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眩晕症诊治琐谈 金栋 河北省河间市人民医院 一、什么是眩晕症呢？ 眩晕是一主观症状，是机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍，是一种运动幻觉。眩晕发作时，病人感到外界物体或自身在旋转、移动和摇晃，常伴有平衡失调、站立不稳、眼球震颤、指物偏向、倾倒、恶心呕吐、面色苍白、心悸出汗及脉搏、血压的改变。 临床上可将眩晕分为前庭系统性眩晕（真性眩晕）和非前庭系统性眩晕（头晕）。一般说的眩晕是指真性眩晕，是由前庭神经系统病变所引起。前庭系统包括内耳迷路末梢感受器、半规管中的壶腹脊、椭圆囊和球囊中的位置觉、前庭神经、脑干中的前庭核群、小脑、内侧纵束、前庭脊髓束、前庭皮质代表区（颞叶）等组织结构，凡是上述这些组织结构发生了病损，则可引起平衡紊乱（眼震、指物偏向、倾倒）和或眩晕等症状。 根据病变的解剖部位，结合病因，临床上真性眩晕常见的疾病如下： 1 耳源性：如美尼尔氏综合征、急性中耳炎、迷路炎、迷路动脉缺血（迷路卒中）等。 2 听神经病损：如听神经炎、听神经鞘膜瘤、桥小脑角肿瘤等。 3 脑干病损：如脑干的血管性和肿瘤性病变、脑干脑炎、多发性硬化、前庭神经元炎等。 4 小脑病变：如小脑血管病和肿瘤、小脑损伤等。 5 大脑病变：颞叶血管病和肿瘤、颞叶癫痫等。 6 颈椎病变：颈椎肥大性改变及颈椎间盘突出等颈椎病。 临床观察，每天神经科门诊以眩晕为主症就诊者有时占50%以上，年龄多在40-60岁，女性多见，特别是更年期妇女。据不完全统计，其中耳源性眩晕占5-8%，神经血管性眩晕占70-80%，器质性眩晕占5-10%，原因不明者占5%。 本文所称的神经血管性眩晕是指，发病前有明显的神经精神因素，如生气着急恼怒、过度劳累、气候因素如感冒后等，或有基础病史如高血压、高血脂、动脉硬化、高血粘、糖尿病、颈椎病及中风病史等，在神经精神因素的刺激下，发生神经-血管应激状态，从而导致神经-血管功能障碍，出现以后循环缺血-椎基底动脉供血不足为主要表现的症状-眩晕症。即神经精神因素（病因）→神经血管应急、功能障碍-椎基底动脉供血不足（病理机制）→脑干缺血（病位）→眩晕症（症状）。 从以上真性眩晕的常见疾病分析，神经血管性眩晕包括⑴迷路动脉缺血；⑵脑干血管病及⑶颈椎病，并除外其他眩晕症。实际上迷路动脉缺血是脑干血管（椎基底动脉）缺血的分支。器质性眩晕是指脑中风病（脑梗死、脑出血）、肿瘤及炎症等。 二、如何鉴别各种眩晕呢？ 1 病史：神经血管性眩晕多有基础病史，耳源性眩晕无基础病史。 2 年龄：40岁以下，耳源性眩晕为主；45岁以上，神经血管性眩晕为主。 3 辅助检查：从辅助检查分析，神经影像如头颅CT/MRI是器质性眩晕的确诊依据；经颅多普勒超声（TCD）是椎基底动脉供血不足的确诊依据，颈动脉彩超检查是确诊颈动脉硬化的依据；而血生化检查是基础病的确诊依据；发病时血压的检测，或是神经血管性眩晕与耳源性眩晕鉴别的依据。 综合上述3点，可以作为鉴别眩晕症的简单要点，临床观察，单从眩晕症状来判断眩晕疾病有时不易区分。 三、如何治疗呢？ 器质性眩晕症，建议住院治疗。 在神经科门诊，最易混淆的是耳源性如美尼尔氏症与神经血管性眩晕症，但并不影响二者的治疗，甚至可以说二者的治疗有相同之处，为什么？ 