急腹症的鉴别诊断

男性，38岁，持续上腹部疼痛3小时。?
于3小时前与同事会餐，席中饮酒大约6两左右，其后发生腹痛，逐渐加重，呈持续性钝痛伴有阵发性加剧。疼痛向腰背部放散，自觉弯腰可使疼痛略微减轻。病后伴有恶心、呕吐，前后呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛并无缓解。无明显发热，但大汗淋漓，意识清楚，呼吸和大小便正常。?
既往史：2年前体检发现有高血脂，脂肪肝、无心脏病、溃疡病、胆石症病史，无药物过敏史，无手术史。?
体格检查：体温37.0℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg。痛苦面容，屈曲卧位，全身无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。胸部外形正常，呼吸运动良好，心、肺检查无异常所见。腹部饱满，呼吸略受限，未见肠型和蠕动波，无Cullen征，无Gray-Turner征，中上腹压痛（＋），无反跳痛，肌紧张不明显，未触及包块，肝、脾肋下未触及，Murphy征（－），移动性浊音（－）。肠鸣音弱（3次/分），双下肢未见水肿。
辅助检查：WBC 12.6×109/L，中性粒细胞80%，Hb 140g/L，HCT 40%，血淀粉酶201U /L，尿淀粉酶980U/L。心电图检查结果大致正常。腹部X线检查显示有结肠胀气，未见膈下游离气体，未见液气面。? 1在基层没有必要的辅助检查的情况下根据以上病史我们应该考虑哪些疾病?

2各诊断之间应该怎样鉴别?

请大家开阔思路，不要就病论病，延伸思考一下， 有奖励！

[ 本帖最后由 黄芪 于 2007-12-14 10:51 编辑 ]

应该考虑:1.急性胰腺炎.2.急性胃炎.3.胃穿孔.4.急性胆囊炎.胆石症.5.肠扭转.6.急性下壁心梗.
鉴别;主要与胃穿孔.胆囊炎胆石症,肠扭转,心梗相鉴别
胃穿孔,多有溃疡病史,突然发病,剧烈腹痛,腹肌紧张,肝浊音界消失.
胆囊炎胆石症,有发作史疼痛多在右上腹,可牵扯至右肩.可有右上腹肌紧张及反跳疼.
肠扭转,阵发性腹绞痛多在脐周部,有高亢肠鸣音.不排气.
急性心梗,有冠心病史,突然发病,心前区有压迫感或疼痛,疼痛也可以是上腹部.

考虑是急性胰腺炎

苟同3楼的看法，:handshake :handshake

分析：
1此病例高度怀疑，急性胰腺炎。
依据：酒后，呈持续性钝痛伴有阵发性加剧。疼痛向腰背部放散，自觉弯腰可使疼痛略微减轻，屈曲卧位。
WBC 12.6×109/L，中性粒细胞80%，血淀粉酶201U /L，尿淀粉酶980U/L
2. 鉴别：急腹症的鉴别，
就此病例首先考虑：
a: 急性穿孔：膈下游离气体
b:胆结石：Murphy征（－），
c; 肠梗阻：液气面，肠型和蠕动波
d: 泌尿系结石
e:急性胃肠炎
f: 冠心病：
g:实质脏器破裂： 移动性浊音（－）。

考虑急性胰腺炎
依据：青年男性，饮酒史，上腹部疼痛逐渐加重，疼痛向腰背部放散，病后伴有恶心、呕吐，前后呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后腹痛并无缓解。无明显发热，但大汗淋漓，腹部饱满，呼吸略受限，肌紧张不明显．
鉴别：１.胆石症，急性胆囊炎为右上腹阵发性绞痛可牵扯至右肩有右上腹肌紧张压痛反跳痛和墨菲氏征阳性．
　　　２.消化性溃疡穿孔 有消化性溃疡病史,腹肌呈板样强直,叩诊肝浊音界消失,X线检查膈下有游离气体.
3.急性肠梗阻 多为脐部阵发性疼痛,间歇期可完全不痛.肠鸣音市进,腹胀明显,可见肠型,排便排气停止.X线检查可见多数液平面.
4.心肌梗塞 多见于中年以上患者,不数病人疼痛可在上腹部,但腹部无体重.心电图有心肌梗塞的图型,血清门冬氨转氨本科及肌酸激酶可增高.
5.肠系膜血管栓塞 病人有心脏病,动脉硬化病史.常为脐周围腹痛,腹胀,开始体重少,以后有血性腹水,呕血或便血,可出现腹膜刺激征,血管街景可证实血管病变.
6.其他 如肺炎 胸膜炎等可有剧烈的上腹部疼痛,胸部体格检查和X线有助于鉴别.

