消化性溃疡详细课堂笔记

消化性溃疡详细课堂笔记
消化性溃疡
" w9 x0 ^: R) D; g0 \溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层。不同于糜烂。
一、病因及发病机制
o3 ]4 G) c- }主要病因：HP感染和服用NSAID。
8 ]+ L7 Y: b* g4 `' t( n胃酸/胃蛋白酶对胃粘膜自身消化、侵蚀而导致溃疡形成
; j) D% R, ~4 F$ N. e9 `2 R因此溃疡发生的决定因素是：胃酸
. O# k& W5 M( ^* c+ n3 |3 T与HP感染密切相关的两个疾病是：慢性胃炎，消化性溃疡

歌决：G素（G细胞分泌胃泌素）嗜素（嗜银细胞分泌生长抑素）壁太酸（壁细胞分泌盐酸），十五给你煮汤圆。（主细胞分泌蛋白酶原）
: I/ E& t6 ]5 l- ^/ W* A( c+ U# S壁细胞分泌盐酸，G细胞分泌胃泌素，嗜银细胞分泌生长抑素，主细胞分泌蛋白酶原，粘液细胞分泌粘液

# `8 `: S3 P9 V' |, c应激性溃疡
内镜下可见粘膜呈点状苍白区，继而水肿，充血，糜烂，直至浅表溃疡。重者侵及粘膜下层。甚至侵及粘膜下层，甚至穿透胃壁全层，表现为急性腹膜炎的症状体征。
x- Q) [' P: t+ j3 ]" A5 p1、多为急性病变，可引起腹膜炎
2、为多发性的
% n# w) ]" B0 z. l. E1 w3、一般发生在胃体，胃底等含B细胞多泌酸的部位
# A0 j8 P6 s- O$ v6 ?, G4、不伴有胃酸分泌
应激性溃疡最明显的症状是呕血和柏油样大便。可出现大出血,导致休克或贫血。
) L6 }: b0 I# O: T( m! h7 \+ u# a
! _7 ? f r" ?- `7 [二、病理改变
$ o4 D6 n# ?8 b1 ODU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。（记忆歌决：小弯胃窦易溃疡。
8 w* A; l. r7 }/ I& z% l胃溃疡底部常见动脉内血栓机化，该处血栓形成的最主要机制是溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙。
+ C/ D1 Q7 v; e7 Q ]# B) D
溃疡愈合时周围粘膜炎症，水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面(粘膜重建)，其下肉芽组织纤维化转变为瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中。
5 z! f! V1 W* @1 K3 m( Y
1 h/ U6 S0 a# V* F（只要看到向其集中则为良性，若断裂或中断则为恶性）
# Q: Z$ d+ F, X3 C
- ~0 W3 q' J# x8 {三、临床表现
节律性上腹痛是消化性溃疡的主要症状
临床表现：慢性，周期性，节律性
上腹部疼痛三五年直接诊断为消化性溃疡
1 X/ Y( S9 v/ k2 c+ ], D节律性表现为：DU饥饿痛 疼痛——进食——缓解，夜间疼常见于DU
GU 餐后痛 进食——疼痛——缓解

四、并发症
消化性溃疡的并发症记住八个字：出血，穿孔，梗阻，癌变
" }- {6 P% J0 Z ~4 z, l! A1、出血
消化性溃疡最常见的并发症是出血。上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡。记住这两个不同的概念。
轻者表现为黑便，重者出现呕血
& e6 n8 i" b4 W: }9 p3 ^/ M3 z: D 一般出血50－100ml即可出现黑便
超过1000ml时可引起循环障碍：发生眩晕，出汗，血压下降和心律加速
. T4 J6 B/ v8 o+ d2 A: h; W/ y 半小时内超过1500mL时可发生休克
- _% U6 m; n; G2、穿孔
1 M! |8 r8 J# {7 k: {无论是DU或GU的穿孔都会腹痛。以GU为甚。
DU的穿孔多发生于前壁
GU的穿孔多发生于小弯。主要表现1、板状腹 2、压痛，反跳痛。3、肝浊音界消失。4休克
$ X' U7 Q4 q" |诊断消化性溃疡穿孔最有价值的体征是：肝浊音界消失（因为说明穿孔导致腹腔里有游离气体，可导致肝浊音界缩小，及膈下游离气体）。若选择题选项没有肝浊音界消失这一项，则选择板状腹。
- h: c9 z( w- H+ W# c( M穿孔的诊断首选:腹部立位X线平片。因为可以发现膈下游离气体。
3、幽门梗阻
, R! d3 s; d( @8 r典型症状是：呕吐
4 g! p3 L- L2 W出现隔夜宿食直接诊断为幽门梗阻。呕吐物中不含胆汁。
) W1 d' S1 m! r1 p- A+ x- i震水音阳性，插胃管抽液量大于200ML，可考虑幽门梗阻。
( V d! I" E' ^# Q呕吐引起低氯低钾性碱中毒
（注：呕吐引起碱中毒，腹泻引起酸中毒。但所有的电解质只会降低，永远不会出现升高的情况）
4、癌变
, {6 V, ^# A# u$ n+ I# { 为最不常见的并发症。
GU可发生癌变，DU则不会出现癌变。
( l: s, |2 s: O" c1 @4 f5 h
消化性溃疡和消化性癌症的鉴别，出现全身症状，则想到恶变的可能。

