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年龄 70 性别 男 主诉 发别气短2天 现病史 该患者有慢性气管炎10年 2天前感冒后出现发憋气短伴轻微咳嗽咳痰 患者神志清楚 饮食及大小便均正常 体温36•5 心率90次/分 呼吸18次/分 血压140/80 听诊两肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 （该患者近两年每年冬天卧床3个月 稍活动即发憋气短 即使夏天病情好转时也只能在室内活动） 颜面及下肢无浮肿 无明显颈静脉怒张 既往史 该患者有慢性气管炎10年 无药物过敏史 无传染病 查体 患者神志清楚 饮食及大小便均正常 体温36•5 心率90次/分 呼吸18次/分 血压140/80 听诊两肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 辅助检查 查血常规示 WBC12000 中性90% 淋巴8% 其余均正常 初步诊断 慢性支气管炎 治疗经过和计划 治疗过程 盐水150ml 头孢哌酮舒巴坦呐6g 5%GS150 喘定0·5 每日一次静点 联用5天 无效 （该患者拒绝口服药） 复诊 体格检查基本同上 查血常规示 WBC12000 中性90% 淋巴8% 其余均正常 继续输液治疗 处方 盐水150ml 头孢噻污纳4g 加替沙星0·2 盐酸氨溴索30mg 每日两次静点 喘定0·25入壶（每日两次）连用6天 同时口服寒喘丸 、沙丁胺醇 、强的松、扑尔敏、氨茶碱 仍无效 患者住院治疗6天昨日出院 自述效果不太明显（但家属说有所好转）用药情况不祥 诊断不详（家属说医生交代病情说 心脏问题不大 就是气管炎、没有肺炎、心电图示窦性心动过速 、在医院曾口服KCI 合心爽） 今日患者仍然发憋气短、稍活动即加重 患者神志清楚 饮食及大小便均正常 患者平卧位 体格检查 体温36·5 心率122次/分 呼吸18次/分 血压140/80 听诊两肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 查血清钾3·7mmol/L 今日用药 盐水150ml 头孢他定4g 盐酸氨溴索30mg 5%GS250 氨茶碱0·25 每日一次静点 口服KCI注射液5ml 每日三次 患者 男 70岁 主诉 发憋气短2天伴轻微咳嗽咳痰 现病史 该患者有慢性气管炎10年 2天前感冒后出现发憋气短伴轻微咳嗽咳痰 患者神志清楚 饮食及大小便均正常 体温36·5 心率90次/分 呼吸18次/分 血压140/80 听诊两肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 （该患者近两年每年冬天卧床3个月 稍活动即发憋气短 即使夏天病情好转时也只能在室内活动） 颜面及下肢无浮肿 无明显颈静脉怒张 诊断 慢性支气管炎 治疗过程 盐水150ml 头孢哌酮舒巴坦呐6g 5%GS150 喘定0·5 每日一次静点 联用5天 无效 （该患者拒绝口服药） 复诊 体格检查基本同上 查血常规示 WBC12000 中性90% 淋巴8% 其余均正常 继续输液治疗 处方 盐水150ml 头孢噻污纳4g 加替沙星0·2 盐酸氨溴索30mg 每日两次静点 喘定0·25入壶（每日两次）连用6天 同时口服寒喘丸 、沙丁胺醇 、强的松、扑尔敏、氨茶碱 仍无效 患者住院治疗6天昨日出院 自述效果不太明显（但家属说有所好转）用药情况不祥 诊断不详（家属说医生交代病情说 心脏问题不大 就是气管炎、没有肺炎、心电图示窦性心动过速 、在医院曾口服KCI 合心爽） 今日患者仍然发憋气短、稍活动即加重 患者神志清楚 饮食及大小便均正常 患者平卧位 体格检查 体温36·5 心率122次/分 呼吸18次/分 血压140/80 听诊两肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 查血清钾3·7mmol/L 今日用药 盐水150ml 头孢他定4g 盐酸氨溴索30mg 5%GS250 氨茶碱0·25 每日一次静点 口服KCI注射液5ml 每日三次 |
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