右侧腰痛伴血尿一月加重一周。

女52岁，一年前无明显诱因出现右侧腰部时有隐痛，未在意。近一月来腰痛加重发作频率增加，每次小便为洗肉水样。近一周疼痛更剧为绞痛。
查体：T37 P76 R18 BP135/60 神清语晰，急性病容，查体合作。右侧肾区叩痛，左侧（-），肺部听诊有少许湿罗音。心脏（-）。
既往史：慢支炎3年
诊断？
诊断依据？
鉴别诊断？
辅助检查？
治疗？

大家就此病例好好学习一下，也就是鉴别。

[ 本帖最后由 竞岚 于 2007-12-5 11:15 编辑 ]

诊断？好象是右侧肾结石
诊断依据？腰疼剧烈为绞痛，小便为洗肉水样


鉴别诊断？ 肾盂肾炎
辅助检查？彩超 尿常规
治疗？ 抗炎 排石

右肾结石、泌尿系感染
治疗用青霉素，大量液体，最好是手术治疗（激光）

1、诊断：（1）右肾结石 （2）慢性支气管炎急性发作
诊断依据——（1）症状：右侧腰部疼痛，小便洗肉水样（肉眼血尿），近一周疼痛加剧为绞痛——疼痛、血尿为肾及 输尿管结石的主要症状。体征：右侧肾区叩击痛，（2）慢支病史3年，肺部听诊有少许湿啰音。
2鉴别诊断：阑尾炎 尿路感染 胆囊炎及胆石症等鉴别
3辅助检查：X线检查辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影 B超检查
4治疗：（1）首先缓解肾绞痛：度冷丁加阿托品肌肉注射 （2）根据结石的大小、部位、形状肾功能的受损情况等等综合考虑选择治疗方案。结石直径小于1厘米，周边光滑无明显尿流梗阻及感染选用非手术治疗如大量饮水，中草药治疗，针刺，经常作跳跃活动等（3）体外冲击波碎石（4）手术治疗 结石引起尿流梗阻已影响肾功能或经非手术治疗和体外冲击波碎石无效应考虑手术治疗（5）慢支可抗感染及对症治疗。

我同意2号楼主的意见。如是. 我建议用中药效果好

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为什么不考虑肾结核？

1结石2肿瘤3结核4肾盂肾炎
每次小便为洗肉水样、持续一个月了吗？

有几点疑问：
1.一年前无明显诱因出现右侧腰部时有隐痛， 注意是隐痛。
2.一月来腰痛加重发作频率增加，每次小便为洗肉水样， 洗肉水样。
3.近一周疼痛更剧为绞痛，为什么？


大家再熟悉一下泌尿细结石。
疼痛的性质，血尿的特点。

期待！

女52岁--------------x先排除Ca变再考虑［结石］［结核］

病人到上级医院检查，B超，CT检查为右肾ca.手术切除右肾。

肾癌早期症状 肾癌病人一般没有什么症状，早期没有疼痛或不适的感觉，但肾癌早期有一个非常突出的症状就是血尿，这个血尿有个特点，即排尿时不疼，即所谓无痛性血尿。如果出血较多，尿呈红色或淡粉红色。已经能够发现尿血，这当然会引起重视的。能看到自己尿血的病人，说明肾癌已侵犯到肾盂和肾小盏，已经不是最早期的症状；还一种尿血情况，即自己用肉眼看不到的尿血，当在医院作显微镜检查时才发现有红细胞增多，即为镜下血尿，没有原因出现血尿，而且用一般药物治疗不见好转的镜下血尿，也应引起重视，这样的血尿才是肾癌病人的早期信号，病人能在这段时间里就医而得到及时详细的检查才最有意义。
肾癌中期症状 肾癌的中期症状介于早期症状和晚期症状之间，呈进行性发展

肾癌晚期症状 肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，大多数病人就诊时已具有1个～2个病状，三联征俱全者占10％左右，很少有可能治愈。

1．血尿：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。

2．腰痛：腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部，疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。

3．肿块：肿块亦为常见症状，大约1／3～1／4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。

4．疼痛：疼痛约见于50％的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。

5．其他症状：不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症，发热综合症。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但约30％的病人首先有许多混合的表现。因而是有价值的线索，这种发现考虑为肿瘤的系统作用。

