9，茯苓18，（单位为克），大枣七枚。服二剂，则心下块物消退，饮食好转。照原方又进二剂，诸证皆除。为巩固疗效，又服二剂痊愈。（伤寒论通俗讲话）

2.3.12.6甘草泻心汤证

第一百五十八条：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此为结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤方：
甘草四两（炙），黄芩三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘），黄连一两，干姜三两
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

2.3.12.7赤石脂禹余粮汤证

第一百五十九条：伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂一斤（碎），太一禹余粮一斤（碎）
上二味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。

2.3.12.8五苓散证

第一百五十六条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。

2.3.12.9旋复代赭汤证

第一百六十一条：伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。

旋复代赭汤方：
旋复花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

医案：

1、牛某某，女，30岁，教师。1966年2月25日初诊。头部胀麻，心烦意乱，胃脘痞满，频频嗳气，恶心欲呕，大便秘结，二、三日一行。月经按期，颜色紫黑。舌苔薄黄，脉像沉细涩。辨证：胃虚肝乘，虚阳上逆。治以补虚清热，重镇降逆。拟旋复代赭汤合竹茹汤加减：旋复花9，代赭石6，清半夏9，党参9，竹茹9，陈皮4.5，生姜0.9，生杷叶9，炒枳实4.5，制香附9，菊花9，水煎服。2月28日二诊：头胀已除，恶心已止，大便已畅，嗳气未止，舌苔白粘，脉象同前。按上方去竹茹，菊花，香附，加茯苓9，姜川朴4.5，苏梗4.5，水煎服。3月3日三诊：服药三剂，嗳气大减，二便均调，将届经期，胃纳不甘，有时胃脘痛，痞满已轻，舌苔薄白，脉仍沉涩。上方佐以调经为治。去党参，枳实，代赭石，加当归6，白芍9，砂仁4.5。水煎服。3月8日四诊：服药三剂，月经已过，嗳气已止，唯食后脘胀，舌苔薄白，脉象细缓，仍用二诊方去苏梗，加黄连1.5，生甘草3，水煎服。服药五剂，痊愈。（单位为克）（吴少怀医案）

2、林某某，男，37岁，干部。1964年11月2日初诊。嗳气频作，胸脘闷满已3个月。现呕吐少食，舌咽不爽，消瘦，乏力，大便不利，面色晦暗。舌尖赤，苔薄白，脉沉细滑。辨证：肝胃失调，气逆不降。治以辛开苦降，和胃镇逆。方用旋复代赭汤和橘枳生姜汤加减：旋复花9，代赭石6，北沙参9，半夏9，麦冬9，陈皮4.5，姜黄连1.5，生姜0.9，生甘草3。（单位为克）。水煎服。11月5日二诊：服药三剂，胃脘舒适，嗳气已止，食欲少增，舌苔薄黄，脉沉滑缓。改用理气和中清热化痰法，拟橘枳二陈汤加减、、、、、、连服八剂收功。（吴少怀医案）

抄写原文真的好累哦。没写多少字，但感觉比写一万多字还累呢。
休息休息吧，后面更精彩。

半个多月了没有更新，关键是心静不下来。俗事多，应酬多。


首先是痞证的问题。

第一百五十一条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。

脉像浮而紧，应该是表证，用汗法可解。就脉浮紧而言与太阳伤寒差不多，但太阳伤寒浮紧还兼数吧。如果真要咬文嚼字的话，脉浮紧后面还应有迟数的关系的。
但医生用了下法，这是下之过早。脉浮紧，应当发汗解表，而医生用了开下之法。致紧反入里，这种情况下，则为痞，按之自濡，但气痞耳。