初步诊断：急性胰腺炎（水肿型？）依据：饮酒后突然出现腹痛，为持续性阵发加剧，向腰背部放散，前屈位减轻，恶心呕吐，中上腹压痛（+）肠鸣音减弱，既往无心脏病史、溃疡病胆石症病史，首先我考虑此病。又因患者无反跳痛，肌紧张不明显，无Cullen征、无Gray-Tumer征不太支持出血坏死型胰腺炎，怀疑为水肿型？鉴别诊断楼上各位高手说得都很详细。
记得曾经有一患者50岁女性，入院时症状与此病历差不多，医生也按轻型的胰腺炎内科保守治疗，可二天后患者病情加重迅速出现腹水，腹穿抽出紫褐色的血液，医生也有些惊讶，急转入外科后死亡。所以有些时候看似症状较轻的病人，也不能太大意。如果这个患者及时诊断治疗，也许就不会死去。现在年轻人当中不典型心梗的发生率也比较多，大多数也仅有腹部不适，之类的不典型症状，去年有位中医大夫，62岁，平素身体还可以，当天上午还看了几个患者，无任何前期症状，中午在回家的路上倒地后死亡，120来后诊断为心梗。有很多疾病早期症状并不典型，所以我觉得在基层真的要格外小心，遇到特殊病人要仔细查体并且密切观察患者的生命体征。话题好像说的有点远了，个人看法，说的不对之处，还望见谅！

急性胰腺炎
查-------------淀粉酶

7#:qiang :qiang :qiang :qiang 谢谢哦

1、首先考虑胰腺炎
2、需排除：
1、急性胃肠炎，疼痛为持续性、阵发性痉挛性疼痛，可有缓解期呕吐或腹泻后可暂时缓解或减轻，位置一般为中上腹偏左，一般无放射痛，
2、胃穿孔（尤其后壁），疼痛剧烈为持续性剧痛合并有腹肌紧张呼吸急促，腹膜炎症状严重，可伴休克，后壁腹膜炎症状可出现晚，不易及早发现，腹平片可有膈下游离气体，
2、胆囊炎胆结石，腹痛一般在右上腹持续性疼痛，胆绞痛比较剧烈可向右肩部、背部放射，墨菲氏症阳性，B 超可有阳性发现、
3、阑尾炎，左上腹持续性疼痛逐渐转移至右下腹痛，麦氏点压痛，化脓或穿孔可有腹膜炎症状，血象高，B超有一定发现、
4、泌尿系结石，中腹部偏两侧疼痛，位置较深，结石嵌顿疼痛较剧烈，可向腰背部或下腹部、大腿内侧放射，肋膈点压痛，一般伴血尿，尿路刺激征， B 超腹平片尿路造影可见
5、肠系膜栓塞，中腹部持续性疼痛，可伴肠麻痹，血便，肠坏死腹膜炎休克等
6、急性下壁心梗，左上腹痛，为持续性压榨型闷痛，可向左颈肩臂部放射，可伴胸闷气短乏力，心电图彩超，心肌酶谱，等可鉴，
7、中毒（食物、砷、亚硝酸盐、有机磷、铅、汞等）仔细询问病史，一般有不洁饮食史、误服、接触史。
比较粗浅，望同仁别见笑，谢谢！！

[ 本帖最后由 竞岚 于 2007-12-8 14:38 编辑 ]

（一）诊断 急性胰腺炎（水肿型或轻型）?
（二）诊断依据1.中年男性，有高血脂症。 2.有大量饮酒诱因，发病急，持续性上腹痛，向腰背部放散，弯腰时可缓解，伴有恶心、呕吐。3.查体：中上腹部压痛，肠鸣音减弱。4.辅助检查：WBC升高，血、尿淀粉酶升高。

? 二、鉴别诊断1.消化性溃疡2.胆囊炎、胆石症3.急性肠梗阻4.急性心梗?
三、进一步检查1.血常规、血、尿淀粉酶变化、血脂肪酶 2.血转氨酶、血糖、尿素氮3.血钙、血气分析4.胰腺B超或CT?
四、治疗原则1监测生命体征，维持水、电解质平衡。2.减少胰腺外分泌：禁食，胃肠减压。抑酸。抑制胰液分泌。3抑制胰酶活性。4对症治疗与应用抗生素。?
以上是转的答案,共同温习一下.