肾癌转移扩散症状 肾癌可通过直接浸润、淋巴途径和血运三种途径转移。肺和骨髂是常见的转移部位。

直接浸润：肾癌逐渐长大，穿破肿瘤包膜朝四周扩散，向内侵入肾盂，向外突破肾包膜侵及肾周脂肪和筋膜，蔓延到邻近组织如结肠、肾上腺、肝、脾及横膈等。

淋巴途径：据统计15%~30%的肾癌可经淋巴途径转移。左侧转移到肾蒂、主动脉前和左外侧淋巴结；右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔静脉间淋巴结。

血运转移：是肾癌重要的转移途径，癌细胞侵犯静脉，从毛细血管、肾内静脉至肾静脉，在静脉内形成瘤栓，可进一步伸入下腔静脉到达右心房，并向肺、骨髂和其他脏器，引起广泛的血运转移。

肾癌诊断要点 肾癌大多发生在50岁以上，男性多于女性，男女之比约为2∶1。肾脏良性肿瘤大多无症状，而有症状的肿瘤多为恶性。血尿、腹部肿块和腰部疼痛为肾癌的三大主要症状，有些患者症状很不典型，临床出现非泌尿系症状如原因不明发热，常是肾癌的早期信号，应早日追查其原因。

（1）一般检查：

当癌肿侵入肾盂、肾盏时，尿常规检查有数量不等的红细胞；但是，尿常规完全正常，也不能除外肾脏肿瘤。

（2）X线检查

为诊断肾脏肿瘤的非常重要方法，特别是随着设备技术不断更新，X线检查的准确性也在明显提高。

1）尿路平片： 在平片上可见患者患侧肾影不规则增大，腰大肌影模糊，有10%肾癌肿块内或肿块周围可见钙化。

2）肾盂造影： 静脉肾盂造影或逆行肾盂造影是诊断肾脏肿瘤的最基本方法。

3）腹主-肾动脉造影： 是肾肿瘤早期诊断及定性诊断的一项重要手段。

4）下腔静脉造影： 5%~15%肾癌的静脉内有瘤栓，造影可了解下腔静脉、肾静脉内有无瘤栓、下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变。


（3）CT检查

主要用来确诊肾占位性病变，对囊性和实质性肿块的鉴别，准确率达93%。

（4）MRI检查

MRI检查的优点在于：①一次扫描可获得肾脏横断面、冠状面和矢状面的图象；②没有CT图象中存在的伪影；③不需注射造影剂。MRI可十分清晰地显示肾实质肿块，并与肾囊肿作鉴别。

（5）超声诊断

B型超声显象是近年来诊断肾脏肿瘤的重要方法之一，由于超声检查方法简便，无创伤性，因而在肾脏肿瘤的诊断中已被广泛应用。超声图象还能显示肾癌的范围、癌肿有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大。因此，对肾癌的临床分期有一定帮助。

（6）放射性核素检查

放射性核素检查对脏器功能的了解有重要价值，同时也能用显象技术来达到反映脏器功能，又能显示脏器形态。对一些不能作X线造影的病人更为合适。

1）放射性核素肾扫描： 这是一种简便、无痛苦的检查方法。但灵敏度不高。

2）放射性核素99mTc动态肾显象。

3）肾癌的肿瘤标记。

肾癌鉴别诊断 （一）肾癌亚型的鉴别

　　肾癌各种亚型不仅其起源不同，且其生物学特点也有很大差异。有人将肾癌分为典型、肉瘤样、集合管、乳头状、嫌色细胞和嗜酸细胞瘤，预后有极大的差异。

　　从影像学所见，肾乳头状腺癌与嗜酸细胞瘤和典型肾癌不同。乳头状腺癌5%～15%没有典型无乳头状肾癌表现的多血管，极少有肿瘤侵入毛细血管和静脉内，绝大部分为I期、II期肿瘤，生长缓慢，预后较好。