医生的说话相当慎重的，重点四个字，紧反入里。

说到这里，我脑海里有好多情况和这个类似的。
第一个是太阳心阳虚的症候按说和这个差不多。
第二个是结胸证和脏结证和这个差不多。

咱们把这些东西全拿过来，再细细的分析一下。

第六十四条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之

这条是心阳虚的代表句子。发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

在原来的贴子里，参与者大都同意：阳随阴脱这四个字。我也同意，也就是脉浮的情况下，不管是浮缓和浮紧，都应该是汗法来解表，而医生也用了汗法了，只不过是发汗过多，以致中焦阳随阴脱而致的心阳虚症候。汗为心之液吗。发汗过多，心液不足，阳随阴脱，情况就是心阳虚的情况了。方用桂枝甘草类方子。

这里的气痞的情况是，病人的情况本应该是脉浮紧，应该用汗法解表，而医生却用了下法，或是下之过早。才出现了引邪入内，紧反入里，就病位而言，也是邪入中焦，但没有形成实质东西，所以按之自濡。
关于濡字，以下是汉典查到的意思，大家可以看一看。
http://www.zdic.net/z/1d/xs/6FE1.htm
我觉得濡在这里通软的意思，但濡本身还兼有湿润的意思。所以中国字真的很好，一个字可以代表好多意思的。

医圣把紧反入里，按之自软的痞，称为气痞。
而心阳虚的心下悸，与这里虽相似，但实质不同，心阳虚没有病邪，只是阳随阴脱，身体正气不畅而已。这里有病邪入里了。

本条与结胸证也很相似的。

第一百二十八条：问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

结胸的情况下，按之痛（为什么按之痛呢，那是因为形成了有形之邪，所以按之痛，而痞证是按之软），寸脉浮，关脉沉（就痞证的分析来看，伤寒脉浮紧，医用下法后，紧反入里，那痞证的脉像，是不是寸脉浮而关脉紧呢），名为结胸也。

结胸和痞证的脉像来说：
结胸是：寸脉浮，关脉沉。而痞证是：寸脉浮，关脉紧。
这仅仅是字面意思。我们应该能体会到病人的病情的变化的问题的。

下面抄一段尤在泾的话，在供参考：此申言所以成痞之故。浮而紧者，伤寒之脉（我赞同），所谓病发于阴也。紧反入里者，寒邪因下而内陷，与热入因作结胸同意，但结胸心下硬满而痛，痞则按之濡而不硬不痛。所以然者，阳邪内陷，止于胃中，与水谷相结则成结胸；阴邪内陷，止于胃外，与气液相结则为痞；是以结胸为实，而按之硬痛，痞病为虚，而按之自濡耳。
他所说的，大体上我的赞同。但关于阳邪内陷为结胸，阴邪内陷为气痞，我还想不过来。但可以记住有这回事的。

说到这里，我想对脉浮的几种情况小说一下。

脉浮，后面还应该有浮缓与浮紧，浮迟与浮数的区别。
浮紧为伤寒，浮缓为中风。其实就是浮紧的病情相对明显一些，因为正邪相争，正气盛才会紧，所以好治一些。而浮缓，则为太阳中风，正气相对浮紧的正气稍弱一些，用桂枝汤调和营卫则可以治疗的。

浮数与浮迟的比较和浮紧与浮缓的比较差不多。浮数，说明正气充足，好治。而浮迟，则说明体内正气不足，不好治。

通过以上分析，把结胸和气痞的情况了解了一些。这两者病位都在中焦，一个为有形之邪，一个为无形之邪，只是气痞耳。

但结胸和脏结还有的一比的哦。
医圣说：
第一百二十九条：何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。

也就是说结胸和气痞，都会有饮食方面的问题，因为是腑证，而脏结则不同，脏结是：饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧。

腑为通导器官，泄而不藏，如果有藏，则病。而脏为神智器官，是藏而不泄，脏的功能支配腑的功能及运化，而腑的运化的精微物质有滋养五脏。所以在脏结的时候，虽然有饮食如故，但却因五脏藏不住东西导致腑的运化不良，才会有时时下利，才会有，关脉小细沉紧，说明病人正气虚衰。

