眩晕、不寐五天

王某，男，41岁。患高血压病多年，久服复方降压片、降压灵等药，血压一直未能控制，五天前因生气而血压上升至190／130mmHg。自述：头目晕眩，如坐舟车，而且心烦急躁特甚，有时彻夜不眠，且口渴欲凉饮，舌红苔黄糙老，脉弦滑数而有力。病情加重后曾多方服药未效。索取前方观之，尽为平肝、息风、潜阳之剂皆效差。
请辩证论治

在临床中，高血压病者苔腻为多见，而血偱不畅的舌质紫暗，舌下静脉显露的瘀证亦并非少见，痰和瘀的致病在高血压发病中占多数。痰瘀互结是原发性高血压病的启动和促进因素。一般患者以痰浊，瘀血为主，如高血脂症，肥胖 ，烟酒过量等导致气血津液代谢紊乱，津停为痰，血留为瘀，痰瘀互结，损伤脉络，又进一步导致气血运行逆乱，痰迷瘀闭则眩晕诸症皆生。
上叙患者的临床表现正是痰瘀互结化火的症状。故治以 祛痰化瘀 和中安神
处方 黄连10克竹茹15克茯苓12克莱菔子15克枳实12克半夏10克 天麻15克 地龙12克生山楂30克制大黄10克甘草10克水煎服

病史：患高血压病多年，久服复方降压片、降压灵等药，血压一直未能控制，五天前因生气而血压上升至190／130mmHg。自述：头目晕眩，如坐舟车，而且心烦急躁特甚，有时彻夜不眠，且口渴欲凉饮，舌红苔黄糙老，脉弦滑数而有力.
分析：郁怒伤肝，血之与气，并走于上，夹风痰上扰，出现头目晕眩，如坐舟车，心烦急躁特甚，热扰心神则彻夜不眠。热盛津伤口渴欲凉饮。舌红苔黄糙老，脉弦滑数而有力是痰热互结热盛津伤的表现。严重者可发展为中风之证，急当泻腑清热。
治疗：急下存阴，涤痰散结
方选：大承气汤合星篓涤痰汤。
方药：大黄15g（后下）枳实12g厚朴12g芒硝10g（兑服）瓜蒌30g陈皮10g半夏10g茯苓10g鲜竹沥30m（兑服）胆南星10g 水煎服。

我认为本病的病机是痰热加风，痰蒙清窍，出现头目晕眩，如坐舟车。热扰心神则心烦急躁特甚，有时彻夜不眠。热盛津伤则口渴欲凉饮。舌红苔黄糙老，脉弦滑数而有力，是痰热加风之脉苔。用黄连温胆汤加栀子豉汤加天麻钩藤饮加减：
黄连10竹茹15半夏30胆南星13朱茯神18枳实10栀子10豆豉10天麻13勾丁15石决明30甘草10葛根18

实热壅盛，泻心汤加栀子主之。
生大黄 黄芩 黄连 栀子

痰火内盛。肝火偏旺，火动动风，煎熬津液，结而火痰。风动痰升，上扰清窍，所以头昏目眩。肝气不舒，则情绪急躁易怒。火扰心神，则心烦失眠。内热伤津，故津液亏损，口渴欲凉饮。舌红苔黄，脉弦滑数而有力，均为肝火痰热偏盛之征。治法，清肝泻火，化痰开窍。方药，龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。并可加入石决明，钩滕，竹沥，地龙平肝熄风，化痰。纯属个人之见。

　　 刘渡舟医案：王某，男，41岁。患高血压病多年，久服复方降压片、降压灵等药，血压一直未能控制，近日因生气而血压上升至190／130mmHg。自述：头目晕眩，如坐舟车，而且心烦急躁特甚，有时彻夜不眠，且口渴欲凉饮，舌红苔黄糙老，脉弦滑数而有力。病情加重后曾多方服药未效。索取前方观之，尽为平肝、息风、潜阳之剂。思之良久，断为阳亢火盛动风之证，乃处大黄黄连泻心汤：
大黄9克，黄连9克，黄芩9克，水煎煮令服3剂。
服后大便溏泻，但心烦减轻，且能入睡。继服2剂，诸证皆轻，血压降至150/110mmHg。北京中医学院学报1987；(3)：34）
按语：高血压眩晕，多属阳亢风动之候，今人常以平肝潜阳息风法治之，虽能奏效一时，但终不能获其痊愈。刘老认为，心主血属火，肝藏血属木，心火盛则肝火旺，肝火旺则阳亢而风动。治疗与其平肝息风，莫如清泻血中之火热，火热得清，则阳平风灭。故对阳亢风动之眩晕证，但见阳盛化热之症状，即用本方每取卓效。