　　嗜酸细胞瘤可以算作良性肿瘤，应进行保留肾组织的手术治疗。其血管像“车轮辐条”，因该肿瘤有中央瘢痕所致。在血管造影时肾嗜酸细胞瘤实质内为片状影，没有肾癌血管造影所见的造影剂不均匀、泥浆状、动静脉短路、肾静脉受侵犯。但必须注意嗜酸细胞有时也可有肾癌的影像学所见，而影像学上肾癌也有可能和嗜酸细胞瘤相似。CT所见嗜酸细胞瘤均匀、边缘光滑、清晰。有报告CT对53例嗜酸细胞瘤和63例肾癌的影像进行比较，结论是CT不能明确区分。

（二）肾囊性肿物

　　鉴别肾囊性肿物主要依靠超声扫描。单纯囊肿容易区分。高密度囊肿可以随访6个月，观察其变化。脂肪肿瘤表现为强回声，可不做处理。复合囊肿应考虑穿刺对其内容进行细胞学检查，注入造影剂观察囊壁有无肿物，必要时须手术治疗。

（三）肾血管平滑肌脂肪瘤

　　肾血管平滑肌脂肪瘤即错构瘤，因内部含脂肪，超声表现为中强回声，CT为极低负值。小的肾癌和错构瘤临床上较难鉴别。错构瘤血管丰富，容易发生自发性肿瘤内出血，胁腹痛，严重的可发生肿瘤自发性破裂、腹膜后大出血、休克、急腹症症状。错构瘤一般为良性病变，没有侵袭和转移，偶尔有见到脂肪侵入下腔静脉。在CT问世以前，肾癌和错构瘤在血管造影时不易鉴别，因可能存在恶性肿瘤，一般都行手术切除。CT问世以后，错构瘤从影像学检查即可确认，一般可等待观察，除非肿瘤大出血、破裂或疼痛症状重，才考虑手术切除。手术应争取尽可能保留肾组织。肾癌有脂肪，可能因肿瘤侵入肾周组织，常在肿瘤外侧，不规则。肾癌内有小量脂肪可能是其非上皮基质部分骨性化生，有骨小梁和骨髓成分。肾癌基质内常可能见到钙化而在错构瘤极罕见。以上可以鉴别含脂肪的肾癌和错构瘤。错构瘤已如前述可同时有结节性硬化、女性多见、有双侧倾向。有报告错构瘤和肾癌发生在同一肾内，也有错构瘤和嗜酸细胞瘤发生在同一肾内。

（四）肾盂移行细胞癌

　　肾盂癌和肾癌有时很难鉴别，肾盏癌可以侵入肾实质内，肾癌也可以穿破肾盂。有几点可以有助于鉴别：

　　1．CT上肾盂癌典型的多血管，在无坏死或囊性变时，增强比肾癌更为显著。
　　2．肾盂癌一般位于肾中部，可向肾实质内侵袭，而肾癌往往位于肾外周向内侵袭肾窦。
　　3．肾盂癌尿细胞学检查可能呈阳性，并可能有输尿管、膀胱病变，而肾癌一般尿细胞学检查阴性，病变局限于肾。
　　4．肾盂癌早期即有肉眼可见血尿，而肾癌必须肿瘤侵犯肾盂、肾盏以后才见血尿。
　　5．肾癌诊断主要依靠CT，而肾盂癌诊断依靠排泄性或逆行泌尿系造影。

（五）淋巴瘤

　　原发肾淋巴瘤比较罕见，肾淋巴瘤多见于死于恶性淋巴瘤者尸检。有报告恶性淋巴瘤致死者34%有肾淋巴瘤，3/4为双肾病变。因为肾淋巴瘤往往无症状，14%可能生前诊断，尿毒症仅0.5%。一般非何杰金淋巴瘤发生肾淋巴瘤者多于何杰金淋巴瘤。肾淋巴瘤特点是多病灶、双肾、有淋巴结病变，可为结节状或弥散性分布。有报道肾淋巴瘤的表现如下：

　　1．双肾病变占59%。
　　2．腹膜后淋巴结肿大40%。
　　3．有侵犯肾外组织而无肾实质病变占10%。
　　4．仅3%肾内单个病变。
　　
　　肾淋巴瘤不宜手术治疗。必要时为明确诊断可在CT或超声指引下活检。