关于气痞与结胸和脏结的情况我就只能分析到这个层次了。

下面我们来看看五个泻心汤。五个泻心汤的名字也是如雷贯耳呀，真是太有名了。

第一是大黄黄连泻心汤：大黄二两，黄连一两
第二是附子泻心汤：大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）
第三是半夏泻心汤：半夏半升（洗），黄芩，干姜，人参，甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘）
第四是生姜泻心汤：生姜四两（切），甘草三两（炙），人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升（洗），黄连一两，大枣十二枚（擘）
第五是甘草泻心汤：甘草四两（炙），黄芩三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘），黄连一两，干姜三两。

下面我尽我的能力来分析分析原文及医案

2.3.12.2大黄黄连泻心汤证

第一百五十四条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

心下痞的来源是什么呢，伤寒脉浮紧，医反下之，紧反入里，则作痞，按之濡，称为气痞耳。
我在上一个贴子里分析说是痞证的脉像应当为，寸脉浮，关脉紧，而这里说是关上浮者。关脉的浮与紧我觉得不冲突吧。医圣这么说，咱先好好记住，好好理解，不解的地方，留下，以后随着学习会慢慢解开的。
关于痞证的成因，在上个贴子里，还有一点没有说出来。
医圣虽说是脉浮紧，反用下法，紧反入里，则作痞，这是误治的来源。
另外一种情况也不能排除由于饮食所伤，或情志等因素，所以，伤寒与杂病都能发生此证，而不可偏持一面。
在本条文里面，医圣没有说寸脉的情况，只说其脉关上浮者来定性。再加上心下痞，按之濡，来用大黄黄连泻心汤主之。
本证虽无实邪，但仍有热结，故除见心下痞，按之濡，其脉关上浮等主要脉证外，还应兼见心烦，口渴，舌红苔黄，甚至吐衄等热象。治以大黄黄连泻心汤清泄热邪，则痞自消解。

关于心烦，有好多条文都有的。如桂枝甘草汤证，如小建中汤证，等，凡胸中有热象的情况都应当见到心烦的情况的，这里要特别注意的是烦和躁是有区别的，虽两个字有时候合用，或通用，但烦为无形之邪，而躁则多指有形之邪了。


大黄黄连泻心汤方：
大黄二两，黄连一两
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓。分温再服。

看其方药组方非常简单，就两个药，大黄和黄连，大黄苦寒，泻热和胃开结，黄连苦寒，以清心胃之火。因苦寒之药气厚味重，煎煮之后，多走肠胃而具泻下作用，故本方用法不取煎煮而以麻沸汤浸泡，一会儿，绞汁即饮，以取其气，薄气味，使之利于清上部无形邪热，而不在泻下里实之法。

关于麻沸汤：书上说是滚开的沸水。由于我是学物理的，所以我加以强调一下。
在一标准大气压（1*10的6次方，也就是1000000Pa的压强）的情况下，滚开的沸水的温度被定义为100摄氏度。
（这里再插一点血压的知识，一般说正常人的血压为80--120，它的单位应当是毫米汞柱，而一标准大气压大约为760毫米汞柱，约为10米高的水柱产生的压强。这样1000000Pa的压强就等于760毫米汞柱产生的压强。没事自已换算去吧。按120毫米汞柱的血压换算下来，要相当于1.58米的水柱的，所以有的电视看到一些砍头的情节，说血可以喷好几米远，不过也兼有夸大的成份在里面，喷2到3米应该很正常的。）
我们祖国地大物博，山高水深。各地的大气压是不一样的。平原的大气压多接近一标准大气压，而高原上的大气压则较低，这个时候，看着水是滚开的，但其温度却远远低于100度，有人去过西藏的话，那里开水是煮不熟大米的。这时就要用到高压锅了。高压锅就是把锅里的东西和大气隔离开，在高压锅里水滚开时的温度可以达到120度左右吧。