从病变解剖部位来讲，二者具体的部位都是内耳（前庭、半规管和耳蜗），包括内耳迷路末梢感受器、半规管中的壶腹脊、椭圆囊和球囊中的位置觉、前庭神经等，都属于前庭周围性眩晕。 从发病机理来讲，首先，二者都有相同的病理机制即微循环障碍，这一点至关重要，是二者治疗相同用药的基础。神经血管性眩晕-脑缺血属后循环障碍--椎基底动脉供血不足，具体地说是内耳的血管内听动脉（迷路动脉）缺血。美尼尔虽然是以膜迷路积水为基本病理改变，但其发生机制之一就与内耳微循环障碍有关。各种原因诱发的内耳微循环障碍均可使膜迷路组织缺氧、代谢障碍，内淋巴液渗透压增高，致膜迷路积水。所以二者的治疗都可以使用改善微循环的药物，如低分子右旋糖酐（脉通液），血管扩张剂如倍他司丁（培他啶）、尼莫地平、氟桂利嗪及中药活血之品如川芎嗪、红花针、疏血通、灯盏花素、血塞通等针剂及中成药。 其次，二者都有程度不同的水肿。脑缺血、缺氧后，细胞代谢就会障碍，钠泵功能衰竭，葡萄糖消耗也停止；轻度脑缺血可使水分由细胞外向细胞内转移形成细胞内水肿，如果局部灌注压适当，由于胞饮作用还会形成细胞外水肿。而美尼尔则是以膜迷路积水为基本病理改变。所以二者的治疗都可以使用脱水剂如甘露醇等。另外动物实验也证实静滴甘露醇也能暂时增加脑血流量。但是目前在脑缺血的常规治疗中，无论是高校教材，还是《脑血管防治指南》，都已不主张使用甘露醇进行脱水治疗。如果使用甘露醇的话，并非是快速静点用于脱水，而是常规滴速用于增加脑血流量。 从临床表现来讲，二者在发作时都有眩晕，视物旋转、不敢睁眼，并伴恶心、呕吐、面色苍白、出汗等自主神经症状，所以这时镇静剂的使用是必须的。可给予镇静药如地西泮（安定）和或抗组胺药如异丙嗪等肌肉注射，以缓解症状，并能减少紧张和焦虑状态。 异丙嗪属吩噻嗪类抗组胺药，具有中枢安定、镇静、抗晕、止吐等多项药理作用，对二者发作时的症状缓解都非常适用。在具体应用时，要注意其副作用或不良反应。另外，异丙嗪属抗组胺药，倍他司丁属组胺药，二者同时使用时，有时可能会产生药物拮抗作用，从而降低药效，所以使用时，可以间隔30-60分钟为宜。 因为二者的预后不一样，即神经血管性眩晕-脑缺血是脑梗死的独立危险因素，若治不及时或治不得当，则有发展为脑梗死的可能，所以对于高度怀疑或确诊为脑缺血的患者，在治疗上除了采取以上措施外，还必须给予抗血小板聚集如阿司匹林和或抗凝、降纤的药物，同时对危险因素如高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等也要给予干预措施，以防发展为脑梗死。这是与美尼尔在治疗上的相异之处。 因此临床上笔者多采用中西医结合的方法，治疗美尼尔氏症、神经血管性眩晕症及原因不明性眩晕症，效果很好，具体治疗如下： 1 输液治疗：⑴培他啶盐水注射液500ml＋川芎嗪针120mg；⑵5%葡萄糖（或0.9%盐水）250ml＋棓丙酯120mg-180mg。静脉点滴，1次/日。 2 口服药物：血府逐瘀软胶囊2.0，2次/日；晕痛定胶囊1.2，3次/日；氟桂利嗪胶囊5mg，2次/日。 3 对症处理：眩晕急性发作时，可肌注镇静剂如地西泮10-20mg等。 |
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