（六）肾脏黄色肉芽肿

　　是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型。形态学上有两种表现：弥漫性，肾脏体积增大，形态失常，内部结构紊乱，不容易与肿瘤混淆；另一种为局灶性，肾脏出现局限性实质性结节状回声，缺乏特异性，有时与肿瘤难以鉴别。但这部分病人一般都有感染的症状，肾区可及触痛性包块，尿中有大量白细胞，只要仔细观察，鉴别诊断并不困难。



肾癌手术治疗 1．肾癌手术分为单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术，目前公认的是根治性肾癌切除术可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容：肾周围脂肪、肾和肾上腺。关于根治性肾癌切除术是否进行局部淋巴结清扫尚有争议，有的认为淋巴结转移时往往有血行转移，有淋巴转移的病例最终都出现血行转移，淋巴结分布广，不易清除干净；但亦有人认为，淋巴结转移主要在肾门附近；下腔静脉和主动脉区，可以根治性切除，但根治性淋巴结清扫手术发现有转移灶者，很少有生存超过5年者。肾癌手术时应争取先结扎肾动脉和肾静脉，可以减少手术中出血和可能引起的肿瘤扩散。

肾癌是多血管肿瘤，常有大的侧枝静脉，手术容易出血，且不易控制。因此，在较大肿瘤手术时，可以在术前进行选择性肾动脉栓塞可引起剧烈疼痛、发热、肠麻痹、感染等，不应常规应用。

2.肾癌治疗中的特殊问题：

(1)保留肾组织的肾癌手术：保留肾组织的肾癌手术如双侧肾癌或孤立肾肾癌，以及对侧肾功能不好如肾血管性高血压、肾结石、肾结核、肾盂输尿管连处狭窄。肾癌较小即＜3cm直径并位于肾边缘的亦可考虑保留肾组织手术，手术方法为部分肾切除术，亦可将肿瘤刺出。

(2)下腔静脉癌栓：肾癌容易发生肾静脉和下腔静脉内癌栓，近年来认为，如未发现局部或远处扩散，肾癌根治切除术时可同时切除静脉内癌栓或取出下腔静脉内癌栓，预后仍然良好。手术时阻断下腔静脉应在血栓水平以上，可避免致命的肺栓塞。如血栓延伸到心脏，可在心包内把下腔静脉阻断，再切开下腔静脉，取出栓子。

(3)肾癌局部扩散侵犯邻近组织和脏器：这是肾癌治疗中的棘手问题。手术彻底切除肿瘤和其受累的组织是唯一能治愈的方法，这类病人5年生存者不过5％。肾癌局部扩散可伴有疼痛，由于肿瘤侵入后腹壁、骶棘肌和神经根。肾癌直接浸润肝脏比较少，肝内转移多于直接浸润。十二指肠和胰腺受累几无可能治愈。虽然有远处转移，只要手术可能，多数还是能将原发病肾切除，转移处病灶还是有可能获得相当长的存治率，摘除病肾后，血尿和疼痛亦被去除，还是值得的。
肾癌化疗 肾癌的化疗效果不好，单用药治疗效果更差。有专家统计37种化疗药物单药治疗肾癌其中以烷化剂效果较好。联合化疗中疗效较好的组合为：长春花碱＋氨甲喋呤＋博菜霉素＋Tamoxifem睾丸;长春新碱+阿霉素+BCG+甲基乙醛氧孕前酮；长春花碱+阿霉素+羟基脲＋MA。总之多药治疗优于单药。
肾癌放疗 放射对肾细胞癌的治疗作用尚不肯定，目前主要作为手术前、后的辅助治疗，适用于：①肿瘤短期内增长快，毒性症状明显者。术前放射可使肿瘤体积缩小，减少术中癌细胞播散；放疗后局部水肿和肿瘤血管减少，有助于分离及手术操作。术前放疗剂量为45Gy。②对Ⅱ、Ⅲ期肾癌或病变已扩展到邻近器官和肿瘤切除不彻底的病例，术后放疗可减少局部复发，剂量为45~50Gy。③不能手术切除的晚期肾癌，放疗可减轻局部疼痛、血尿和缓解毒性症状。
肾癌中医治疗 肾癌大多以本虚标实为主，本虚如肾虚、脾虚、阴阳两虚；标实多由湿热毒邪、痰浊瘀血为患。