第一百六十四条：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤

本条文我觉得有几个字应注意：大下后，复发汗，心下痞。一个大字说明用了下法，并且力量很大的，这个情况有就可能形成心下痞。因为上面医圣说了，伤寒脉浮紧，反下之，紧反入里，而作痞，按之濡，称为气痞耳。
后面又说了复发汗，是有了心下痞以后，又发的汗，还是复发汗之后，形成心下痞，我觉得顺序有点问题。
按说，伤寒治疗顺序应当是先发汗，再后下，而这里是先下后发汗。
总之病人现在是即有心下痞，又有恶寒同时出现。这样就是表里同病，表证是恶寒，里证是心下痞。这两个同时出现的时候治疗顺序应当是先解表后攻痞。如果先攻痞则又会引邪内陷，医圣说了，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤。（特别注意宜字，医圣有时候用什么什么汤主之，有时候说宜什么什么汤，我觉得区别很大的，医圣在说什么什么汤主之的时候，已经分析确造。而说宜什么什么汤的时候，我觉得意思当是什么什么类汤，那这里的意思当是宜桂枝类的汤，桂枝汤或桂枝类汤都行）

本条文我觉得说出了几个重点：一是表里同病的时候，治疗顺序问题，先解表，后攻里；二是解表宜桂枝汤的宜字，给我们说出了，可以用桂枝类汤来解表。

从学伤寒到现在，我忽然感觉到桂枝汤是解表的方子吗，我很怀疑的。桂枝汤重在调和营卫应该才是最主要的作用的。如果用桂枝汤来解表，那原方后面有喝热稀粥一碗的。如果桂枝汤不加热粥，那我觉得其解表作用很弱的。

再次让我体会到伤寒论的首方为桂枝汤，而汤头歌的首方为四君子汤。这些作者的苦心为什么要把这两个方子排在各自方书的第一呢。

我觉得这和电影，书法，武术等等都是相通的。起手式相对都是比较平淡的，随着剧情的深入才能看到大开大阖的情节的。随着伤寒论的深入，有麻黄汤，有大青龙汤，有大承气汤，有大陷胸汤，有十枣汤，有四逆汤，有真武汤等等，让我们充分领悟到一种病情的正治与失治以后，医圣是怎样力挽狂澜于病人的病情的。
真的都是相通的。阴平阳秘，精神乃治。

阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为围也。阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通。是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。因而大饮，则气逆。因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝；阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。

在看康熙王朝的前几集除鳌拜的时候，不知谁说的一句话，挺好的。主强臣弱，那是正常的，而如果主弱臣强则会祸起萧墙。不管是对君还是臣都是非常不好的。
就像上面说的阴阳之道一样。阴不胜阳，则脉流薄疾，并乃狂，那不是数脉，疾脉吗。如果阳不胜阴，则五藏争气，九窍不通呀。
夫妻之道也如此的，如果男的太有本事或是太有能力了，那其结发之妻会跟不上他的发展，脉流薄疾，并乃狂，直到二人散伙为止。现实社会这样的例子很多的，就不举例了吧。


2.3.12.3附子泻心汤证

第一百五十五条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

本条的意思是心下痞与恶寒汗出同时兼有。就分析来看，我觉得本条里面的恶寒汗出情况相对厉害一些，通过上面我的话，这里我觉得就是阳不摄阴这四个字最贴切，用附子来振奋真阳，以达到阴平阳秘的状态的。

附子泻心汤方：
大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁。分温再服。

看医圣的用药，简单四个药，从大黄黄连泻心汤的基础上，再加附子一枚还是别煮取汗，又加黄芩一两，黄芩有清热安胎的功效，其相对温和一些。其为什么要加黄芩我还分析不透。
书上是这样说的：阳虚则卫阳不足，湿煦失职，故恶寒；开合失司，肌表不固，所以汗出。治以附子泻心汤泻热消痞，兼以扶阳实表。
徐灵胎说：此条不过二语，而妙理无穷。伤寒大下后复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也条，发汗之后恶寒则用桂枝，此条汗出恶寒则用附子，盖发汗之后，汗已止而犹恶寒，乃表邪未尽，故先用桂枝以去表邪；此恶寒而仍汗出，则亡阳在即，故加入附子以回阳气。又彼先后分二方，此并为一方者，盖彼有表复有里，此则只有里病，故有分有合也。



