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消化性溃疡详细课堂笔记3 P0 g7 B& X4 M/ l/ r; M 消化性溃疡 溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层。不同于糜烂。- @# e Y2 B0 q* x 一、病因及发病机制% v0 ~, ?4 v- P$ ~ 主要病因：HP感染和服用NSAID。8 p/ p, a2 |+ L& y1 ~3 N2 ~ 胃酸/胃蛋白酶对胃粘膜自身消化、侵蚀而导致溃疡形成1 X; y }7 S8 Z+ T) | 因此溃疡发生的决定因素是：胃酸0 F; A( M& x- K. _8 U/ _ 与HP感染密切相关的两个疾病是：慢性胃炎，消化性溃疡 + ]: b; S) o# _1 f3 s1 @ 歌决：G素（G细胞分泌胃泌素）嗜素（嗜银细胞分泌生长抑素）壁太酸（壁细胞分泌盐酸），十五给你煮汤圆。（主细胞分泌蛋白酶原） 壁细胞分泌盐酸，G细胞分泌胃泌素，嗜银细胞分泌生长抑素，主细胞分泌蛋白酶原，粘液细胞分泌粘液6 H' I. ?' j6 i; s- \& l; s! a 应激性溃疡 内镜下可见粘膜呈点状苍白区，继而水肿，充血，糜烂，直至浅表溃疡。重者侵及粘膜下层。甚至侵及粘膜下层，甚至穿透胃壁全层，表现为急性腹膜炎的症状体征。3 N4 B: L% d6 N, C/ j1 P" B 1、多为急性病变，可引起腹膜炎! D. C+ y- A8 L 2、为多发性的. {, ?4 E, q2 W 3、一般发生在胃体，胃底等含B细胞多泌酸的部位- T* H; [* U; X0 H# v& u 4、不伴有胃酸分泌 应激性溃疡最明显的症状是呕血和柏油样大便。可出现大出血,导致休克或贫血。( w& s9 m* _- L; ~: k) z9 f' U 二、病理改变 DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。（记忆歌决：小弯胃窦易溃疡。4 B; d8 Q4 z- M4 F. ] 胃溃疡底部常见动脉内血栓机化，该处血栓形成的最主要机制是溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙。3 s* B8 |* j- ~- ?: A 溃疡愈合时周围粘膜炎症，水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面(粘膜重建)，其下肉芽组织纤维化转变为瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中。 （只要看到向其集中则为良性，若断裂或中断则为恶性）$ E# e; D" Z0 \ 9 m7 g' E$ C5 x5 n5 `. m 三、临床表现# N! Y; f( _5 t6 t1 Z' P8 ` 节律性上腹痛是消化性溃疡的主要症状 临床表现：慢性，周期性，节律性& r5 ?/ q7 p9 A0 a# p7 _ 上腹部疼痛三五年直接诊断为消化性溃疡 节律性表现为：DU饥饿痛 疼痛——进食——缓解，夜间疼常见于DU GU 餐后痛 进食——疼痛——缓解 ) O0 ?8 U6 a9 R + ]6 [( V! a& S; z! d$ g 四、并发症 消化性溃疡的并发症记住八个字：出血，穿孔，梗阻，癌变 1、出血 消化性溃疡最常见的并发症是出血。上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡。记住这两个不同的概念。 轻者表现为黑便，重者出现呕血 一般出血50－100ml即可出现黑便+ \3 q6 y D. M3 f% F, ` 超过1000ml时可引起循环障碍：发生眩晕，出汗，血压下降和心律加速+ ]6 ^5 n' s& M5 _ }. S 半小时内超过1500mL时可发生休克9 \( d# S. A8 Q: T0 i0 v( P 2、穿孔 无论是DU或GU的穿孔都会腹痛。以GU为甚。: ?: L5 r* {/ r( X9 n DU的穿孔多发生于前壁 GU的穿孔多发生于小弯。主要表现1、板状腹 2、压痛，反跳痛。3、肝浊音界消失。4休克 诊断消化性溃疡穿孔最有价值的体征是：肝浊音界消失（因为说明穿孔导致腹腔里有游离气体，可导致肝浊音界缩小，及膈下游离气体）。