' f" y0 l; b, W五、辅助检查
- z( w1 ^7 P$ ?! I4 G" Z" W1、胃镜及活检
胃镜及活检是确诊消化性溃疡首选的检查方法
内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆型，也有呈线形，边缘光整，底部覆盖额灰黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有充血，水肿，愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。
& n" T& y6 X1 g4 k0 s& v- O2、X线钡餐
龛影是直接征象，有确诊价值
) V1 j( q% O ?' ~6 O' k3、HP检测
侵入性 ：1、胃粘膜组织染色
# |5 n5 x8 a$ T: o2 D% R: k* C1 I 2、快速尿素酶试验：是侵入性检查是首选的方法
3 HP培养

& |) t2 b$ M' Q2 w3 n/ i6 ~* @ 非侵入性 ：1、13C14C尿素呼吸试验 ：是可用于门诊的检查方法，也是根除复查的检查方法。
2、 粪便HP抗原检测
! X$ O( _* j7 k O9 W/ B H 3、血清抗HP体测定

六、诊断及鉴别诊断
- P8 A7 ~# g& e" O# f胃溃疡应注意说胃癌鉴别，P450表，有对比
恶性溃疡的内镜特点为：1、溃疡不规则，较大
# \9 Z7 w$ W [8 X 2、底凹凸不平，苔污秽
9 E& B$ _2 p1 f3 w' \ ?$ j 3、边缘呈结节状隆起
4、周围皱襞中断
4 l+ T# s3 j' e- G' T' c } 5、胃壁僵硬，蠕动减弱。
良性溃疡：皱襞向溃疡集中。钡餐：星状聚合征。

几种特殊类型的溃疡
1、复合性溃疡：GU和DU同时存在，先十二指肠溃疡现出现
7 a: Q6 O! s v3 e0 q; ]$ A2、巨大溃疡“直径大于2CM的溃疡
+ X7 n x; z! K P% q3、球后溃疡DU：发生在十二指肠乳头近端的后壁即十二指肠球部下部，而不是十二指肠球部后壁。
4、促胃液素瘤：卓——爱综全症，即不典型部位发生的溃疡（十二指肠降段，横段甚或空肠近端）。易出血，难治性。（注：十二指肠溃疡的典型部位在球部）
: i' v8 _0 \4 |2 a. c; }
七、内科治疗
" ^! ]0 h) V$ K. Q% W 药物治疗
1、降低胃酸的药物：
J( Y1 K! L: A! ?* J$ P w A：H2受体拮抗剂（H2RA）：即替丁类的
B：质子泵抑制剂（PPI）：即拉唑类的：奥美拉唑，兰索拉唑，潘托拉唑，拉贝拉唑

7 A2 J0 A: K0 Q6 ]2、保护胃粘膜治疗：硫糖铝，枸缘酸铋钾，前列腺素
注：只有铋剂有抑制HP的作用，PPI即质子泵抑制剂只能提高抗生素对HP的疗效，本身PPI是没抑制HP的作用。

3、根除HP治疗
1 J+ k# l, f8 M9 I$ \1 H 三联：PPI或铋剂＋两种抗生素
% ^+ p" |. b& x. P 四联：PPI＋铋剂＋两种抗生素
5 I, u, |; w T9 t; J; N
八、手术治疗
! U* i3 S$ T+ `* b8 H8 H手术适应症：1、大量出血经内科处理无效 2、急性穿孔8小时内手术效果好 3、瘢痕性幽门梗阻（绝对手术适应症，没有保守的余地） 4、内科治疗无效的顽固性溃疡 5、胃溃疡疑有癌变
胃大部切除术既能用于GU，也能用于DU。迷走神经切除术，只能用于DU。
# o; {( u* O$ ^* N& T K我国首选的外科手术方法是胃大部切除术
+ Z' d5 ^1 Y" D% s. w3 q胃大部切除术：
7 g, L* h1 i# \8 ]+ l3 F) |1、切除了整个胃窦部粘膜（主要是G细胞），消除了促胃液素引起的胃酸分泌
1 L2 P, d* Y5 t9 d2、切除了大部胃体（B细胞）使分泌胃酸的胃蛋白酶的腺体在为减少，使神经性胃酸分泌也减少
3、切除了溃疡好发部位
+ Z8 |5 `: Y/ u6 _" y1 {- x4、切除了溃疡本身