医案：

宁乡学生某，得外感数月，屡治不愈。延诊时，自云：“胸满，上身热而汗出，腰以下恶风。”（这里书上掉了个双引号）时夏历六月，以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利，搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦。与附子泻心汤，阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣。为疏善后方而归。（遁园医案）

（书上原文，这个医案在大黄黄连泻心汤之后，我见其用的是附子泻心汤，这里把它切到附子泻心汤这里了）
对本医案，我觉得自云：胸满，上身热而汗出，腰以下恶风。这很关键的，充分证实了真阳虚，兼有痞的情况。而舌苔淡黄，脉弦，这怎么理解呢。舌苔淡黄，则是中焦有热之故。而脉弦呢，我觉得在肝胆疾病的病人身上，弦脉很常见的。
而这个医生没有处方用肝胆疾病的一些药，如柴胡，龙胆草，郁金之类的药，仅仅只用附子泻心汤，也就是大黄，黄连，黄芩，再加附子一枚，而二日后复诊，病人说喝完两剂汤药，疾病惹有所失，也就是不知道怎么就没有了或是好像就没有得过前面的胸满，上身热而汗出，腰以下恶风的情况的。

所以治病还是要抓住主要矛盾，其它的就会迎刃而解。不要见有什么情况就用什么药，那方药不就多则数十味，少则十数味吗。

医案：

郑某，男，36岁。因操劳过度，忽然口吐鲜血，吐血后畏寒，胸中痞闷，足胫冷，面色赤，脉浮芤，显系心火上炎，形成上热自热，下寒自寒现象。现吐血未止，急则治标，拟“釜底抽薪”法，但病者尚有畏寒感觉，虑及阳虚，遂决定先以附子泻心汤，以三黄泻心火，使热下行；附子固护阳气。处方：大黄三钱，黄芩二钱，黄连三钱，附子二钱。次日复诊，血止，胸痞解除，但全身发热、心悸、脉轻弦细，此乃大出血之虚热。拟清余热、交心肾法，与黄连阿胶汤二剂后，热退，脉转沉细，心悸未除，精神疲倦。嗣以归脾汤去木香、龙眼肉、加胶饴二两，服两剂而愈。（伤寒汇要分析）

这个医案就很是凶险的。先用附子泻心汤，后用，黄连阿胶汤，继而用归脾汤。我就在想如果第一次把这几个方子的药合到一块怎么样呢。我觉得肯定不如这样用的好。医圣的伤寒论里，好多时候都分方而用的。

如在治疗阴阳两虚的方子里有甘草干姜汤，和芍药甘草汤的分方来用，其后才是芍药甘草附子汤。
在治疗肾阳虚的方子里有，干姜附子汤，又有甘草干姜汤，还有四逆汤。在第一百七十五条之后还有个甘草附子汤，一百七十五条，本书没有说解。
一个差不多的四逆汤，却有如此多的方名，其加减用药，如此谨慎。我们能不好好分析，好好归纳吗。
什么情况用什么方药，有的方药，要等等情况才能用的。