若选择题选项没有肝浊音界消失这一项，则选择板状腹。 穿孔的诊断首选:腹部立位X线平片。因为可以发现膈下游离气体。 3、幽门梗阻 典型症状是：呕吐 出现隔夜宿食直接诊断为幽门梗阻。呕吐物中不含胆汁。 震水音阳性，插胃管抽液量大于200ML，可考虑幽门梗阻。% u c: R- @7 s! }' V: a7 n 呕吐引起低氯低钾性碱中毒! ^0 v- e3 {+ \, u* V) O （注：呕吐引起碱中毒，腹泻引起酸中毒。但所有的电解质只会降低，永远不会出现升高的情况） 4、癌变 为最不常见的并发症。 GU可发生癌变，DU则不会出现癌变。( T2 X7 t { c$ a1 e 消化性溃疡和消化性癌症的鉴别，出现全身症状，则想到恶变的可能。" R5 D$ Q2 S! d( J: X 五、辅助检查 1、胃镜及活检 " P3 l; t0 J: `2 W$ } 胃镜及活检是确诊消化性溃疡首选的检查方法, \6 T$ G5 F2 ~ 内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆型，也有呈线形，边缘光整，底部覆盖额灰黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有充血，水肿，愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。, g8 V' K. x+ e# u5 d 2、X线钡餐1 l% \5 Z( r+ W0 C& c! y 龛影是直接征象，有确诊价值$ O9 p) t! h. E4 l3 c. Y% p 3、HP检测 侵入性 ：1、胃粘膜组织染色 2 H) \4 F. m8 N 2、快速尿素酶试验：是侵入性检查是首选的方法 3 HP培养 T: }3 a- K/ l) T 非侵入性 ：1、13C14C尿素呼吸试验 ：是可用于门诊的检查方法，也是根除复查的检查方法。. e- Y. I1 Y" A 2、 粪便HP抗原检测& J/ V/ {3 b9 N9 O1 W/ z2 e6 N 3、血清抗HP体测定: G7 D! o+ g8 j0 @3 f, \, ` % t3 t( F+ p, X! S 六、诊断及鉴别诊断8 q9 v) h# y2 C& m @8 D8 S 胃溃疡应注意说胃癌鉴别，P450表，有对比" E3 A' p4 e9 Z8 p. s% ` 恶性溃疡的内镜特点为：1、溃疡不规则，较大8 ^; w, Q: n& R6 y! _ 2、底凹凸不平，苔污秽 3、边缘呈结节状隆起 4、周围皱襞中断 5、胃壁僵硬，蠕动减弱。 良性溃疡：皱襞向溃疡集中。钡餐：星状聚合征。# b* x+ @2 w2 ?- [" F 2 \- W+ \4 q) T4 R 几种特殊类型的溃疡% y- \" }4 N7 B$ @( \) i, z$ E 1、复合性溃疡：GU和DU同时存在，先十二指肠溃疡现出现 2、巨大溃疡“直径大于2CM的溃疡$ V! y8 [+ L: ]; {+ k 3、球后溃疡DU：发生在十二指肠乳头近端的后壁即十二指肠球部下部，而不是十二指肠球部后壁。 4、促胃液素瘤：卓——爱综全症，即不典型部位发生的溃疡（十二指肠降段，横段甚或空肠近端）。易出血，难治性。（注：十二指肠溃疡的典型部位在球部） 七、内科治疗 药物治疗& H, | r* H3 ]3 ^/ o 1、降低胃酸的药物：4 [+ k# {3 B- k7 O A：H2受体拮抗剂（H2RA）：即替丁类的# x5 t& x9 M# @, ^, o B：质子泵抑制剂（PPI）：即拉唑类的：奥美拉唑，兰索拉唑，潘托拉唑，拉贝拉唑 + c( Q. h) W; ?. D7 C s N3 ] 2、保护胃粘膜治疗：硫糖铝，枸缘酸铋钾，前列腺素 注：只有铋剂有抑制HP的作用，PPI即质子泵抑制剂只能提高抗生素对HP的疗效，本身PPI是没抑制HP的作用。 J/ u7 K- j+ e( \3 | X 3、根除HP治疗 三联：PPI或铋剂＋两种抗生素 四联：PPI＋铋剂＋两种抗生素 八、手术治疗 手术适应症：1、大量出血经内科处理无效 2、急性穿孔8小时内手术效果好 3、瘢痕性幽门梗阻（绝对手术适应症，没有保守的余地） 4、内科治疗无效的顽固性溃疡 5、胃溃疡疑有癌变. j$ W/ {3 ^4 ^' [" ^& T 胃大部切除术既能用于GU，也能用于DU。