胃大闻切除术分为两种：毕I式和毕II式
7 Y; I |* Y+ `毕I式 主要用于GU
, d9 ?5 Z0 {3 M: |1 }$ Z9 H毕II式 主要用DU

术后后并发症

胃大部切除后并发症
1、出血
3 i+ N7 T- g O术后24小时内出血 主要为吻合口出血
术后4－6天出血 吻合口粘膜坏死
术后10－20天出血 缝线处感染，腐蚀血管所致
2、 胃肠吻合口破裂或瘘
- Y2 q7 M3 Z7 J& G# A属于早期并发症，消化性溃疡手术后出现了腹膜炎的症状，可诊断
, U) N" N* o: |5 k* U8 }2 I5 b. [: Y3、术后梗阻
记忆歌决：
$ B8 N' s) p7 j8 z吻口梗阻无胆汁， 　　完全梗阻无胆汁。 　　不全梗阻纯胆汁。 　　
输出梗阻混胆汁。 　　症状若象腹膜炎， 　　残端破裂可能是。 　　
1 J/ T/ N8 @4 M2 T1周以后见出血， 　　吻口扎线脱落致。
# N" e i; }8 _1 t6 F4、倾倒综合症
早期倾倒综合症：多在进食30分钟内发生。主要为循环血容量骤减，表现为心悸，恶心呕吐，乏力，出汗，腹泻
晚期倾倒综合症：低血糖综合症，多发生在餐后2－4小时
5、碱性反流性胃炎
+ c; s+ @8 N% x+ t 注意做题时此证只出现于手术后病人。此为晚期并发症
0 U4 ?# K9 T$ ~0 \# g 表现为：上腹持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻三联证
抑酸药会加重症状。因为加重了碱性环境
6、营奍性并发症
体重减轻 贫血 腹泻脂肪泻 骨病
; H3 n8 t3 G' ]0 ~( b 注意，低血糖不属于营养并发症，是在倾倒综合症里的。
7、殘胃癌
指因良性病变施行胃大部切除术后至少5年后发生在残胃的原发性癌。

" v9 N; k- O% [. l! D$ p( }* P迷走神经切断术后并发症
, Z, n- E/ E8 P' {( C0 k主要为腹泻。一般不必再次手术。

九、胃溃疡外科治疗适应证：P464

# ^6 v6 a; k. P
! |5 M) r5 ]( k p8 W: ~$ `十、十二指肠溃疡外科治疗适应证：P465
! ]. J( `. a' d5 Y' k$ F o

) U# p: a) B5 Y8 C4 o十一、急性穿孔


, [3 {+ O9 D; o+ H2 y, I/ L 诊断：多发生在球后前壁
% d+ j4 k- L1 d0 ]& j9 A( ? 消化性溃疡病人出现腹部剧烈疼痛，刀割样，提示穿孔。
体症：板状腹，压痛，反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失（此为最有意文的休征）。
诊断方法：立位X线检查发现膈下游离气体。
治疗：有非手术治疗十二和手术治疗，但考试考治疗一般都是考手术，所以在题目中看到穿孔，则选择手术
: ^! r/ c* X! d* Y

十二、大出血
主要症状是急性呕血和黑便
失血量在短期内超过400ML：出现面色苍白，口渴，脉博快速有力等循环代偿现象。
7 D4 }7 ^2 F' U; p超过800ML：出现明显休克现象。
手术指征：
& I* y8 H1 F+ z# a; L
" j; Y7 z$ q' \0 f. t
. P) I: D+ @+ t! {* | V十三、瘢痕性幽门梗阻
临床表现：突出症状是呕吐，呕吐量大，多为宿食，不含胆汁
振水音阳性
+ G- ?2 V+ t* ?4 a8 j4 g- H 低钾低氯性碱中毒
治疗：外科手术的绝对适应症
8 O2 p6 v! i0 S* M

楼主辛苦了

好帖 辛苦
1 V! j8 l: Y( Z9 G# S% J, j