2.3.12.4半夏泻心汤证

第一百四十九条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

写到现在又快写不动了。医圣的书太精简了。回味无穷呀。
本条所说柴胡汤证具，什么是柴胡汤汤，这里等同于少阳病的。呕而发热就是少阳病。这里没有说口苦之类的。少阳属胆与三焦，凡阳经为病，必见发热。邪在胆，逆在胃，胃气上逆则作呕，故发热而呕是少阳主证已见。病在少阳，当和和解之法。而医误行泻下，从而有三种情况的转归。
第一，虽经误下，但病情未变，即柴胡证仍在。说明其人正气较盛，未因误下而引邪内陷形成坏证，医圣才说，此虽已下之，不为逆。可复与柴胡汤。但误下毕竟正气受挫，所以服柴胡汤后，正气得药力之助，历起与邪气抗争，才会蒸蒸而振，却发热而汗解的战汗情况。
第二，误下后，见心下满痛，按之石硬，是少阳邪热内陷入里，与水饮等有形实邪相结于胸隔，形成了大结胸证，则用大陷胸汤治之。
第三，误下损伤脾胃之气，使少阳邪热乘机内陷，寒热错杂之邪侵犯中焦，致脾胃升降失常，气机痞塞，不是少阳半表半里之邪不解，故不能用柴胡汤，可用半夏泻心汤和中降逆以消痞。


半夏泻心汤方：
半夏半升（洗），黄芩，干姜，人参，甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

看医圣的选方用药，我觉得这里面为什么就少了生姜呢，生姜和胃止呕效果也挺好的呀。不得其解。
但从大陷胸汤与大陷胸丸，还有小陷胸汤的分析里，医圣对生姜，半夏，葶苈子，还有甘遂之类的药那是相当顺手的。不会这是忘了用生姜吧。

大陷胸丸方：

大黄半斤，葶苈子半升（熬），芒硝半升，杏仁半升（去皮尖，熬黑）（四个半吗，不是半斤就是半升）

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

大陷胸汤方：

大黄六两（去皮），芒硝一升，甘遂一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升。得快利，止后服。

小陷胸汤方：

黄连一两，半夏半升（洗），栝楼实大者一枚上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓。分温三服。



医案：

张某某，男，36岁。素有酒癖，因病心下痞闷，时发呕吐，大便不成形，日三四行，多方治疗，不见功效，脉弦滑，舌苔白。此证为湿伤脾，升除失调，痰从中生。痰饮逆胃则呕吐；脾虚气陷则大便不调；中气不和，气机不利，故心下痞。拟方：半夏12，干姜6，黄芩6，黄连6，党参6，炙甘草9，（单位为克），大枣七枚，服一剂，大便泻出白色粘涎甚多，呕吐遂减十分之七；再服一剂，而痞、利俱减，又服两剂，则病痊愈。（伤寒论通俗讲话）

这个医案就我来看的话，我肯定会先从脾胃治疗的，健脾化湿，或是淡渗利湿等，但相比之下，这些方法可能解决不了根本问题。真的，虽说健脾淡渗等药有助于运化水湿，但感觉还是有点隔靴搔痒的感觉，不得其要呀。不如用半夏泻心汤来的快呀。

2.3.12.5生姜泻心汤证

第一百五十七条：伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

本条文我有深切的体会的，前几年，一次远出之后，大夏天，水土不服，多食生冷，以致胃中不和，后面的情况和条文说的一模一样，真的。干噫食臭，上面口腔打膈，那种味道，一辈子都不会忘记的，书上说那是食物消化之后的味道，真难闻的。从这里就为后面阳明病的承气汤的意思有了伏笔了。胃气以降为顺，上呕则为逆，所以在阳明病篇主要方子就是各类的承气汤。
病人自己感觉都特难受。胁下有水气，腥中雷鸣，我就不知道医圣怎么总结的这样精简。肚子里轰隆隆的响，肠鸣音太快了。下利者。大便呈稀水样的，急喷而出，其马能喷一米远吧。
我用自己切身体会来试生姜泻心汤，回来后照方用药，一次药，第二天就好了。这是真实的情况的。

生姜泻心汤方：
生姜四两（切），甘草三两（炙），人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升（洗），黄连一两，大枣十二枚（擘）
上八味，以水一斗，煮六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