迷走神经切除术，只能用于DU。 我国首选的外科手术方法是胃大部切除术4 M g+ H+ b" u# C8 D: W 胃大部切除术：& I( a. Y% q' c9 ` 1、切除了整个胃窦部粘膜（主要是G细胞），消除了促胃液素引起的胃酸分泌 2、切除了大部胃体（B细胞）使分泌胃酸的胃蛋白酶的腺体在为减少，使神经性胃酸分泌也减少 3、切除了溃疡好发部位 4、切除了溃疡本身 % B( i0 x" T( b6 b( b. y5 Q$ V 胃大闻切除术分为两种：毕I式和毕II式% S# Y ~3 i8 w 毕I式 主要用于GU7 K8 w% p3 m! Q 毕II式 主要用DU: t1 T8 r$ c/ D/ A: u: T+ P ' u* ~" K7 L4 ^8 w, F* q 术后后并发症 + V# F8 e3 @6 X$ M 7 R* X+ u$ N o 胃大部切除后并发症 1、出血 术后24小时内出血 主要为吻合口出血9 Q7 P0 i% M7 v4 U# f) Y$ g 术后4－6天出血 吻合口粘膜坏死 术后10－20天出血 缝线处感染，腐蚀血管所致 2、 胃肠吻合口破裂或瘘 属于早期并发症，消化性溃疡手术后出现了腹膜炎的症状，可诊断! j: P5 a2 s, z/ t- R; k 3、术后梗阻 6 Q! j8 v/ g+ C5 U, v 记忆歌决：+ n0 e- X+ c: F/ I 吻口梗阻无胆汁， 完全梗阻无胆汁。 不全梗阻纯胆汁。 输出梗阻混胆汁。 症状若象腹膜炎， 残端破裂可能是。 1周以后见出血， 吻口扎线脱落致。 4、倾倒综合症 早期倾倒综合症：多在进食30分钟内发生。主要为循环血容量骤减，表现为心悸，恶心呕吐，乏力，出汗，腹泻$ a r8 P9 N+ `; O2 p 晚期倾倒综合症：低血糖综合症，多发生在餐后2－4小时 5、碱性反流性胃炎6 r% h4 h' O7 g9 Q 注意做题时此证只出现于手术后病人。此为晚期并发症 表现为：上腹持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻三联证 抑酸药会加重症状。因为加重了碱性环境 6、营奍性并发症8 Q( G% d- N: [3 Q% c 体重减轻 贫血 腹泻脂肪泻 骨病" I+ N4 A$ A2 Z/ Z; h 注意，低血糖不属于营养并发症，是在倾倒综合症里的。 7、殘胃癌 # n# h% N: `3 W5 M1 s 指因良性病变施行胃大部切除术后至少5年后发生在残胃的原发性癌。9 g/ a% I( G: K 迷走神经切断术后并发症+ D3 d k8 }2 s$ L/ t5 x 主要为腹泻。一般不必再次手术。( V: T- \. \" E6 k+ G8 m 3 [% V7 _" m3 G8 d- K 九、胃溃疡外科治疗适应证：P464 9 n( c4 K F1 S* d 十、十二指肠溃疡外科治疗适应证：P465 十一、急性穿孔 % ?3 k5 r$ t7 w% ` Q7 Y6 S 诊断：多发生在球后前壁 消化性溃疡病人出现腹部剧烈疼痛，刀割样，提示穿孔。 体症：板状腹，压痛，反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失（此为最有意文的休征）。 诊断方法：立位X线检查发现膈下游离气体。 治疗：有非手术治疗十二和手术治疗，但考试考治疗一般都是考手术，所以在题目中看到穿孔，则选择手术 ( n, N% K4 I1 ^- o( o4 }6 ~ 十二、大出血3 I7 K0 U- k" k- r( S4 f 主要症状是急性呕血和黑便) C/ c8 g3 |% I e 失血量在短期内超过400ML：出现面色苍白，口渴，脉博快速有力等循环代偿现象。( u) i8 t& J' [4 I 超过800ML：出现明显休克现象。5 s n: d0 D7 X$ w: U: E 手术指征： & D6 R: W6 D1 p" F4 A2 H 十三、瘢痕性幽门梗阻 临床表现：突出症状是呕吐，呕吐量大，多为宿食，不含胆汁 振水音阳性2 V, K. k5 M ~ 低钾低氯性碱中毒1 x3 P3 x& n, \ z. Q& i! z 治疗：外科手术的绝对适应症 |
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