一位吞咽困难、胸痛病例

这是今天病人，本计划输液治疗，被拒绝，口服药一试。并建议到上级医院检查治疗。各位战友有何看法？

此病人需要做进一步检查，心电图，胃镜是首选，但患者高龄，最好行钡餐检查。

我认为诊断为冠心病比较牵强，应注意患者胸痛的性质，持续时间，有无向左上臂放射，伴不伴有胸闷，冷汗，压榨感，是否劳累后加重以排出冠心病的可能，心电图并不做为诊断冠心病的主要依据，应结合病史给予诊断。

此患者应高度怀疑食道癌和反流性食管炎，

诊断依据，患者吞咽困难，胸痛，伴有反酸等体征。当然还应注意患者有无进行性消瘦，必要时应该患者做X光，CT，食管钡餐造影，纤维内镜，食管饮食检查，食道PH值测定，食道压力测定，酸滴入试验，等检测确诊。

诊断清楚后方能进行合理有效的治疗，祝患者早日康复。个人愚见。

另外还想啰嗦几句，老年人吞咽困难原因主要有

（1）食管癌：吞咽困难常呈进行性发展，从进干食发噎发展到进软食、半流食困难，以至于进流食也困难，随之逐渐消瘦。

（2） 食管良性肿瘤：十分罕见，主要是平滑肌瘤、息肉、囊肿等。生长缓慢，一般病人的病史较长，超过1年。有的病人无任何症状，症状一般与肿瘤大小、部位及外形有关。

（3）反流性食管炎：吞咽困难由食管体部动力减弱而引起，程度不重，这时常伴有反流症状，如反酸、反食、打嗝，以及烧心、胸痛等。有些病人的吞咽困难是由于反流物刺激和损害食管，导致食管炎性狭窄引起的

（4）贲门失弛缓症：是下食管括约肌松缓障碍的一种疾病，几乎均有吞咽困难，常要大量饮水，进餐时间明显延长。与众人进餐或紧张的时候，吞咽困难加重，甚至反食。

（5）脑血管疾病：由于中枢和周围神经在吞咽过程中起调节和控制作用，因此患脑血管病时可有吞咽困难，应加鉴别。

出现吞咽困难时应作食管钡剂X线和内镜检查，以了解食管狭窄的部位和程度，超声内镜可了解侵犯的深度；CT有助于了解肺及纵膈是否有占位性病变；食管测压则是从功能上了解吞咽困难的动力障碍。

楼主应在检查的基础上结合病史症状体征做出自己合理的判断，期待该患者的最终确诊结果。谢谢。

回复 3# chenjiann


无向左上臂放射、冷汗、压榨感，体重无明显下降。你分析的很到位，谢谢！

回复 5# linmf 没有这些症状可以排出冠心病的可能还是考虑食管的疾病，注意观察，仔细询问病人基本情况，期待楼主的精彩后续报道。

同意３楼老师的看法，期待你的回复。共同学习！

病例特点：1.吞咽困难，胸痛于7天前出现---病史短。
2.饮食时疼痛加剧---与饮食有关。
看有无进食硬物史，首先考虑食道粘膜损伤。

回复 6# chenjiann


他是外村的，如再来复诊，我会继续跟踪上贴，谢谢你的关注。

回复 7# 1158094685


感谢参与

回复 8# yifanfengshun

看有无进食硬物史。无进食硬物史，感谢参与。

怀疑
1 反流性食管炎 患者于7天前开始持续性.闷痛，时有呕酸。
2 食道黏膜损伤 饮食时疼痛加剧

3 窦性心动过缓 心率( 52 次/分).胸骨后闷
4 7天前开始（持续性）胸骨后闷痛，无心悸 可以排除冠心病
5 无发热 体温( 37.7 ℃). ？？？？？？
6 贲门失弛缓症可能性不大 因他的吞咽困难是由于疼痛而引起来的。
7 体重无明显下降 吞咽困难不是进行性（病史只有7天）顾食道肿瘤可以排除

个人愚见 不言见笑

回复 12# liuyvzhuo2009


5 无发热 体温( 37.7 ℃). ？？？？？？，问得好，这里有文章，他是外村的，如有再来复诊，我会继续上贴讨论。感谢你认真看贴，奖一票。

昨天（2月25日）我出诊顺便到他家随访，情况如下：患者上述症状未减轻，伴畏冷发热，偶尔轻微咳嗽，体温( 38.6 ℃)，.呼吸( 28 次/分).脉搏( 60 次/分)，未闻及心包摩擦音，两肺未闻及干湿性罗音，呼吸稍急促。考虑呼吸系统感染，家属要求继续治疗观察，后果家属自负。治疗处方：5%GNS250ml+头孢曲松钠2.0 ivgtt 5%GS250ml+头孢他啶2.0ivgtt 复方氨基比林2ml im，用药后约半小时患者发热、发汗，感觉轻松了很多，等输完液体我才回家，并采血（输液前采）带回检查血RT：WBC( 6.3 ×10-9/L)，Hb( 100 g/L)， N( 78 %)， L( 22 %)。
2月26日交代当地医生诊疗：患者症状缓解，但轻微咳嗽，无气喘，家属要求继续观察。T：37.9oc，P：50次/min，R：20次/min，BP：110/70mmHg，处方：一、二组同上，三组：10%GS250ml+清开灵20mlivgtt。
各位同仁，以上情况我还要做些什么？心率为什么这么低？是相对缓脉吗？未发现伤寒症状？

患者于7天前开始持续性胸骨后闷痛，饮食时疼痛加剧,时有呕酸，考虑：1食道癌？2胃癌？

发热原因要求明确!