生姜，半夏联用，治疗水湿，重用生姜到四两，黄芩，黄连以清中焦之痞，干姜以温中，甘草三两，大枣十二个，以护中焦，最重要的还有一个人参，医圣用到三两，以助甘草和大枣顾护中焦。医圣一般用人参很有讲究的。
在桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤方里，人参用量是三两。
在朴姜半甘人参汤里用量是一两，（三个半，二一两：厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，炙甘草二两，人参一两）

医案：

潘某某，女，49岁。心下痞寒，高起如拳，嗳气频作，呕吐酸苦水液，肠鸣漉漉，大便溏，饮食不思，日见疲惫。脉滑按之无力、舌胖嫩，苔水滑，面虚浮而黄。触按其胃脘部，似有块物，但重按即无，抬手又起，中空无物，故属气痞。拟方：生姜15，干姜3，黄连3，黄芩6，党参6，炙甘草9，半夏9，茯苓18，（单位为克），大枣七枚。服二剂，则心下块物消退，饮食好转。照原方又进二剂，诸证皆除。为巩固疗效，又服二剂痊愈。（伤寒论通俗讲话）

我有切身的体会，干噫食臭，腹中雷鸣，下利如注，字字真言呀。

2.3.12.6甘草泻心汤证

第一百五十八条：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此为结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。

从早上写到现在，脑子基本已经转不动了。本条大意是中焦阳虚，而医生见心下痞硬而满，还用了下法，则痞更厉害，中焦阳虚之痞，还兼有谷不化，腥中雷鸣的情况的。

抄一段书上的释义吧
伤寒或中风，为病在表，本当发汗，医反用下法攻里，则虚其脾胃，引表邪内陷。脾胃气虚，腐熟运化失职，饮食水谷不化而下注，故其人泻利日数十行而有完谷不化，腹中雷鸣等证。脾胃不和，升降失常，气机痞塞，寒热错杂，故心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。心烦者，火热扰于上也；下利者，水寒注于下也。医见心下痞硬而满，认为里有实邪而病不尽，遂又用泻下，以致脾胃之气更虚，中焦升降斡旋之力更弱，因而使心下痞硬不仅不除，反而更加严重。医圣说了：此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。故仍应治以辛开苦降甘调之法，用甘草泻心汤。
沈高宸说：半夏泻心，甘草泻心，皆下后伤气之过也。生姜泻心，因于饮食；大黄泻心，因于内热；附子泻心，因于外寒。证既不同，药亦各异也。


甘草泻心汤方：
甘草四两（炙），黄芩三两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘），黄连一两，干姜三两
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

伤寒论说本方没有人参，但（金匮，百合狐惑阴阳毒）用本方有人参，（千金方），和（外台秘要）治伤寒（匿字在上，虫字在下）食，用本方亦有人参；又半夏泻心汤，生姜泻心汤与本方用治脾胃气虚，寒热错杂之痞，而皆有人参，本方治下后胃更虚，痞利俱甚之证，则更应加人参。


小小总结一下，咱分析的再多，也不如老师的一句话呀。我看到书旁有批文。关于这五个泻心汤的，也可说是五痞吧。

大黄黄连泻心汤是治疗热痞的。
附子泻心汤是治疗阳虚之痞的。
半夏泻心汤是治疗呕吐之痞的。
生姜泻心汤是治疗水饮之痞的。
甘草泻心汤是治疗虚痞的。

热痞，用大黄黄连泻心汤。
热痞并见恶寒，汗出为特点，中焦有热兼表阳虚弱的，用附子泻心汤。
以痞、呕吐为主要表现的用半夏泻心汤。
以痞、干噫食臭、肠鸣下利为主要表现的，用生姜泻心汤。
以痞、肠鸣下利，日数十行、完谷不化为主要表现，并有用攻下法治疗痞证加重为特点的，用甘草泻心汤。

我以我的能力就能分析到这个样子了。大脑真的转不动了。

休息休息，以后更精彩。